Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Институционально-интеллекуальное пространство американской социологии медицины
1.1. Предпосылки и история становления социологии медицины в США 11
1.2. Этапы институционального оформленния американской социологии медицины 38
1.3. Политическая эволюция социологии медицины в США 65
Глава 2. Теория потребления медицинских услуг
2.1. Системообразующая роль теории потребления медицинских услуг в современной американской социологии медицины 90
2.2. Перспективы развития социологии медицины в США в контексте теории потребления медицинских услуг 114
Заключение. Расширение предметной области социологии медицины в США 133
Список литературы 145
- Предпосылки и история становления социологии медицины в США
- Этапы институционального оформленния американской социологии медицины
- Системообразующая роль теории потребления медицинских услуг в современной американской социологии медицины
- Перспективы развития социологии медицины в США в контексте теории потребления медицинских услуг
Введение к работе
Актуальность темы исследования. Социология медицины в нашей стране - наука молодая, но бурно развивающаяся. В отличие от стран Запада, где социолог медицины является в подавляющем большинстве случаев социологом по образованию, в России сложился взгляд на социологию медицины как на науку, стоящую на стыке медицины и социологии. Пока трудно сказать, следует ли развивать данный подход или принять западную модель социологии медицины. Хотя она, в свою очередь, не является чем-то целостным. По крайней мере, можно выделить особенности развития данной науки, например, в Великобритании и США. Но очевидно, что анализ зарубежного опыта позволит интенсифицировать исследования в области социологии медицины в России и, тем самым, внести вклад в реформирование отечественной системы здравоохранения.
В США социология медицины оформилась в самостоятельную научную дисциплину только после Второй мировой войны, когда американское правительство через Национальные Институты здоровья щедро финансировало исследовательские проекты, совместно выполненные на стыке социологии и медицины. Такая же ситуация имела место и в Западной Европе, где, в отличие от Соединенных Штатов, социологи медицины в основном работали не в университетах, а в организациях здравоохранения, и их связь с общей социологией была особенно слабой1 . Именно государственное финансирование было тем стимулом, который привел социологов и медиков к новой дисциплине - социологии медицины. Заказчики исследований не были заинтересованы в теоретической работе: финансировались исследования, имевшие практическое применение в послевоенном обществе, так как правительства западных стран осознали значение социальных факторов для здоровья населения.
Однако, к концу двадцатого столетия эта ситуация кардинальным образом переменилась. Большинство исследований в социологии медицины остается ориентированным на решение практических задач, но при этом они опираются на социологическую теорию. В области социологии медицины наблюдается появление работ, сочетающих и прикладной, и теоретический аспект, а теория все больше выступает в роли инструмента для объяснения или предсказания поведения человека, страдающего тем или иным заболеванием. В то же время социология медицины преодолела состояние зависимости от медицины в том, что касается определения исследовательской тематики, и стала самостоятельной дисциплиной. Хотя отношения с медициной и системой здравоохранения в целом всегда были важны для социологии медицины, эти отношения не всегда были беспроблемными2. Социологи медицины, как правило, принимали сторону пациента, изучали случаи ошибок в лечебной практике, а медики с подозрительностью относились к социологам в мире медицины. Тем не менее, органы здравоохранения поддерживали и финансировали социологию медицины в начале ее развития, и продолжает это делать и по сей день. Можно утверждать, что медицина в гораздо большей степени чем социология, поддерживала социологию медицины, финансируя ее и создавая рабочие места. Можно также утверждать, что возросшая роль теории в социологии медицины свидетельствует о попытке социологов медицины укрепить связь с общей социологией. Медицина в США во многих отношениях является для социологии медицины лучшим союзником, чем социология.
Степень разработанности проблемы. Американская социология медицины изучалась, в основном, самими американцами, хотя в европейской литературе можно найти как апологетические, так и критические материалы по данной проблеме. В России анализ американской социологии медицины представлен в фундаментальной работе А.В. Решетникова «Социология медицины»3, но специальной целью исследования, как в данной диссертации, этот анализ, разумеется, не являлся.
Можно выделить следующие проблемы, которые отмечают историки социологии медицины США:
1. Интеллектуальные предпосылки появления и развития американской социологии медицины. Сюда относят, разумеется, классические теории общей социологии, прежде всего О.Конта, Р.Мертона, Дюркгейма. Но принципиальными для оформления социологии медицины в США как самостоятельной дисциплины единодушно признаются работы Т.Парсонса. Данной проблеме посвятили свои исследования Л.Хендерсон, Г.Сайджерист, М.Дэвис, Б.Стерн.
