Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Здравоохранение как социальный институт 14
1. Здравоохранение как объект социологического исследования 14
1.1. Социологический анализ в здравоохранении 14
1.2. Проблема дефиниции здравоохранения 20
1.3. Типология систем здравоохранения 31
2. Институциональные особенности российского здравоохранения 37
2.1. История и институциональные особенности российского здравоохранения 37
2.2. Переходный этап в отечественном здравоохранении 51
Глава 2. Отношение российских врачи к реформам в здравоохранении . 67
Глава 3.Трансформация здравоохранения в изменяющемся обществе.. 99
1. Реформирование здравоохранения в России и странах Центральной и Восточной Европы 99
2. Транссформация здравоохранения в изменяющемся обществе и Перспективы отечественного здравоохранения 119
Заключение 141
Литература 146
- Социологический анализ в здравоохранении
- Типология систем здравоохранения
- История и институциональные особенности российского здравоохранения
- Реформирование здравоохранения в России и странах Центральной и Восточной Европы
Введение к работе
В ходе исторического, социально-экономического и культурного развития человеческое общество сформировало целый ряд социальных институтов, в число которых входит и здравоохранение, являющееся отражением определенного типа цивилизации, а также традиционных, культурных, религиозных и ценностных установок, характерных для данного общества.
Современная эпоха характеризуется все нарастающей значимостью роли здравоохранения в жизни населения всех стран, независимо от уровня их экономического развития.
Следует отметить, что здравоохранение всегда сопутствовало человеческой цивилизации в той или иной форме, эволюционируя вместе с человечеством, с тех пор как люди начали лечить болезни и пытаться защищать свое здоровье - в Ветхом Завете можно найти начала диететики, санитарии и гигиены, а также меры карантинного характера [7].
Традиционное врачевание было интегрировано в деятельность служителей религиозных культов, что обеспечивало проведение превентивной и лечебной помощи [8]. В некоторых традиционных обществах священнослужители продолжают выполнять эту функцию. Здравоохранение как социальный институт сформировалось в течение XIX и XX вв., отчасти сохраняя институционально-организационные формы, которые были приданы около ста лет назад, но в большинстве своем системы здравоохранения претерпели определенные качественные изменения.
Следует подчеркнуть, что первоначальная институционализация деятельности по охране здоровья происходила при определенных экономических, демографических и культурных условиях, а именно: при отсутствии широкой сети стационарных и амбулаторно-поликлинических учреждений, соответствующих видов специализированной медицинской помощи, системы родовспоможения, наличия частых эпидемий кори, дифтерии, оспы, полиомиелита и других. Всему этому сопутствовал высокий уровень детской и материнской смертности от других причин, поскольку роды обычно принимались во внебольничных условиях, редко с участием врача. При этом ожидаемая продолжительность жизни в начале XX века составляла около 48 лет [145].
Системы здравоохранения подвергались реформированию и трансформации все последние сто лет, включая институциональные трансформации (национальная система охраны здоровья, советская модель здравоохранения, различные схемы социального страхования). Позже появилась концепция поддержания первичной медико-санитарной помощи как вариант достижения равнодоступности медицинской помощи - цели "Здоровья для всех" (Алма-Атинская Декларация, 1978) и Концепция Поддержания здоровья (Оттавская Хартия, 1986) [78, 189]
Последнее десятилетие характеризуется появлением новой парадигмы, которую Всемирная Организация Здравоохранения назвала "новым универсализмом". Суть ее заключается в следующем: вместо оказания базовой медико-санитарной помощи всему населению или наиболее социально незащищенной его части, обеспечить все население высококвалифицированной специализированной помощью, критерием качества которой является эффективность лечения, приемлемость уровня цен для потребителя и социальная защищенность. Она включает выбор приоритетов во врачебном вмешательстве, уважение к этическим принципам [145,216,221]. "Новый универсализм" возник частично благодаря глубоким политическим и экономическим изменениям последних 20 лет. Он предполагает трансформацию централизованных систем здравоохранения в рыночно-ориентированные, ослабление вмешательства государства в функционирование здравоохранения и децентрализацию [213].
С одной стороны это означает смещение акцента в направлении более широких возможностей варьирования индивидуального выбора и, в то же время, усиление ответственности за свое здоровье каждого гражданина. С другой стороны - ограничение государственных гарантий и одновременно взвешенность социальных ожиданий населения. Следует подчеркнуть, что требования, предъявляемые населением к деятельности здравоохранения заметно повысились. Это связано как с бурным развитием фармацевтической промышленности (почти каждый день появляется новый лекарственный препарат), так и с появлением новейших медицинских технологий [196].
Возросший рост требований к качеству медицинской помощи усилил давление на систему здравоохранения, как со стороны общественности, так и отдельных лиц, причем этот процесс наблюдается во всех странах, независимо от уровня благосостояния населения [187].
