Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Конфликтологический подход к социальным отношениям
1.1. Проблематика системной природы конфликта 18
1.2. Традиционный подход к определению конфликта 32
1.3. Современный подход к классификации и структурным компонентам конфликта 41
ГЛАВА 2. Конфликтогенный потенциал современной медицины
2.1. Медицина как социальный контроль 56
2.2. Детерминанты системного конфликта медицины и общества 64
ГЛАВА 3. Интерсубъектный характер конфликта в медицине
3.1. Типологизация конфликтов в современной медицине: конфликт в лечебно-профилактических учреждениях 76
3.2. Социальная характеристика участников конфликтного взаимодействия в лечебно-профилактическом учреждении 92
3.3. Медико-социологический анализ взаимоотношений субъектов медицинской деятельности 102
ГЛАВА 4. Конфликт в институциональной структуре российского здравоохранения
4.1. Конфликты в амбулаторно-поликлиническом секторе здравоохранения
4.2. Конфликты в сфере судебно-медицинской экспертизы 126
4.3. Конфликты в стоматологической практике 141
4.4. Социоролевые конфликты в фармации 167
4.5. Особенности конфликтов в научно-исследовательской сфере медицины
ГЛАВА 5. Изучение конфликтных ситуаций в медицинской практике
5.1. Интраперсональные и внутригрупповые конфликты в лечебно-профилактических учреждениях 192
5.2. Специфика интерперсональных конфликтных отношений в 204
медицинских учреждениях
Заключение 224
Выводы 242
Литература 249
Приложение 273
- Современный подход к классификации и структурным компонентам конфликта
- Типологизация конфликтов в современной медицине: конфликт в лечебно-профилактических учреждениях
- Конфликты в сфере судебно-медицинской экспертизы
- Интраперсональные и внутригрупповые конфликты в лечебно-профилактических учреждениях
Введение к работе
Актуальность темы исследования. Социальная роль медицины является предметом широкого общественного обсуждения в постреформенной России. Реализация Национального проекта «Здоровье» позволила решить некоторые насущные задачи, но породила и новые проблемы. Манифестацией конфликтогенности отечественной медицины и здравоохранения является падение престижа профессии врача в обществе. Это явление нельзя объяснить некими цивилизационными изменениями, поскольку в других развитых странах ничего подобного не наблюдается. Но в мире, как и в нашей стране, отмечаются другие кризисные признаки в развитии медицины и здравоохранения. К ним можно отнести расширение медикализации, присвоение медициной функций социального контроля, транснациональное расширение фармацевтического рынка, смена моделей взаимоотношения врача и пациента как результат коммерциализации медицины, изменение конфигурации медицинских практик под влиянием новых биотехнологий и др. К сугубо цивилизационным изменениям, безусловно, следует отнести расширение сфер жизни под медицинским контролем – от медицины “life style” до эвтаназии.
Таким образом, конфликтогенный потенциал медицины как социального института проявляется на всех уровнях общественной жизни. В то же время, его изучение носит дискретный характер и содержит немало «белых пятен». Так, с нашей точки зрения, почти отсутствует или вскользь осмысливается сущность конфликта в системе здравоохранения, в медицине как системе интерсубъектных взаимодействий и взаимоотношений. В то же время, конфликты в корпоративной среде медицинских профессионалов — это реальный факт, который невозможно отрицать и который существует не только в границах социопрофессиональной группы медицинских работников, но и проецируется за ее пределы — на отношения с субъектами, находящимися в поле данной деятельности, в частности, с потребителями медицинских услуг. Основная проблема описанной модели заключается в том, что конфликт стереотипно воспринимается только с негативной стороны, в то время как представлениям о позитивной функции конфликта в системе институциональных отношений медицины не находится место.
Отсюда следует, что центральный вопрос социологического анализа конфликта в медицинской среде состоит в том, какой вид конфликта преобладает в пространстве институциональных взаимодействий и отношений субъектов медицинской практики — негативный конфликт, окрашивающий всю систему современного здравоохранения в целом, или есть место для существования развивающего конфликта. Немаловажным является и вопрос о том, к каким последствиям может привести развитие конфликтов именно в медицинской сфере. Эти проблемы могут быть успешно проанализированы в категориальном поле социологии медицины на основе междисциплинарного подхода.
Степень разработанности проблемы. Последние десятилетия социология конфликта развивается достаточно успешно. В посвященной этой проблематике литературе подробным образом изучен производственный и семейный конфликт, интраперсональный и интерперсональный, политический и педагогический, и ряд других. При этом в основу многочисленных классификаций положены самые разные, не схожие между собой, основания, однако не исключающие друг друга.
Проблематика конфликта в медицине создает триединство предметных областей: социологии конфликта, социологии личности и социологии медицины.
1. Классические разработки в социологии конфликта отражали взгляды известных зарубежных и отечественных ученых Р. Дарендорфа, Э. Гидденса, Л. Козера, Т. Парсонса, А.Г. Здравомыслова, А.Я. Анцупова, В.И. Сперанского, Е.И. Степанова и др. Социология считает конфликт одной из основных форм социального взаимодействия наряду с соперничеством, приспособлением, согласием, кооперацией, сотрудничеством и др. Подтверждение этому – работы таких крупных исследователей, как Л. Козер, Л. Гумплович, Л.Ф. Уорд, Дж. Бернард, К. Маркс и многих других. С точки зрения других исследователей социальный конфликт — это попытка достижения вознаграждения путем подчинения, навязывания своей воли, удаления или даже уничтожения противника, стремящегося достичь того же вознаграждения. При этом от соперничества конфликт отличается четкой направленностью, наличием инцидентов, жестким ведением борьбы, а по Р.Э. Парку — возникающими между субъектами проблемами, которые никакими иными путями неразрешимы.
Концептуальными разработками в социологии конфликта являются различные подходы к типологии конфликта, дифференциация конфликтогенных факторов, разработка способов управления конфликтами и разрешения конфликтов. Важно отметить, что преимущественным интересом в социологии конфликта всегда пользовались проблемы макросоциологические. Изучение конфликтов в профессиональных группах чаще проводилось в области социальной психологии (К.Левин), микросоциологии (Дж.Хоманс, Дж.Г.Мид). Но для анализа конфликта в медицине как социальном институте такой подход не является продуктивным.
