Содержание к диссертации
Введение
Раздел первый. Теоретико-методологические социологического исследования здоровья 14
Раздел второй. Общественное здоровье как предмет социологической науки 40
2.1 Здоровье человека в единстве экзогенных и эндогенных факторов 40
2.2. Общественное здоровье в российской федерации 49
2.3. Общественное здоровье в республике татарстан 61
Раздел третий. Общественное здоровье в структуре социального потенциала региона 71
Раздел четвертый. Место системы здравоохранения в развитии социального потенциала региона . 102
Раздел пятый. Пути оптимизации системы здравоохранения республики татарстан 137
Заключение 168
Библиография 177
- Здоровье человека в единстве экзогенных и эндогенных факторов
- Общественное здоровье в российской федерации
- Общественное здоровье в республике татарстан
- Место системы здравоохранения в развитии социального потенциала региона
Здоровье человека в единстве экзогенных и эндогенных факторов
С самого зарождения социология здоровья находилась вне сферы основных концептуальных социологических проблем , поскольку здравоохранение отнюдь не принадлежит к числу социальных институтов, активно влияющих на структуру и функционирование социума. Согласно одному из основателей классической социологии Эмилю Дюркгейму, само зарождение и становление социологии проходило (в XIX в.) в жестком противостоянии с теми бихевиористскими подходами, в рамках которых объяснялось, исходя из чисто биологических характеристик, человеческое поведение.
Медицина XXI века, если она действительно хочет быть эффективной в лечении современных заболеваний, нуждается в гораздо большей информации о социальном поведении пациентов . Основные заболевания в быстро расширяющихся индустриализированных и урбанизированных мегаполисах – это сердечно-сосудистые и онкологические заболевания, при лечении которых необходимы сведения о повседневном поведении пациентов . Образ жизни, например, - это значимый фактор не только упомянутых выше, но и таких заболеваний, как СПИД.
Более того, события, имеющие место в странах с переходной экономикой, вставших на путь модернизации, поставили задачу реформирования существовавших в этих странах, как правило, бюджетных систем здравоохранения, выработку адекватных социокультурным особенностям этих стран национальных моделей здравоохранения. Довольно быстро стало ясно, что чисто эмпирическими мерами эти проблемы решить нельзя. Судя по всему, необходимы более общие, широкие подходы, в рамках которых должны найти свою трактовку столь неоднозначные (амбивалентные) и концептуально- зависимые понятия как “социальный институт”, “социальная реформа”, “цель социально-экономического развития”. Осмысление этих вопросов и привело к становлению самостоятельного раздела социологии – социологии здоровья.
Социологическая теория здоровья рассматривается современными исследователями как область научного знания, расположенная на «стыке» различных теоретических парадигм и комбинирующая различные методологические подходы. Это – область синтеза самых разнообразных научных дисциплин, изучающих здоровье населения, среди которых ведущее место занимает теоретическая социология как интегральная «человековедческая» наука социально-гуманитарного плана. Социологическая теория здоровья по своему методологическому статусу является комплексной и междисциплинарной областью исследования Последнее обстоятельство, а также необходимость совершенствования понятийного, категориального аппарата, побудили обратиться к работам классиков социологии. Классиками социологии XIX века принято считать Карла Маркса, Эмиля Дюркгейма, Макса Вебера. Выработанные ими «парадигмы», или «научно-исследовательские программы» (в данном контексте эти понятия синонимичны), представляют собой основной концептуальный каркас классической социологии . Но это не означает, что эти парадигмы прекрасно согласуются друг с другом. В них зачастую используются понятия, не соизмеримые друг с другом .
В данном разделе систематизируются достижения классических научно-исследовательских программ в социологии здоровья. Несмотря на то, что каждая из них оказалась в этой области плодотворной и обеспечила получение теоретически-интересных и эмпирически-содержательных результатов, нам представляется, что важно также и учесть развитие наиболее разработанной неклассической программы – структурно- функционального анализа , в рамках которого синтезирован ряд плодотворных положений классических подходов; поэтому в ряде аспектов эта программа опередила классические научно-исследовательские программы.