Сложная ситуация, в которой оказалось отечественное здравоохранение обусловлено не только изменившимися с середины 80-х годов прошлого века социально - экономическими условиями в стране, но и самой структурой и принципами деятельности отечественной модели здравоохранения, которая представляла собой прямое отражение тоталитарных принципов в социальной сфере. Это выражалось в государственном и патерналистском характере советской модели здравоохранения, централизованном финансировании, управлении и планировании [175].
Отечественное здравоохранение было институционализировано как общественная служба, персонал которой получал образование в государственных учебных заведениях, государство обеспечивало его работой и выплачивало заработную плату только из бюджетных фондов (врач -«государственный служащий"»[61 ]).
Министерство здравоохранения было вершиной пирамиды сложной, жестко иерархированной и в высшей степени бюрократизированной структуры системы управления здравоохранением. Министр, назначаемый партийной элитой, должен был быть обязательно по образованию врачом.
Теоретически функционирование системы здравоохранения должно было быть интегрировано в плановую советскую экономику. Политика здравоохранения определялась Политбюро и осуществлялась на практике путем государственного контроля над бюджетными средствами. Еще одной особенностью советской модели здравоохранения был значительный акцент на промышленной и ведомственной медицине, ее дополнительном финансировании за счет приоритетных в то время министерств и ведомств. В лечебно-профилактических учреждениях подобных ведомств уровни технического и технологического обеспечения, а также оказания медицинской помощи значительно отличались от таковых в обычных районных поликлиниках и стационарах.
Приблизительно в середине 60-х годов уровень бюджетного финансирования здравоохранения начал снижаться, заработная плата медицинского персонала, как работников непроизводственной сферы, не увеличивалась (в 70-е годы зарплата врача составляла всего 70 процентов от средней заработной платы в промышленности). В это же время появились элементы «теневого рынка медицинских услуг», взяточничество т.д.
Первые попытки кардинально изменить ситуацию были предприняты в 80-е годы с введением так называемого нового механизма хозяйствования, которые, однако, ни к чему не привели, как, впрочем, «новый хозяйственный механизм» не смог предотвратить коллапса всей советской экономики.
С экономическим и политическим распадом СССР, стала совершенно очевидной невозможность полного государственного финансирования системы здравоохранения и, следовательно, нивелирование здравоохранения как компоненты социальной защиты.
С целью сохранения за здравоохранением этой функции, а также решения проблем, связанных с невозможностью достаточного бюджетного финансирования всей системы охраны здоровья, предполагалось, что введение обязательного медицинского страхования, а также децентрализация (регионализация) финансовых потоков и управления здравоохранением будут способствовать нормальному функционированию системы здравоохранения. Однако при неоднородности экономической ситуации в различных регионах, невыплате заработной платы работникам бюджетной сферы, а также ностальгической психологии основной части населения, его институциональной памяти, процесс трансформации и реформирования здравоохранения приобрел свои российские специфические черты.
В этой связи особый научный интерес представляет социологическое осмысление ценностей и принципов деятельности здравоохранения как социального института, анализ динамики процессов трансформации системы здравоохранения в изменяющемся обществе.
Степень научной разработанности проблемы. Центральное место в системно-структурном анализе общественной жизни принадлежит понятию социального института. Постановка проблемы устойчивости социальных институтов, а также изучение их роли в социальных изменениях и социальном развитии имеют длительную историю научного поиска, что нашло свое отражение в разработке различных научных направлениях и теоретических исследованиях.
Проведенный нами анализ имеющейся литературы по теме диссертации показал, что она условно включает в себя три блока - социологический, социально-экономический и литературу, посвященную организации и реформированию здравоохранения.
Первым из социологов, обративших внимание на социальную дезорганизацию как на процесс деформации институтов, был Э.Дюркгейм, назвавший ее аномией [17]. Дальнейшие исследования по данной проблематике проводились в рамках структурного функционализма с привлечением идеи эволюционизма Т.Парсонсом и Э.Шилзом, которые рассматривали проблему развития и изменения социальной системы как проблему приведения ее в соответствие с требованиями институционализированной нормативной модели (адаптация) [216]. Позднее Т. Парсонс объяснял процесс усложнения социальных систем через все возрастающую дифференциацию ролевых функций индивида.
Теория «социальных изменений» в социологии существует в нескольких вариантах. Сконструировать модель социального изменения в традициях структурно-функционального анализа попытался Р.Мертон, находившийся под влиянием идей П.Сорокина и Т.Парсонса. Р. Мертон, наряду с понятием функция ввел понятие «дисфункции», т.е. указал на возможность отклонения системы от принятой нормативной модели, что в свою очередь влечет за собой или новый этап в приспособлении системы к существующему порядку, или определенное изменение системы норм. Однако он ограничил изменения средним уровнем конкретной социальной системы, связав его с проблемами «разлада» системы - аномией [177]. Кроме структурно-функциональной модели социальных изменений существует целый ряд других однофакторных и многофакторных моделей. Общее, что объединяет эти модели -редукционистский подход к детерминации и объяснению развития тех или иных социальных явлений. Это органицизм (Г.Спенсер), географический детерминизм (Г.Бокль), экономический детерминизм (К.Маркс), идеология (М.Вебер), технологический детерминизм - теория культурного лага У.Огборна об адаптивности нематериальной культуры (политических и социальных институтов) и др.
