Введение к работе
Актуальность темы исследования. Российский фармацевтический рынок на протяжении уже довольно длительного времени демонстрировал устойчивый рост. С января по декабрь 2008 г. объем потребления готовых лекарственных средств в России составил 17 млрд. долл. в ценах конечного потребителя, что составило 131% к уровню 2007 г. (IMS Health). Рост рынка в настоящее время обеспечивается в большей степени (65%) за счет средств населения. Динамичный рост платежеспособного спроса со стороны конечного потребителя определил преимущественное развитие данного сегмента, что оказало влияние на расширение всего фармацевтического рынка в 2008 г. Анализ данных IMS Health показал, в 2008 г. российский покупатель потратил на покупку лекарственных средств в аптеке в среднем около 1950 руб. (78 долл.), что на четверть больше, чем в предыдущем 2007 г., и в 1,5 с лишним раза больше, чем в 2006 г. При этом уровень потребления на всем рынке (включая больничное потребление и сегмент льготного обеспечения) на душу населения составил 3000 руб., превысив показатель предыдущего года практически на 31%. Рост потребления лекарственных средств способствует повышению качества медицинской помощи, но также несет в себе риски медицинского и финансового характера. Традиционных экономических регуляторов, типичных для любых рыночных отношений, в сфере потребления лекарств недостаточно, поскольку речь идет о жизни и здоровье людей. Практика реформирования российского здравоохранения показывает, что государственные инвестиции в человека (так только в 2007 г. бюджет отрасли был увеличен на 36,8%, а проекта «Здоровье» - на 72,1%) могут не привести к планируемым результатам из-за нерационального назначения и использования лекарственных средств, а также игнорирования индивидуальных потребительских ожиданий. Поэтому одним из направлений формирования национальной лекарственной политики является изучение факторов, влияющих на применение фармацевтических продуктов и совершенствование методов их выбора, основанных на анализе рынка, деятельности врачей, фармацевтических работников, поведения конечных потребителей. Однако поведение потребителей остается менее изученным по сравнению с деятельностью медицинских и фармацевтических работников.
Создание комплексной системы теоретического обоснования и практического применения моделей взаимоотношений, обеспечивающих разработку, производство, назначение, распространение и потребление лекарственных средств, наталкивается на вполне объяснимое препятствие – у нас пока нет единой объяснительной гипотезы всего этого процесса, потому что нет соответствующей научной дисциплины, способной ее разработать. Бурное развитие блока фармакологических дисциплин в последние годы объясняется не столько успехами в разработке новых препаратов (они, в большей степени, количественные), сколько расширением исследовательского поля под влиянием комплементарных фармакологии социальных проблем. Социальные эффекты применения различных препаратов, динамика фармацевтического рынка, прямая и обратная связь между ним и социальным заказом на ЛС, определяемым эпидситуацией, поведение потребителей фармацевтических продуктов, наконец, взаимоотношение врачей и фармацевтического бизнеса – все это, строго говоря, лежит за рамками фармакологии как науки, но непосредственно влияет на ее статус и вектор развития. Описать композицию различных по своей природе, но телеологически систематизированных процессов в этом новом поле, можно только одним способом – предложив объяснительную гипотезу в терминах более широкой по объему и содержанию дисциплины – социальной фармакоэпидемиологии.
Цель исследования – обосновать закономерность формирования новой научной дисциплины – социальной фармакоэпидемиологии, определить ее предмет, методы, область применения, показать роль социологии медицины в формировании социальной фармакоэпидемиологии.
Задачи исследования
Проследить логику становления социальной фармакоэпидемиологии как самостоятельной научной дисциплины.
Дать характеристику фармацевтического рынка России как поля интеракции социальных субъектов.
Определить соотношение социального заказа и эффективности его выполнения в сфере обеспечения населения лекарственными средствами.
Выявить социальный контекст типологизированных фармакоэкономических исследований.
Исследовать проблему взаимоотношения врачей и фармацевтического бизнеса в предметном поле социальной фармакоэпидемиологии.
Описать социальную роль пациента – потребителя ЛС в терминах социальной фармакоэпидемиологии.
Разработать рекомендации по развитию исследований в области социальной фармакоэпидемиологии и использованию их результатов на практике.
Объект исследования – взаимодействие социальных субъектов в сфере разработки, производства, назначения, распространения и потребления лекарственных средств.
Предмет исследования – социальная фармакоэпидемиология как научная дисциплина и общественная практика.