Рассмотрим последовательно классические подходы. Марксистская социология, как никакая другая, изначально была связана с рассмотрением таких социальных явлений, которые в настоящее время единодушно отождествляются с предметами социологии здоровья . Фридрих Энгельс, например, в работе «Положение рабочего класса в Англии» (1845) описал действие экологических факторов на здоровье человека . Карл Маркс, в свою очередь, в «Капитале» (1867) обратил внимание на последствия переутомления, сравнивая здоровье рабочих в отраслях производства, защищенных британскими Фабричными Актами, от отраслей, которые этими законами защищены не были (1867). В то время как основатели марксизма уделяли основное внимание проблеме воздействия жизненных стандартов на здоровье, их современные последователи расширили предметную область научно-исследовательской программы за счет рассмотрения процессов производства медицинских услуг. Тудор Харт , например, проанализировал воздействие частной медицины на распределение медицинских услуг, а Дж. Робсон исследовал влияние фармацевтической промышленности и профессий на функционирование Государственной службы здравоохранения в Великобритании. Позже к этим исследованиям добавились работы Э.Хобсбаума , В. Наварро и Л. Дойала .(Вклад отечественных исследователей рассмотрен во Введении; некоторые важные его аспекты анализируются во втором разделе данной работы).
Несмотря на значительные недостатки в трактовке ряда проблем XX и XXI вв., необходимо отметить, что в конце прошлого века были предприняты интересные попытки объединить определенные марксистские идеи с постструктуралистскими в области социологии здоровья . Некоторые современные исследователи, используя ряд идей Мишеля Фуко, пытаются выявить связи взаимодействия подсистемы «врач-пациент» на микроуровне с макроскопическими структурами профессиональной власти и доминирования . Неслучайно, согласно Фуко, медицинское знание социально конструируемо: оно основывается на обобщенной информации, которая исторически и социокультурно детерминирована.
Общественное здоровье в российской федерации
Необходимо отдавать себе отчет в том, что устранение глубинных причин пьянства и алкоголизма – это сложный, противоречивый и долговременный процесс. При формировании государственной политики в этой области должны быть определены в первую очередь приоритетные её направления. С целью снижения уровня потребления алкоголя необходим не только жёсткий государственный контроль над этим процессом, но также и комплекс мер по активному формированию у населения здорового образа жизни, по радикальному изменению традиций и обычаев, определяющих стереотипы поведения в отношении алкоголя.
ВИЧ-инфекции в РТ регистрируются с 1986-1987гг. Сегодня (2010) по распространенности ВИЧ-инфекций республика Татарстан занимает 25-е место среди субъектов РФ. Показатель пораженности на 100000 населения составляет 226,1 (по РФ – 253,3 на 100000 населения) . Тем не менее, по данным минздрава РТ, в 2010г. в республике рост рождаемости составил 5,0%, а достигнутый уровень рождаемости является наивысшим за последние 20 лет. Число умерших сократилось на 2,3 процента. Снизилась смертность от сердечно-сосудистых заболеваний, травм, отравлений и несчастных случаев, от туберкулеза достигнув самого низкого значения за последние 20лет. Убыль населения сократилась до самых минимальных значений, а в последние месяцы мы отмечаем прирост. Показатель младенческой смертности сохранился на уровне 2008г. и составил 6,0 на 1000 детей, родившихся живыми. По данным федерального министерства младенческая смертность в Татарстане сопоставима с показателями развитых стран .
Смертность от инсультов за последнее время снизилась на 17 процентов. Правда, в структуре смертности населения Республики Татарстан ведущее место продолжают занимать болезни системы кровообращения – более 60%. При этом травмы, отравления и внешние причины, а также новообразования составляют по 12 %.В ведущих медицинских центрах Татарстана - Республиканской клинической больнице, Детской республиканской клинической больнице, Межрегиональном клинико-диагностическом центре и научно-исследовательском центре травматологии и ортопедии - освоены высокотехнологичные медицинские операции в кардиохирургии, сосудистой хирургии, нейрохирургии, онкологии, онкогематологии, трансплантологии, травматологии и других актуальных направлениях. Как будет более подробно рассмотрено в последнем разделе данной работы, в республике завершается формирование новой модели здравоохранения, сбалансированной по видам медицинской помощи, по ее объему и с наиболее перспективной – одноканальной - формой финансирования. Предполагается, что новая структура здравоохранения должна в большей степени опираться на общеврачебную практику. Это должно обеспечить избирательность оказания медицинской помощи больному на этапах муниципальных, межмуниципальных, специализированных и высокотехнологичных медицинских центров. Это же должно позволить более эффективно расходовать финансовые средства. В настоящее время в республике насчитывается 110 больниц и 163 поликлиники, в которых работают 18 тысяч врачей. По данным Минздравсоцразвития РФ, республика имеет достаточно эффективную (по российским масштабам) систему здравоохранения и неоднократно отмечалась как лучшая по организации медицинской помощи. По опросам Минрегиона РФ, более 40% населения республики удовлетворены качеством медицинской помощи. В Российской Федерации это один из лучших показателей. Эти оценки подтверждаются итогами работы здравоохранения, когда основные показатели здоровья населения и деятельности государственных и муниципальных медицинских учреждений характеризуются в целом положительной динамикой. Рост рождаемости составил 5%, а достигнутый уровень рождаемости за последние 20 лет является наивысшим. Число умерших сократилось более чем на 2 % . Снизилась смертность от сердечно-сосудистых заболеваний, травм, отравлений и несчастных случаев и от туберкулеза - за последние 20 лет она достигла самого низкого значения. Убыль населения сократилась до самых минимальных значений. И в последние месяцы мы даже отмечаем ее прирост. Как уже отмечалось выше, по данным минздравсоцразвития РФ младенческая смертность в Татарстане сопоставима с показателями развитых стран. Ожидаемая продолжительность жизни татарстанцев начала приближаться к 71 году.