Следующий блок литературы представлен институционально-эволюционной экономической теорией (традиция «старого» институционализма - Т.Веблен, Дж.Коммонс, Дж.Ходжсон и «нового институционализма -Д.Норт, М.Олсон, Р.Познер и др.), предпосылками к созданию которой стали труды Ч.Дарвина и Г.Спенсера. Институционально-эволюционная теория, предметом изучения которой являются изменения экономических институтов, предлагает несколько типов процессов смены старых институтов новыми. Преобладающим типом согласно этой теории является процесс воспроизводства социокультурных институтов прошлого, в которые вносятся постепенные изменения. Значительно реже встречается независимость от прошлого, проявляющаяся в радикальной ломке предшествующей системы. Институционально-эволюционная теория допускает преемственность институционального развития, в то время как под термином «эволюция» подразумевается процесс изменения институтов и не содержится оценочного суждения о скорости изменений в пользу «радикализма» или «градуализма». В этом контексте значительный интерес представляет концепция институциональных матриц российского исследователя С.Г.Кирдиной, рассматривающей систему базовых институтов как институциональную матрицу, то есть архетипическую триединую социальную форму, а процесс институциональных изменений означает процесс совершенствования институциональных форм в русле эволюции, задаваемой типом институциональной матрицы общества.
Анализ источников третьего блока показывает, что решение проблемы устойчивости института здравоохранения большинством авторов, являющихся преимущественно членами этого института, сводится к улучшению финансирования этой отрасли или удешевлению медицинской помощи за счет оптимизации работы служб здравоохранения (в этом контексте очень показательно название Доклада Всемирной Организации Здравоохранения 2000 года - «Системы здравоохранения: улучшение деятельности») Это относится как зарубежным экспертам (Р.Салтман, Дж. Фигейрас, М.Уайтхед, Д. Хантер и др.), так и к российским исследователям (Стародубов В.И., Шейман И.М., Семенов В.Ю. и др.)
В ряде документов Всемирной Организации Здравоохранения (ВОЗ), касающихся политики здравоохранения (отчеты Европейского Регионального Бюро ВОЗ по реформам здравоохранения в Европе, Люблянская Хартия), признается значение системы ценностей общества и системы ценностей здравоохранения для нормального его функционирования и его устойчивости как системы. Такие же подходы отражены в работах Р. Салтмана, Г.Жарковича, П.Межевски, Ц.Влодарчика и других.
Кроме того, особое значение для исследования здравоохранения как социального института представляют работы в области политики здравоохранения М.Ремера (M.I.Roemer), в которых описывается деятельность различных моделей здравоохранения и выявляются особенности их функционирования с позиций политологии. Исследованию концепта «система здравоохранения» посвящены работы американского социолога медицины М.Филда (MJ.Field), рассматривающего здравоохранение как систему структур и ролей, обеспечивающих оказание медико-санитарной помощи на национальном уровне.
В этой связи следует заметить, что для современной западной социологии медицины характерно отсутствие глобальных теоретических обобщений. Например, в англо-американской социологии медицины приоритет отдается теориям среднего уровня .[53]
В то же время анализ доступной литературы показал, что фундаментальных социологических исследований здравоохранения как социального института, а также процессов его трансформации в изменяющихся политико-экономических условиях, в настоящее время недостаточно
Объектом исследования является система здравоохранения как социальный институт.
Предмет исследования - процессы трансформации здравоохранения в изменяющемся обществе.
Цель исследования. Целью исследования является изучение и анализ процессов трансформации российского здравоохранения, начиная с середины 80-х годов XX века. Сравнительный анализ этих процессов со сходными проблемами в странах Центральной и Восточной Европы (ЦВЕ).
В соответствии с целью ставятся следующие задачи:
Анализ институциональных особенностей российского здравоохранения советского и постсоветского периодов, их основополагающих принципов и ценностей.
Анализ специфики процессов трансформации систем здравоохранения России и стран Центральной и Восточной Европы.
Выявление отношения российских врачей к реформам в здравоохранении.
4. Обоснование приоритетных направлений и основополагающих принципов развития здравоохранения как социального института в изменяющемся обществе.
Теоретическими и методологическими основами диссертации послужили фундаментальные принципы Э.Дюркгейма, М. Вебера, Т.Парсонса, П.Сорокина, получившие свое развитие в работах Р.Мертона, Э.Шилза, в трудах отечественных ученых А.Г.Здравомыслова, Н.И.Лапина, М.С.Когана, В.Я.Ядова, А.В.Решетникова и др.
