Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА I. ТЕОРЕТИКО-МЕТОДОЛОГИЧЕСКИЕ ОСНОВЫ ИЗУЧЕНИЯ РОЛИ СУБЪЕКТОВ РАЗНОГО УРОВНЯ В ИНСТИТУЦИОНАЛЬНЫХ ИЗМЕНЕНИЯХ 15
1. Основные научные подходы к изучению роли субъектов в институциональных изменениях 15
2. Вклад субъектов разных уровней в изменение институциональной среды. социальные институты и социальные практики 24
3. Институциональные структуры общества и модели социальной политики 30
ГЛАВА II. ИНСТИТУЦИОНАЛЬНЫЕ ИЗМЕНЕНИЯ В ЗДРАВООХРАНЕНИИ И СИСТЕМЕ СОЦИАЛЬНОЙ ЗАЩИТЫ НАСЕЛЕНИЯ В СОВРЕМЕННОЙ РОССИИ 43
1. Формирование института обязательного медицинского страхования 47
2. Расширение формальных ii неформальных практик co-финансирования 51
3. Реформа системы натуральных льгот 52
4. Становление системы лекарственного обеспечения 61
ГЛАВА III. НОВАЯ ПРАКТИКА ПРЕДОСТАВЛЕНИЯ ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ: СУБЪЕКТЫ И МЕХАНИЗМ СТАНОВЛЕНИЯ 67
1. Основные принципы программы дло и предполагаемая схема взаимодействия ее участников 67
2. Роль основных субъектов в становлении новой практики предоставления лекарственных средств 74
Государственные службы макро-и мезоуровня 74
Уполномоченные фармацевтические дистрибьюторы 82
Производители лекарственных средств С 86
Аптеки 88
Врачи 90
Льготники 91
3. Влияние поведения и взаимодействий основных субъектов программы дло на ход ее практической реализации 95
ГЛАВА VI. ВЫХОД ИЗ ПРОГРАММЫ ДЛО: В ПОИСКАХ ОБЪЯСНЕНИЯ. ИНДИВИДУАЛЬНЫЕ СТРАТЕГИИ ОСНОВНЫХ ГРУПП ЛЬГОТНИКОВ 101
1. Определение характера программы ДЛО: помощь больным или малообеспеченным? 104
2. Проверка гипотезы о неблагоприятном отборе оставшихся участников 106
3. Объяснительная сила фактора незаинтересованности в получении лекарств по медицинским показаниям 112
4. Неудачный опыт участия как фактор выхода из программы ДЛО 115
5. Соображения экономии и выход из программы ДЛО 116
6. Тип поселения как фактор выхода из программы ДЛО 119
7. Алгоритм принятия льготником решения о выходе из программы лекарственного обеспечения: опыт построения «дерева решений» 120
ГЛАВА V. ЗАРУБЕЖНЫЙ ОПЫТ ОРГАНИЗАЦИИ ЛЕКАРСТВЕННОГО ОБЕСПЕЧЕНИЯ 126
1. Модели финансирования и организации лекарственного обеспечения 127
2. Политика сдерживания государственных расходов на лекарственные средства: реакция основных участников рынка 139
3. Уроки для России 141
ЗАКЛЮЧЕНИЕ 144
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ 148
ПРИЛОЖЕНИЕ! 159
- Основные научные подходы к изучению роли субъектов в институциональных изменениях
- Формирование института обязательного медицинского страхования
- Основные принципы программы дло и предполагаемая схема взаимодействия ее участников
Введение к работе
Актуальность исследования Состояние здоровья населения в современно!! России представляет собой одну из наиболее острых социальных проблем. Почти устраненное к шестидесятым годам прошлого века отставание от западных стран по показателям продолжителыюсти жизни и смертности от устранимых причин постепенно достигло поистине драматического разрыва. В конце 90-х гг. «устранимая» смертность в России была почти в три раза выше, чем в развитых странах [Ясин и др., 2006, с. 8-10]. По оценкам Всемирной организации здравоохранения', в 2003 г. по показателю продолжительности здоровой жизни мужчин и женщин Россия находилась соответственно на 131-м и 73-м местах в списке из 191 страны. На протяжен1Ш 2000-х гг. серьезных сдвигов в улучшении ситуации в сфере здравоохранения не произошло. Особую настороженность вызывают невиданный расцвет платного медицинского обслуживания, скудность государственных вливаний и общая неэффективность использования имеющихся рссзфсов, проявляющаяся в высоких показателях госпитализации и слабости первичного звена. Не менее значимой проблемой считается недоступность лекарственных средств и, казалось бы, гарантированной медицинской помощи для значительной доли населения. Так, по данным социологических исследований [Горпгеов, 2006, с.б], в 2006 г. почти две трети нуждавшихся в медицинской помощи россиян вынуждены были отказаться от лечения 1шн лекарств в связи с нехваткой средств.
Между тем, перспективы развития современных обществ и экономик все в более значительной степени определяются уровнем и качеством человеческого потенциала.