2. Социология личности изучает общие и частные проблемы взаимодействия личности и общества, основные тенденции в общественном и индивидуальном сознании, взаимовлияние социальных институтов и процессов: экономики на культуру, культуры на политику, образования на экономику и т.п. Особый интерес социологическая наука проявляет к социальному самочувствию человека.
Результаты теоретических построений французского социолога Э.Дюркгейма во многом стали основанием развернутой социологической теории личности, описывающей в том числе и процессы интеграции человека в социальную систему, разработанную американским социологом Т.Парсонсом. Особый интерес имеет то, что в результате специального исследования Т.Парсонс сформулировал социологическую концепцию личности применительно к ролевой структуре взрослого общества. Теория Т.Парсонса оказала влияние на таких исследователей личности как Дж.X. Баллантайн, Э. МакНейл, Дж.У. Огбю, Дж. и Э.Перри, Р.Дж. Хэвигхерст, которые, исследуя процесс становления и развития личности, рассматривали его как «субъект–объектный» процесс.
Идеи социологов Ч.Кули, У.Томаса, Ф.Знанецкого и Дж.Г.Мида оказали мощное влияние на разработку другой концепций личности — с точки зрения «субъект–субъектного» подхода. Один из типичных представителей этого подхода были также Г. Рэйнгольд и У.М.Уэнтворт отмечавшие, что процесс формирования личности, будучи частью реальной культуры общества, является по своей природе интерсубъектным. По его мнению, «социализация — это определяемая наличествующими структурами (деятельность) и противоборствующая им деятельность новых членов, направленная на их вхождение в существующий мир или его сектор».
В рамках антропологии попытку представить трансактную модель развития личности как «культурной трансмиссии» предпринимали Ф.О.Джиринг, А.Бандура, Ф.Дж. Раштон.
Анализ источников позволяет сделать вывод о том, что сейчас существует довольно большое число концепций личности, разработанных в рамках социологии, этнографии, социальной психологии. Их характеристику и анализ можно найти в работах И.С.Кона, В.А. Ядова, Д.К. Коулмена, И.Таллмена, У. Бронфенбреннера.
Научные представления о личности в русле современной академической науки развивались выдающимися отечественными и зарубежными персонологами ХХ века. Среди них З. Фрейд, К.Г. Юнг, К. Роджерс, А. Маслоу, А. Бандура, Ф. Скиннер, Дж. Роттер, А. Леонтьев, Л. Божович, Б. Ананьев, Д. Узнадзе, А. Асмолов, В. Мерлин, В. Слободчиков, и другими не менее известными теоретиками.
3. Социология медицины, получившая методологическую прописку в качестве автономного научного направления в середине ХХ века работами Т. Парсонса, Е. Фрейдсона, М. Джонсона, со временем разработала систему методов, позволяющую комплексно проанализировать вопросы социального (в том числе конфликтного) взаимодействия в сфере здравоохранения, тем самым активно влияя на стратегию развития данной отрасли (И.А. Бутенко, В.Г. Гречихин, И.Ф. Девятко, В.В. Деларю, Э. Ноэль, А.В. Решетников, М.А. Татарников, Г.Г. Татарова, В.Т. Цыба, И.Г. Черников). Мониторинг методами социологии медицины дал возможность своевременно выявлять зоны напряженности существующих противоречий, оценивать значимость инноваций для общества, изучать условия и закономерности социальных взаимодействий всех субъектов медицинской практики, их влияние на лечебный процесс и психологический климат в ЛПУ и, в конечном итоге, на состояние общественного здоровья (Е.В. Александрова, А.А. Лебедев, А.А. Модестов, А.В. Решетников, Е.И. Степанов). Теоретико-методологический базис социологии медицины пополнился систематизирующими работами академика РАМН А.В. Решетникова очерчена не только предметная область современной социологии медицины, но и определено место конфликту в системе взаимодействия субъектов здравоохранения.
Медико-социологический анализ эмпирического материала, обзор информационных источников подтверждают актуальность изучения конфликтов в ЛПУ в контексте динамики социального статуса учреждений здравоохранения, экономического положения медицинских работников, взаимодействий в системах отношений «врач–врач», «врач–пациент», а также биоэтического аспекта исследований в области социологии медицины (С.А. Ефименко, П.Н. Морозов, Д.А. Шипунов, Г.А. Андриянова, О.Д. Щепин, Б.Г. Юдин, Ю.Д. Лопухин, П.Д. Тищенко, И.В. Силуянова, В.И. Петров, Н.Н. Седова).
В то же время, на фоне актуализации проблемы конфликта в современном мире явно не достаточно комплексных научных работ, направленных на экспликацию этого феномена в медицинской практике на новом витке развития социальных систем, на всесторонний анализ конфликта в социально-профессиональной среде медицинских работников, что указывает на необходимость выделения «социомедицинской конфликтологии» в русло самостоятельного научного направления, опирающегося на фундаментальные основы психологии и социологии медицины, конфликта и личности.
Целью исследования является разработка социологической концепции конфликтов в медицине, включающей исследование их генезиса, типологизацию и рекомендации по управлению этими конфликтами.
Данная цель реализуется в решении следующих исследовательских задач:
Эксплицировать конфликтогенный потенциал медицины как социального института и здравоохранения как организационной составляющей этого института.
Обосновать выбор методологии изучения конфликтов в медицине.
На основе социологического анализа взаимодействия субъектов охраны здоровья, показать имплицитный характер конфликта в структуре социальных взаимодействий в медицине.
Разработать типологию конфликтов в современной медицинской практике.
На основе разработанной типологии исследовать конфликты в лечебно-профилактических учреждений разной специализации и форм собственности как интерсубъектный феномен.
Выявить влияние уровня конфликтности врачей и пациентов на результат межличностных и профессиональных отношений субъектов медицинской практики.
Проанализировать специфику интраперсональных, интерперсональных и внутригрупповых конфликтов в лечебно-профилактических учреждениях.
Определить пути управления социальным конфликтом в профессиональной среде медицинских работников в целях предотвращения дисфункциональных последствий социального взаимодействия в медицинской среде и деструктивной конфликтогенности медицинского персонала.
Объект исследования – медицина как социальный институт.
Предмет исследования – конфликт в медицине и здравоохранении.