2. Взаимодействие социологии, социологии медицины и медицины. Считается, что социология медицины в США больше тяготеет к медицине, хотя профессионально ею занимаются дипломированные социологи. Очень болезненной для исследователей США является проблема социолога медицины как «чужака» в этой самой медицине. Она постоянно обсуждается, в частности в работах таких исследователей как У.Розенгрен, М.Госс, М.Ридер, С.Левин, У.Кокерхэм.
3. Вопрос о приоритетных теоретических моделях в социологии медицины также актуален. В последние годы доминирующей считается теория потребления медицинских услуг, которая обладает, если можно так сказать, признаками парадигмальности в американской социологии медицины. Ее смыслу и эффектам применения посвящены работы А.Пескосолидо, Б.Кроненфелд, О.Холлингшеда, Р.Андерсена, М.Бекера, М.Хоуг, Д.Мекэника.
4. И, наконец, чрезвычайно важной для американских исследователей выступает тема места социологии медицины в социальной политике страны. К сожалению, приходится признать, что данная проблема интересует исследователей только в применении к Соединенным Штатам. Тем не менее, ей посвящены интересные работы Х.Вайтцкина, П.Старра, Д.Лорбер.
Цель работы - провести историко-эпистемологический анализ развития социологии медицины в США как социального феномена, оказывающего существенное влияние на становление отечественной социологии медицины.
Для достижения цели исследования необходимо было решить следующие задачи:
- проследить предпосылки и историю становления социологии медицины в США;
- охарактеризовать этапы институционального оформления американской социологии медицины;
- показать ее политическую эволюцию ;
- эксплицировать системообразующее значение теории потребления медицинских услуг в современной американской социологии медицины;
- выяснить перспективы ее развития в контексте этой теории;
- определить характер расширения предметной области американской социологии медицины.
Объектом исследования является социология медицины как социально значимая область теоретических и прикладных знаний.
Предметом исследования являются особенности развития и функционирования социологии медицины США как одной из старейших в мире.
Гипотеза исследования. Социология медицины в США возникла, приблизительно, на 100 лет раньше, чем это произошло в России. Учитывая, что существует инвариант развитию каждой научной дисциплины, можно предположить, что мы столкнемся с такими же проблемами, с которыми сталкивались американские социологи. Поэтому важно знать и учитывать их опыт. И в этом смысле надо учитывать 1) влияние философии прагматизма, господствующей в США, 2) определенную корпоративную замкнутость американского социологического сообщества, связанную с национальной политической ориентацией, 3) недифференцированность социологии медицины и медицинской социологии в американской науке, 4) приоритет теории потребления медицинских услуг в американской медицинской социологии. Эти характеристики не применимы в данное время к отечественной социологии медицины, поэтому нуждаются в специальном рассмотрении.
Научная новизна исследования заключается в том, что впервые в нашей литературе предпринимается специальный анализ конкретной национальной системы социологии медицины с целью определения возможности ее влияния на развитие социологии медицины в России.
В диссертации показано, что наука, впоследствии названная социологией медицины, развивалась в рамках общей социологии. Эти события относятся к концу XIX - началу XX вв. Именно тогда деятельность ряда ученых приобрела общие черты, что позволило объединить их в одно направление в рамках социологии. Ключевой фигурой в теоретико-прикладном оформлении американской социологии медицины был малоизвестный нам Л. Хендерсон, пытавшийся отделить социологию медицины от политики.
После Второй мировой войны наступил «золотой век» Соединенных Штатов, во многом вызванный исключительным положением в мировой войне. Диссертант считает, что тогда же начался и период развития социологии медицины как самостоятельной науки, который продлился до конца 80-х годов. В США развитие социологии медицины как самостоятельной науки связано с развитием академической социологической науки.
В современной американской социологии медицины диссертант выделил три направления: 1) традиционное, 2) постмодернистское и 3) пропозициональное (интеграция социологии, медицинской социологии и политологии).
Основная тенденция развития социологии медицины в США - переход от критики биомедицинской модели болезни и экспликации социальных детерминант болезни к изучению политики здравоохранения.
В диссертации обоснована доминантная позиция теории потребления медицинских услуг в современной американской социологии медицины и представил ее характеристику. Сделан вывод о том, что отечественная социология медицины в последние годы показала высокую степень адаптивности к этой теории.