В диссертации использовались методологические подходы к взаимоотношениям врача и пациента, а также здравоохранения и общества, отраженные в работах Т.Парсонса, Э.Фрейдсона, Д.Механика.
Разработка модели исследования здравоохранения как социального института опиралась на концепцию формирования и функционирования науки как социального института Р.Мертона [ 178].
В работе использовался структурно-функциональный подход, сравнительно-исторический анализ, анализ документов, институциональный анализ и междисциплинарный подход.
Научная новизна диссертации определяется новой постановкой цели, применением комплексного социологического, институционального, историко-генетического и социально-гигиенического подхода к исследуемым процессам. Научную новизну исследования представляют положения, выносимые на защиту:
1. Здравоохранение можно и нужно рассматривать как социальный институт, поскольку а) это организация профессионально подготовленных людей, имеющих преимущественно медицинское образования, б) для этой организации свойственна собственная система ценностей (здоровье как социальная ценность, право на охрану здоровья, эффективность, качество и медицинские этические ценности), в) целью организации является охрана и укрепление общественного здоровья, г) способами достижения цели служат оказание медицинской и медико-социальной помощи, а также проведение санитарно-эпидемиологических мероприятий и осуществление санитарного просвещения.
Здравоохранение можно определить как объединение институционального характера профессионально подготовленных людей, имеющих преимущественно медицинское образование, созданное с целью укрепления и поддержания общественного здоровья, деятельность которого регулируется социальными нормами.
Если рассматривать здравоохранение как социальный институт, то в основу классификации должны быть заложены не только принципы финансирования и организации, но и идеологические принципы, а также - ценностно-нормативный комплекс
Анализ данных конкретно-социологического исследования об отношении врачей к деятельности современного российского здравоохранения позволяет сделать вывод о том, что в дальнейших реформах здравоохранения, если они начнутся в ближайшее время, врачи, работающие в государственном здравоохранении, активного участия принимать не будут.
Адаптация институционально-организационной структуры здравоохранения к меняющимся политико-экономическим условиям может быть достигнута путем а) демонополизации роли государства в деятельности здравоохранения, б) дебюрократизации управления здравоохранением в) гармонизацией политики централизации и децентрализации, г) совершенствованием законодательной базы для создания условий участия общественности в формировании политики здравоохранения; д) отказом государства от негарантированных социальных мандатов в сфере здравоохранения; е) перераспределением ролей среди работников здравоохранения путем расширения их функций и институционализацией новых форм оказания медицинской помощи (общая практика, сестринский уход, частная практика).
Поскольку в работе рассматривается процессы трансформации здравоохранения в изменяющемся обществе, она имеет теоретическое и практическое значение.
Исследование расширяет многие подходы к изучению и анализу процессов трансформации здравоохранения и возникающих в связи с этим проблем специфики трансформации в различных странах, что, несомненно, может способствовать дальнейшему совершенствованию теоретических и методологических основ исследований в этой области.
В практическом плане работа может иметь значение при формировании стратегических направлений политики здравоохранения в изменяющемся обществе.
Социологический анализ в здравоохранении
Российское общество в целом переживает период системной трансформации, что подразумевает трансформацию многих социальных институтов и институциональные преобразования в тех сферах общественно-политической жизни, в которых все предыдущие годы существовал институциональный вакуум. Таким образом, институциональные преобразования, являются одновременно и структурным элементом системной трансформации всего социума, и ее относительно автономным направлением - институциональной трансформацией.
Учитывая перечисленные обстоятельства методологически корректным при исследовании здравоохранения использование в равной мере двух научных подходов - социологического и институционального анализа.
Социологический анализ в медицине и здравоохранении как метод научного исследования стал применяться в 20-х - 30-х годах прошлого столетия, наиболее четко это прослеживается в работах Б.Дж.Стэма и Л.Дж.Хендерсона, а также У.Данхама.
Глубокая теоретическая разработка проблем социологии медицины и здравоохранения и придания этой отрасли знаний статуса самостоятельной научной дисциплины, связана с именами Т.Парсонса, Э.Фрейдсона и Д.Механика. Их можно считать родоночальниками трех моделей социологии медицины как научной дисциплины (54).
Один из главных создателей теории структурного функционализма, Т.Парсонс внес большой вклад в социально-философскую теорию болезни, сконцентрировав внимание на "роли больного в обществе". Считая каждое отклонение от нормы разрушительным для интеграции общества, Т.Парсонс рассматривал болезнь как один из видов девиантного поведения[191]. Постулат о разрушительности болезни для общества, основывается на его представлении об обществе как сумме взаимозависимых ролей, которые составляют целое. Поэтому болезнь, по мнению Парсонса, является условием, мешающим членам общества выполнять свои обычные роли, что отрицательно сказывается на общем функционировании общества. Другие члены общества, отвлекаемые от своих обычных ролей в связи с необходимостью помогать больному, также не приносят должной пользы обществу. Таким образом, возникает необходимость создания механизмов для минимизации вреда, наносимого болезнью, и для отделения больных в особую группу. Частью этого общественного механизма является установление "роли больного". Признаками роли больного по Т.Парсонсу являются: законное освобождение от социальной ответственности, одновременно являющееся как правом, так и долгом; обязательное лечение больного, как со стороны самого больного, так и со стороны общества; необходимость поисков больным квалифицированной помощи, чтобы выйти из состояния болезни.