Гипотеза исследования. Перечень проблем, которые инициированы бурным развитием фармакологии, но не могут быть объяснены при помощи ее теоретического аппарата, можно представить следующим образом: принятие решений для службы здравоохранения и потребления ресурсов; результаты исследований эффективности и безопасности новых ЛС; результаты для определения дополнительной ценности некоторых ЛС; клинические исследования; оценки экспертов; индикаторы оценки здоровья общества: клинические, эпидемиологические, экономические; результаты изучения фармакологических эффектов; натуралистические исследования; фармакоэпидемиологические и постмаркетинговые исследования; результаты оценки управления исходами лекарственной терапии; фармакоэкономика; социальные коммуникации; наблюдательные исследования, аудиты; качественный контроль всех исследований; терапевтическая информация; исследования «ценности» ЛС для больного; результаты для информации службы здравоохранения; исследования потребительских предпочтений; эпидемиологические обзоры; качественный контроль всех исследований и т.п. В западной литературе высказано предложение считать комплекс этих проблем предметом дисциплины «социальная фармакология». Но нам представляется, что в такой трактовке термин «социальная фармакология» крайне сомнителен.
Во-первых, подразумевается, что существует одна наука – фармакология, а фармакоэпидемиология, фармакоэкономика, клиническая фармакология и т.п. суть включенные множества. Это подтверждается еще и тем, что внутридисциплинарный подход может породить конфликт интересов различных наук, например, фармакологии и экономики, когда речь идет о фармакоэкономике. Или фармакологии и эпидемиологии, когда речь идет о фармакоэпидемиологии. Поэтому термин «социальная фармакология» как объединяющий, крайне неудачен.
Во-вторых, в русскоязычном понимании термин «социальная фармакология» может быть ассоциирован с политическим смыслом – наука о лекарственных средствах, применяемых для борьбы с девиантным поведением в обществе. К сожалению, наша страна имеет опыт использования достижений фармакологии для борьбы с социальными акциями и с людьми, эти акции осуществлявшими. Поэтому использование данного термина в отечественных исследованиях может породить двусмысленность, чреватую потерей истины и негативной социальной реакцией.
Именно поэтому мы считаем, что приведенное здесь описание содержания новой дисциплины соответствует ее наименованию как социальной фармакоэпидемиологии. Кроме того, приведенное описание недостаточно четко отражает содержание и смысл данного феномена, поскольку выделенные структурные и функциональные компоненты определялись по разным основаниям. Мы предполагаем использовать в своем исследовании один критерий – взаимодействие социальных субъектов. Он позволит дать не только дескрипцию, но и экспликацию сущности социальной фармакоэпидемиологии. Такой подход разработан в социологии медицины, поэтому она рассматривается как методологическое основание синтеза нового научного направления.
Научная новизна работы заключается в разработке концепции социальной фармакоэпидемиологии как нового научного направления (научной дисциплины), обобщающего поливариантное взаимодействие ролевых субъектов по отношению общей ценности – лекарственным средствам.
Предметом социальной фармакоэпидемиологии является социальное взаимодействие субъектов, участвующих в разработке, производстве, назначении, распространении и потреблении лекарственных средств. Это – фармакологи, фармацевтические компании, врачи, фармспециалисты, пациенты. Методы социальной фармакологии заимствованы из фармакологии, эпидемиологии, экономики, психологии и социологии медицины. Категориальный аппарат находится в стадии становления.
В диссертации показано, что российский рынок ЛС представляет собой поле взаимодействия всех социальных субъектов, заинтересованных в разработке, производстве, распространении и потреблении лекарственных средств. Общим измерителем их взаимоотношений на этом рынке являются фармакоэкономические единицы, что позволяет сделать вывод о господствующей на данном пространстве тенденции элиминировать ценностные ориентиры в пользу ценовых. Эта экономическая редукция социального содержания процесса обращения ЛС необходима для сохранения данного пространства как рыночного. Но рыночное пространство не есть пространство социальное. Следовательно, социальная фармакоэпидемиология должна включать в качестве предмета исследования и другие параметры.
Положения, выносимые на защиту
-
Социальным субъектом, способным привести в соответствие потребности здравоохранения и возможности фармацевтического рынка выступает государство. Однако его участие в данном процессе объективно ограничено – очевидно, что полный государственный контроль над производством, распределением и потреблением ЛС элиминирует рыночные отношения. Поэтому регулятивная роль государства актуализируется в программе ДЛО и, опосредованно, в госпитальных закупках ЛС.
