Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 14-71
Глава 2. Материалы и методы исследования 72-78
Глава 3. Социология семьи в инициативных исследованиях медицинских социологов стоматологов 88-130
Глава 4. Социология медицины и социология образования - взаимосвязь эмпирических исследований 131-167
Глава 5. Тендерные исследования в социологии медицины 168-216
Глава 6. Геронтостоматология как предмет интереса социологии медицины и геронтосоциологии 217-252
Глава 7. Интегративныи характер исследований в этносоциологии и социологии медицины 253-293
Заключение.
Выводы и рекомендации 294-298
Список литературы
- Материалы и методы исследования
- Социология медицины и социология образования - взаимосвязь эмпирических исследований
- Геронтостоматология как предмет интереса социологии медицины и геронтосоциологии
- Интегративныи характер исследований в этносоциологии и социологии медицины
Введение к работе
Актуальность темы исследования. Социология медицины в нашей стране – наука молодая, но бурно развивающаяся. В отличие от стран Запада, где социолог медицины является в подавляющем большинстве случаев социологом по образованию, в России сложился взгляд на социологию медицины как на науку, стоящую на стыке медицины и социологии. Пока трудно сказать, следует ли развивать данный подход или принять западную модель социологии медицины. Хотя она, в свою очередь, не является чем-то целостным. Основными проблемами социологии медицины, существенными для ее развития в нашей стране, всегда были: исследования медицинской профессии, исследования роли больного, поведения в болезни, оценка результата лечения с точки зрения пациента, изучение социального конструирования болезни и медицинского знания, развитие представлений об охране здоровья как о праве, проблемы распределения ресурсов и расширения медикализации, проблемы доступности медицинских услуг. Но исследовательское поле социологии медицины постоянно расширяется. Академик А.В.Решетников пишет: «Сегодня социология медицины вступила в новый этап своего развития, происходит переоценка многих ее подходов и направлений, по-новому трактуются политические и культурные изменения в системе охраны здоровья. Именно на этом этапе возникает необходимость оценить вклад, который эта наука вносит в понимание социальной природы современной деятельности на благо здоровья».
Большинство исследований в социологии медицины остается ориентированным на решение практических задач, но при этом они опираются на социологическую теорию. В области социологии медицины наблюдается появление работ, сочетающих и прикладной, и теоретический аспект, а теория все больше выступает в роли инструмента для объяснения или предсказания поведения человека, страдающего тем или иным заболеванием. В то же время, социология медицины преодолела состояние зависимости от медицины в том, что касается определения исследовательской тематики, и стала самостоятельной дисциплиной. Хотя отношения с медициной и системой здравоохранения в целом всегда были важны для социологии медицины, эти отношения не всегда были беспроблемными. Тем не менее, органы здравоохранения поддерживали и финансировали социологию медицины в начале ее развития, и продолжают это делать и по сей день. Можно утверждать, что медицина в гораздо большей степени, чем социология, поддерживала социологию медицины. Можно также утверждать, что возросшая роль теории в социологии медицины свидетельствует о попытке социологов медицины укрепить связь с общей социологией. Одной из возможностей укрепления этой связи может стать экспликация взаимосвязи социологии медицины и социологических теорий среднего уровня, изучающих комплементарные медицине социальные институты.
Цель исследования – на основе мета-анализа инициативных исследований в области социологии медицины выяснить закономерности и проблемы взаимодействия социологии медицины и социологических теорий среднего уровня для разработки путей их научной интеграции.
Достижение данной цели достигается решением следующих исследовательских задач:
определить компарабельность социологии медицины и социологических теорий среднего уровня на материале ретроспективного обзора социологических исследований;
обосновать достоверность выборки работ, включенных в обсервационное исследование, номенклатуру теорий среднего уровня и правомерность использования материала клинических исследований;
дать дескриптивный анализ методик, используемых в инициативных исследованиях в социологии медицины;
показать роль социология семьи в инициативных исследованиях медицинских социологов-стоматологов;
выявить взаимосвязь эмпирических исследований в социологии медицины и социологии образования;
эксплицировать логику гендерных исследований в социологии медицины;
рассмотреть геронтостоматологию как предмет интереса социологии медицины и геронтосоциологии;
показать интегративный характер исследований в этносоциологии и социологии медицины.
Объект исследования – инициативные исследования в области отечественной социологии медицины.
Предмет исследования – методологическая связь социологии медицины и социологических теорий среднего уровня в процессе изучения интеграции медицины в систему социальных институтов общества.
Гипотеза исследования. Согласно определению, которое дает основоположник отечественной социологии медицины академик А.В.Решетников, социология медицины – «это наука, изучающая закономерности развития медицинских систем, здравоохранения, деятельность и поведение людей и различных социальных групп в этой сфере, обусловленные их включением в медицинские проблемы, распространением и использованием медицинских знаний, техники, технологий как в обществе в целом, так и на уровне социальных групп, организаций и государств». Это позволяет предположить, что социология медицины относится к теориям среднего уровня.