Научная новизна исследования раскрывается в положениях, выносимых на защиту:
1. Несмотря на то, что социология медицины США является институционально оформленной (научные теории, научные центры, квалифицированные научные кадры, наличие социальных заказов на исследования и влияние на другие социальные институты), она, тем не менее, является результатом заимствования идей европейской социологии. Первые упоминания и идеи социологии медицины в Европе появились тогда, когда Соединенных Штатов Америки еще не существовало.
2. Социология медицины в США развивалась на теоретическом фундаменте не медицины, а социологии, но выполняла социальные заказы именно здравоохранения. Основными проблемами американской социологии медицины, существенными для ее развития в нашей стране, были: исследования медицинской профессии, исследования роли больного, поведения в болезни, оценка результата лечения с точки зрения пациента, изучение социального конструирования болезни и медицинского знания, развитие представлений об охране здоровья как о праве, проблемы распределения ресурсов и расширения медикализации, проблемы доступности и утилизации медицинских услуг.
3. В последние годы главенствующее положение в американской социологии медицины заняла теория потребления медицинских услуг. Это связано как с методологическими (господство философии прагматизма), так и с социальными (глобализация общественной жизни) причинами. Коммерциализация российской медицины и переходный характер отечественного здравоохранения могут способствовать некритичному заимствованию этой теории.
4. Существует несоответствие между исходными положениями моделей потребления медицинских услуг, и широким социальным контекстом. Хотя модели потребления медицинских услуг помогают решать некоторые политические вопросы реформы здравоохранения, в них не учитывается, что основным местом для лечебных процессов сейчас становится место проживания, а не больница. Эти модели также не учитывают, что процесс принятия решений в медицине есть социальный процесс.
5. В настоящее время в США наблюдается пересмотр общественного договора в пунктах о предоставлении медицинской помощи и профессиональном господстве медицины, а также возвращение альтернативных систем представлений и практик в области здоровья и болезни. Проблемы, стоящие сейчас перед медицинской социологией, порождены этими изменениями.
Методологической базой исследования являются принципы социологии медицины, периодизация социологии медицины, предложенная А.В. Решетниковым. В работе применялись общенаучные методы исследования -исторический, структурно-функциональный, системный подходы.
Теоретическая и практическая значимость исследования. Материалы диссертации могут быть использованы в учебных курсах социологии и социологии медицины. Они также могут быть положены в основу исследовательских программ в области социологии медицины, позволяют выработать доказательные критерии для использования зарубежных теорий и методов в отечественной социологии медицины.
Апробация работы. Результаты исследования обсуждались автором на научных конференциях разных уровней (Москва, 2003, Казань, 2004, Волгоград, 2003, 2004). По материалам диссертации разработан и читается в Волгоградском государственном медицинском университете факультативный курс для зарубежных студентов и аспирантов «Социология медицины в англоязычных странах» (на английском языке). Выводы исследования отражены в 7 публикациях.
Структура диссертации. Диссертация состоит из Введения, двух глав, Заключения и списка литературы (189 источников). Объем работы 144 стр.
Предпосылки и история становления социологии медицины в США
Наука в ее современном понимании является принципиально новым фактором в истории человечества, возникшим в недрах новоевропейской цивилизации в XVI — XVII веках. Она появилась не на пустом месте. Немецкий философ К. Ясперс говорит о двух этапах становления науки4.
I этап: "становление логически и методически осознанной науки — греческая наука и параллельно зачатки научного познания мира в Китае и Индии". II этап: "возникновение современной науки, вырастающей с конца средневековья, решительно утверждающейся с XVII в. и развертывающейся во всей своей широте с XIX в."
Именно в XVII в. произошло то, что дало основание говорить о научной революции — радикальной смене основных компонентов содержательной структуры науки, выдвижении новых принципов познания, категорий и методов.
Социальным стимулом развития науки стало растущее капиталистическое производство, которое требовало новых природных ресурсов и машин. Для осуществления этих потребностей и понадобилась наука в качестве производительной силы общества. Тогда же были сформулированы и новые цели науки, которые существенно отличались от тех, на которые ориентировались ученые древности.