-
При сравнении наполняемости рынка и структуры заболеваемости прослеживается новая и очень тревожная тенденция – отчуждение сферы потребления ЛС от клиники в широком смысле слова (и как картины болезни, и как учреждения, где с этой болезнью борются). Рынок реагирует непоследовательно: в одних случаях заболеваемость падает, а продажи растут, в других - заболеваемость растет, а продажи сокращаются или стоят на месте. Несовпадение векторов изменений в группах ЛС и в группах заболеваний, для лечения которых они предназначены, свидетельствует о телеологической некомплементарности фармацевтического рынка и клинической практики.
-
Можно утверждать, что программа ДЛО и госпитальные закупки в наибольшей степени соответствуют социально-эпидемиологическому заказу общества, в то время как коммерческий рынок ЛС значительно отклоняется от позиций этого заказа. Ликвидировать несоответствие производители ЛС стремятся не изменением структуры продаж, а путем попыток изменить структуру потребностей – через моделирование нозофобий, маркетинговую политику, рекламу, построение виртуального образа «идеальных» препаратов и т.п.
-
Взаимодействие социальных субъектов по вопросам применения ЛС осуществляется в двух формах – опосредованно и непосредственно. Непосредственно взаимодействующими ролевыми субъектами являются врачи, фармацевты/провизоры и пациенты. Опосредованно взаимодействующие субъекты: фармкомпании – пациенты, фармакологи – пациенты, фармакологи – фармацевты.
-
Инвариантом позиции врачей в данном взаимодействии является стремление к рациональному назначению ЛС, но их уровень информированности по вопросам такого назначения не является удовлетворительным.
-
Фармспециалисты, работающие в розничной аптечной сети, демонстрируют хорошую информированность и способность дать квалифицированную консультацию потребителям ЛС. В то же время они ограничены предписаниями нормативных документов, запрещающими обсуждать с посетителем аптеки назначения врача, следовательно, имеют право на консультацию только по разделу безрецептурного отпуска
-
Низкая комплаентность пациентов в сочетании с широким распространением самолечения говорит о том, что культура потребления ЛС отстает от культуры их назначения и распространения, но данная проблема выходит за рамки фармакологии, фармакоэпидемиологии и фармакоэкономики, она является предметом интереса социальной фармакоэпидемиологии и социологии медицины.
-
Отношения врачей и фармацевтического бизнеса объективно необходимы, но могут иметь положительный и отрицательный эффект для пациента. К положительному относится: информированность врача о новейших препаратах, упрощение процедуры их получения, возможность дополнительного повышения квалификации, более активного участия в жизни научного сообщества. К отрицательному относится: возможность избыточного назначения ЛС, возможность назначения более дорогих ЛС, возможное недоверие со стороны пациентов. Врачи не воспринимают производителей лекарственных препаратов в качестве партнеров. Отношения с компаниями воспринимаются только как функциональные, основанные на материальной выгоде отношения. В самых лучших отношениях, которые рассматриваются респондентами, фармкомпания видится, скорее, в роли посредника \ помощника, чем полноценного партнера.
-
Большинство широко используемых приемов продвижения фармацевтической продукции в России юридически не закреплено, и нормы их регулирования носят исключительно этический характер. Ограничительным фактором, инструментом, с помощью которого можно оценить этичность действий компаний-производителей, информировать о них не только национальную, но и мировую фармацевтическую и медицинскую общественность являются международные кодексы, хотя они и не могут заменять действующее законодательство стран, где были приняты.
-
Потребители с помощью лекарственных препаратов не только стремятся снять симптомы и излечиться от заболеваний, но и рассчитывают на удовлетворение потребностей социального порядка: в независимости, признании, доминировании, принадлежности к определенной социальной группе, защищенности, новизне. Тем самым потребители выступают как агенты медикализации.
-
Потребительское поведение на рынке лекарственных средств определяется а) субъективными факторами, когда завышенные фармакологические ожидания потребителей, рассчитывающих на немедленный эффект ЛС, не оправдываются, и б) объективными факторами - несоответствующим качеством лекарств как продуктов (вплоть до продажи фальсифицированных лекарств), низким качеством организации предоставления фармацевтических услуг. Источники информации, используемые потребителями, находятся под большим или меньшим влиянием со стороны производителей лекарственных препаратов. В результате потребители оказываются незащищенными от необъективной информации.
-
78% респондентов указали, что они переживали ситуацию, когда принимаемое ими лекарственное средство не оказывало ожидаемого терапевтического действия. Эта неудовлетворенность имеет под собой как объективные, так и субъективные основания. Потребители часто имеют завышенные ожидания по поводу эффективности препаратов, при этом демонстрируют низкие показатели комплаенса.