Болезнь, согласно концепции Парсонса, должна рассматриваться как проблема социального контроля. Врачи автоматически становятся агентами социального контроля, они обязаны установить болезнь, подобно тому, как полицейский и судья обязаны установить преступные отклонения поведения. Профессиональное образование включает приобретение знания фактов, навыков и методов, которых не имеют непрофессионалы. Дифференциальное обладание техническими знаниями является одним из источников профессиональной власти, с помощью которой профессионалы могут влиять на своих клиентов[192]. В этом смысле "брешь в компетентности" между профессионалами и клиентами создает стратификацию отношения, в котором профессионалы занимают высшую позицию, а клиенты - подчиненную. Брешь в компетентности - это структурный фактор, который предотвращает обращение врачей с пациентами как с равными. Таким образом, согласно современной терминологии, патернализм во взаимоотношениях врача и пациента заложен уже в самом профессиональном образовании. Это требует, в свою очередь, осуществление социального контроля по отношению к врачам, что удерживало бы их от злоупотребления своей позицией по отношению к пациентам. Парсонс рассматривает социальный контроль по отношению к врачам не как исходящий извне, из внешних организаций, контролирующих поведение отдельных врачей, а как осуществляемый врачами. По его мнению, профессиональные группы должны быть саморегулирующимися (профессиональная саморегуляция), а также нести ответственность за соблюдение технических стандартов, этических норм и служить выполнению социальных задач [191 ]. Позднее, И.К.Зола (I.K.Zola) в своей работе « Медицина как институт социального контроля» развил идею Парсонса о профессии врача как агента социального контроля [246].
Э.Фрейдсон исследовал взаимоотношения внутри системы здравоохранения в контексте теории конфликта, например, конфликт между "бюрократической администрацией и профессиональной автономией врачей" [129]. Развитое на Западе движение потребителей за установление контроля над местными службами здравоохранения, по мнению Фрейдсона, является эмпирическим выражением конфликта, который в основном возникает из-за недовольства пациентов доминированием врача над пациентом. Фрейдсона можно считать апологетом частной медицинской практики - с его точки зрения на долю частной практики должен приходиться основной объем оказываемых медицинских услуг, что позволит пациенту выбирать врачей по своему усмотрению, то есть будет реализовываться его право выбора. В то же время, автономия врачей должна быть ограничена тщательно построенными административными структурами [128].
Д.Механик (D.Mechanic), также как и Т.Парсонс, рассматривает болезнь как вид девиантного поведения, при этом он убежден, что на поведение больного социально-психологические факторы оказывают большее влияние, чем институциональные условия. Определяя поведение больного, как контролируемое отклоняющееся поведение, Д.Механик утверждает, что форма социального контроля (здравоохранение) способствует укреплению стабильности общества. Тем не менее, следует констатировать, что Д.Механик ограничивается психологическим подходом к разбираемому вопросу, правда, в своей работе «Politics, Medicine & Social Sciences» он затрагивает институциональные и социальные аспекты оказания медицинской помощи, однако основное внимание обращено на вопросы психологии пациентов [175, 176].
Вышеизложенное позволяет сделать вывод о том, что социологический анализ проблем здоровья и болезни, а также взаимоотношений врача и пациента, способствовал формированию предмета социологии медицины в ее современном понимании. Современное понимание предмета социологии медицины включает в себя - изучение отношения человека и социальных групп к вопросам болезни и здоровья, - изучение проблем организации и управления здравоохранением как социальным институтом в постоянном взаимодействии с другими структурными элементами социума [56]. Несмотря на то, что социология медицины в России оформилась как самостоятельная научная дисциплина совсем недавно (в 2000 году она была введена в Номенклатуру специальностей научных работников), еще с 60-х годов прошлого века начали проводиться медико-социологические исследования, затрагивающие широкий круг проблем. Появились также фундаментальные теоретические работы в области социологии медицины, среди авторов которых следует выделить имена таких ученых как Д.И.Бирюков, Н.И.Гращенков, В.М.Жданов, О.В.Кербиков, Ю.П.Лисицын, В. Ф. Сержантов, Б.Я.Смулевич, Г.И.Царегородцев, А,М.Изуткин, В.П.Петленко, И.В.Давыдовский, Г.Х.Шингаров и других.