Несомненная зависимость человеческого потенциала страны от эффективности системы здравоохранения делает актуально!! задачу преодоления негативных тенденций, наметившихся в сфере россит^ского здравоохранения и медицинского обслуживания.
В сфере здравоохранения требуется последовательное и системное реформирование, заключающееся в повышении эффективности медицинского обслуживания и усилении профилактической компоненты. Показательны попытки ]!справить ситуацию в отрасли путем повышения зарплат работникам первичного звена Р1ЛИ запуска национальных проектов, но, как показывает практика, предпринимаемых усилий явно недостаточно для решения давно назревших проблем. Одной из важнейших составляющих системы здравоохранения, требующих повышенного внимания и совершенствования, является механ!1зм лекарственного обеспечения населения.
Источник http://www.who.int/whosis/ Система обеспечения населения медикаментами, наряду с медицинским обслуживанием и профилактикой, рассматривается в большинстве развитых стран как неотъемлемый элемент сферы здравоохранения. Продуманная организация качественной медикаментозной терапии в составе комплексных мер медицинского обслуживания позволяет решать многие проблемы отрасли. Во-первых, лекарственное обеспечение нацелено на успешное преодоление существующих социальных рисков: снабжая целевые группы необходимыми медикаментами, оно способствует поддержанию их здоровья и препятствует снижению уровня жизни и попаданию в бедные слои населения. Во-вторых, в своем профилактическом ключе оно способствует предотвращению серьезных осложнений, возможных в будущем. Дополнительное достоинство действенной системы снабжения населения препаратами заключается в том, что, способствуя лечению и улучшению качества жизни значительных групп пациентов, она также снижает уровень госпитализации, сокращая затраты на дорогостоящие виды медицинского обслуживания.
В российских условиях отчетливо проявляется необходимость выполнения перечисленных функций государственной системы лекарственного обеспечения. С одной стороны, в стране низким уровнем жизни значительных слоев населения от решения основной задачи - помощи людям, имеющим проблемы со здоровьем - напрямую зависит успешное лечение большинства пациентов. С другой стороны, при ограниченном финансировании российского здравоохранения важно использовать возможности, которые открывает лекарственное обеспечение для построения более эффективной схемы расходования выделенных средств. Ведь «если во всем мире доказано, что качественные амбулаторное лечение и лекарственное обеспечение обходятся дешевле, чем содержание больного в стационаре, то надо переломить ситуацию и перенацелить на амбулаторное лечение бюджетные средства, которые сегодня тратятся на содержание дополнительных коек в больницах» [Пастухов, 2006, с. 52].
Тем не менее, опыт реформирования российской системы лекарственного обеспечения на протяжении 2005-2008 гг. показывает, что, несмотря на солидные объемы финансирования, реализация целевой программы лекарственного обеспечения не привела к созданию эффективных каналов предоставления медикаментов населению.
Сформировавшееся в ходе преобразований институциональное устройство сферы, являясь мало эффективным, не соответствует потребностям бенефициариев программы, что провоцирует их отрицательное отношение и снижает стимулы к участию. Доля покинувших программу участников растет с каждым годом: 46% в 2006 г., 55% в 2007 г.,
66% в 2008 г., 70% в 2009 г.
Тот факт, что созданная система льготного лекарственного обеспечения граждан с трудом обеспечивает выполнение гарантий наиболее уязвимых социальных групп в получении необходимых медикаментов, в значительной степени обусловлен слабой проработанностью теоретической концепции ее реформирования. Несмотря на ключевую роль системы снабжения медикаментами в решении ряда демографических и социальных проблем, реформа системы снабжения медикаментами была предпринята без комплексного анализа эффективности внедряемых механизмов организации и финансирования лекарственного обеспечения. Разработка нового формата программы происходила без четкого понимания решаемых социальных задач и индивидуальных потребностей разных социальных групп пациентов, а также интересов других участников сферы (федеральных и региональных органов здравоохранения, страховых компаний, фармацевтических дистрибьюторов и производителей, аптечных учреждений и врачей).
Поскольку потребности и интересы основных участников программы лекарственного обеспечения были и остаются вне зоны внимания реформаторов, неясными выглядят причины возникновения в данной сфере неэффективных с точки зрения общества практик их взаимодействия. В результате, неудачная реализация программы лекарственного обеспечения вызвала множество негативных социальных, эконоьпгаеских и политических последствий, большинство из которых люжно было бы предотвратить или ослабить, обратившись к рассмотрению решаемых системой задач, интересов, ресурсов и особенностей поведения основных участников.