Стиль мышления в науке с тех пор характеризуется следующими двумя чертами: 1) опора на эксперимент, поставляющий и проверяющий результаты;
2) господство аналитического подхода, направляющего мышление на поиск простейших, далее неразложимых первоэлементов реальности (редукционизм). Современная медицинская наука зарождается в Западной Европе в конце 18 столетия, придя на смену гуморальной теории. Анализируя развитие медицины во Франции того времени, социолог М.Фуко отметил появление двух различных тенденций в медицинской практике, которые он назвал "медициной вида" и "медициной социальных пространств"5. Медицина вида - это стремление Западной медицины классифицировать заболевания, диагностировать болезнь, лечить пациентов и изобретать средства и методы лечения. Человеческое тело стало объектом наблюдения и изучения, чтобы понять физиологические процессы и подчинить их медицинскому контролю. Стали появляться клиники, где одновременно лечили больных и обучали врачей; клиники создавали идеальные условия для врачей, чтобы те могли осуществлять власть и контроль над пациентами. Медицина социальных пространств занималась не лечением болезней, а их профилактикой, что означало, что государств в большей степени контролирует повседневную жизнь граждан. Таким образом, научное понятие о болезни пришло на смену метафизическим объяснениям; болезнь уже не считалась явлением, находящимся за доступными познанию пределами. Болезнь была явлением, которое можно изучать, к которому можно подойти с научной точки зрения, и которое можно контролировать. Корпус медицинского знания непрерывно увеличивался, и в 20 веке он выразился в небывалой дотоле специализации и дроблении медицинской науки на узкие области, изучающие болезни и лечение отдельных органов человеческого тела. С одной стороны, специализация явилась закономерным результатом умножающегося медицинского знания, с другой - экономическим императивом, гласящим, что специализация как часть разделения труда есть увеличение производительности. С другой стороны, медицина понесла от этого значительный урон, рассматривая пациента как сумму больных органов. Была утеряна гиппократова сущность медицины, которая требовала во главу угла ставить пациента как целое и отдавать приоритет профилактике. Социологическая наука, которая, как считает М.Фуко, была порождена капиталистическим обществом, чтобы оно познавало само себя, и социология медицины как ее отрасль, призвана преодолеть ограничения медицинского знания, преодолеть негативные подходы к развитию медицины в современном обществе.
Развитие социологии медицины берет начало с гораздо более раннего времени, чем это принято считать. Начиная с античности, на протяжении эпохи Возрождения и сразу после нее присутствовало обостренное осознание влияния социальных условий на здоровье населения. Но систематическое исследование этой взаимосвязи, так же как и официальное выражение этих идей в государственной политике, отсутствовало.
Хотя в исследованиях начала 19-го века уже использовались понятия социологии медицины, официально ее предшественница, социальная политика в области медицины, в Европе оформилась в конце 19 - начале 20 столетия. Эта новая сфера определялась так: «организованная обществом попытка охранять, укреплять и восстанавливать здоровье населения. Она занималась профилактикой заболеваний и потребностями населения в охране здоровья вообще». Под таким углом зрения болезнь и здоровье рассматриваются как фактор общественного бытия, а не как частное событие в жизни частных лиц. Помимо этических мотивов отдельных личностей, а также стремления централизованной власти сохранять стабильность и не допускать социальных взрывов, важную роль в зарождении и трансформации новой научной области сыграло стремление государств поддерживать трудоспособность населения, что породило концепцию социологии медицины. В постиндустриальный период возникают новые аспекты в подходе к человеческому капиталу в целом. Так как в современном обществе наиболее квалифицированные кадры - это люди в возрасте 30-50 лет, а профессиональная подготовка многих работников занимает 12-20 лет, и способность значительной части населения зависит от уровня развития здравоохранения, то совершенно очевидной становится насущность изучения проблем болезни и здоровья в социальном контексте. Концепция социологии медицины включает: - изучение взаимосвязи между здоровьем данной группы людей и условиями жизни, которые определяются их общественным положением изучение вредных факторов, особенно воздействующих на определенные социальные слои - изучение факторов, пагубно влияющих на здоровье и мешающих улучшению самочувствия.
В современном понимании социология медицины - многоаспектная область, включающая исследования с различных социологических, культурологических, политических и антропологических точек зрения, не говоря уже о всем разнообразии медицинских наук. Однако, исторически сложилось так, что изначала она занималась практически исключительно влиянием социальных факторов на заболеваемость, и обязана своим появлением катастрофическим изменениям в общественном здоровье, сопровождавшим массовую индустриализацию западной цивилизации середины 19-го века. Как мы попытаемся продемонстрировать ниже, последующие периодические коренные изменения в парадигме социологии медицины также были вызваны катастрофическими событиями гуманитарного плана - эпидемиями, войнами, коренными изменениями в структуре экономики и образе жизни населения развитых стран в XIX-XX веке.