Гипотеза исследования. Конфликт в структуре социальных взаимодействий субъектов медицинской деятельности носит имплицитный характер. На основе комплексного медико-социологического исследования можно обнаружить конфликтный потенциал системы оказания медицинской помощи, что позволило бы учитывать влияние конфликтных отношений на эффективность осуществления медицинской деятельности как отдельно взятым субъектом отношений в медицинской практике, так и социальной системой в целом. Для этого необходимо изучить характер социальных отношений врачей и пациентов, степень влияния конфликтогенных факторов на характер и результат оказания медицинской помощи, лечебного процесса в условиях лечебно-профилактических учреждений разного профиля и форм собственности. Комплексная система корпоративных, юридических и этических регуляторов конфликтов способна оказать влияние на состояние организации и развития институциональной системы здравоохранения в целом.
Научная новизна исследования заключается в разработке обоснований для нового направления в социологии медицины – медицинской конфликтологии.
Диссертант обосновал выбор методологии для разработки концепции медицинской конфликтологии, основанной на междисциплинарном синтезе социологии конфликта, социологии личности и социологии медицины. В связи с этим усовершенствован категориальный аппарат социологии медицины в разделе «теория конфликта», систематизированы методологические подходы к изучению конфликта, возникающего в системе интерсубъектных отношений медицинской практики и доказан его имплицитный характер.
Диссертантом проанализированы отношения в системе «врач – пациент – общество» как поле развития конфликта, эксплицированы внешние и внутренние факторы возникновения, протекания и разрешения конфликтов в институциональном пространстве медицины.
Диссертант провел комплексное социологическое исследование взаимоотношений врача и пациента и системы здравоохранения, результаты которого доказали функционально-позитивную ценность управляемого интерсубъектного конфликта.
Диссертант разработал и обосновал рекомендации по профилактике конфликтов в медицине, стимуляции позитивных конфликтов и минимизации рисков в разрешении конфликтов негативных.
Научная новизна исследования раскрывается в положениях, выносимых на защиту:
1. Процесс оказания медицинской помощи включает различные виды взаимоотношений в триаде «врач–пациент-общество» (информационные, экономические, правовые, этические и др.), а также различные типы социальных взаимодействий – конкуренция, кооперация, конфликт с учетом набора функций каждого из них. Одной из форм реализации взаимоотношений социальных субъектов в медицинской сфере является конфликт, который выступает как интерперсональный способ развития социального института медицины.
2. Субъектами медицинской практики, участвующими в конфликтных ситуациях или являющими оппонентами в возникающих конфликтах следует считать медицинских работников, пациентов, медицинские коллективы в целом, группы поддержки, принимающие сторону пациента и других участников, входящих в сферу медицинской деятельности. Уровень конфликтогенности взаимоотношений врача и пациента зависит от а) материально-технической базы лечебного учреждения, б) квалификации медицинского персонала, в) качества и стоимости оказываемых услуг, г) оценки пациентом объективных и субъективных составляющих медицинской помощи.
3. Конфликт в реальном пространстве медицины имеет имплицитный характер, и медицинская практика, профессиональная среда медицинских работников не только не исключает конфликтности, но и напротив, предполагает феномен функционально-позитивного конфликта в своей структуре, и в определенной мере даже опирается на него. Социальный эффект медицинской деятельности непосредственно зависит от прогноза интрагрупповых или интраперсональных конфликтов.
4. Сторонами конфликта в медицине являются: а) в межличностных: врач – пациент; врач – врач; врач – администратор; б) в межгрупповых: администрация ЛПУ – пациент, врач – родственники пациента, администрация ЛПУ (юридическое лицо) – пациент (истец в суде). Предметом конфликта в медицине выступают: а) объективные причины (не зависящие от врача): организационно-технические, финансовые (экономические); б) субъективные причины (зависящие от врача): информационно-деонтологические, диагностические, лечебно-профилактические, тактические.
5. Наиболее распространенные способы разрешения конфликтов в медицинской практике: а) досудебный: разрешение конфликта на первичном уровне врач – пациент, заведующего отделением, администрации ЛПУ, КЭК, этическим комитетом; б) судебный: органами государственной юрисдикции; органами негосударственной юрисдикции — специализированными третейскими судами. Способы разрешения конфликтов приводят к соответствующим типичным результатам разрешения конфликта: а) разрешение конфликта на досудебном уровне; б) исполнение решения суда.
6. Выявлено, что конфликтное поведение среди пациентов присуще лицам предпенсионного или пенсионного возраста, обладающим невысоким уровнем образования, неустроенной личной жизнью, имеющим мало комфортные бытовые условия. Среди них значительна доля тех, кто, несмотря на неудовлетворительное состояние здоровья, вынуждены работать иногда даже сверх обычной нормы нагрузки, установленной по специальности или возрасту. Субъектами конфликтов в медицинской практике чаще становятся граждане с низким уровнем доходов, ограничивающим их возможности в получении оплачиваемых (или частично оплачиваемых) видов медицинской помощи и лечении качественными (а значит эффективными) лекарственными средствами.
7. Социально–экономические характеристики медицинских работников и их партнеров по конфликтному взаимодействию — пациентов практически аналогичны. Различия выявлены в том, что в конфликт часто вступают врачи, имеющие высокую профессиональную квалификацию. Несмотря на осознанный выбор специальности и значительный опыт работы с людьми, низкая заработная плата, соответствующая лишь уровню прожиточного минимума, является одним из основных факторов, определяющим социопсихологический дискомфорт врачебного персонала и влияющим на характер интерсубъектных взаимоотношений в момент оказания медицинской помощи.
8. Для разных отраслей медицинской деятельности ведущими являются разные виды конфликтов:
сокращение продолжительности врачебного приема является главным фактором конфликтогенности в системе отношений «медицинский персонал — пациент» на амбулаторно–поликлиническом приеме;
в судебно-медицинской практике ситуацию конфликтного взаимодействия субъектов медицинской практики формируют результаты экспертизы;
в стоматологической практике главным конфликтогенным фактором является несоответствие цены и качества услуги;
в фармации конфликт врача и фармацевта – это конфликт профессионалов, который может быть позитивным, а конфликт пациента и фармацевта – это конфликт профессионала и непрофессионала, который непродуктивен, но может быть разрешен путем более полного информирования пациента;
из тех видов конфликтов, которые существуют в медицинской науке, наибольшее социальное значение имеют конфликты в клинических испытаниях, поскольку они провоцируют риски для испытуемых.