Стоит отметить, что социологические исследования, посвященные данной проблематике, как никогда актуальны в период разработки модели обязательного лекарственного обеспечения, намеченной к реализации после 2010 г. В обществе назрела необходимость системных реформ в данной сфере, переоценить значимость которых практически не возможно, ведь наблюдающаяся в последние годы тенденцрш к решению отдельных проблем здравоохранения посредством значительных целевых вливаний не отменяет необходилюсти создания и поддержания в нашей стране разветвленной системы льготного лекарственного обеспечения. Официальные заявления о необходимости системных изменений, о внедрении в систему подлинно страхового принципа и о закреплении гарантированного права каждого жителя России на базовое лекарственное лечение в рамках программы обязательного медицинского обеспечения уже прозвучали [Медицинскую страховку..., 2008; Принцип всеобщего лекарственного ..., 2008]. Но для практического осуществления безболезненной интеграции лекарственного обеспечения в систему обязательного медицинского страхования необходимо переосмыслить опыт реализации программы на протяжении последних четырех лет. Участие социологов в дискуссиях, затрагивающих вопросы выбора желаемой траектории развития института лекарственного обеспечения, необходимо в силу высокой социальной значимости принимаемых решений и их зависимости от мнений и интересов бенефицр1ариев программы и других у^ хастников сферы. Все это актуализирует общественный запрос на исследования в сфере льготного лекарственного обеспечения.
Разработанность проблемы К проблематике эффективности институтов социальной политики и системы здравоохранения обращаются многие отечественных авторы. Изучением особенностей российского института социальной политики занимались такие исследователи, как Е.М. Авраамова, А.Т. Александрова, И.А. Григорьева, Е.Ш. Гонтмахер, Т.И. Заславская, Т.М. Малева, Л.Н. Овчарова, Н.М. Римашевская, П.В. Романов, Т.Ю. Сидорина, Н.Е. Тихонова, О.И. Шкаратан, Л.И. Якобсон, Е.Р. Ярская-Смирнова и др. Проблемам российской системы здравоохранения посвящены работы Н.Л.Антоновой, А.Г. Вишневского, А.А. Гудкова, Л.Ю. Ивановой, И.С. Колесниковой, Я.И. Кузьлшнова, Л.Д. Попович, Е.Г. Потапчик, СВ. Шишкина, И.М. Шеймана, Л.И. Якобсона, Е.Г. Ясина и др. Взаимосвязь социально-экономических факторов, поведения индивида и его здоровья остается в зоне внимания как западных, так и российских исследователей (Г.Е. Бесстремянная, И.В. Журавлева, М. Гроссман, И.Б.Назарова, Я.М. Рощтгаа, Н.Л. Русинова, B.C. Тапилрша, Э.А. Фомин, Н.М. Федоров, Л.С. Шилова).
Обширный опыт изучения систем лекарственного обеспечения, действующих в других странах, представлен в исследованиях К. Хьютин, П. Р. Нойза, В. Ателла, Т. Христиансена, М. Андерсена, М. Л. Берстолла, Б. Рубена, Э. Рубена, Дж. Харпера, Шнеевайса и других западных авторов. Однако в отечественной литературе анализ действующих систем лекарственного обеспечения встречается редко. К рассмотрению системы лекарственного обеспечения в рамках общего обзора системы организации финансирования и управления здравоохранения в регионах России обращался коллектив авторов под руководством В.Шишкина. Проблемы льготного лекарственного обеспечения затрагивались И.Б.Назаровой. Другие работы, описывающие опыт организации лекарственного обеспечения, не выходят за пределы журналистского описания существугопц1х проблем (Громов А., Матвеева А., Паперная Г. и др.). Комплексный анализ российского института лекарственного обеспечения, несмотря на практическую значимость и актуальность этого вопроса, российскими исследователями социальной политики, насколько нам известно, пока не проводился. Не сформировалось и целостное представление об индивидуальных потребностях и поведении основных участников системы лекарственного обеспечения, характере доминирующих взаимодействий между ними, определяющих эти взаимодействия факторах и ограничениях.
Теоретико-методологические основы исследования Теоретико-методологической основой исследования выступают интегральные социологические концепции социальных изменений, одновременно учитывающие как деятельностные, так и структурные факторы (Э. Гидденс, П. Бурдье, П. Штомпка, Дж. Коулман, М. Грановеттер, Н. Флигстин, Т.И.Заславская и др.).
Особое внимание уделяется теории рацгюнального выбора Коулмана, из которой, в частности, следует то, что возможным результатом реализации индивидуальных предпочтени11 может служить возникновение социально неблагоприятной ситуации на системном уровне. Социологическое объяснение институциональных изменений, вьвдержанное в рамках деятельностно-структурного подхода, акцентирует внимание на взаимосвязанном рассмотрении динамики формально-правовых норм и формирующихся в задаваемых ими условиях массовых социальных практик.
Руководствуясь предпосылкой об особой роли формальных правил и норм, мы в то же время стремимся определить параметры влияния на характер институциональных сдвигов социальных практик, возникающих в ходе взаимодействия разных типов и групп участников.
Важным теоретическим основанием нащего анализа является положение о значимости социального механизма для объяснения социальных явлений и причинно-следственных связей. Описывая влияние, которое формальные правила и нормы оказывают на поведение субъектов разных уровней, и последствия, которые имеют индивидуальные решения и практики для системы в целом, мы постулируем необходимость поиска механизма взаимодействия различных элементов, способного объяснить характер и причины тех или иных социальных явлений и процессов (Р.Мертон, П.Хедстром, Дж. Коулман, М. Грановетгер, Д.Стил, Т.И. Заславская, Р.В. Рывкина, Л.Я. Косалс, М.А. Шабанова).