Этапы институционального оформленния американской социологии медицины
После Второй мировой войны наступил «золотой век» Соединенных Штатов, во многом вызванный исключительным положением в мировой войне - без боев на собственной территории, а также умелым использованием последующей экономической выгоды и помощи пострадавшим в войне странам. Тогда же достигает пика расцвет средств массовой информации (апогеем которых явились телесети), сыгравших значительную роль в том числе и в стандартизации представлений и распространении знаний. Тогда же начался и период развития социологии медицины как самостоятельной науки; исследователи считают, что он продлился до конца 80-х годов. В США развитие социологии медицины как самостоятельной науки связано с развитием академической социологической науки. В конце Второй мировой войны вузы США стояли на пороге радикальных реформ. Эти реформы в итоге оказали влияние и на медицину, и на социологию медицины. Вначале изменения продолжали довоенные тенденции, но они были более глубоко идущими и разнообразными. Например, научная функция медицинского вуза, которую в 1910 г. отстаивал Александр Флекснер, была постепенно реализована на протяжении последующих десяти лет. В своем анализе состояния медицины в США Розмари Стивене пишет: «Факультеты лучших вузов стали местом, где проводятся научные исследования» . Однако, получая финансирование исследовательских проектов по ряду грантов, «по большей части вузы не проводили различия между преподаванием и исследованием». После войны исследовательский аспект вышел на первый план, отражая структурные изменения, которые повлияли на социальное окружение, в котором находились медицинские вузы.
Самое заметное изменение - это то, что на смену грантам от частных фондов пришло финансирование из федерального бюджета. Основными источниками финансирования были Национальные институты здоровья (National Institutes of Health, NIH). Актом Конгресса в 1937 г. при NIH была открыта программа исследований определенных болезней и состояний. Поначалу это были небольшие исследования и подготовка кадров, осуществлявшиеся в Вашингтоне, но постепенно к ним прибавились гранты, предоставлявшиеся отдельным лицам и организациям. Последние стали настолько распространенными, что изменили соотношение преподавания и исследования в медицинских вузах. Этот процесс начался во времена Второй мировой войны: «Программа медицинских исследований для военных нужд, спонсируемая частными организациями и министерствами, привела к выделению исследовательской работы в отдельную строку бюджета в университетах, что разделило исследовательскую функцию университета и обучающую»30.
К 1948 году почти во всех медицинских вузах исследовательская работа учитывалась по отдельному бюджету, что вызвало ряд важных последствий. Существование медицинских вузов, номинально независимых, стало зависеть от федеральных исследовательских грантов. Внутри самого университета и его клинической базы на первый план вышла фигура ученого, что отодвинуло преподавание и лечебную работу на второй план. Факультеты расширялись, даже когда количество студентов оставалось прежним, ведущая роль науки оставалась, так как она «питала» университетский бюджет.
По мере того, как в медицинском образовании происходили эти изменения, социология развивалась по схожей схеме, но в гораздо меньших масштабах. До Второй мировой войны преподавательская и исследовательская роль в социологии практически не разделялись; социология преподавалась в колледжах гуманитарных и естественных наук. Все небольшое внешнее финансирование ограничивалось частными фондами. Хотя отдельные ученые принимали участие в работе специальных комиссий, как, например, комиссия Огберна по социальным тенденциям (1933 г.), социологи не оказывали практически никакого влияния на принятие правительственных решений.
Развитие социологии медицины как дочерней дисциплины началось не столько на кафедрах социологии или с созданием новых кафедр, а в рамках особых междисциплинарных программ в университетах, например, в Иельском институте человеческих отношений (Yale Institute of Human Relations), либо при прямом финансировании частными фондами. Основными источниками такого финансирования были фонд Рассел Сейдж, Милбэнк Мемориал, и фонд Рокфеллера.
Социологи, как правило, несмотря на широкое участие в военных правительственных исследованиях, после войны вернулись к традиционной работе в университетах. В университетах тем временем исследовательская работа, следуя тенденциям военных лет, обретала все большую важность, и социология наряду с другими науками обратилась за поддержкой к федеральному правительству. И наиболее характерным примером стала социология медицины в процессе своего выделения в самостоятельную научную дисциплину. Крепнущая связь с медицинскими учреждениями, которые всегда имели больше шансов на правительственную поддержку, помогала социологии медицины получать федеральное финансирование. Хотя частные источники финансирования сохранили свою важную роль, развитие социологии медицины на этом этапе было тесно связано с Национальным институтом психического здоровья (National Institute of Mental Health, NIMH), в то время недавно основанным федеральным учреждением.
