Введение к работе
Актуальность темы. Организация и функционирование здравоохранения -одна из наиболее обсуждаемых проблем в современном российском обществе Связано это с активным проведением реформ в области здравоохранения в начале 2000-х годов, которые сопровождаются постоянной критикой как со стороны представителей профессионального сообщества, так и широких слоев населения.
В начале 90-х годов XX века российское здравоохранение оказалось в сложной ситуации, проявляющейся в падении качества медицинского обслуживания, устаревании оборудования, отмирании институтов повышения квалификации специалистов, падении авторитета профессии врача и других серьезных проблемах. Кроме того, старые институциональные механизмы в здравоохранении, по сути, перестали действовать, а новые еще не сформировались. На фоне общего социально-демографического кризиса в стране, старения населения, роста заболеваемости в совокупности с низкими доходами большей части населения такая ситуация оказалась критической для российского общества, в особенности для социально незащищенных слоев населения - пенсионеров, инвалидов, детей.
Согласно принципам социального государства здоровье выступает общественной ценностью. Будучи значимым как в индивидуальном, так и в общественном отношении, здоровье представляет собой объект защиты со стороны здравоохранения. Поскольку медикаментозная терапия играет большую роль в поддержании здоровья, государство призвано гарантировать населению достойный уровень лекарственного обеспечения. Особенно это касается тех людей, которые не могут прибегнуть к услугам платной медицины либо приобретать за собственные средства эффективные, но дорогие медикаменты. В то же время многие социальные гарантии во многом прописаны лишь на бумаге, тогда как на практике государство слабо справляется с поставленными задачами.
Критическая ситуация в области государственного медицинского обслуживания и лекарственного обеспечения усугубляется общей низкой культурой здоровья среди населения. Последнее выражается в плохой осведомленности о состоянии собственного здоровья и профилактических мерах, в неправильном образе жизни, с которым связаны основные факторы риска и т.д.
В 2002 г. правительство РФ принимает решение о проведении комплексной реформы здравоохранения В этот же год начинают действовать некоторые федеральные целевые программы, а с 2005 г. стартует программа дополнительного лекарственного обеспечения (ДЛО), в 2006 г. - приоритетный национальный проект «Здоровье». Проводимые реформы сопровождаются рядом неудач, подвергающихся жесткой критике со стороны общественности. В то же время на государственном уровне говорится об увеличении бюджета на здравоохранение и реализуемые программы, называются достижения и успехи проводимой политики. Однако в реальной жизни ситуация представляется совершенно иной. Лекарственное обеспечение населения превратилось в профанацию, в
неэффективное использование огромных ресурсов - и материальных, и кадровых, и коммуникационных А государственное медицинское обслуживание в целом до сих пор не вышло на достойный уровень и не удовлетворяет потребностям людей.
Исследование заявленной темы требует также анализа эмпирических данных в
динамике, поскольку ситуация постоянно меняется, что обуславливает регулярный
пересмотр сделанных выводов. В работах современных авторов мы можем найти
проработку таких проблемных полей, как: здоровье как ценность и отношение к
здоровью как социокультурный феномен; социальный статус врача; здоровый образ
жизни; социальные последствия рекламной деятельности фармацевтических
компаний; взаимодействие предоетавителей и потребителей
медицинских/фармацевтических услуг; управление здравоохранением и др При этом не так много работ, в которых лекарственное обеспечение населения рассматривается как чрезвычайно важная социологическая проблема как научного, так и практического значения.
Степень разработанности проблемы. При изучении проблем здравоохранения многие исследователи исходят из положения, что здоровье представляет собой социальную ценность. Категорией «здоровье» в ценностном аспекте занимались Е.В. Дмитриева, А.А. Горелова, В.Д. Жирнова, A.M. Изуткина, В.П. Казначеева, И.С. Ларионова, Ю.П. Лисицына, Л.Г. Матрос, А.В. Сахно, Г.И. Царегородцев, С.Я. Чикина, А.Т. Шаталов и др.