Цель и задачи исследования Цель исследования заключается в выявлении роли субъектов разного уровня в формировании институциональной среды, регулирующей отношения в сфере льготного лекарственного обеспечения населения, и определении на этой основе возможностей и направлений совершенствования программы ДЛО в современной России.
Реализация поставленной цели предполагает решение следующей системы частных задач: • Разработать теоретическое представление о социальном механизме формирования и изменентм практики льготного лекарственного обеспечения населения.
• Проанализировать первоначальные формальные правила, заложенные в выстраиваемую схему взаимодействия субъектов макро-, мезо- и микроуровней в сфере льготного обеспечения лекарственными средствами и выявить роль субъектов макро- и мезоуровней в продуцировании неэффективности институциональной системы в ходе реализации программы льготного обеспечения медикаментами.
• На основе построения типологии субъектов микроуровня (в зависимости от состояния их здоровья и материального положения) определить доминирующие виды поведения различных групп льготников в заданных условиях и охарактеризовать их влияние на реализацию государственной программы ДЛО. • Выявить основные факторы, определяющие выбор различнылш социальными группами льготников той или иной стратегии поведения в сфере дополнительного лекарственного обеспечения.
• На основе выявления интересов и моделей поведения основных участников программы льготного лекарственного обеспечения, а также обобщения зарубежного опыта в этой сфере обосновать основные направления совершенствования данной практики средствами социальноэкономической политики в России.
На основании первичного анализа литературы и проведенной ранее работы с эмпирическим материалом были выдвинуты следующие гипотезы, которые проверялись в ходе диссертационного исследования.
• Первоначальные принципы программы дополнительного лекарственного обеспечения сформировали систему взаимоотношений субъектов.
определяемую не общественной эффективностью, а балансом личных интересов наиболее ресурсообеспеченных участников.
• Принцип отбора участников программы по льготным категориям лишь частично соответствует основаниям целевой программы и приводит к включению в состав льготников участников с незначительными социальными рисками. При действии страхового принципа это позволяет поддерживать финансовую устойчивость программы.
• В условиях разрешенного выхода из программы лекарственного обеспечения льготники покидают ее по совокупности причин. Одной из главных является удовлетворительное состояния здоровья и отсутствие потребности в медикаментозной терапии, что вызывает неблагоприятный сдвиг в составе оставшихся льготников. Тенденция к целевому отбору участников делает невозможной реализацию программы по модели социального страхования.
• Участники программы выбирают денежную компенсацию вопреки медицинской целесообразности, руководствуясь соображениями материальной экономии.
• Представители льготных категорий граждан покидают программу из-за организационных проблем и несоответствия возможностей программы их потребностям.
Гипотезы не были отвергнуты в ходе эмпирического анализа.
Объект и предмет исследования Объект исследования - основные участники системы льготного лекарственного обеспечения: государственные органы здравоохранения, страховые компании, фармацевтические дистрибьюторы, производители лекарственных средств, аптечные учреждения, врачи и льготники - совокупность разных групп индивидов, имеющих право на получение бесплатных лекарственных средств по программе ДЛО. Предмет исследования - модели поведения и взаимодействия субъектов разных уровней и типов в сфере льготного лекарственного обеспечения.
Информациошшя база исследования и методы, использованные в работе Эмпирической базой исследования послужили данные Российского мониторинга экономики и здоровья (RLMS) 2005 г. Для выявления принципов, которыми руководствуются представители льготных категорий граждан, оценивая целесообразность своего участия в программе, использовались блоки переменных, отражающие состояние здоровья, благосостояние, заинтересованность в получении лекарств, наличие успешного или неудачного опыта бесплатного приобретения прописанных лекарств, готовность экономить на здоровье, место проживания и т.д.
Выбор массива этого года обусловлен наличием в нем необходимых для анализа переменных (касающихся получения социальных льгот), а также тем обстоятельством, что в 2005 г. все льготники, имеющие право на получение лекарств, участвовали в программе.
Количественный анализ проводился с использованием частотных распределений, описательных статистик, кросс-табуляций, сравнения средних, кластерного анализа. Также использовались методика построения специальных многомерных ршдексов и деревьев решений. Для всех использованных в работе статистик проверялся уровень значимости.
Выявление основных стратегий и интересов ключевых участников сферы льготного лекарственного обеспечения стало возможным благодаря серии интервью, проведенных в 2008 г. в рамках исследования «Оценка результатов программы ДЛО» ЦМИ «Фармэксперт» при участии автора.
Теоретическая и практическая значгичостъ исследования Разработано теоретическое представление о социальном механизме формирования и изменения практики льготного лекарственного обеспечения населения. С этой целью выявлены основные участники данной практики и установлены наиболее типичные виды их взаимодействий друг с другом. Опыт комплексного анализа одного из важнейших институтов социальной политики имеет особую теоретическую значимость, поскольку позволяет внести вклад в формирование исследовательских подходов в более широкой предметной области.