Рост рождаемости, снижение младенческой смертности и увеличение средней продолжительности жизни являются основными результатами эффективного осуществления всех направлений национального проекта «Здоровье». В 2009г. общий объем его финансирования составил 2,4 млрд рублей. За короткое время работы сосудистых центров лечение в них получили более 8 тысяч пациентов с острым нарушением мозгового кровообращения. Смертность от инсультов снизилась на 17 процентов. Благодаря действию нацпроекта «Здоровье» возрождается профилактическая работа. В Татарстане проведена дополнительная диспансеризация 83 тыс. граждан. В декабре 2009 года в республике открылись 14 Центров здоровья.
В итоге доля удовлетворенных качеством медицинского обслуживания татарстанцев неуклонно растет. Об этом, в частности, свидетельствуют результаты социологического исследования «Удовлетворенность населения Республики Татарстан основными составляющими качества жизни и проводимыми социальными и экономическими реформами», проведенного в 2010г. Центром перспективных экономических исследований АН РТ. По результатам исследования, около 60 % респондентов довольны качеством медицинского обслуживания. Для сравнения: в 2007-2009 гг. доля удовлетворенных составляла 50%. Во многом это является результатом реализации мер, направленных на улучшение качества медицинского
Общественное здоровье в республике татарстан
С точки зрения медработников, самыми важными при оценке учреждений здравоохранения являются следующие два критерия: «cоциальная справедливость» (45% ответов) и «гуманность» (43% ответов). Далее следует «экономическая эффективность», «вес» которой оказывается равным 20%. Замыкает этот ряд эффективность социальная.
Экспертам данный вопрос задавался в открытой форме, что, судя по всему, и вызвало затруднения у многих из них (более 60% из 111 опрошенных на него не ответили). Но большинство (44,0 %) из тех, кто ответил, на первое место поставили критерий социальной эффективности.
Правда, справедливости ради приходится отмечать, что каждый третий эксперт из числа имеющих определенное мнение по данному вопросу считает наиболее важной экономическую эффективность системы здравоохранения (33%).Эта достаточно странная для эксперта в области здравоохранения оценка обусловлена, судя по всему, определенной консервативностью сознания. Именно для нашего недавнего прошлого характерен формализм в оценке деятельности любого социального учреждения, применение к социальным явлениям критериев, выработанных в сфере природных феноменов (человеко-часы, койко-дни) . Интуиция большинства экспертов находит свое подтверждение в социологической теории. Для социологически-корректного ответа на вопрос необходимо сначала принять во внимание то обстоятельство, что применение каждого из описанных выше четырех критериев основано на результатах одной из двух наук – экономической теории и социологии. Но ни экономическая теория, ни тем более социология не являются точными науками, подобными астрономии или физике, с жесткими и однозначно фиксируемыми законами, имеющими всеобщий и необходимый характер. Ни экономика, ни социология не являются точными науками в том смысле, что они признают значительную долю неопределенности, связанную с предсказанием поведения человека. Поэтому научные выводы, получаемые при помощи общественных, гуманитарных наук, всегда неоднозначны, чтобы указать один оптимальный путь, даже если все общество единодушно относительно целей реформы, что практически исключено. Чаще всего цель провозглашается настолько абстрактно - вроде лозунга “все для человека, все для счастья человека”, что представители разных социальных групп всегда вкладывают в эти лозунги свои, часто корыстные смыслы. Поэтому попытки алгоритмизировать социальные действия, средства достижения групповых целей в виде каких-то идеальных моделей тех или иных социальных институтов ведут лишь к созданию жестких, абстрактных, оторванных от реальности структур . Только систематические социологические исследования ценностей, взглядов, мотиваций, общественных ориентаций разных социальных групп, относящихся к системе здравоохранения и, прежде всего, врачей и пациентов, а затем менеджеров, вспомогательного персонала и т.д. могут обеспечить получение необходимой информации .