Корректный анализ взаимодействия теорий среднего уровня возможен тогда, когда сравниваются теории, имеющие компарабельные предметы исследования. Социология медицины имеет своим предметом изучение определенного социального института, следовательно, методологически обоснованным будет сравнение ее с аналогичными теориями, имеющими предметом своего изучения какой-либо социальный институт. Это не значит, что она не связана с теориями, изучающими общности и группы, но данная связь уже будет нуждаться в дополнительной дефрагментации самой социологии медицины.
Говоря о состоянии социологии медицины в России на сегодняшний день, А.В. Решетников считает, что на современном этапе, когда общество проходит через трансформацию общественной формации, эта наука переходит к новому этапу своего развития, обновляя методологию и расширяя число традиционных направлений медико-социологических исследований. И в этом отношении нам представляется важным определение принципов и форм ее взаимодействия с социологическими теориями среднего уровня. Поскольку рассмотреть их все в одной работе невозможно, целесообразно сосредоточиться на тех, к которым апеллирует большее число социологов-медиков в своих научных изысканиях. Это социология семьи, образования, гендера, геронтосоциология, этносоциология. Но если социологи медицины достаточно активно используют достижения этих и других подобных социологических направлений, то в теориях среднего уровня ощущается очевидный недостаток внимания к достижениям социологии медицины. Причину такого положения можно выяснить на материале мета-анализа медико-социологических исследований, коррелирующихся с теориями среднего уровня.
Научная новизна диссертации состоит в разработке нового исследовательского направления – интеграции социологии медицины и социологических теорий среднего уровня с целью повышения научной эвристичности и практической эффективности социальных исследований проблем охраны здоровья.
В работе показано на основе анализа 250 инициативных исследований, что социология медицины развивается в тесном взаимодействии с другими теориями среднего уровня, но эта связь далеко не всегда осознается исследователями, ее принципы не выяснены, что снижает эффективность решения научных задач. Социология медицины развивается, используя достижения соотносимых с ней теорий среднего уровня, хотя потребность в них носит дифференцированный характер, что обусловлено как логикой научного знания, так и социальным заказом, адресованным обществом социологам медицины.
Диссертант выдвинул и обосновал положение об асимметричности методологической связи социологии медицины и других теорий среднего уровня: социологи медицины чаще и охотнее используют достижения смежных социологических направлений. Данная асимметрия носит закономерный характер, т.к. современная подготовка социологов медицины в России осуществляется, в основном, на базе высшего медицинского образования, тогда как социологи, представляющие другие направления, специальными медицинскими знаниями не обладают. Доказано, что социология медицины и другие теории среднего уровня связаны по принципу изоморфизма.
Диссертант сформулировал прогностический вывод работы в виде модального суждения: социология медицины может и должна выполнять функцию научной поддержки теорий среднего уровня, используя свои преимущества в сфере специальных медицинских исследований. Это позволит оптимизировать социологическое обеспечение развития медицины и здравоохранения.
Научная новизна исследования раскрывается в положениях, выносимых на защиту:
-
Социология семьи может способствовать эффективности исследований в социологии медицины в следующих направлениях: предоставляя критерии классификации семей, интерпретацию статистических материалов по функционированию института семьи, сведения о распределении социальных ролей в семье и о ее взаимодействии с другими социальными институтами, определяя параметры исследовательского вмешательства при применении различных социологических методик для изучения семьи.
-
Социология медицины может помочь в решении проблем, для рассмотрения которых социология семьи не располагает удовлетворительными объяснительными гипотезами и соответствующим инструментарием: влияние состояния здоровья членов семьи на ее статус, социальные портреты «семейных болезней», компоненты формирования здоровьесберегающего поведения, роль медицинского работника как агента социализации и др.
-
Социология образования может способствовать исследованиям в области социологии медицины в следующих аспектах:
информационном (обеспечивая базу данных о количественных и качественных параметрах института образования),
методологическом (объективировав современные тенденции развития института образования и представив социальные портреты действующих в нем субъектов),
методическом (предложив специфические техники социологических исследований в разных возрастных группах и разных образовательных учреждениях).
-
Достижения социологии медицины крайне необходимо использовать в исследованиях института образования, чего пока не наблюдается. Социология медицины может помочь в решении следующих проблем социологии образования: в разработке паттернов здоровьесберегающего поведения обучающихся; в экспликации роли медицинских работников в обеспечении образовательных процессов; в определении медицинских рисков образования и способов их профилактики; в использовании методик измерения качества жизни участников образовательного процесса.