Обозримая история функционирования программы ДЛО - с момента формирования и на протяжении нескольких лет постоянных модификаций - позволяет не только проследить влияние внешней институциональной среды на заложенные в программу базовые принципы, но и описать ход изменений данной практики под влиянием интересов и стратегий ее основных участников.
Практическая значимость работы состоит в том, что результаты исследования' люгут быть использованы при разработке мер социальной и экономической политики, направленной на улучшение лекарственного обеспечения россиян. Комплексный анализ хода реализации программы ДЛО дает возможность обосновать направления совершенствования системы лекарственного обеспечения, учитывающие как ее социальную значимость, так и интересы основных участников.
Научная новизна диссертации
1. Предложен и обоснован теоретический подход к рассмотрению отдельного элемента социальной политики - государственной системы лекарственного обеспечения населения, сформовавшейся под влиянием
(а) широкого институционального контекста, отражающего особенности российской модели социальной политики в области здравоохранения и социальной подющи населению, (б) интересов, моделей поведения и типов взаимодействий основных участников данной сферы.
2. Показано, что несоответствие первоначальных принципов программы ДЛО заявленному формату социального страхования привело к формированию таких практик взаимодействия и поведения основных участников, которые соответствуют интересам наиболее ресурсообеспеченных акторов, а не общественной эффективности.
3. Выявлено, что первоначальные принципы, заложенные в программу ДЛО, испытывали влияние более общего процесса реформирования социальной политики, и потому не отражают в полной мере заявленной задачи обеспечения льготников качественной лекарственной терапией.
4. На основе построения индикаторов состояния здоровья и материального благополучия произведена типология льготников. Выявлены различия в стратегиях поведения льготников, вошедших в различные типы.
5. При помощи корреляционного анализа подтверждено влияние анализируемых факторов на выбор представителями различных кластеров стратегии поведения в рамках программы ДЛО.
6. С" использованием методики построения дерева решений продемонстрировано, какие комбинации рассматриваемых факторов определяют окончательный вйбор льготника.
Полоэ1сепия, выносимые на защиту • В основе трансформации практики льготного лекарственного обеспечения лежит сложный социальный механизм, движимый интересами и ресурсами субъектов разного уровня, находящихся в тесной взаимосвязи друг с другом, но, в то же время, сохраняющих определенную степень автономности. Среди них государственные органы здравоохранения, страховые компании, фармацевтические дистрибьюторы, производители лекарственных средств, аптечные учреждения, врачи и льготники • На формирование практики предоставления лекарственных средств населению по программе ДЛО особое влияние оказывают ключевые участники рынка, обладающие наибольшими властными и административными ресурсами - государственные органы и фармацевтические дистрибьюторы. Дрейф программы происходит не в сторону большей общественной эффективности, а в сторону большей привлекательности именно для этих участников.
• По ключевым характеристикам состояния здоровья льготники заметно отличаются от остальных респондентов, что свидетельствует о соответствии статистического выделения льготных категорий целевому характеру программы. Тем не менее, по состоянию здоровья и материальному положению льготники, охваченные программой, являются гетерогенным социальным субъектом. Среди них выделяются четыре типа участников: «бедные с неплохим состоянием здоровья» (8%), «бедные с плохим состоянием здоровья» (20%), «обеспеченные с неплохим состоянием здоровья» (31%) и «обеспеченные с плохим состоянием здоровья» (41%).
• Представители разных типов льготников придерживаются неодинаковых стратегий поведения в рамках программы ДЛО. Льготники из группы «обеспеченных с плохим состоянием здоровья» острее других реагируют на организационные трудности и чаще склонны к переходу на самообеспечение. «Обеспеченные с неплохим состоянием здоровья» реже других покидают программу при наличии предписаний о приеме лекарств, и чаще - при отсутствии потребности в лекарствах. Для «бедных с неплохим состоянием здоровья» особо актуальны соображения экономии, которые подталкивают их к выходу из программы, тогда как для «бедных с плохим состоянием здоровья» программа является, по существу, единственных способом получения лекарственных средств.
• Основными факторами, способствующими оттоку бенефициариев из программы ДЛО, являются значительная дифференциация потребностей различных групп льготников (при формально одинаковом подушевом нормативе потребления каждого из них), сокращение предоставляемых льготникам возможностей, проблемы с получением прописанных препаратов и соображения экономии. Наличие подобных проблем - свидетельство необходимости теоретического осмысления и практического реконструирования практики льготного лекарственного обеспечения.