9. При исследовании личностных профилей медицинских работников в результате применения наблюдения и стандартизированных опросников склонность к конфликтности и тенденция к избеганию конфликтов выявилась следующим образом: 8,5 % - очень высокая степень конфликтности; 25 % - высокая степень конфликтности; 58 % - выраженная степень; 8,5 % - низкая степень конфликтности. Тактика поведения в конфликте зависит от степени конфликтности и уровня конфликтогенности медицинского работника.
10. Избегание конфликтов методологически ошибочно и практически нереально. При переходе к пациент-ориентированной системе отношений в здравоохранении (С.А.Ефименко) существует необходимость активизировать позитивную функцию конфликта на основе коллегиальной модели взаимоотношений врача и пациента. Другие модели взаимоотношений (контрактная, техницистская и патерналистская) содержат риски негативного развития конфликта.
Методологическая база исследования. Исследование проводилось в категориальном поле социологии медицины. Решение поставленных задач осуществлялось на основании трудов классиков социологии и исследователей, представляющих различные теоретические парадигмы: структурный функционализм, символический интеракционизм, социологию личности, теорию конфликта, а также изучавших социальные ценности, нормы и идеальные типы, социализацию, социальные статусы и роли.
Работа выполнена с использованием классических методов и концептуальных понятий социологии медицины. Применен эвристический потенциал отечественной конфликтологии в нормативном поле биоэтики, медицинского права, концептуальных моделей взаимоотношений медицинского работника и пациента, основных положений организации системы здравоохранения в России.
Для этого необходимо четко ориентироваться в закономерностях возникновения, динамике развития конфликтного взаимодействия, то есть уметь его прогнозировать, а значит и предупреждать. Нужно своевременно определять его функции и возможные последствия, а также выбирать оптимальную тактику регулирования.
Данные, полученные в ходе исследования, способствуют разработке технологии управления конфликтами в такой социально значимой сфере, как сфера здравоохранения, что позволит повысить качество оказываемых медицинских услуг, создать благоприятные условия труда медицинских работников, оптимизировать процесс восстановления здоровья пациентов, содействовать повышению качества жизни и социального благополучия населения.
Эмпирическая база исследования. Работа основывается на исследованиях, проводимых с 1999 г. на базе Волгоградского государственного медицинского университета.
1999-2004 гг. - комплексное многоплановое медико-социологическое исследование конфлитологического аспекта взаимодействий субъектов медицинской практики (анкетирование и интервьюирование 263 врачей, 248 пациентов).
2004-2005 гг. - медико-социологический мониторинг изучения взаимоотношений в диаде «врач-пациент» (наблюдение 34 ситуаций взаимодействия в медицинских учреждениях).
2005-2006 гг. - медико-социологический контент-анализ письменных обращений пациентов г. Волгограда по проблемам оказания стоматологической помощи, изучение схем оплаты труда медицинских работников в лечебно-профиалктических учреждениях Волгоградской области (146 врачей, 128 медицинских сестер).
2006 г. - исследование медико-социальных аспектов особенностей личности медицинского работника как факторов возникновения и разрешения конфликтов с целью получения характеристики проявления стиля поведения в конфликтных ситуациях в медицинской среде (539 респондентов).
2007-2008 г. - социологический опрос жителей г. Волгограда и Волгоградской области в возрасте от 30 до 60 лет в рамках комплексной программы ВОЗ «Изучение глобального старения и здоровья населения» на территории Российской Федерации.
Кроме того, диссертантом был осуществлен содержательный анализ публикаций по теме диссертации за период 1990-2007 гг. в ведущих научно-практических журналах. Всего было проанализировано 214 публикаций.
Работа также базируется на анализе данных документов государственных и частных лечебных учреждений и организаций, законодательных документов, материалов периодических изданий. Валидность результатов исследования обеспечивается интеграцией количественных и качественных методов сбора информации.
Теоретическая и практическая значимость работы. Теоретическая значимость работы состоит в обосновании концепции медицинской конфликтологии, позволяющей прогнозировать, предотвращать негативные и стимулировать позитивные конфликты в медицине, конкретизировать формы и методы управления ими на разных уровнях системы здравоохранения.
Сформулированные в диссертационном исследовании теоретические положения и практические выводы, а также результаты многочисленных собственных медико-социологических исследований используются в областной системе здравоохранения при разработке практических рекомендаций для:
оптимизации управленческой деятельности в здравоохранении и совершенствования работы амбулаторно-поликлинической службы;
снижения негативных тенденций, влияющих на уровень взаимоотношений субъектов медицинской сферы – врачей, среднего и вспомогательного медперсонала, пациентов и их родственников, исследователей в области медицины, руководителей лечебно-профилактических учреждений.
Разработанный подход к проведению медико-социологических исследований конфликтных отношений в медицинской сфере и результаты его применения для изучения имплицитных характеристик конфликта и его влияния на социальные взаимодействия субъектов медицинской практики используются в педагогическом процессе в Волгоградского государственного медицинского университета, а также в практической работе лечебно-профилактических учреждений Волгограда.
Апробация диссертации
Материалы исследования обсуждались на научно-практических форумах различного уровня (Москва 2003, 2005, 2006, 2007; Волгоград, 2003, 2004, 2005, 2006, 2008, Самара, 2008, Курск, 2008, и др.). По материалам собственных социологических исследований диссертантом были изданы 2 учебно-методических пособия для студентов, ординаторов, аспирантов медицинских вузов и врачей-практиков ЛПУ (в соавт.). 3 научно-практических разработок автора закреплены актами внедрения. Диссертант апробировал методику управления конфликтами в лечебно-реабилитационных учреждениях Волгоградской области (2004 – 2008 гг.).
Основной материал диссертации опубликован в 43 научных работах, в том числе 1 авторская и 1 коллективная монографии, 41 статья, научные и учебные издания, из них 8 научных статей в журналах, рецензируемых ВАК.
Структура и объем диссертации. Диссертационная работа состоит из введения, пяти глав, заключения, списка литературы и приложений. Объем диссертации 251 страница.