-
В гендерной социологии более активно, чем в других исследованиях среднего уровня используется проблематика социологии медицины, но это, в основном, исследования, посвященные охране здоровья женщин, исследования в области охраны здоровья мужчин пока проводятся недостаточно интенсивно. В гендерной социологии целесообразно использовать достижения социологии медицины в решении следующих проблем: дифференциация гендерных предпочтений в выборе врача и методов лечения, гендерное распределение профессиональных ролей, гендерные различия в выборе модели взаимоотношения врача и пациента, гендерное распределение приоритетов в ориентации на здоровый образ жизни.
-
В социологии медицины эффективны следующие идеи гендерной социологии: влияние психофизиологических отличий на социальный образ здоровья и болезни, гендерные отличия в культуре здоровья и культуре врачевания, гендерная дифференциация в структурировании здравоохранительных систем разного уровня (международных, федеральной, региональных).
-
Геронтосоциология способствует развитию исследований проблем медицинского обслуживания пожилых людей, предоставляя методологические основания для таких исследований: выделение единицы измерения (генонтогруппа), разработка возрастной типизации пожилых, концепцию динамики социальных ролей в геронтогруппах. Кроме того, в ней накоплен большой эмпирический материал, который может быть использован при изучении качества жизни пожилых. Но геронтосоциология сама пока слабо использует данные социологии медицины. В основном, это только статистический материал, а не соержательные интерпретации.
-
Социология медицины может способствовать интенсификации исследований в геронтосоциологии, предложив концепцию институализации медицинской помощи пожилым людям, предоставив социологическую интерпретацию динамики качества жизни в разных геронтогруппах, поскольку геронтосоциология не обладает методами получения клинических данных. Только с помощью медико-социологических исследований можно устанавливать корреляцию социальных ролей пожилых людей с их психосоматическим статусом.
-
Этносоциология пока недостаточно использует научный потенциал социологии медицины, хотя изучение этнически определенного отношения к здоровью и болезни, методов народной медицины, отношений врача и пациента, национальных особенностей организации здравоохранительных систем могут дать принципиально новую информацию для изучения этносов.
-
В социологии медицины целесообразно использовать концепции этнических различий биосоциального характера, которые разработаны в этносоциологии, и методы изучения самоидентификации, принципы выделения этнических групп как репрезентативных единиц измерения.
Методологическая база исследования. Исследование проводилось в категориальном поле социологии медицины. Методологическим основанием для анализа взаимосвязи социологии медицины и теорий среднего уровня стали положения и выводы, представленные в фундаментальных работах академика А.В.Решетникова «Сойиология медицины» (М., Медицина, 2002) и «Социология медицины. Руководство» (М., ГЭОТАР-Медиа., 2010), в частности, в разделе III «Сравнительный институциональный анализ концепций болезни, здоровья в моделях и теориях личности и общества» 9с.189 – 349).
Цель и задачи работы предполагали использование мета-анализа. При этом само исследование строилось как обсервационное. Мета-анализ — это объединение результатов нескольких исследований для интерпретации и/или обобщения связанных между собой научных гипотез.
В связи с поставленной целью и выбранным методом необходимо было определить параметры исследовательского поля. Здесь были введены два ограничения:
-
Анализировались только инициативные (диссертационные) исследования в социологии медицины, поскольку они в наибольшей степени отражают распределение приоритетов исследователей и научных организаций и, по определению, являются относительно независимыми. Проанализировано 250 работ во временном периоде 2002 – 2011 гг.
-
Анализировались медико-социологические исследования в области стоматологии, поскольку они составляют более 12% от всех названных исследований и 15% от числа исследований, представленных по разделу «медицинские науки». Это позволяет говорить о репрезентативности данной выборки. Кроме того, автор, являясь профессиональным стоматологом, мог квалифицированно оценить клиническую составляющую данных исследований.
Оценка использованных конкретных социологических методов была типизирована и представлена в виде иллюстрации и интерпретации. Исследования в выборке включали следующие методы: метод анализа документов - контент-анализ (использовался во всех анализируемых работах); метод опроса (Данный метод использован во всех анализируемых работах, но если простое интервью применялось повсеместно, а фокус-группа проводилась 11-тью исследователями, то телефонное интервью не применялось ни разу, а свободное – 7 раз); метод наблюдения (в анализируемых работах применялось включенное наблюдение 14 раз, а неструктурированное – 11 раз, остальные методы наблюдения не использовались); метод экспериментальной оценки (в анализируемых работах метод экспертной оценки использовался 18 раз, «дельфийская техника» не применялась); метод кейс-стадис (успешно применялся в 12 работах). Для того, чтобы проиллюстрировать характер сочетания социологических и клинических методов в анализируемых исследованиях, был приведен пример их описания, данный в работе автора «Феминизация отечественной стоматологии как социальная тенденция».