Как отмечают авторы классической монографии, «оценка эффективности медицинской помощи должна включать изучение удовлетворенности потребителя, так как, во-первых, это одна из основных задач всей системы здравоохранения, а во-вторых, она является одним из индикаторов качества работы медицинского персонала, в частности соблюдения этико-деонтологических принципов. Удовлетворенность пациентов во многом поднимает престиж медицинских работников, способствует повышению медицинской активности населения» . Поэтому из четырех “измерений” функционирования любой социальной системы в демократическом обществе, из четырех критериев основным является второй - «критерий социальной эффективности», - который показывает, насколько работа данного учреждения соотносится с требованиями клиентов.
Все остальные критерии являются вторичными. Их необходимо принимать во внимание, если выполнены условия первой группы. В противоположном случае формируется ситуация, при которой реализация других принципов эффективного функционирования здравоохранения , таких как социальная справедливость и гуманность, представляется затруднительной. Ориентация на принцип социальной справедливости предусматривает проведение управленческой политики в области охраны здоровья с учетом интересов различных групп, политики, максимально ориентированной на достижение компромиссов между различными общественными группами. Только такой подход позволяет избежать ситуации, когда интересы, ориентации и установки одной социальной группы выдаются за интересы общества в целом. Из сказанного выше также следует, что нельзя при оценке работы учреждений здравоохранения фетишизировать экономические критерии . Во многих пост - коммунистических странах Восточной Европы основной целью реформ в любой сфере жизни общества признается приватизация. Группа реформаторов, которая хочет как можно быстрее приватизировать все, что ни на есть, получает самую высокую оценку в “ “прогрессивной печати”. В сфере здравоохранения это является очень большим упрощением. В последнем случае необходимо различать две сферы - сферу оказания помощи и сферу финансирования. Только вторая область может быть, и то с известными поправками, описана в категориях экономических эффективностей и подпадать под юрисдикцию рыночной экономики. Мы уже указывали на то обстоятельство, что даже в современных системах здравоохранения Запада степень приватизации сферы здравоохранения достаточно невелика. Преобладают все-таки общественные системы, подобные английской и немецкой.
По данным проведенных исследований, более половины работников учреждений здравоохранения Республики Татарстан (60%), жителей республики (55%), а также экспертов (61%) считают приватизацию учреждений здравоохранения недопустимой. От 30% до 39% из них полагают, что приватизировать можно только часть медицинских учреждений.
Место системы здравоохранения в развитии социального потенциала региона
По отношению к здоровью, как к одной из важнейших ценностей обнаружены две основные статусные группы, значительно отличающиеся друг от друга. Первая группа - группа «активистов» - тех, кто принимает ответственность за состояние своего здоровья на себя и вторая группа - «пассивистов» - тех, кто считает, что болезнь все равно неизбежна. Группа, характеризующаяся активным отношением к своему здоровью, отличается от группы пассивистов прежде всего более здоровым образом жизни, отчетливо рыночной системой ценностей - большим предпочтением карьеры и меньшим - семьи и досуга, а также лучшим отношением к коммерческим палатам и приватизации учреждений здравоохранения, менее эгалитаристским пониманием социальной справедливости, более высокой оценкой уровня своего здоровья, меньшей требовательностью к существующим медучреждениям и более высокой оценкой качества медицинского обслуживания и, наконец, более позитивным отношением к ОМС. Важно то, что эти статусные группы почти не отличаются, друг от друга ни по возрасту, ни по доходам. Важнейшими критериями, отличающими статусные группы друг от друга, являются два: уровень образования и место работы.
II. Сравнивая группы с низким уровнем образования и группы с высоким уровнем образования, можно заключить, что для последних доля рыночных ценностей выше. Поэтому в нашей стране своеобразным эквивалентом западного среднего класса является слой лиц с высшим образованием - лица интеллигентных профессий - являющийся оплотом рыночных реформ.
Сравним данные исследования 1994-1995гг. (проведенного под руководством проф. Нугаева М.А.) с данными за 2010г., полученными автором. Большинство опрошенных (68%) достаточно сдержанно полагают, что ОМС – это лишь одно из возможных направлений реформы здравоохранения, в то время как только 8% с энтузиазмом утверждают, что ОМС – это ведущее направление реформы здравоохранения. Правда, только 17% полагают, что «ОМС – ненужное, излишнее социальное учреждение». Сравним с 1995г. Тогда эксперты относились к ОМС с большим энтузиазмом : 30% считали, что «ОМС – это главное направление реформы здравоохранения», и половина (53%) – что это лишь ненужное, излишнее направление. Важно, что число открытых противников ОМС практически не увеличилось : 13% в 1995г. и 17% в 2010.