Современный подход к классификации и структурным компонентам конфликта
В социологии медицины сосуществуют различные точки зрения в определении понятия конфликт и его классификации. В любом случае медико-социологическая проблематика конфликта указывает на необходимость различать а) конфликтную ситуацию, включающую альтернативные взгляды, противоречивые позиции, противоположные цели или средства их достижения и б) собственно конфликт как осознанное противоречие между общающимися личностями или группами при наличии попыток их разрешения на фоне эмоциональных отношений.
В медицинской конфликтологии пока не сложилось общепринятого понимания сущности конфликта. Одни авторы трактуют его как столкновение, противодействие, противоречие. Другие понимают конфликт как вид общения, ситуационную несовместимость, ситуацию ненайденного выхода, тип конкурентного взаимодействия и др. Но среди общих, сущностных черт конфликта в большинстве трактовок повторяются: наличие противоречия между субъектами, их противодействие, негативные эмоции по отношению друг к другу.
Конфликтные ситуации сопровождают нашу жизнь от рождения до самого последнего дня. Однако не каждая из них перерастает в конфликт. Конфликт начинает развиваться, когда одна из сторон начинает реально или в воображении действовать, ущемляя интересы другой.
Феноменология конфликта представлена большим многообразием проявлений конфликта в пространстве социальных связей и отношений людей. В этой феноменологии различают уровни конфликтов, их виды, функции, факторы и причины возникновения, стили поведения, стратегии разрешения и т.д.
В частности, выделяют пять уровней конфликтов в организации: внутри личности, между личностями, внутри группы, между группами, внутри организации. Эти уровни тесно связаны между собой, когда, например, внутриличностный конфликт может заставить индивида действовать агрессивно по отношению к другим и спровоцировать тем самым актуализацию конфликта межличностного уровня.
Наибольшее разночтение в феноменологии конфликта вызывает поливариативность классификаций видов и типов конфликта.
Классификация видов конфликтов в социологии конфликта и конфликтологии действительно многообразна. В разное время авторами предпринимались попытки классификации и типологизации конфликта по разным основаниям. Наиболее традиционным стал классификационный ряд конфликтов по критерию наличия и особенностей субъектов конфликта:
интраперсональный конфликт.
межиндивидуальные конфликты
межгрупповые конфликты
конфликты между ассоциациями
внутри- и межинституциональные конфликты
конфликт между государственными образованиями
межкультурный конфликт
В массиве научной литературы, посвященной феномену конфликта, все разнообразие видов, типов и классов конфликта редуцируют до нескольких базовых его модальностей: интраперсональный (внутриличностный) конфликт, интерперсональный (межличностный) конфликт, конфликт между личностью и группой, и межгрупповой конфликт.
Наиболее типичными являются:
а) внутриличностный (интраперсональный) уровень: конфликт представляет собой столкновение примерно равных по силе, но противополож но направленных интересов, потребностей, влечений и т.п.;
б) межличностный (интерперсональный) уровень: конфликтная ситуация, где действующие лица преследуют несовместимые цели и реализуют противоречивые ценности, либо одновременно в конкурентной борьбе стремятся к достижению одной и той же цели, которая может быть достигнута лишь одной из сторон;
в) межгрупповой (интергрупповой) уровень: конфликт, сторонами которого выступают социальные группировки, преследующие несовместимые цели и препятствующие друг другу на пути их осуществления.
В приложении к специфике медицинской деятельности, к особенностям взаимодействий и взаимоотношений в системе здравоохранения перечисленные модальности конфликта можно охарактеризовать следующим образом:
Интраперсональный {внутриличностныи) конфликт возникает, когда перед человеком встает проблема выбора. Это спор между «хочу» и «нельзя», между «должен» и «не хочу», это борьба потребностей и установок, мотивов и ограничений, необходимости и возможностей, столкновение различных личностных образований в границах субъективного мира отдельно взятого индивида. Задержаться на работе, как того требует производственная необходимость, или спешить домой, где тоже требуется присутствие? Переписывать ли историю болезни, как того требует вышестоящий начальник, если это не согласуется с моральными нормами? Устраиваться ли на работу, за которую много платят, но она вызывает чувство отвращения? Если «за» и «против» для выбора равны, и невозможно сделать выбор - это симптомы интраперсонального конфликта.
Если медсестре одновременно дают поручения старшая медсестра, врач и заведующий отделением, это может вызывать эмоциональное напряжение.
При потере трудоспособности вследствие тяжелого заболевания это выразится в растущем несоответствии между потребностями и возможностями.
Неумение разрешать внутриличностные конфликты ведут к нарастанию эмоциональной напряженности. Человек либо «разряжается» на окружающих, тогда конфликт перерастает в межличностный, либо «уходит» в болезнь. Многие считают, что сохраняя внешнюю невозмутимость, можно справиться с внутренним напряжением. Но это путь к болезни, т.к. подавленная эмоция нанесет еще больший вред. В зависимости от конституциональных свойств индивидов у одних следствием конфликтов будут гипертоническая болезнь, инфаркт, кровоизлияние, атеросклероз, у других - гастрит, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, колит, у третьих - бронхиальная астма, т.е. все то, что вызывается психосоматическими отношениями и провоцирует психосоматические заболевания.
Некоторые для снятия душевного напряжения, вызванного конфликтами, прибегают к приему алкоголя и наркотиков. Если это становится традиционным способом решения проблем, развивается алкоголизм и наркомания.
Интраперсональный конфликт развивается во внутреннем, субъективном мире индивида и часто является конфликтом целей или конфликтом взглядов. Конфликтом целей он становится тогда, когда индивид выбирает и пытается достигнуть взаимоисключающих целей. Интраперсональный конфликт становится конфликтом взглядов, когда индивид признает несостоятельность своих мыслей, представлений, ценностей или своего поведения в целом.