Теоретическая и практическая значимость исследования состоит в разработке нового направления в социологии медицины, связанного с интеграцией ее достижений и достижений социологических теорий среднего уровня, что позволит адекватно изучать роль медицины в межинституциональном взаимодействии и разрабатывать на этой базе научно обоснованную политику в области здравоохранения.
Практическое использование материалов и выводов настоящего исследования связано с включением социологии медицины в подготовку социологов, изучающих различные институты общества. С другой стороны, исследование показало, что современные проблемы медицины как социального института не могут быть решены усилиями только медицинских работников, в них должны принимать участие представители других социальных институтов, комплементарных институту медицины.
Материалы исследования могут быть использованы в системе последипломного образования, в том числе, в качестве самостоятельного курса «Социология медицины и теории среднего уровня». Выводы исследования будут полезны при планировании научных исследований в области социологии медицины и междисциплинарных исследований.
Апробация работы проходила на научных форумах разных уровней (Волгоград, 2007, 2010, 2011; Москва, 2008, 2009; Казань, 2008, 2011; Саратов, 2010, 2011; Пенза, 2009; Львов, 2010; Киев, 2007, 2010; Красноярск, 2010; Витебск, 2011 и др.). В период обучения в докторантуре диссертант вел методологический семинар для аспирантов и соискателей «Роль социологии медицины в исследовании социальных институтов» (2010) по авторской программе. Разработано и внедрено в практику методическое пособие для слушателей ФУВ «Социологические исследования в стоматологии» (2011). Разработана и внедрена в практику программа социологического исследования «Гендерные отношения в стоматологии»(2007).
По материалам исследования опубликовано 45 научных работ, в том числе, одна монография, 16 статей в журналах Перечня ВАК.
Структура диссертации. Диссертация состоит из Введения, семи глав, Заключения и Списка литературы (317 источников). Объем работы - 322 страниц.
Материалы и методы исследования
Далее в развитии социологии медицины начинается этап ее формирования - это период от начала двадцатого века до Второй мировой войны. В начале двадцатого века возродился социальный подход в медицине, что показывает, что социальный климат изменился в благоприятном направлении для новой науки. Это не случайное совпадение, что в это время социология независимо от медицины переживала период бурного роста, и возникла профессия социального работника. Медицина, социология и социальная работа пересекались на едином поле деятельности -профилактика туберкулеза, борьба за достойные условия работы и жилье, и т.д. Последние десятилетия 19 века также были временем, когда впервые появился термин «социология медицины». В 1879 г. в США Джон Биллингс связал изучение гигиены с социологией. В 1894 г. Чарли МакИнтайр дал следующее определение социологии медицины: «наука о социальных явлениях, окружающих врачей как отдельный класс; наука, исследующая законы, которые управляют отношениями между медицинской профессией и обществом в целом; изучающая структуру того и другого, причины status quo, какой прогресс совершила цивилизация, и вообще все, связанное с этой темой».7
В 1902 г. Элизабет Блэквелл, первая женщина-врач в Америке, писала о «социологии медицины», а в 1909 г. Джеймс Уорбейс выпустил книгу под названием «Медицинская социология». В том же году Уорбейс основал социологическую секцию Американской ассоциации общественного здравоохранения. Но социологов в этой группе было мало, она в основном состояла из врачей и социальных работников. Их дискуссии показательны для социологии того времени: изучение эксплуатации детей и женщин, и социальных проблем, связанных с массовой иммиграцией - расовые взаимоотношения, трущобы, жилищные условия.
В период между двумя мировыми войнами в странах Запада определились два направления, которые подвели черту под двадцатью пятью веками поисков взаимосвязи между болезнью и социальными факторами: одно развивалось внутри медицины, другое - вне ее. Здравоохранение и социальная медицина до этого времени безуспешно пытались интегрировать социологию с медициной. Сама медицина уже претерпела изменения самих основ своего знания, технологии и приемов лечения; то же можно сказать о социальной организации медицинского образования и охраны здоровья. Гуманитарная катастрофа мировой войны и социалистические революции в Европе в корне изменили ситуацию не только в политическом устройстве, но и в общественных науках западноевропейской цивилизации.
В 1933 году президентом Гувером была назначена первая президентская комиссия, занимавшаяся в основном социальными исследованиями. В 20-е годы первые теории, предложенные американскими социологами, завоевали признание в международных научных кругах. Наука, впоследствии названная социологией медицины, развивалась в рамках общей социологии. Именно тогда деятельность ряда ученых приобрела общие черты, что позволило объединить их в одно направление в рамках социологии.