Отношение экспертов к реформам здравоохранения видно в их ответах на второй вопрос анкеты: «Оцените, пожалуйста, на каком этапе находится развитие системы ОМС в нашей республике». Половина опрошенных утверждает, что «на начальном этапе, сделаны первые шаги», в то время как вторая половина (46%) – «что преодолены некоторые трудности, но перспектива ясна».
Сравним с 1995г. Тогда каждый четвертый эксперт (26%) вынужден был признать, что «еще ничего не сделано», и только 15% указывали на то, что «преодолены некоторые трудности, но перспектива ясна», и также половина опрошенных утверждала, что создание системы ОМС находится на начальном этапе. Таким образом, эксперты 2010г. отмечают определенные достижения, но расходятся в степенях их оценки.
Большинство экспертов полагают, что к достижениям системы ОМС относятся как повышение качества медицинского обслуживания (76% против 18%), так и улучшение финансового положения здравоохранения (57% против 40%); что создание ОМС не повлекло за собой увеличение объема отчетности (82% против 7%) и роста управленческого аппарата системы здравоохранения (также 82% против 7%). Сравните с 1995г.: - за последние два года в нашей республике качество медицинского обслуживания ухудшилось (40% против 26%); - за последние два года в нашей республике финансовое положение объектов здравоохранения ухудшилось (58% против 17%); - за последние два года в нашей республике объем отчетности увеличился (53% против 5%); - за последние два года в нашей республике управленческий аппарат системы здравоохранения увеличился (44% против 1%).
Возвращаясь к современным данным 2010г., необходимо добавить, что прогресс также относится и оценке улучшения профилактической работы с населением (57% против 25%). Важно также отметить, что большинство опрошенных полагают, что последствиями создания ОМС являются как увеличение заинтересованности медработников в результатах своего труда, так и увеличение количества и качества медикаментов и оборудования (57% против 25%) . Важно также то, что как в 1995г., так и в 2010 у экспертов напрочь отсутствовал какой-либо консенсус относительно причин торможения реформы здравоохранения. Это обстоятельство, на наш взгляд, достаточно выпукло отражает разнобой и шатания в нашем обществе и его ценностную разобщенность, отсутствие единства по вопросу о том, куда же мы все-таки идем. Действительно, в 1995г. ответы на вопрос о том, «что, на ваш взгляд, мешает реализации системы ОМС в РТ?» практически поровну распределились между тремя основными опциями: - несовершенство законодательной базы ОМС (51%); - низкая информированность населения о законе (54%); - неготовность кадров к работе в условиях ОМС (51%).
Но и 2010г. этим опциям соответствовало приблизительно одно и то же количество процентов: 18%, 25% и 18%, что говорит о том, что ситуация к лучшему практически не изменилась. Это также говорит о том, что определенности и ясности о том, как именно продвигается реформа здравоохранения, у экспертов как не было, так и нет.
То же самое относится и к ответам на вопрос о том, в чем состоят сильные стороны системы ОМС в РТ. Опции «усиление общественного контроля за качеством медицинского обслуживания» и «увеличение ассигнований на здравоохранение» набрали по 21% и 17% соответственно. Несколько вырвалась вперед опция «увеличение источников финансирования, ведущее к повышению надежности системы»: она получила 39% всех голосов. Это больше других, но не настолько, чтобы говорить о значительном преимуществе.
При этом эксперты 2010г. выразили значительное единодушие при ответе на вопрос об основном недостатке системы ОМС. Только 28% досталось опции «увеличение дезорганизованности, рассогласованности различных учреждений здравоохранения», а все остальные опции получили настолько небольшой процент голосов, что он незначительно отличается от обычной ошибки выборки (5%).Зато целых 57% респондентов указали на «рост побочных расходов, связанных с финансированием дополнительного административного аппарата системы ОМС» .
Но наибольшее единодушие эксперты проявили при ответе на вопрос «как бы вы оценили количество информации о системе ОМС в РТ?» : 100% экспертов отметили, что «информации недостаточно». Сравним с 1995г. : - информация есть, но ее недостаточно (48%); - информации практически нет (47%).
И, наконец, необходимо отметить явный сдвиг во мнениях относительно рыночных ценностей и «приватизации медицинских учреждений» . 17% относятся к приватизации положительно, 39% - скорее положительно, чем отрицательно, 28% - индифферентно. И только 7% - «скорее отрицательно», а 8% - просто отрицательно, что в сумме составляет 15%. Таким образом, только каждый шестой эксперт выступает против приватизации медучреждений