Методологическая база исследования. Работа выполнена в категориальном поле социологии медицины. Использовались как общенаучные принципы теоретического познания – системный подход, структурно-функциональный анализ, единство исторического и логического, так и частные методы исследования, характерные для социологии потребления. Автор опирался на современные исследования в области фармакологии, фармакоэпидемиологии, фармакоэкономики и фармацевтического маркетинга. Прикладными методами были анкетирование и глубинное интервью.
Предпосылками становления современных представлений о методах изучения взаимодействия социальных субъектов на рынке лекарств можно считать исследования потребностей в лекарственных средствах, начатые в 50-е годы прошлого века. За рубежом интерес к детерминантам этих взаимодействий был проявлен Berger, Blane, Morgan, Klein и другими. Знаковым событием стало создание в 1970 г. Европейской группы ВОЗ по исследованию потребления лекарственных средств (European Drug Utilization Research Group - DURG).
В нашей стране исследования потребления лекарственных средств ведутся преимущественно по двум направлением. Первое направление представляет собой фармакоэпидемиологические исследования, число которых продолжает увеличиваться. Такие исследования базируются на методологических принципах, разработанных В.И.Петровым, П.А.Воробьевым и др. Второе направление связано с изучением фармацевтического рынка на основе маркетинговых подходов (Н.Б.Дремова, Е.Е.Лоскутова, В.В.Дорофеева и др.). Однако собственно социальные детерминанты поведения потребителей фармацевтических продуктов остаются вне сферы интересов обоих направлений. Восполнить образовавшийся пробел может социология медицины.
В отечественной социологии медицины наметился явный интерес к исследованиям социальных факторов и условий развития фармацевтического рынка. Для нашей темы в этом направлении наибольший интерес представляют диссертационные исследования Я.А.Гойдина, М.Ю.Чудновского, Я.Г.Кузьменко, О.В.Котовской, А.В.Басова. Однако все эти авторы акцентируют внимание на представителях фармацевтических услуг. Собственно поведение потребителей на рынке лекарств и социальные факторы, его определяющие в этих работах не рассматривались.
Принципиальное значение для разработки проблемы лекарственного страхования в данном исследовании имели работы академика РАМН А.В.Решетникова, посвященные социологическим проблемам медицинского страхования в России и в мире.
Теоретическая и практическая значимость исследования состоит в разработке концепции нового научного направления (научной дисциплины) социальной фармакоэпидемиологии, которое позволит применить комплексный подход к анализу и прогнозированию тенденций в разработке, производстве, назначении, распространении и потреблении лекарственных средств.
Практический эффект исследований в рамках нового научного направления (научной дисциплины) связан с:
Совершенствованием законодательства в сфере обращения лекарственных средств
Определением наиболее перспективных направлений развития фармакологической науки
Оптимизацией профилактико-просветительской работы с целью повышения комплаентности потребителей ЛС, повышения уровня культуры поведения на рынке лекарств
Нормализацией отношений врачей и представителей фармацевтического бизнеса по принципу «позитивной медикализации»
Разработкой концепции лекарственного страхования граждан РФ.
Апробация диссертации. Материалы диссертационного исследования докладывались на научных форумах разных уровней (Москва, 2008, 2009, 2010, Волгоград, 2007, 2009, 2010, Екатеринбург, 2005, 2006, 2007 и др.). Диссертант принимал непосредственное участие в разработке федерального закона РФ №61-ФЗ от 12..04.2010 г. «Об обращении лекарственных средств» и проектов федеральных законов «О медицинском страховании» и «Об основах охраны здоровья граждан Российской Федерации» (2010), в разработке критериев формирования и структуры перечня жизненно важных лекарственных средств на 2010-2011 гг., стратегического перечня лекарственных средств, производство которых необходимо наладить на территории Российской Федерации, минимального ассортимента лекарственных средств, необходимых для оказания медицинской помощи, перечня лекарственных средств для обеспечения льготных категорий граждан, стандартов оказания медицинской помощи. Выводы и материалы диссертации использовались автором при разработке Федеральной целевой программы «Развития медицинской и фармацевтической промышленности Российской Федерации до 2020 года» с обоснованием необходимости создания фармацевтических кластеров в России. По материалам диссертации опубликована 31 научная работа, из них 15 в изданиях рекомендованных ВАК.
Структура работы. Диссертация состоит из Введения, пяти глав, Заключения, Списка литературы (435 источников) и Приложений. Объем работы – 423 страницы.
![Проблемы и перспективы совершенствования гигиены судебно-медицинской деятельности [Электронный ресурс]](/i/i/4495/185692.png "Проблемы и перспективы совершенствования гигиены судебно-медицинской деятельности [Электронный ресурс] Нестеров Анатолий Владимирович")