Типологизация конфликтов в современной медицине: конфликт в лечебно-профилактических учреждениях
Опираясь на изложенные в предыдущих главах общие представления о феноменологии конфликта, социология медицины содержание конфликта в медицинской сфере эксплицирует четырьмя его базисными составляющими: стороны конфликта, предмет конфликта, способы разрешения конфликта, результат разрешения конфликта. В этом случае:
1. Стороны (субъекты) конфликта:
интерперсональные: врач, пациент, администратор, родственник пациента, медсестра, исследователь, судмедэксперт, провизор, страховой агент;
мезогрупповые: коллектив ЛПУ или его администрация, семья (группа родственников) пациента, общество защиты прав потребителей, бюро СМЭ, исследовательская группа, страховая медицинская организация (СМО), бюро МСЭ;
макрогрупповые и социетальные: служба СМЭ; система ОМС (ФФОМС, ТФОМС), Союз потребителей, Медицинская Ассоциация, Комитеты здравоохранения, Ассоциация медицинских страховых организаций.
2. Предмет конфликта: Ресурсные объекты - физические, материальные, социальные, духовные.
3. Детерминанты конфликта
объективные причины: организационно-технические, финансовые (экономические);
субъективные причины: информационно-деонтологические, диагностические, лечебно-профилактические, тактические.
4. Способы разрешения: досудебный: разрешение конфликта на уровне врача, заведующего отделением, администрации ЛПУ, КЭК, этическим комитетом, ГАЭК.
судебный: органами государственной юрисдикции; органами негосударственной юрисдикции - специализированными третейскими судами.
5. Результаты разрешения конфликта:
разрешение конфликта на досудебном уровне;
исполнение решения суда.
Если не учитывать тот факт, что субъекты социального конфликта сильно различаются по своему масштабу и сложности структурной организации, то это затрудняет проведение анализа конфликта как научной категории, так как характер возникновения и протекания конкретного конфликта зависит от характеристик самого субъекта конфликтных противоречий. Поэтому для дальнейшего анализа необходимо сделать допущение, позволяющее утверждать, что независимо от своего масштаба социальный субъект принимает участие в обобщенно представляемом конфликте, свойства которого — причины, динамика и способы управления — в предполагаемом анализе должны образовывать универсальную форму или модель.
Инвариативную понятийную схему интерсубъектных отношений в медицинской деятельности можно представлять следующим образом: субъект 1 медицинский работник субъект 2 пациент субъект 3 социум: родственники пациента, вспомогательный персонал, администратор, исследователь, страховщик, и др.
Схема 2. Модель интерсубъектных отношений в медицинской сфере С учетом изложенного, можно утверждать, что инвариантом всех видов, форм и модальностей конфликта является интерсубъектный конфликт.
Согласно этой концептуальной схеме отношений в медицинской среде возможен целый спектр интерсубъектных конфликтов:
межличностные конфликты - между самими медицинскими работниками (врач - медсестра, врач - врач, врач - зав. отделением и т.д.), между врачом и пациентом, между врачом и родственником пациента, судмедэкспертом и родственниками умершего или потерпевшего лица, между провизором и клиентом (пациентом), между врачом и страховым агентом;
персонально-интергрупповые конфликты — между врачом и группой родственников пациента, между пациентом и его семьей, между пациентом и родственниками соседа по палате, между пациентом и коллективом медицинских работников или сотрудников системы ОМС, между исследовательской группой и пациентом, между фармацевтическим учреждением и пациентом;
интергрупповые конфликты — между родственниками и медицинскими работниками ЛПУ, между профессиональными микрогруппами мед.ра-ботников в границах одного или нескольких структурных подразделений ЛПУ, между различными лечебными учреждениями, между исследовательской группой и группой родственников пациента, между медицинским коллективом и учреждением системы ОМС, между бюро СМЭ и лечебным учреждением; а также интраперсональные конфликты - пациента, врача, родственника пациента.
В современных взаимоотношениях «пациент - ЛПУ» появился новый посредник - агент страховой медицинской организации (СМО), который по договору обязан заботиться об интересах застрахованного пациента и прежде всего о качестве оказанной пациенту медицинской помощи.
Медико-социологический анализ конфликта в медицине в рамках данной работы во многом опирается на социологическую научную катего рию «отношения», позволяя на этой основе применять системный социологический подход. С точки зрения научного системного подхода к проблеме конфликта в медицине, отношения человека в развитом виде представляют собой интегральную систему избирательных сознательных связей личности с различными сторонами объективной действительности, вытекающую из всей истории его развития и внутренне определяющую его действия и переживания. Именно системно-интегральный характер отношений как научной категории позиционирует человека как личность, которая релевантна действительности в целом, охватывает общий целостный жизненный гештальт своего бытия в реальном мире. В отношениях как системе связей предмет или субъект, к которому релятивен человек, представляет собой не раздражитель и даже не совокупность раздражителей, а их системное единство, так же как и действие человека является не совокупностью мышечных сокращений, а их синтезом. «Предмет, лицо, любое обстоятельство представляют собой не только совокупность, но имеют и определенный смысл. Поэтому отношения связывают человека не столько с внешними сторонами вещей, сколько с их существом, с их смыслом. Очевидно, что центр тяжести, особенность переживания и действия лежит в индивиде, в человеке как субъекте отношений» [236].
Также с точки зрения системного подхода, отношение рассматривается как осознанные и чувственно воспринимаемые совокупности повторяющихся взаимодействий, соотнесенных по своему смыслу друг с другом и характеризующиеся соответствующим поведением. Взаимодействие (в частности, социальное) может продолжаться и стать устойчивым, многоразовым и даже постоянным. В ходе устойчивого взаимодействия взаимные ожидания индивидов постоянно видоизменяются, но в то же время появляется определенный набор устойчивых социальных ожиданий, которые придают взаимодействию достаточно упорядоченный и предсказуемый вид. Такие упорядоченные и устойчивые социальные взаимодействия и становятся социальными отношениями. Вступая во взаимоотношения с коллегами по работе или пациентами, медицинский работник имеет пред ставление о том, как они должны вести себя по отношению к нему и как он сам должен взаимодействовать с ними. Нарушение устойчивых ожиданий к сотрудникам, больным людям и их родственникам, как правило, приводит к трансформации взаимоотношений и даже парциальному или глобулярному прерыванию последних.
Конфликты в сфере судебно-медицинской экспертизы
В исследовании медработников областного бюро судебной медицины [165] ставилась задача изучения влияния характера работы на количество и содержание конфликтов, возникающих в этой области.
Опрошены работники областного бюро судебной медицины (п = 100; 80 мужчин и 20 женщин). Возраст опрошенных: от 25 до 39 лет — 66 человек, что составило 66 %; 40-55 лет — 17 человек (17 %); старше 56 лет — 17 человек (17 %).