Среди тех, кто считается предшественниками развития этой науки, одни работали непосредственно над развитием социологии медицины, тогда как другие прибегали к медицине как к эмпирическому объекту для приложения общих социологических подходов. Например, Майкл Дэвис начал исследовать здоровье иммигрантов до Первой мировой войны9, а Бернард Стерн в 1927 г. опубликовал докторскую диссертацию, посвященную изучению медицины; Генри Сайджерист и Лоуренс Хендерсон были врачами, посвятившими себя социологии . Здесь можно назвать такие имена как Роберт Фарис, Уоррен Данэм, Харри Салливан, Толкотт Парсонс.11
Для этой «зарождающейся науки с тем же названием» характерна была ограниченность направлений, по которым она развивалась в 50-е годы. Исследовательские проблемы, которые выделялись в социологии медицины, были затронуты еще в 30-е годы, и в первые два десятилетия после Второй мировой войны они широко разрабатывались: модели потребления медицинских услуг различными слоями населения, отношения врач-пациент и организация учреждений здравоохранения, социальная эпидемиология психических заболеваний и внутренний уклад психиатрических больниц. Ример с соавторами заключают, что «все эти исследования имели то общее, что они пытались достичь "объективности", следуя моделям бихевиоральных или естественных наук. На практике это означало, что социология медицины становится все более "научной", сужая угол зрения, очищая методологию и ограничивая свои цели» .
Другим направлением развития социологии медицины в это время стало изучение профессионального и социального статуса медицинского работника того времени. Американские социологи того времени рассматривали профессии в основном в соответствии с концепцией A.M. Карр-Сондерса и П.А. Уилсона13. Они выделили набор характеристик, которые отделяют профессии от других занятий и связали существование профессий с развитием современного западного общества, начиная с конца средневековья и появления университетов.
Социология медицины и социология образования - взаимосвязь эмпирических исследований
Геронтосоциологию все исследователи единодушно относят к теориям среднего уровня, которые призваны быть связующим звеном между теоретическими и эмпирическими исследованиями. Ассиметричной по отношению к геронтосоциологии выступает социология молодежи. В обоих случаях важнейшей проблемой является дуалистический подход, но с равными векторами, для группы преклонного возраста - переход от самостоятельности к зависимости. Следует особо отметить увеличение доли физиологической зависимости среди всех социальных «несвобод» пожилых людей. И для стариков, и для молодежи важнейшими становятся возможности адаптации в новых жизненных обстоятельствах. Естественно, что обстоятельства эти разные и адаптационные механизмы сильно отличаются.
Единицей измерения в геронтосоциологии является геронтогруппа. Стоит отметить, что единицы измерения в социологии медицины носят более вариабельный характер, но что касается комплементарности исследовательских программ именно с геронтосоциологией, то к ним можно отнести ту же геронтогруппу.
Геронтогруппа есть специфическая социально-демографическая группа со своими психологическими особенностями, с тягой к ретрокультуре, с глубокой внутренней дифференциацией, определенным делением на подгруппы: возрастные (пожилые, старые, долгожители), территориальные (горожане, сельчане) общественного положения в допенсионном и пенсионном периодах. Классификация социальных проблем каждой социальной группы (и геронтогруппы в том числе) детерминируется ее характеристикой и специфическими особенностями.
Дифференциация и классификация геронтогрупп в категориях социологии медицины может быть представлена как в возрастном отношении, так и по нозологиям. Существует также критерий качества жизни: нормальное, ограниченное, минимальное и ниже минимальногобразования На основе него можно дифференцировать количество медицинской помощи и объем манипуляций по уходу, то есть здесь также градация физиологических зависимостей, на которых построена градация форм социальной помощи.
Предмет геронтосоциологии предстает в трех уровнях: 1) индивида, 2) малой группы, 3) социальной группы. На первом уровне ведутся исследования эволюции личности с наступлением старости, изучается влияние предшествующих этапов биографии и профессиональной деятельности на личностную характеристику пожилого человека, рассматриваются его поведение в адаптационном и постадаптационном периодах жизни, способности к изменению стиля жизни, его реакции в конфликтных ситуациях, анализируются изменения потребностей, интересов и ценностных ориентации. Если применить такой подход с позиций социологии медицины, то можно выделить следующие предметные области: пожилой человек как пациент, пожилой человек как субъект медицинского страхования и льготного медико-лекарственного обслуживания, пожилой человек как объект ухода для семьи, медицинского и социального работника, соотношение качества жизни и адаптационных возможностей.
На втором уровне исследуется место, роли и функции пожилого человека в производственном коллективе, в сообществе соседей, в кругу друзей, знакомых и родственников, в семье. Для социологии медицины здесь интерес представляют такие группы как семья, амбулаторные и стационарные больные, контингент домов престарелых.