Поскольку здоровье - ценность не только индивидуальная, но и социальная, то был использован подход ряда исследователей (Д.Д. Венедиктов, И.В. Журавлева, Е.Н. Кудрявцева), рассматривающих понятие «общественное здоровье»
Государственное управление здравоохранением, в том числе и лекарственным обеспечением, рассматривается в работах Л.В. Анищенко, А.А.Балмасова, А.К. Витязева, М. Макки, К Перроу, А.В. Решетникова, А.В. Свешникова, И.С. Случаенко, Н.А. Трифоновой, В.И. Филатова, Дж. Хили, В.В. Хуторного, Г.И. Черникова и др.
Отдельное внимание в диссертационной работе уделяется понятию «качество медицинского обслуживания», исследованием которого в последние годы занимались Г.И. Галанова, Е.А. Кудрин, Е.С. Симкина, О.В. Тюрина Е.М. Цаликова, Г.Н. Черкесов и др.
Лекарственное обеспечение как важнейшая форма поддержания здоровья граждан анализируется в работах Г.Ю. Бударина, Т.Н. Будариной, В.В. Власова, Е.А. Вольской, Я.А. Гойдин, О.В. Котовского, Я.Г. Кузьменко, И.П. Лапина, Л В. Лопатина, Е.В. Лузик, В.И. Петрова, Н.Н. Седовой, М.Ю. Чудновского и др. Прикладные аспекты лекарственного обеспечения применительно к фармацевтическому рынку отражены в публикациях Д.В. Мелик-Гусейнова, О.П.Фельдмана, СБ. Пашутина и др.
В диссертационной работе большое место отведено анализу реформ здравоохранения современной России. Эта тема частично отражена в трудах Е.А.
Адриановой, А В. Басова, А.К. Витязева, Я.А Гойдин, В.З. Кучеренко, Е В. Лузик, А.В. Решетникова, Н В. Стоян, Н.С. Тимченко, Н.А. Трифоновой, И.М. Шеймана, О.П. Щепина и др.
Удовлетворенность населения лечением и лекарственным обеспечением представляет собой один из индикаторов качества медицинской помощи. Данный феномен исследовался Л.М Астафьевым, Г.Н. Барсковой, Г.М. Гайдаровым, Е.С. Железняком, Ю.П Лисицыным, К А Отдельновой, А.В. Решетниковым, Т.А. Сибуриной, В.К. Юрьевым и др.
Однако следует сказать, что анализ современного состояния лекарственного обеспечения в структуре государственного медицинского обслуживания в работах социологов и специалистов по социальной медицине осуществлен недостаточно, тем более что ситуация претерпевает изменения каждый год, и то, что было 3-4 года назад, сегодня уже неактуально. Имеющиеся работы либо уже потеряли свою значимость, либо основаны на неполном подходе к изучению ситуации (например, выводы делаются исключительно по результатам опросов населения).
Объект исследования: лекарственное обеспечение в структуре государственного медицинского обслуживания.
Предмет исследования: институциональные механизмы лекарственного обеспечения населения в условиях реформирования государственного медицинского обслуживания.
Цель исследования: оценить эффективность институциональных изменений лекарственного обеспечения населения в структуре государственного медицинского обслуживания.
Задачи:
-
осуществить теоретико-методологический анализ состояния государственного медицинского обслуживания населения;
-
проанализировать кризисную ситуацию, сложившуюся в медицинском обслуживании в 1990-е - начале 2000-х гг. и выявить наиболее уязвимые стороны лекарственного обеспечения населения;
-
оценить последствия реформ государственного медицинского обслуживания и льготного лекарственного обеспечения последних лет (2005-2008 гг.);
-
выявить основные тенденции и перспективы развития льготного лекарственного обеспечения населения России;
-
оценить степень удовлетворенности «льготников» и профессиональных групп врачей результатами проводимых реформ в области государственного медицинского обслуживания и лекарственного обеспечения;
-
разработать практические рекомендации по совершенствованию государственной политики, направленный на реформирование лекарственного обеспечения и медицинского обслуживания.