Все респонденты имели высшее медицинское образование и работали по специальности судебно-медицинский эксперт: до 5 лет — 37 экспертов (37,0% ), от 5 до 10 лет — 32 опрошенных (32,0%), 11-20 лет — 22 человек (22,0% ), свыше 20 лет — 9 человек (9,0% ).
Исследование показало, что причиной конфликтов в судебно-медицинской экспертизе а) способен выступать низкий уровень заработной платы и б) не способен выступать тип личности судмедэксперта, поскольку большинство из них адаптированы к своей профессии и выбирают ее те, кто может адаптироваться.
Наиболее серьезные трудности, как психологического, так и правового характера, возникают при общении судмедэксперта с родственниками умершего. Вопрос о том, насколько данное общение может быть конфлик-тогенным, рассматривался особо.
С родственниками умершего человека постоянно общаются 10% опрошенных медицинских работников, иногда - 80%.
Также 60% экспертов отмечают, что между ними и родственниками умерших были случаи недопонимания, 30% отрицают возникновение конфликтных ситуаций. В то же время в вопросах анкеты именно родственников умерших эксперты считают чаще недовольными результатами судебно-медицинской экспертизы — 30%, и отмечают их влияние на степень напряженности психической нагрузки в работе эксперта — 20%о. Причиной конфликта с родственниками умершего в 50% случаев является расхождение результатов экспертизы с мнением родственников. В 10% случаев — сроки выполнения работы.
В исследовании выяснилось, что эксперты подсознательно отождествляют противоречия и конфликт. Это может быть как следствием психологического напряжения и установки при любой отрицательной реакции извне на свои действия, либо это на самом деле реальные конфликты. Внутренняя напряженность эксперта и реакция на вмешательство как на угрозу сами по себе могут выступать конфликтообразующим признаком. Но достоверно выявить конфликтообразующие характеристики общения судмедэксперта с родственниками умершего можно, только если конфликты были реальными, а не иллюзорными. В исследовании приводятся следующие результаты:
Общение с родственниками умершего представляет собой ситуацию конфликта по мнению 60% экспертов.
Поскольку большинство противоречий связано с недовольством родственников результатами экспертизы, эти конфликты могут быть разрешены введением в штат клинического психолога, социального работника или апелляцией в этический комитет. В любом случае есть возможность оградить судмедэкспертов от последствий конфликтной ситуации и разрешить конфликт позитивно.
Предполагается, что большинство судмедэкспертов имели случаи расхождения в представлениях, мнениях с родственниками умершего, возникали противоречия. Очевидно, их можно назвать конфликтогенными противоречиями, как обозначено в диаграмме.
На вопрос о причинах возникновения конфликтов в сфере судебно-медицинской экспертизы мнения респондентов распределились следующим образом:
Конфликтная ситуация может сложиться и складывается при общении судмедэкспертов с родственниками подозреваемых лиц. Особыми обстоятельствами здесь являются последствия, которые влекут за собой выводы эксперта. Именно на эти выводы будет опираться следствие и родственники подозреваемого заинтересованы, чтобы экспертиза доказала его невиновность. Отсюда возможно давление на экспертов, агрессия, попытки сделать независимую экспертизу зависимой. Исходя из этого в опросе эксперты опрашивались о том, из-за чего эти конфликты возникают.
На первый взгляд достоверность полученных ответов вызывает сомнение, поскольку 30% респондентов отметили, что у них таких конфликтов не возникало, а 40% той же выборки отметили, что никогда не общаются с родственниками подозреваемых. Но это несовпадение объясняется тем, что эксперты могут не общаться с родственниками подозреваемого (они не должны этого делать по Положению), но они готовят материалы для ответов на жалобы потерпевших, из которых знают о существовании конфликтов и их причинах.
Опрос показал, что 60% опрошенных судмедэкспертов общаются с родственниками подозреваемых в ходе проведения экспертизы, 30% указали, что родственники подозреваемых были недовольны результатами экспертиз, 40%) респондентов указали, что это недовольство перерастало в конфликты. Их причиной явилось расхождение результатов экспертизы с ожиданиями родственников подозреваемых, заинтересованных в доказательствах их невиновности. Никто из отвечавших не указал на то, что родственники подозреваемых в большей степени, чем кто-либо другой из субъектов медицинской практики, влияют на степень напряженности в работе эксперта.
Объективно родственники умершего общаются с судебно-медицинским экспертом чаще и доступ их к нему проще, чем у родственников подозреваемого, отношение которых опосредовано правоохранительными органами. Действительно, «подозреваемый» — это персонаж следствия, а «умерший» — медицинской практики. Элиминируя родственников подозреваемого из перечня источников напряженности, судебно-медицинские эксперты идентифицируют себя с медицинскими работниками, но не с правоохранительной системой. На самом же деле конфликты здесь существуют, но для судмедэксперта они менее значимы, поскольку поиск их решения — в зале суда.
Взаимодействие со следственными органами может содержать источник конфликтов в судебно-медицинской экспертизе по мнению 40-50% экспертов, но потенциальная конфликтогенная напряженность присутствует с точки зрения 90% экспертов. Она обостряется тем, что эксперты рассматривают работников следствия как партнеров и объясняют возникновение конфликтов с ними только по причинам несоблюдения сроков экспертизы. Латентная напряженность создает предконфликтную ситуацию.
Для судебно-медицинской экспертизы характерны и конфликты вну-тригрупповые, участниками которых являются только медицинские работники. Естественно, здесь действует регуляция по принципам медицинской деонтологии, но она не исчерпывает проблемы.
Интраперсональные и внутригрупповые конфликты в лечебно-профилактических учреждениях
Целостное, системное видение проблем социологии конфликта в медицине будет не полным, если проводить анализ только на собственно социологическом уровне, игнорируя микросоциологический, личностный, социопсихологический аспекты. Механизмы как кооперативного, так и конфликтного типа взаимодействия в системе отношений «врач - пациент - общество» протекают не только на базе социальных, но и индивидно-персональных процессуальных закономерностей. Поэтому в данной работе, наряду с задачей теоретического осмысления проблемы конфликтных взаимоотношений между сотрудниками медицинских учреждений ставилась исследовательская задача выявить интраперсональные и интрагруппо-вые особенности разрешения конфликтных ситуаций в социальном пространстве отношений работников медицинских учреждений и организаций.