Третий уровень исследования рассматривает включенность геронтогруппы в общественные процессы, влияние на политико-знаковые события в жизни общества, проводит анализ государственной политики по отношению к пенсионерам. Социология медицины в этом плане интересуется государственной политикой в сфере медицинской помощи пожилым, моделями врачевания, адаптированными для этой группы, ее включенностью в программы органов здравоохранения, подготовкой медицинских кадров геронтологов, развитием клинической геронтологии как науки.
Из ныне существующих геронтосоциологических теорий, пытающихся осмыслить феномен старости, заслуживают особого внимания следующие: разъединения, активности, субкультуры и возрастной стратификации. Все четыре теории принадлежат американским социологам.
Теория разъединения (Э.Камина и У.Генри) представляет старение как неизбежное взаимное отчуждение, снижение взаимодействия между стареющей личностью и обществом, ведущее по мере старения к полному дистанцированию. Эту теорию еще называют "теорией освобождения", потому что старение якобы "освобождает" пожилого человека-пенсионера ото всех обязательств перед обществом. Социолог Роберт Ватлер ввел в научный оборот термин "эйджеизм", обозначив этим дискриминацию осуществляемую одними возрастными группами по отношению к другим, предположив, что в наибольшей степени эйджеизм затрагивает пожилых людей. Эйджеизм перекликается с теорией разъединения. Польский ученый Хелена Ивдебская провела собственное социологическое исследование в подтверждение эйджеизма49, (). Наши исследования среди студентов-будущих социальных работников, не подтвердили эту концепцию, поэтому мы не будем обращаться к ней специально в дальнейшем.
Геронтостоматология как предмет интереса социологии медицины и геронтосоциологии
Установлено существенное влияние комплаентности родителей на эффективность профилактики кариеса зубов у детей раннего возраста. Определены критерии прогнозирования «стоматологической» комплаентности родителей детей первого года жизни. Разработана профилактическая программа, дифференцированная по возрасту детей, виду вскармливания, состоянию твердых тканей зубов, учитывающая комплаентность родителей детей раннего возраста.
Исследование показало, что ведущим заболеванием зубов у детей раннего возраста является кариес, распространенность которого достоверно увеличивается с года до трех лет в 7 раз (8,4% и 59,1%), интенсивность - в 8,1 раза (0,35±0,09 и 2,85±0,45 по кпу). Среди некариозных поражений зубов преобладают врожденные пороки развития, распространенность которых составляет 27,2%. При наличии врожденных пороков развития твердых тканей зубов восприимчивость детей к кариесу повышается в 3,4 раза. Протективными факторами, влияющими на состояние твердых тканей зубов у детей в возрасте 1-3 лет, являются: в антенатальном периоде развития ребенка - прием беременной поливитаминов, витамина Е, фолиевой кислоты, подготовка родителей к рождению ребенка; в постнатальном периоде — длительное исключительно грудное вскармливание (у детей, получавших ИГВ 4-6 мес, пораженность зубов кариесом в 2,3 раза ниже, чем при ИГВ 3 мес); грудное вскармливание не менее года (способствует снижению распространенности кариеса в 2,4 раза, интенсивности - в 3,4 раза). Длительное грудное вскармливание способствует сохранению здоровых зубов у двухлетних детей в 73,0%) случаев, однако, только в 30,3%) случаев у трехлетних детей. Длительное грудное вскармливание (до 1,5-2,5 лет) способствует предупреждению кариеса зубов у трехлетних детей только при соблюдении основных правил питания и осуществлении ежедневного гигиенического ухода за полостью рта. Риск развития кариеса зубов, независимо от вида вскармливания детей, повышается в 3,5 раза при отсутствии гигиенического ухода за зубами детей, в 6,5 раз - при ночных кормлениях детей сладкими продуктами из бутылочки.
При этом, комплаентность родителей оказывает существенное влияние на эффективность программы профилактики кариеса у детей раннего возраста. При недостаточном уровне комплаентности родителей у детей в течение 2 лет развивается кариес зубов в 97,5% случаев, при высоком уровне комплаентности родителей - в 8,9% (р 0,001). При высоком уровне комплаентности родителей редукция интенсивности кариеса молочных зубов у детей в возрасте 1-3 лет составляет 86,2%. Критерием прогнозирования «стоматологической» комплаентности родителей детей первого года жизни может служить продолжительность исключительно грудного вскармливания до 4-6 мес. и более, продолжение кормления ребенка грудным молоком до 12 мес. и более. Программы профилактики заболеваний зубов у детей должны быть дифференцированы с учетом вида вскармливания и прогнозируемой комплаентности родителей. Автор убедительно показал, что, несмотря на большое количество исследований, посвященных этой проблеме, нет единого мнения по поводу влияния длительности и особенностей грудного вскармливания детей на развитие кариеса зубов в раннем возрасте.