• Взаимная обусловленность факторов макро- и микроуровня, вызывающих отток льготников, приобретает спиралеобразный характер, что способствует постоянному увеличению разрыва между потенциальным и реальным охватом пациентов программой ДЛО. Подобные тенденции, наблюдающиеся на фоне расширения состава льготных категорий, ведут к значительному увеличению государственных расходов, преимущественно в нецелевой их части (средств, направляемых на выплату денежных компенсаций за отказ от участия в программе). Действие данного механизма ставит под сомнение будущее программы в ее нынешнем формате • Для преодоления кризисной ситуации в сфере лекарственного обеспечение необходимы: (1) артикуляция вклада программы в решение проблем системы здравоохранения и объединение затрат на нее с общими зaтpaтa^ш на медицинское обслуживание; (2) расширение состава участников программы; (3) учет дифференцированных потребностей пациентов; (4) приведение перечня лекарственных средств, отпускаемых по программе, в соответствие с принятыми медицинскими стандартами назначения лекарственных средств и современной медицинской практикой; (5) внедрение механизмов рационального сдерживания государственных расходов - установление референтных цен, определение параметров со-платежей со стороны населения, стимулирование потребления биоэквивалентных аналогов оригинальных препаратов.
Апробация результатов исследования Основные результаты диссертационного исследования докладывались н обсуждались на III Всероссийском социологическом конгрессе "Социология и общество: проблемы и пути взаимодействия", 23 октября 2008 года (доклад «Проблема неблагоприятного отбора участников государственной программы дополнительного лекарственного обеспечения»); научном семинаре кафедры социально-экономических систем и социальной политики, ГУ-ВШЭ, 24 апреля 2008 года (доклад «Индивидуальные стратегии участников государственной программы ДЛО»); XV Международной научной конференции студентов, аспирантов и молодых ученых «Ломоносов 2008», МГУ, 10 апреля 2008 года (доклад «Система дополнительного лекарственного обеспечения: индивидуальные стратегии участников»); VII научной социологической конференции студентов и аспирантов «Наша социология 2008: исследовательские практики и перспективы», 16 мая 2008 года, РГГУ, (доклад «Индивидуальные стратегии участников государственной программы дополнительного лекарственного обеспечения», грамота в номинации «Анализ и интерпретация»); Интернет-конференции "Здоровье граждан как общественная проблема", 30 января - 19 февраля 2009 года, портал Socpoiitika.ru, (доклад «Государственная программа дополнительного лекарственного обеспечения: индивидуальные стратегии участников»).
Основные научные подходы к изучению роли субъектов в институциональных изменениях
Взаимодействие субъектов в социальной сфере невозможно рассматривать в отрыве от институциональной среды - своеобразного поля, в рамках которого функционируют акторы различных уровней. Но является ли столь же бесспорным наличие заряда обратного влияния - трансформации сложившихся институциональных основ общества в результате воздействия комплекса индивидуальных решений и актов взаимодействия? И если индивидуальные действия служат причиной социальных изменений, то в чем заключается механизм подобного влияния?
В традиционной социологии распространены трактовки институтов как «относительно устойчивых типов и форм социальной практики, посредством которых организуется общественная жизнь, обеспечивается устойчивость связей и отношений в рамках социальной организации общества» [Российская социологическая энциклопедия, 1998]. В соответствии с таким пониманием вопроса, институт предполагает наличие согласованного комплекса ролевых ожиданий или стандартов поведения, нормативно регулируемых и ценностно заданных, который определяет деятельность индивидов, направленную на реализацию важнейших общественных функций. Успешное выполнение институтами возложенных на них целей способствует стабильности общества и поддержанию его в состоянии, условно признаваемом оптимальным. Устойчивость системы обеспечивается и способностью институтов к самовозобновлению, обусловленной тем, что в них заложены деиндивидуализированные требования к индивидам или группам, занимающим определенную социальную позицию в цепочке взаимосвязей и выполняющих социальную роль. Постоянная смена индивидуального состава не приводит к деформации института, поскольку новые участники действуют, руководствуясь все той же социальной мотивацией, что и их предшественники.
Говоря об устойчивости сложившихся институтов, социология проявляет особый интерес к процессам восприятия индивидом общепринятых норм взаимодействия посредством социализации. Подразумевается, что благодаря усвоенным установкам и ценностям, привитой мотивации и преемственности знаний индивид придерживается в своем поведении определенных правил и схем, укладывающихся в ту или иную институциональную логику. В таком ключе социология изучает влияние институтов на повседневную деятельность индивидов и групп, гарантирующее предсказуемость и результативность их коллективного взаимодействия.
Жесткое нормативно-ролевое представление об институциональном устройстве, подчеркивающее регулирующее влияние социальных институтов на поведение индивидов, особенно характерно для функционалистких и структуралистских направлений классической социологии. В рамках функционсишеткой парадигмы в социологии индивидуальные поступки обычно трактуются как «неосознаваемые и непреднамеренные последствия социальных институтов и процессов» [Девятка, 2003, с.74], которые, как предполагается, не оказывают значимого влияния на процесс институциональных изменений. Предпосылка о предписанное социальных ролей приводит к тому, что из поля интересов функционального анализа выпадает влияние на процесс создания и изменения существующих институтов индивидуальных решений и практик, что, однако, не означает неизменности институционального поля, поскольку эволюционные изменения института, направленные на постоянное улучшение, адаптацию к новым условиям, удовлетворение новых людских потребностей или выполнение ранее скрытых функций, могут привести и приводят к постепенной его модификации. В традиция эволюционизма подается динамика институтов в рамках концепций социальной динамики и прогресса О. Конта [Конт, 2003, 1924], социальной дифференциации и эволюции Г. Спенсера [Спенсер, 1997, 1924], перехода по мере разделения труда от механической к органической солидарности Э. Дюркгейма. Влияние, которое общество оказывает на индивида, трактуется следующим образом: «институты навязываются нам, но вместе с тем мы и дорожим ими; они обязывают нас, а мы любим их; они принуждают нас, а мы находим выгоду в их функционировании и в самом этом принуждении» [Дюркгейм, 1995, с.352].