С. Блум считает, что NIMH, открытому в 1946 году, в наибольшей мере принадлежит заслуга развития американской социологии медицины в том виде, в каком она сейчас существует. Этот процесс шел на фоне возросшей роли правительства во всех науках в США. Роберт Феликс, директор NIMH при его основании, и несколько его ближайших коллег сыграли решающую роль в развитии социологии медицины. NIMH сыграл важную роль и в подготовке социологов, и в финансировании исследований социальных факторов в болезни и здоровье. Сам Роберт Феликс питал живой интерес к социальным проблемам современности, и политика, которую он развивал и проводил совместно с Реймондом Бауэрсом, Огастом Холлингшедом и Джоном Клаузеном, отвечала потребностям университетов в послевоенные годы, и в ней нашлось место для социологии медицины.
Появление NIMH стало непосредственным результатом войны. Как сообщает С. Блум, в 1944 году Р. Феликс, которой тогда возглавлял Федеральную наркологическую больницу в штате Кентукки, разработал «Общие принципы комплексной программы психического здоровья» . Более ранние попытки реформировать психиатрическую службу либо ограничивались частными проблемами, как наркомания, либо сводились к сенсационным разоблачениям дурного обращения с душевнобольными пациентами. И только с созданием NIMH в 1946 году федеральное правительство предприняло комплексный подход к этим проблемам.
Системообразующая роль теории потребления медицинских услуг в современной американской социологии медицины
Медицинская социология стала одним из первых направлений социологии, которое обратилось к проблемам здоровья, болезни и заболеваний, а также использования медицинских систем как к важным сферам научного исследования и социальной деятельности человека. Большая доля финансирования связанных с медициной тем шла социологам, потому что социологическая интерпретация проблем здоровья и здравоохранения и развитие исследований в этом направлении считались первоочередными задачами. Существует мнение, что важность, статус и уникальность социологического подхода в медицине в последнее время потеряли в весе, тогда как другие социальные науки, так же как и междисциплинарные исследования, такие как исследование медицинских услуг или исследование стресса, интенсивно развивались, процветали и заняли место социологии.
Современная проблематика исследований в медицинской социологии часто связана с «мелкими» вопросами, которые принижают важность обобщающей социологической интерпретации. Поставщики медицинских услуг, в силу своего образования рассматривающие болезнь слишком узко, и ограниченные рамками своей медицинской системы, ищут причины заболеваний в нездоровом образе жизни; психологи пытаются понять, что подталкивает людей на такой образ жизни, а экономисты подсчитывают, во что он обходится государству. Социологи медицины, забыв о тех обобщающих идеях, которые изначально двигали социологическое исследование медицины, либо не придавая им значения, все меньше задают «неудобные» вопросы, а когда они это делают, то их игнорируют и коллеги, и общественность, и власти.
Как и многие другие вокруг, они занимаются решением чисто практических проблем, требующих только технического умения, либо разработкой аспектов бихевиоральной теории, где все работы похожи одна на другую71.
Несмотря на такую оценку ситуации, у некоторых представителей медицинской социологии присутствует некоторый оптимизм по поводу роли медицинской социологии в современных дискуссиях и событиях. Источник этого оптимизма лежит не в самой сфере медицинской социологии, а в исключительных изменениях, происходящих в обществе, в системе медицины, и в сфере общей социологии. Выразителями этого оптимизма является не какая-то организованная группа, а все большее количество отдельных людей, включая авторов.
Что касается медицинской сферы, то впервые в современной научной медицине мы видим четкое признание, насколько важны определенные социальные факторы в распространении заболеваний. Медики проявляют повышенное внимание к причинам заболеваний, обусловленным окружающей средой, к альтернативным медицинским системам, к социальным «дырам» в здравоохранении. Впервые за почти 30 лет администрация США признала, что медицинская система, медицинское страхование и законодательство не работает, и провозгласила реформу системы здравоохранения первоочередной задачей. Впервые за более чем десять лет администрация не смотрит свысока на социологическое исследование и не винит его за современное состояние общества; напротив, она оценивает по достоинству и воспринимает всерьез значение социологических исследований для процесса принятия решений, несмотря на то, что первоначально в комиссиях по реформе системы здравоохранения преобладали экономисты, а социологи были в меньшинстве. В то время как основная часть реформы не увенчалась успехом, дискуссии 1994 года привела к реальным изменениям (например, снижение инфляции в затратах на здравоохранение) на базе реформ в сфере предоставления медицинских услуг, которые, скорее всего, будут продолжаться и дальше.