В работе проводится анализ результатов внедрения различных профилактических программ у детей в разных странах мира. Показано, что в большинстве стран предлагается применение, прежде всего, образовательных программ для матерей детей, которые должны начинаться в период беременности и продолжаться после рождения ребенка, а также фторидов для домашнего и профессионального применения. Однако результаты практического применения профилактических программ неоднозначны, что можно, по-видимому, объяснить различным образовательным уровнем родителей, социально-экономическим положением семей и другими факторами. Проведенный анализ современных источников литературы подтвердил важность и своевременность избранного направления научного исследования. На основе анализа результатов первоначального стоматологического обследования детей на территории внедрения программы ВОЗ/ЮНИСЕФ поддержки грудного вскармливания. Установлено, что количество детей со здоровыми зубами достоверно снижалось в возрасте от 1 до 3 лет с 91,6% у годовалых до 68,1% у двухлетних и 40,9% у трехлетних (р 0,001). Количество трехлетних детей со здоровыми зубами было в 2,2 раза меньше, чем среди годовалых детей. Распространенность кариеса зубов, наоборот, достоверно увеличивалась: с 8,4%) у годовалых до 31,9%) у двухлетних и 59,1%) у трехлетних детей (р 0,001), рис. 1. В целом, распространенность кариеса зубов у трехлетних детей увеличивалась в 7 раз, по сравнению с годовалыми. Также достоверно увеличивалась интенсивность поражения молочных зубов кариесом, по ЮТУ, с 0,35±0,09 у годовалых детей до 1,36±0,20 у двухлетних и 2,85±0,45 у трехлетних (р 0,01). У трехлетних детей интенсивность кариеса зубов была в 8,1 раза выше, чем у годовалых. Среди некариозных заболеваний преобладали врожденные пороки развития твердых тканей зубов (27,2% ).
Дети, которых прикладывали к груди сразу после рождения, по сравнению с теми, кого прикладывали к груди более чем через двое суток после рождения, в возрасте 1-3 лет в 2,8 раза чаще имели здоровые зубы (56,0% и 20,0%о р 0,05), в 1,8 раза реже - кариес зубов (44,0% и 80,0% соответственно, р 0,05). Здоровые зубы чаще имели дети, которые получали ИГВ в течение 5-6 месяцев и более, по сравнению с теми, кто получал ИГВ 2-4 месяца или 1 мес. и менее (76,52%, 62,94% и 45,46%, р 0,001). Самая высокая распространенность и интенсивность кариеса была у детей, не получавших ИГВ: 54,54%) и 4,75±0,11 соответственно. По мере увеличения периода ИГВ распространенность и интенсивность кариеса зубов у детей снижались. При ИГВ в течение 1-3 месяцев распространенность кариеса составляла 37,06%), интенсивность 4,85±0,08, при длительности ИГВ 4-6 месяцев - 23,48% и 3,19±0,09 соответственно
Интегративныи характер исследований в этносоциологии и социологии медицины
Результаты опроса показали, что условия трудовой деятельности школьных стоматологов не соответствовали современным требованиям. Многие врачи работали в маленьких, тесных кабинетах (50%), при недостаточном освещении (38,6%), на старом оборудовании (94,3%), не имели возможности использовать современные технологии с применением турбинной бормашины (53,4%), воздушного и водяного пистолетов (40,9 и 85,2%). Многие были неудовлетворены инструментарием (32,9%) и борами (27,2%о). Низкая платежеспособность населения (36,4% ответов) снижала возможность применения современных пломбировочных материалов, не обеспеченных ОМС. 28,4% врачей работали без медсестры, ни в одном ШСК не работали гигиенисты стоматологические.
Всего 9,1% респондентов признали хорошим свое материальное положение, остальные 90,9% считали его удовлетворительным, что отражало недостаточный уровень оплаты труда школьных врачей (таб. 1). Только 43,1% женщин жили на свой собственный заработок, у большинства основной семейного бюджета являлся заработок мужа (39,8%) или помощь родителей (17,1%). Поэтому, более половины (53,4%) школьных стоматологов считали, что повышение заработной платы и премии по конечному результату могут улучшить качество их работы. В то же время большинство респондентов главным для улучшения профессиональной деятельности назвали улучшение материально-технического оснащения кабинета (54,5% ответов). Моральные стимулы привлекали только 10,1% врачей. Большинство (79,5% ) респондентов отметили ухудшение своего здоровья (таб. 1), об имеющихся или предполагаемых хронических заболеваниях сообщили по 44,3% респондента. Всего 2,3% респондентов ответили, что не страдают какими-либо заболеваниями, а 9,1%) предполагали это. Чаще всего встречались болезни опорно-двигательного аппарата (62,5%) ответов), органов пищеварения и зрения (по 31,8%).