Теоретико-методологической основой диссертационного исследования
выступает концепция структурного функционализма Т.Парсонса. При этом для проведения комплексного анализа предмета изучения потребовалось прибегнуть и к категориальному аппарату, относящемуся к другим концептуальным подходам Это касается понятия «здоровый образ жизни», которое можно причислить к феноменологической парадигме; явления удовлетворенности, которое можно отнести к гуманистическому подходу и др.
Эмпирическую базу исследования составляют следующие источники:
-
Мониторинговое исследование «Оценка населением ситуации в сфере медицинского обслуживания: качество предоставляемых бесплатных медицинских услуг, а также оценка ситуации в сфере льготного лекарственного обеспечения» (первая волна проведена компанией ВЦИОМ, в августе-сентябре 2005г.; вторая -ЦМИ «Фармэксперт», в августе-сентябре 2006г., под руководством автора; третья -компанией DSM Group, в августе-сентябре 2007г.); объем выборки каждой волны -1644 человека в 66 регионах РФ; выборка репрезентативна населению РФ, обладающему льготами; опрос проводился методом стандартизированного интервью среди представителей льготных категорий граждан и их родных (Опрос «льготников» - 2005-2007)
-
Фокус-групповое исследование «Оценка населением ситуации в сфере медицинского обслуживания: качество предоставляемых бесплатных медицинских услуг, а также оценка ситуации в сфере льготного лекарственного обеспечения» (ЦМИ «Фармэксперт», август-сентябрь 2006г., под руководством автора); было проведено 3 фокус-группы в Санкт-Петербурге, Калининграде и Волхове (Ленинградская Область). (Фокус-группы среди «льготников» - 2006)
-
Исследование «Оценка врачами реализации приоритетного национального проекта (ПНИ) «Здоровье» в контексте изменения качества медицинского обслуживания» (ЦМИ «Фармэксперт», август-сентябрь 2006 г., под руководством автора); объем выборки - 473 врача в 10 крупнейших городах РФ; опрос проводился методом стандартизированного интервью среди практикующих врачей четырех специальностей: терапевты, педиатры, невропатологи, онкологи. (Опрос врачей - 2006)
-
Исследование «Восприятие нацпроекта «Здоровье» в профессиональном медицинском сообществе» (проведено Фондом «Общественное мнение» в рамках серии «Исследование целевых групп национальных проектов», июнь 2007 г.). Объем выборки - 1020 респондентов. Опрос проводился среди медицинских работников в 63 субъектах РФ на территории 178 населенных пунктов, репрезентирующих городское и сельское население России. (Опрос врачей -2007)
-
Исследование «Перспективы развития системы здравоохранения в России: реализация программы государственного финансирования лекарственного обеспечения населения» (ЦМИ «Фармэксперт», март-июль 2008 г., при участии
автора). Получены 15 экспертных интервью с работниками здравоохранения высшего уровня (11), директорами компаний-дистрибьюторов (2) и страховых компаний (2). (Эксперты - 2008)
6. Исследование «Оценка результатов программы ДЛО
дистрибьюторами» (ЦМИ «Фармэксперт», май 2008, при участии автора). Исследование проводилось методом peer-группы. В дискуссии приняло участие 3 топ-менеджера компаний-дистрибьюторов. (Дистрибьюторы - 2008)
Среди других эмпирических источников следует отметить данные
Государственного комитета по статистике РФ за 2003-2008 гг.; нормативные акты,
законы Российской Федерации в области здравоохранения; отчеты о состоянии
системы здравоохранения и ходе реформ (сайты ); материалы Всемирной организации
здравоохранения (ВОЗ), в том числе отчеты «Системы здравоохранения на переходном этапе: Российская Федерация (2003)», «Обзорная сводка о состоянии здоровья в Российской Федерации 2005 г.»; материалы специализированных периодических изданий («Фармацевтический вестник» (1998-2008 гг.), справка «Inpharmacia: аналитический обзор фармацевтического рынка» (2005-2008 гг.), годовые отчеты ЦМИ «Фармэксперт» (2005-2007 гг.) и др.); материалы общественно-политических периодических изданий («Независимая газета», «Новые известия» за 2003-2008 гг.); доклады «Об итогах реализации программы ОНЛС в 2007 г. и ее модернизации в 2008 г.» (зам. рук. Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения и социального развития РФ Е А. Тельнова. Москва, 18-19.02.2008 г.); «О плане мероприятий Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации по достижению количественных и качественных показателей, установленных на 2008 год» (Министр здравоохранения и социального развития РФ Т. Голикова, 28.03.2008 г. ); «Фармацевтический рынок России - вчера, сегодня, завтра - итоги 2006 г.» (директор по маркетинговым исследованиям компании ЦМИ «Фармэксперт» Д.В. Мелик-Гусейнов, 2007 г.), «Рынку становится плохо: фармацевтический рынок России - итоги 1 полугодия 2007 г.» (директор по маркетинговым исследованиям компании ЦМИ «Фармэксперт» Д.В. Мелик-Гусейнов, Санкт-Петербург, 2007 г.) и др.
Положения, выносимые на защиту, содержащие элементы новизны:
I. Здоровье - это состояние, позволяющее индивиду выполнять предписанные ему обществом социальные и биологические функции, а также реализовывать собственные потребности в самовыражении. При этом здоровье претерпевает регулярные изменения, и, будучи самоценным в индивидуальном и общественном отношении, требует постоянного поддержания. В качестве общественной ценности здоровье выступает особым и необходимым параметром социального благополучия, является основополагающим в системе общественных отношений, способствует успешному развитию социума. Государственное управление выступает важнейшим механизмом регулирования здравоохранения и представляет собой процесс последовательного целенаправленного достижения его эффективного функционирования и развития в интересах населения Основным индикатором успешной политики государства в области здравоохранения выступает качество бесплатного медицинского обслуживания населения.
II. Современное государственное медицинское обслуживание находится в кризисной ситуации, что выражается в следующих «проблемных точках»:
S дефицит кадровых ресурсов в лечебных учреждениях (в 2005 г.
поликлиники были обеспечены медицинским персоналом лишь на 56%),
что связано с недостойной оплатой и низкой мотивированностью труда
работников здравоохранения;
S несовершенство в образовательной подготовке и повышении
квалификации врачей, оргапгауемых по инициативе государства (курсы
по повышению квалификации проводятся редко, медицинские
библиотеки практически перестали пополняться, информация о
нововведениях государственного медицинского обслуживания
поступает в неполном виде), что в итоге делает медицинских
представителей фармацевтических компаний основным источником
информации о лекарственных препаратах;
S упадок технической базы лечебно-профилактических учреждений (в
2005 г. износ медицинского оборудования достигал 65%, оснащенность
диагностическим оборудованием была недостаточна, финансирование
оказания высокотехнологичных видов медицинской помощи составляло
около 30% от необходимого объема), что вынуждает людей прибегать к
услугам платной медицины и способствует росту неравенства в доступе
к качественному медицинскому обслуживанию.
III. Низкое качество государственного медицинского обслуживания
усугубляется институциональными дефектами лекарственного обеспечения
населения. Наиболее негативными качествами ныне действующих механизмов
лекарственного обеспечения населения являются:
^ недоступность качественной лекарственной продукции для социально незащищенных слоев населения, что вызвано отсутствием эффективных
препаратов отечественного производства (после перестройки
большинство российских предприятий было закрыто, научные
разработки практически перестали финансироваться);
S чрезмерное количество лекарственных средств на российском
фармацевтическом рынке при общей низкой ориентированности врачей
в современной лекарственной продукции (в Реестре лекарственных
средств - свыше 300 тыс. наименований ЛС, из которых лишь 12%
обладают доказанным терапевтическим эффектом; при этом другие 12%
продукции является контрафактной);
S недостаточная государственная регуляция деятельности аптек, которые
необоснованно завышают цены на продукцию, осуществляют
нелегитимные действия, как продажа рецептурных препаратов без
рецепта врача, произвольное переключение пациента на другие
лекарства).