Формирование института обязательного медицинского страхования
Медицинское страхование, явилось радикальным переходом от полностью бюджетного финансирования, с встроенными возможностями постоянного сокращения и урезания средств, к резервации поступающих денег исключительно на нужды отрасли. Предусмотренные 3,6% фонда оплаты труда распределяются между региональным фондом (3,4%) и федеральным фондом (0,2%), задачи которого сводятся к выравниванию доступа к медицинской помощи в регионах-реципиентах и решению экстремальных проблем. Благодаря введению ОМС произошла децентрализация финансирования и управления, повышение роли субъектов федерации и местных органов власти в решении, проблем в области здоровья населения. К сожалению, как и многие другие реформы социальной сферы, внедрение медицинского страхования отличалось отсутствием продуманной теоретической составляющей. В этом смысле симптоматично, что правительственная Концепция реформы здравоохранения была принята только в 1997 г., через 5 лет после организации системы ОМС [Недуги российского здравоохранения, 2004, с.З].
В качестве причин экстренного введения ОМС аналитики выделяют желание следовать популяризуемой в то время идеологии внедрения рынка во всех сферах, где это возможно, а также лоббирующее влияние страхового бизнеса [Ясин и др., 2006, Шейнам 2007]. По замыслу, страховые компании, получая средства от фондов ОМС, должны были заключать контракты с медицинскими учреждениями, руководствуясь принципами ориентации на конечного потребителя врачебных услуг и эффективности расхода выделенных финансов. Но результаты внедрения медицинского страхования оказались достаточно скромными. Прежде всего, система охватывает только часть населения и медучреждений. Непоследовательность преобразований привела к тому, что традиционная бюджетная система сосуществует с новой — в системе ОМС концентрируются лишь около 40% государственного финансирования отрасли [Ясин и др., 2006]. Переход к медицинскому страхованию был неполным, и выплаты по ряду статей расходов медицинских организаций, и оплата лечения неработающих, а также баланс ведомственных учреждений, по-прежнему находятся в сфере ответственности федеральных и региональных бюджетов. В последние годы наблюдается тенденция к сокращению доли средств ОМС в финансировании государственных гарантий (с 47% в 2004 г. до 37% в 2006 г.). Общий тренд наблюдается на фоне значительной региональной дифференциации и перехода части регионов к одноканальной системе финансирования медицинской помощи лишь посредством территориальных программам ОМС [Шишкин, 2007].
Первоначально внедрение страховых компаний в систему ОМС было достаточно формальным, поскольку наряду со страховыми компаниями в ней действовали дублирующие их деятельность территориальные фонды ОМС [Недуги российского здравоохранения, 2004, с.3-5]. Постепенно участие страховых фирм в системе ОМС расширялось - в 2006 г. доля регионов, в которых в качестве страховщиков действовали только страховые медицинские организации, превысила три четверти (в 2004 г. она составляла менее половины - в большинстве регионов функции страховщика также выполняли ТФОМС) [Шишкин. 2007]. Однако страховые компании по-прежнему играют в системе ОМС достаточно пассивную роль посредников, ответственных за движение финансовых средств [Шишкин, Попович, Потапчик, Сурков, 2003].
Таким образом, в российской системе медицинского страхования деятельность страховых компаний не способствует защите прав пациентов и не вносит существенного вклада в повышение эффективности использования ресурсов здравоохранения [Ясин и др., 2006]. Это связано с тем, что, во-первых, в системе не наблюдается эффективной с точки зрения застрахованных пациентов модели конкуренции между страховыми компаниями, поскольку выбор страховщика носит коллективный, а не индивидуальный характер [Шейман, 2007]. Во-вторых, страховщики не выполняют в полной мере функцию рационального планирования и управления объемами и качеством медицинской помощи, реализация которой предусмотрена занимаемой ими в системе позиции информированного посредника между медицинским учреждением и пациентами [Шейман, 2007; Шишкин, 2000; Шейман, 1998]. Наличие в системе страховых компаний само по себе не вызвало благоприятных сдвигов в методах оплаты оказанной медицинской помощи (как в амбулаторных, так и в стационарных медицинских учреждениях). Широко распространенная практика оплаты по числу посещений и проведенных койко-дней пока не уступает место более эффективным схемам финансирования в соответствии с подушевым принципом или за согласованные объемы медицинской помощи. Более того, сложившаяся практика оказания медицинской помощи в учреждениях здравоохранения находит свое отражение в принятой дифференциации тарифов на оплату медицинских услуг в системе ОМС, что не создает стимулов к изменениям и повышению эффективности [Шишкин, 2007].