Типология систем здравоохранения
Специальных исследований по вопросу о ценностях здравоохранения как социального института отечественными учеными не проводилось, хотя в социально-гигиенической литературе, а также в законодательно-правовых документах, касающихся охраны здоровья населения, всегда фигурировали две главные социально-организационные ценности отечественного здравоохранения - общедоступность и бесплатность медицинского обслуживания, трактуемые как основные принципы советского здравоохранения.
Ключевой показатель нормообразующих ценностей затрагивает сам принцип оказания медико-санитарной помощи [225]. В некоторых обществах здравоохранение рассматривается как социальное или коллективное благо, которым могут пользоваться все граждане. Такой подход дополняет принцип солидарности, который предполагает, что молодые и здоровые члены общества сознательно покрывают расходы на лечение старых и больных. В странах, исповедующих радикальную рыночную философию, медицинское обслуживание рассматривается как товар [118,132].
Нужно отметить, что медицинская практика сама по себе в любом случае подразумевает существование определенной системы моральных и духовных ценностей [92]. Например, Люблянская хартия (1996) провозгласила базовыми ценностями здравоохранения уважение к человеческому достоинству, справедливость в доступе к медицинской помощи, солидарность и профессиональную этику [18, 240]. Р.Пристер (R.Priester) разделяет ценности здравоохранения на терминальные и инструментальные. К первым относятся равнодоступность медицинской помощи, ее качество, эффективность, уважение к пациенту, охрану интересов пациента. Среди вторых называются личная ответственность пациента за свое здоровье, связанная с охраной общественных интересов, автономию врачей и другого медицинского персонала [34, 36], автономию пациентов и личную безопасность [190]! Ц.Влодарчик (C.Wlodarczyk) считает, что ценностями здравоохранения являются: гарантированный объем бесплатной медицинской помощи, равнодоступность, солидарность, автономия врачей и медицинского персонала, качество медицинской помощи, ответственность врача [244]. В окончательном отчете Пятой конференции европейских министров здравоохранения в Варшаве (1996) дается общая типология ценностей здравоохранения, то есть основные категории ценностей, которые должны учитываться при проведении политики здравоохранения: этические ценности, социальные, экономические, юридические, психологические, гражданские, профилактические и деонтологические [124]. Некоторые исследователи считают их инструментальными ценностями относительно одной терминальной - ответственности здравоохранения перед обществом [170].
Суммируя вышеприведенные мнения можно выделить ряд базовых ценностей здравоохранения, общих для всех типов систем здравоохранения как социальных институтов: доступность медицинской помощи, то есть возможность получения адекватной медицинской помощи каждым членом общества, независимо от его социального положения и финансовых возможностей; качество медицинской помощи (здесь необходимо выделить технологическое качество, то есть высокий профессиональный уровень врачей, другого медперсонала, использование самых современных медицинских технологий и социальное качество - степень охвата населения медицинской помощью; права пациента (информированное согласие на лечение, свобода выбора врача, отказ от лечения, добровольность лечения, конфиденциальность информации об его здоровье); ответственность медперсонала за свои профессиональные действия (врачебная ошибка, неправильное лечение, разглашение врачебной тайны и др.); автономия врачей (кроме ограничения врачебной этики); ответственность пациента за состояние своего здоровья. Если рассматривать изложенный перечень ценностей с позиций известных сложивших типов систем ценностей, то становится очевидным, что такие ценности как права пациента, ответственность медицинского персонала, автономия врача и ответственность пациента следует отнести к либеральной системе ценностей. Что же касается доступности медицинской помощи, то трактовка этой ценности зависит от того, в какой системе ценностей (либеральной, утилитарной или коммунаторной) она рассматривается, то есть в каком-то смысле она амбивалентна. Консенсус ценностей, предлагаемых Европейским Бюро ВОЗ в целом можно считать посткапиталистическим (постиндустриальным, постмодернистским), поскольку является сочетанием либерализма и утилитаризма. Таким образом, несмотря на то, что названные выше ценности присутствуют во всех системах здравоохранения, степень их интериоризации в различных моделях здравоохранения неодинакова, доминирует, как правило, одна - две. Это связано, в первую очередь, с тем, что на формирование института здравоохранения помимо социокультурных элементов непосредственное воздействие оказывают политические и экономические факторы.
История и институциональные особенности российского здравоохранения
В России, как и в странах католической и протестантской Европы, процесс институционализации врачебной и здравоохраненческой деятельности начался в XVI веке, с разделением светской и религиозной власти. В годы царствования Ивана Грозного в Москве был создан (1581) Аптекарский приказ, который стал первым государственным учреждением, занимавшимся медицинским делом. Согласно царскому указу, в ведении этого дворцового ведомства находилось все, что имело отношение к здоровью и относилось к лечению царствующих особ. Несколько позднее компетенция Аптекарского приказа была расширена за пределы Кремля и в сферу его деятельности, помимо забот о здоровье царского семейства, была включена забота о придворных царя, ближних боярах, военачальниках, а также и обо всем царском войске. На этот приказ была возложена борьба с «моровыми поветриями» - эпидемиями опасных инфекционных болезней.