Что касается сферы медицинской социологии, на научных конференциях и в средствах массовой информации происходили новые дискуссии о месте и будущем этой дисциплины, толчком к которым послужили следующие факторы: угроза закрытия кафедр, предполагаемое снижение количества членов Американской социологической ассоциации, увеличение количества и упрочение позиций различных секций внутри Ассоциации, чувство недовольства у представителей основных и более прикладных направлений, стирание границ между разными областями знания, и, наконец, ясное понимание, насколько мало мнение социологов значит для властей и широкой публики .
Ниже мы хотели бы обосновать решающее значение социологических наук для современной эпохи. Мы рассмотрим этапы развития социологических исследований в связи с тем, как, когда и почему люди обращаются к услугам официальной медицины. Мы особо останавливаемся на теории потребления медицинских услуг, потому что, хотя именно социологи разрабатывали основные объяснительные модели, в настоящее время социологические модели все больше вытесняются психологией, с одной стороны, и экономикой, с другой. Мы также выбрали теорию потребления медицинских услуг, потому что она играет решающую роль для реформы системы здравоохранения в США.
Период экономического процветания Соединенных Штатов также стал временем недовольства основными социальными институтами и науками, которые их изучали. К концу 70-х наблюдалось снижение доверия общества к медицине и науке, а социологи медицины включали в учебники разделы под названием «конец микробной теории» . К середине 80-х было распространено мнение, что социология переживает спад, потому что проблематика истощила себя из-за того, что социология утратила как свое влияние на политику, так и, возможно, стремление к социальному воздействию, а также из-за того, что, как утверждалось, уровень студентов понизился. И медицинская социология находилась на распутье подобным же образом, потому что основные социомедицинские условия, в которых выросла медицинская социология, резко менялись, и ее роль в ряду социальных медицинских наук уменьшалась74.
Дж. Кроненфелд анализирует текущую ситуацию с позиций социологии, пытаясь понять смену акцентов в медицине, в медицинской социологии, и в социологии, рассматривая их в контексте их связи с другими основными социальными институтами.
Перспективы развития социологии медицины в США в контексте теории потребления медицинских услуг
Изменения, происходящие сейчас в американском обществе, системе здравоохранения, и социальных науках, дают возможность двигаться в трех направлениях. Первое, традиционное, видит реформу здравоохранения в свете обычных, или, вернее, прошлых представлений об обществе. Второе направление, представленное постмодернистами, заявившими о «смерти государства», «конце истории», «конце политики», описывает распад старых социальных форм, «деконструирует» системы мышления, приветствует неоднозначность, и отказывается признавать, что создание всеобъемлющей теории - это основная миссия интеллектуальной и политической деятельности108. И третье направление, которое нам представляется наиболее разумным, совмещает проблематику из сферы социологии, медицинской социологии, и политики таким образом, чтобы ответить на вопросы, возникшие в эпоху, когда прекращает существование современное индустриальное общество, а его социальные институте не способны отвечать новым потребностям людей и общества.
Каковы же контуры новой социальной формы? Самое важное здесь то, что сейчас наблюдается пересмотр общественного договора в пунктах о предоставлении медицинской помощи и профессиональном господстве медицины, а также возвращение альтернативных систем представлений и практик в области здоровья и болезни. Кроме того, университеты, включая отделения медицины и здравоохранения, переживают переходный период в том, что касается миссии и роли университета в обществе.
Проблемы, стоящие сейчас перед медицинской социологией, порождены этими изменениями. По мнению С. Блума, медицинская социология может предложить критический подход и обосновать целесообразность перемен, так как для этой научной области давно привычно отходить от общепринятых способов мышления и действия109. Социологи признают, что существует несоответствие между исходными положениями, лежащими в основе моделей потребления медицинских услуг, и широким социальным контекстом, поэтому социологи все больше разочаровываются в этих моделях. Они оставляют многие вопросы без ответа, и неспособны предоставить основу для социополитических изменений. Хотя модели потребления медицинских услуг помогают решать некоторые политические вопросы реформы здравоохранения, они не отражают тот факт, что основным местом для лечебных процессов сейчас становится место проживания, а не больница. Эти модели также не отражают мнение, что процесс принятия решений в медицине есть социальный процесс, а не одноразовое «разумное» решение. В этих моделях также не заложены наблюдаемые сейчас изменения в структуре заболеваний - сдвиг от острых заболеваний к хроническим. Модели сопряженности признаков сохраняют свою полезность, но представляют собой только один подход, который лучше всего охарактеризовать как системный или структурный подход, объединяющий все факторы, оказывающие влияние на здравоохранение. Эти модели дают ответы на некоторые вопросы, но далеко не на все. Они статичны, и даже с учетом обратной связи они не восполняют потребность в динамичных моделях, описывающих процесс.