Основными атрибутами конфликта в медицинской практике и профессиональной среде медицинских работников следует признать:
Вскрывающиеся противоречия либо в мотивационной структуре индивида, либо в системе противоречий мотивационной сферы индивида и мотивационной сферы социальной группы, по отношению к которой индивид стремится найти свою социальную идентичность.
Необходимость осуществления личностного выбора и соответствующего отказа от альтернативной возможности.
Неопределенность и непредсказуемость исхода любого конфликта, провоцирующего в аффективной сфере индивида чувства тревоги и страха.
Эмоциональное напряжение, сопровождающее конфликтные ситуации.
Придание личного смысла конфликтогенной ситуации.
В соответствии с этими положениями проведено исследование персональных особенностей медицинских работников как факторов возникновения и/или разрешения конфликтов. Необходимо было дать характеристику проявления стиля поведения в конфликтных ситуациях в медицинской среде, изучить особенности поведения и общения людей, имеющих различные персональные характеристики в конфликтных ситуациях.
Исследование проводилось на базе МУЗ «Городская клиническая больница №3» г. Волгограда. В исследовании принимали участие 315 человек, возраст от 20 до 55 лет, образование — высшее профессиональное и среднее профессиональное.
Предпринята попытка выявления статистически обоснованной взаимосвязи между такими важными характеристиками личности как темперамент, характер, акцентуации, без учета которых невозможно прогнозирование динамики конфликтных ситуаций в медицинской практике взаимодействий субъектов медицинской деятельности с целью эффективного управления конфликтами.
В исследовании гипотетически предполагалось наличие корреляционных связей между выбираемой стратегией поведения в конфликте и характеристиками личности медицинского работника. Выдвигались следующие частные задачи:
1. Провести теоретический анализ проблемы.
2. Раскрыть влияние особенностей личности медицинского работника на поведение в конфликте.
3. Экспериментально отследить и интерпретировать результаты.
Для достижения цели применялись следующие методы исследования: 1. Методика формализованного наблюдения с использованием семантического дифференциала.
2. Методика формализованного наблюдения с анализом психомоторного, сенсоречевого и других элементов поведения.
3. Системно-ситуационный анализ.
4. Методики самоотчета, личностные опросники и тестирование
5. Исследование поведения в конфликте методами самоотчета диагностическими методиками «Самооценка конфликтности», «Тактика поведения в конфликте».
Решение перечисленных задач позволило достичь поставленной в данном исследовании цели, а именно, изучить особенности поведения и общения медицинских работников и пациентов, имеющих различные личностные характеристики в конфликтных ситуациях.
В рамках данной работы применялись метод «case study» и структура-лизированное включенное систематическое полевое наблюдение, процедура которого проводилась систематически в рабочее время и выборочно (только те ситуации, при которых на рабочем месте возникали конфликты), с использованием формализованной шкалы семантического дифференциала.
В исследовании использовалась шкала наблюдаемых поведенческих характеристик личности, позволяющая их фиксировать соответствующими баллами в таблице (приложения 12, 13, 14).
По результатам формализованных систематических наблюдений за эмоциональным состоянием испытуемых можно сделать вывод, что чем выше суммарный балл ( 9-10), тем ярче эмоциональная окраска возбуждения при общении и тем неблагоприятнее прогноз поведения субъектов медицинской практики в конфликтной ситуации.
В исследовании поведенческих паттернов субъектов медицинской деятельности в конфликте участвовали медицинские работники - врачи, ординаторы, интерны, медсестры областной клинической больницы №2 (п = 324). Для выявления уровня конфликтности, определения стилевых ориентации поведения в конфликтных ситуациях, тактики поведения в конфликте были использованы методики «Самооценка конфликтности», «Тактика поведения в конфликте», личностный опросник на выявление экстравер-сии-интроверсии, акцентуации характера, опросник на определение типа личности.
После обработки результатов у исследуемых определилась положительная корреляция между: холеризмом и экстраверсией, доминирующей инстанции «super-ego», типом личности «Практик». Это доказывает, что у респондентов данного возрастного континуума общая характеристика — свойственна опекающая функция, стремление регулировать поведение окружающих людей, свойственна направляющая, регламентирующая роль. Отмечается выше среднего уровень безудержности в поведении, не завышенная неуравновешенность нервной системы, не высокая совместимость с другими людьми. Свойственна импульсивность, гибкость поведения, социальная адаптированность. Проявляется нетерпение к волоките и рассуждениям, предпочтение в деятельности четко поставленным задачам, требующим решительных действий.
Четкая корреляция рассматривается между: флегматизмом — меланхо-лизмом и интроверсией, доминирующей инстанции «super-ego», и типом личности «Мыслитель». Основные характеристики - когнитивный тип, самостоятельно оценивающий жизненные обстоятельства, для этого типа нет авторитетов, он рационально «взвешивает все за и против», имеет свою точку зрения, самодостаточен, автономен, склонен к самоанализу. Характерны постоянные размышления, сосредоточенность на своих внутренних рассуждениях, низкая коммуникабельность. В конфликте чаще выбирает избегание, не исключено и соперничество, так как склонны выстраивать сложные системы собственной правоты и затягивать состояние напряжения.
Так же корреляция показывает взаимосвязь положительных коэффициентов между: сангвинизмом и экстраверсией и типом личности «Собеседник», для которого характерны преимущественная ориентация на общение, коммуникабельность, легкость в установлении контактов, уравновешенность в поведении. Они не способны долго противостоять в конфлик тах, меньше затрагивают глубинные чувства личности, стараются сгладить напряжение в самом начале. В конфликте часто выбирают сотрудничество, компромисс.
Определенный набор характеристик личности - холеризм, экстраверсия, сила «super-ego» и доминирование в структуре личности такого типа как «Практик», детерминирует неуравновешенность, минимальную уживчивость с людьми, личность направлена на себя, при этом является хорошим организатором, любое принятое решение отстаивает до конца, на любой случай жизни есть свои правила, ощущение черпает в практических действиях, в конфликте чаще вступает в конфронтацию и выбирает стратегию в конфликте — соперничество.