В XVII веке сфера ответственности Аптекарского приказа еще более расширилась. На него была возложена подготовка лекарей (в т.ч. в созданной в 1654г. первой медицинской школе) и проверкой знаний врачей и аптекарей, желавших получить в России право медицинской или аптекарской практики, врачебной экспертизой — всевозможными освидетельствованиями больных и увечных, контролем за деятельностью аптек и приготовлением лекарств для августейших и сановных пациентов, и даже пытался внести свою лепту в создание государственных больниц (эту задачу поставил еще Стоглавый собор, 1551). Аптекарский приказ ведал находившимися на царской службе «учеными людьми» (астрологами, алхимиками, часовых дел мастерами), а также хранил научные сочинения медицинского и иного содержания. Аптекарский приказ просуществовал 140 лет - дольше, чем другие аналогичные учреждения Московского государства.
Реформы Петра I, трансформировавшие все сферы жизни российского общества, затронули и здравоохранение, управление медицинским делом изменилось. Наряду с Аптекарским приказом в Петербурге начала действовать Аптекарская канцелярия. В 1721 г. вместо Аптекарского приказа руководство медицинским делом было возложено на другие государственные образования: в 1721 - 1762 гг. это была вновь организованная Медицинская канцелярия.
Следует отметить, что с XVIII века отечественная медицина развивалась, в основном, как и медицина других стран Европы, на основе научных достижений эпохи Просвещения и соответствующих той эпохе рекомендаций относительно подготовки врачей, борьбы с эпидемиями, организации военно-медицинской службы. Следуя рекомендациям близких к нему медиков (Н.Бидлоо, Р.Эрскина, И.Блюментроста), Петр I осознал необходимость сохранения и развития ответственности государства за организацию медицинского дела.
Медицинская канцелярия осуществляла высший надзор за госпиталями, аптеками, госпитальными школами и способствовала открытию новых, ведала всеми докторами, лекарями и аптекарями, принимала меры к прекращению эпидемий, преподавала «наставления, относящиеся до сохранения народного здоровья», изыскивала способы улучшения врачебного дела и пр. Возглавляли Медицинскую канцелярию опытные врачи - архиатры, главные начальники всей медицинской части: это были И.Л.Блюментрост, И.Х.Ригер, И.Б.Фишер, А.Лесток, К.Г.Бургаве, П.З.Кондоиди, Я.Ф.Монсей. Как правило, они подчинялись непосредственно высшему лицу в государстве - императору или императрице.
К временам Медицинской канцелярии относятся: учреждение (1728) при Московской придворной аптеке лечебницы (точнее амбулатории), образование (1733) физикатов (местных административных органов, управлявших медицинским делом), установление (1737) службы городовых врачей, создание (1733) новых госпитальных школ в Петербурге и Кронштадте, принятие (1735) основополагающего «Генерального регламента о госпиталях», утверждение (1754) мер по развитию родовспоможения («бабичьего дела»), установление (1762) рангов российских врачей и аптекарей и др.
Во второй половине XVIII века, в царствование Екатерины II, произошла очередная реорганизация медицинского дела. Ведать государственной медициной стала Медицинская коллегия (1763 - 1803). В Медицинской коллегии было два департамента - коллегия «докторского и лекарского искусства», занимавшаяся научными и практическими медицинскими вопросами, и канцелярия, ведавшая хозяйственными делами (в т.ч. медицинским снабжением); в Москве действовало особое отделение -медицинская контора, которой руководил штадт-физик города.
Следует подчеркнуть, что этим высшим органом управления медико-санитарным делом руководили не врачи, а придворные сановники - барон А.И.Черкасов, А.А.Ржевский, А.О.Закревский, И.Ф.Фитингоф, граф А.И.Васильев. Все они работали в тесном контакте с врачами -«медицинскими чинами», ведавшими департаментами и отделениями Медицинской коллегии и входившими в ее состав (присутствие).
Как орган государственного управления Медицинская коллегия призвана была решать две главные задачи: «сохранение врачеванием народа в империи» и «заведение российских докторов, операторов, лекарей и аптекарей, а к тому содержание порядочное аптек и добрая их экономия». Иными словами, Медицинская коллегия должна была осуществлять наблюдение за медицинской и лекарственной помощью населению, руководить подготовкой медицинских кадров, контролировать деятельность казенных (государственных) и вольных (частных) аптек, а также рассматривать и оценивать научные труды российских врачей [73].