В силу особенностей модели ОМС и проблем, возникших в ходе ее реализации в современной России, медицинское страхование в существующем виде не способствует решению задач структурной перестройки российского здравоохранения, обеспечения доступа к медицинским услугам и повышения качества этих услуг, а также не обеспечивает приток достаточного количества дополнительных средств . Предлагаемые исследователями варианты преодоления финансовой несбалансированности государственных гарантий путем внедрения многоуровневой системы медицинского страхования, существенной коррекции модели ОМС или способов ее сочетания с системой ДМС и другими схемами социального страхования [Шейман, 2007, Шишкин, Попович, Потапчик, Сурков, 2003, Гудков, Попович, Шишкин, 2002] пока не вступили в фазу практической реализации.
Основные принципы программы дло и предполагаемая схема взаимодействия ее участников
Актуальность государственных программ лекарственного обеспечения для страны с высокими показателями устранимой смертности трудно переоценить. В 2005 г. существовавшая в России система лекарственного обеспечения претерпела первый виток трансформации, когда в рамках общего пересмотра государственных гарантий была предпринята попытка определения объема средств, достаточного для обеспечения формальных гарантий и удовлетворения насущных потребностей представителей наиболее уязвимых социальных групп в медикаментозном лечении. В отличие от большинства привилегий, замещенных в ходе реформы системы натуральных льгот денежными выплатами, для льгот на лекарства7 был предложен другой вариант изменений — внедрение так называемого социального пакета - набора социальных услуг. В принципе, можно только приветствовать практику сохранения льгот на потребительские блага, представляющие для жизнедеятельности человека существенное значение и являющиеся предметом первой необходимости.
До начала монетизации система лекарственного обеспечения существовала в довольно фрагментарном виде, что не способствовало ее полноценной работе. Если ранее субъекты федерации проводили обеспечение льготников самостоятельно, исходя из размера субсидий федерального бюджета и собственных средств, то после монетизации льгот федеральные льготники полностью перешли на централизованное финансирование. Нововведение предполагало, что по медицинским показаниям каждому федеральному льготнику будут бесплатно предоставлены необходимые ему товары и услуги из установленного перечня.
Отличие от предшествующей системы заключалось в том, что наряду с установлением более широкого перечня льготных товаров и услуг государство закладывало в бюджет суммы, которые оно готово тратить на обеспечение охваченных программой пациентов, определяя тем самым конкретный денежный эквивалент нормы потребления одного участника социальной программы. Затем в ходе государственного тендера определялись организации, готовые предоставлять лекарственные препараты льготникам по определенной государством цене.
Как и санаторно-курортное лечение и транспортные услуги. Таким образом, в основу программы дополнительного лекарственного обеспечения был заложен страховой принцип. Предполагалось, что равноценный вклад каждого участника, оплачиваемый государством, будет конвертироваться в возможность получения бесплатной лекарственной помощи при возникновении потребности в препаратах по медицинским показаниям. Постулировалось, что благодаря действию принципа солидарности выделенных государством средств должно хватить для обеспечения льготников в независимости от их потребностей, поскольку в рамках программы страховой пулл перераспределяется между участниками.
Медицинскую диагностику и выписку лекарственных средств были призваны производить врачи государственных и муниципальных лечебно-профилактических учреждений. Правом на участие в программе наделялись только определенные группы населения, объединенные в категорию федеральных льготников в соответствии с Федеральным законом №122.
Для федеральных льготников реформы системы лекарственного обеспечения значительно расширили возможности реализации предоставленных привилегий, хотя бы потому, что бюджет программы увеличился более чем в 6 раз (см. таблицу 2). С введением программы ДЛО у многих тяжелобольных людей впервые появилась возможность получить дорогостоящие лекарства без обращения в больничные учреждения. Потенциально это должно было вызвать снижение уровня госпитализации, показателей смертности и даже заболеваемости определенными классами болезней.
Финансирование федеральных льготников происходило из расчетной стоимости набора социальных услуг на одного человека. В 2005 г. стоимость социального пакета оценивалась в 450 руб. в месяц, из которых 350 руб. составляли средства, целенаправленно направляемые на лекарственную терапию. Co-участие бенефициариев программы в оплате индивидуального потребления, хотя бы формальное, в программе предусмотрено не было. При запуске программы было принято решение о том, что обеспечение лекарствами региональных льготников оплачивается из региональных бюджетов и происходит в форме и объеме, установленном законом о социальной поддержке, принятом в конкретном субъекте федерации.
Помимо заботы о региональных льготниках, в момент запуска программы в ведении региональных властей находились задачи формирования заявки на требуемые объемы лекарственной помощи. За федеральными властями закреплялись важнейшие функции выбора участвующих в программе производителей и дистрибьюторов, формирования перечня медикаментов и определения предельных отпускных цен и торговых надбавок.