IV. Проводимые в 2002-2008 гг. реформы государственного медицинского
обслуживания вызвали массу нареканий со стороны профессиональных кругов и
общественности. С одной стороны, были повышены зарплаты врачам, увеличилась
частота проведения курсов по повышению квалификации, медицинские учреждения
стали получать новое оборудование, строятся центры высокотехнологичной
медицинской помощи, активно проводится вакцинация и диспансеризация
населения. С другой стороны, из-за ограниченного бюджета и непродуманности
деталей реформа проходит неравномерно (повышение зарплат в основном
коснулось врачей общей практики, что вызвало недовольство узких специалистов;
обучение прошли не более 40% врачей; реформа не коснулась качества вузовского
образования и престижа профессии и т.д.).
V. Основным уязвимым местом в модернизации государственного медицинского обслуживания стала реформа льготного лекарственного обеспечения населения (программа дополнительного лекарственного обеспечения), что было обусловлено следующими просчетами:
/ отсутствие стандартов лечения многих заболеваний и данных о потребности населения в лекарственных препаратах, что привело к неправильному планированию, двукратному перерасходу средств в 2006 г. и, в итоге, к серьезным перебоям в поставках медикаментов на протяжении всего 2007 г.; S исключение страховых компаний из программы дополнительного лекарственного обеспечения, что снизило возможность своевременного выравнивания ситуации; / существенные сокращения Перечня лекарственных средств для дополнительного лекарственного обеспечения в 2007 г. Создавшиеся условия вызвали сбои в работе программы дополнительного лекарственного обеспечения, что обусловило недовольство «льготников».
Возникшая социальная напряженность в итоге привела к выходу из программы большей части людей, имеющих право на льготу, что сопровождалось выплатой денежных компенсаций по Закону РФ «О монетизации льгот», в результате чего перестал работать страховой принцип (в 2008 г. из программы вышло 67% участников, по сути, в программе остались лишь люди с особо тяжелым заболеваниями, требующими дорогостоящего лечения, в 2009 г. прогнозируется та же ситуация).
Выявленные негативные стороны реформы льготного лекарственного обеспечения делают ее неэффективной, поскольку не позволяют достигнуть основной цели - обеспечение равенства в доступе к качественным лекарственным средствам для социально незащищенных слоев населения. С каждым годом падает степень удовлетворенности «льготников» лекарственным обеспечением. Перспективы программы ДЛО состоят в ее расширении за счет введения механизма солидарного платежа (со-платежа) за лечение и медикаменты; во включении в программу дополнительных нозологии; в создании страхового резерва. Но это возможно только при условии ограничения выхода людей из программы и разработки стандартов лечения.
Научно-практическая значимость исследования. Результаты
диссертационной работы имеют практическое значение для Росздравнадзора, фармацевтических компаний-производителей и дистрибьюторов, страховых компаний.
Проведенный анализ также может быть использован при чтении курсов «Социальная политика», «Социология медицины» и др.
Апробация результатов исследования. Результаты эмпирического исследования используются Министерством здравоохранения и социального развития РФ, а также ключевыми субъектами фармацевтического рынка, как компаниями-производителями, компаниями-дистрибьюторами.
По теме диссертации опубликовано 11 статей, в том числе одна в издании, рецензируемом ВАК.
Диссертация обсуждена на кафедре прикладной социологии РГГУ.
Структура работы. Диссертация состоит из введения, трех глав, заключения, списка литературы и приложений.