Вместо того, чтобы исключать социологов из интеллектуального процесса, современные условия требуют, чтобы социологи возглавили пересмотр теоретических и методологических подходов для ответа на вопрос, как, когда и почему люди обращаются к непрофессиональным, народным, либо формальным системам лечения. Надо проследить, как ведет себя человек, получив медицинские рекомендации: выполняет их либо обращается к другим источникам медицинской помощи с этой или другими проблемами; каким образом социальный институт медицины подталкивает людей к тому или иному выбору. Сейчас, когда мы признаем, что биомедицина имеет свои ограничения, в центре внимания оказываются не лекарства, даже сильнодействующие, а качество жизни (например, концептуализация и измерение преемственности здравоохранения, и исход лечения, выраженный функциональным состоянием здоровья). Во-первых, они должны рассматривать людей там, где те проживают. Реформа здравоохранения США во многом основана на том, чтобы снизить зависимость от стационарного лечения, и на передний план выходит сообщество живущих рядом людей, их взаимодействие с системами лечения и то, как это взаимодействие побуждает людей обращаться к медицине (и насколько быстро), выполнять или не выполнять назначения, обращаться или не обращаться к врачу повторно. Во-вторых, модели потребления медицинских услуг должны быть динамичными и учитывать последствия обращения к медицине. Чтобы понять лечение хронических болезней и роль непрофессиональных, народных и профессиональных ресурсов для каждого заболевания на протяжении жизни, необходима ориентация на процесс. Знание о различных ресурсах и стилях лечения традиционно отделялось от исследования потребления медицинских услуг, и сейчас оно является важным компонентом нового подхода. Такие проблемы, как преемственность лечения и выполнение пациентами назначений нельзя изолировать от непрерывно протекающего процесса и подвергнуть статистическому анализу. В-третьих, модели должны базироваться на различных методах и уровнях. Чтобы решить эти задачи, придется совместить различные направления современных аналитических методов, методологических подходов и теорий. Например, тогда как преобладающим типом моделей стали модели сопряженности признаков, в рамках подхода «карьера пациента» существуют методы исследования процесса112. Простое возвращение к этим динамическим методам не может быть решением, потому что в большинстве случаев они предлагают подробное описание, а не объяснение. Сейчас необходим синтез подходов, основанных на рассмотрении как систем, так и процесса. Необходимо рассматривать людей во всей их социальной психологической сложности в связи с институтами и социальным контекстом во всей его структурной сложности. И наконец, новые модели должны выйти за рамки экономической психологической теории разумного действия. В конце концов, как указывает Дэвис113, «экономическая теория, приложенная к реальной жизни, работает не очень хорошо». Теория сети, предложенная в работах Фрейдсона и Кадушина, предлагает возможную альтернативу экономической теории, но исследователи потребления медицинских услуг не уделяли ей много внимания. По теории сетей, основные движущие механизмы - это процессы взаимодействия и социального влияния. Хотя исследователи моделей потребления медицинских услуг не оставили общественные отношения без внимания, но главенствующей роли им не придали. В целом, исследование проблем потребления медицинских услуг должно разработать такие модели, которые бы объяснили тот факт, что «опыт болезни встроен в общественную жизнь, ограничен социальной структурой, и чтобы его получить, необходимо договориться с другими людьми»114.
Все больше социологов приходят к выводу, что необходимо разрабатывать динамические модели, подходы, ориентированные на процесс, расширять понятие потребления медицинских услуг, и по-новому концептуализировать процесс принятия решений людьми. Социологи снова стали возвращаться к «сценическим моделям»115, к понятию «способ поиска помощи»116, жизненного цикла, «карьеры пациента», системы социальных взаимодействий117. Всем этим понятиям присуща попытка привнести динамический компонент в наше понимание в наше понимание того, как люди пользуются медицинскими услугами. Она кажется вполне обоснованной, потому что и модель мнений о здоровье (НВМ), и социо-бихевиоральная модель (SBM) в своих наиболее усовершенствованных версиях наводят на мысль, что существует некий причинный процесс, зависящий от времени и уходящий корнями в социальные взаимодействия непосредственного социального окружения.
![Взаимодействие здравоохранения и Русской Православной церкви в формировании индивидуального и общественного здоровья (история, возможности, пути развития и перспективы) [Электронный ресурс]](/i/i/4714/200547.png "Взаимодействие здравоохранения и Русской Православной церкви в формировании индивидуального и общественного здоровья (история, возможности, пути развития и перспективы) [Электронный ресурс] Манько Мария Владимировна")