Реформирование здравоохранения в России и странах Центральной и Восточной Европы
Любой социальный институт претерпевает изменения во времени под влиянием различных факторов экономического и культурного характера. Так происходило с институтом семьи — от группового брака к матриархату, далее к патриархату, от полигамии к моногамии; с институтом образования - от жреческих школ при храмах к университетам и так далее. Институт здравоохранения так же прошел путь от колдовских обрядов и сакральных табу к современным медицинским технологиям и системе организации медицинской помощи на национальном и наднациональном уровне.
Смена политической и экономической ориентации в России и странах Центральной и Восточной Европы привела к необходимости трансформации большинства социальных институтов, поскольку уже сама смена ориентации повлекла за собой изменение таких институтов как политика и экономика.
В странах бывшего "социалистического лагеря" такие перемены начались раньше, чем в России, а в Польше - намного раньше. Однако различия в трансформационных процессах здравоохранения России и стран Центральной и Восточной Европы (ЦВЕ) следует искать не только в начале "точки отсчета" начала социально-экономических реформ, хотя их объединяет, то, что финансируемое из общедоходной части бюджета здравоохранение стало заложником политической конъюнктуры [109]. Эти различия связаны с желанием и большими, чем у России, возможностями этих стран интегрироваться в общеевропейские тенденции реформирования здравоохранения, поскольку уже с конца 80-х годов многие европейские страны.. приступили к пересмотру структуры управления своих систем здравоохранения: там, где государство играло центральную роль в управлении здравоохранением, презумпция государственного первенства пересматривается, и. наоборот, там, где государство выступало в роли рефери между государственными, полугосударственными и частными страховыми компаниями и лечебно-профилактическими учреждениями, процесс переоценки начался с другой точки отсчета [136, 171]. Иными словами институциональные реформы и трансформации имеют глобальный характер.
Институциональные реформы здравоохранения в странах ЦВЕ идут преимущественно в двух направлениях: изменений в структуре организации служб здравоохранения и изменения в структуре управления. Реформы здравоохранения в странах ЦВЕ изначально были направлены на трансформацию иерархической и жесткоцентрализованной системы управления здравоохранением в менее иерархичную и децентрализованную систему, при этом не было создано какой-либо универсальной модели трансформации [172]. Здесь вполне уместно сравнение реформы здравоохранения с общеэкономической реформой, когда рыночная модель служит четким ориентиром экономического развития для всех стран, принимая, в то же время различные модификации [214,242]. Коллапс коммунистической системы в странах ЦВЕ повлек за собой порой вынужденную, но вместе с тем, неизбежную реструктуризацию всех систем здравоохранения в бывших социалистических странах. Происходило это на фоне сложившейся ситуации в состоянии общественного здоровья большинства Центрально- и Восточноевропейских стран, когда с начала восьмидесятых годов стало наблюдаться заметное ухудшение показателей общественного здоровья, которое в начале девяностых достигло критических цифр [231]. Реформы во всех странах ЦВЕ были инициированы медицинскими профессионалами, а не политиками (особенно ярко это было выражено в Чехии) и направлены на улучшение финансирования здравоохранения в целом, а также на повышение личных доходов медицинского персонала [212, 217]. В то время для медицинской общественности механический перенос моделей страхования здоровья из западноевропейской практики казался радужной перспективой, особенно в контексте расширения фондов финансирования здравоохранения [22]. Это, в свою очередь, вызвало вынужденную передачу полномочий от Министерства здравоохранения на муниципальный уровень, появилось самоуправление на местном уровне, возник разрыв между спросом и предложением (страховое финансирование против финансирования из /через государственный бюджет - Министерства здравоохранения или Министерства финансов). Далее последовало создание независимых палат практических врачей, приватизация и моделей компенсации из страховых фондов при непосредственной оплате пациентом медицинских услуг. Все это, по мнению авторов реформ, должно было способствовать расширению автономии медицинских работников, превращению их в ключевое звено здравоохранения [78,89, 90]. В самом начале процессов реформирования здравоохранения в странах ЦВЕ поддержка основной части пациентов была локомотивом реформ [205, 209]. Однако после сокращения льготного лекарственного обеспечения и бесплатных стоматологических услуг и их замены высококачественными, но дорогими аналогами энтузиазм общественности заметно упал [83,89]. Направление процессов фундаментальных реформ организации, финансирования и обеспечения систем здравоохранения было сфокусировано главным образом: на организационном реформировании путем усиления или создания новых институтов - децентрализации, приватизации и самоуправления; на изменении схем финансирования здравоохранения; на реформе структуры служб здравоохранения. Как показал опыт, любое движение в сторону децентрализации и создания конкурентоспособных систем здравоохранения из централизованных и иерархичных, создает проблему развития и обеспечения оперативного регулирования [99, 105]. Все реформы в указанных странах проходили через две фазы - концептуальную и фазу реализации. Концептуальная фаза организации будущей системы здравоохранения закончилась практически во всех странах, а некоторые страны начали процесс реконцептуализации и реализации регулирования деятельности здравоохранения после экономической и финансовой стабилизации [159, 182].