Большинство респондентов не собирались менять место работы (65,8%о) и были убеждены в необходимости школьных стоматологических кабинетов (94,3%). Главным в школьной стоматологии врачи называли профилактическое направление (профилактика - 63,6%), диспансеризация детей - 27,3%), лечение болезней органов и тканей полости рта - 31,8% ответов).
Таким образом, современному детскому стоматологу, работающему в школьном стоматологическом кабинете, свойственны следующие характеристики: женщина (100%) в возрасте старше 35 лет (62,4%), работает в школе более 15-20 лет (43,2%), имеет первую квалификационную категорию (53,4%о), не собирается менять место работы (65,8% ). Школьный стоматолог выбирала профессию по призванию (60,2% ), главным в своей работе считает профилактическое направление (90,9% ). Редко имеет хорошее материальное положение (9,1%), основным источником дохода семьи служит заработок мужа (39,8%) и помощь родителей (17,0% ). Считает, что материальные стимулы могут улучшить качество работы (53,4% ). Условия своей профессиональной деятельности считает неудовлетворительными (94,3%о). Отмечает ухудшение здоровья в течение последних 5 лет (79,5% ) и наличие хронических заболеваний (88,6%).
Роль школьников в изучаемой проблеме также была всесторонне проанализирована. Проводится компаративный анализ данных анкетирования старшеклассников, обеспеченных (1 и 2 группы) и необеспеченных (3 группа) стоматологической помощью в учреждениях школьного образования. Подростки 1 и 2 гр. имели более высокий уровень стоматологического здоровья: в 1,3 раза чаще имели здоровые зубы, в 1,7 реже нуждались в лечении кариеса; их в 1,4 реже беспокоили кровоточивость десен и запах изо рта, чем сверстниками 3 гр. (рис. 1).
Школьники 1 и 2 гр. по сравнению с 3 гр., чаще правильно ухаживали за полостью рта и регулярно, не менее 2 раз в день, чистили зубы (75,0%), 70,7%)%) и 61,2%) соответственно, различия между 1 и 3 гр. достоверны, р 0,05). Недостаточный уход за полостью рта (нерегулярность или однократная чистка зубов) был характерен для 38,8% подростков 3 гр., реже - для школьников 1 и 2 гр. (25,0% и 29,3% ). Каждого четвертого (26,9%) школьника 3 гр. никто не учил чистить зубы, в 1 и 2 гр. таких ответов было достоверно в 2,2-2,5 раза меньше.
Старшеклассники 1 и 2 гр. чаще, чем 3 гр., каждые 3-6 месяцев, посещали стоматолога (47,1% , 39,0% и 34,3%), реже уклонялись от ежегодных визитов к врачу (15,0%», 24,4% , 32,8% соответственно). Навык регулярного посещения врача в 1 гр. был сформирован достоверно (р 0,01) в 1,7 раза лучше, чем в 3 гр. Это способствовало тому, что подросткам 1 гр. профилактические процедуры в виде снятия зубных отложений и покрытия зубов фторидным лаком проводились достоверно чаще, чем школьникам 3 гр.: 26,4% против 13,4% , 36,4% против 22,4% соответственно, р 0,05.
Большинство старшеклассников 1 и 2 гр. одобряли наличие постоянной стоматологической помощи в школе (65,7% и 51,2%), а в 3 гр. более трети (35,8%)) респондентов также хотели бы получать стоматологическую помощь в ШСК. Для получения стоматологической помощи дети 1 и 2 гр. чаще всего обращались в ШСК (70,7%) и 53,6% ), реже - в стоматологическую поликлинику (38,6%о и 39,0% ), крайне редко - в частную клинику (11,4% и 17,1% ). Школьники 3 гр. чаще обращались в стоматологическую поликлинику (47,7%о ответов), чем в частную клинику (29,8% ).
Оценивая работу ШСК, старшеклассники 1 и 2 гр. отметили следующие достоинства: хороший доктор (38,6%о и 21,9%), удобно, не надо никуда ходить (38,6%) и 24,4%), не дорого или вообще бесплатно (16,4% и 17,1% ответов соответственно). Респонденты акцентировали внимание на недостатках, придавая особое значение отсутствию хорошего оборудования (39,3% и 39,0%о) и современного обезболивания (9,3% и 9,7% ответов соответственно).
Главным в улучшении стоматологической школьной службы подростки считали повышение материально-технического обеспечения (48,6%) ответов респондентов 1 гр., 43,9%) - 2гр., 41,8% - 3 гр.), обеспечение возможности применения современных пломбировочных материалов (20,7% , 36,6%) и 25,4%о) и обезболивания (20,7% , 34,1% и 23,9%» соответственно).
