Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Институциональный анализ здравоохранения и медицины
История становления российской медицины как социального института 20
Институциональная модернизация отечественного здравоохранения 38
Глава 2. Биосоциальные основы семьи и брака 63
Апология нуклеарной семьи в биосоциологии 64
Влияние формы семьи на биосоциальный статус индивида 88
Глава 3. Медицинский смысл гендерных ролей в семье
Заболеваемость и смертность мужчин и женщин 104
Деторождение и рождение 113
Пубертатный период и период взросления 124
Риски трудоспособного возраста, старение и смерть 132
Глава 4. Репродуктивная функция семьи как медико-социальная проблема
Репродуктивное поведение 147
Семья как фактор риска или агент оздоровления в развитии некоторых заболеваний у детей 166
Ребенок вне семьи: социализация и риски для здоровья 175
Глава 5. Инвалиды в семье: проблема медико-социальной и психологической помощи 191
Инвалиды-мужчины и инвалиды-женщины в семье 191
Ребенок-инвалид в семье 213
Глава 6. Потребность пожилых членов семьи в оказании медицинской помощи и способы ее удовлетворения 233
Глава 7. Социальные условия взаимодействия семьи и медицины в современной России 266
Успехи и проблемы семейной медицины 266
Экономические отношения семьи и здравоохранения 281
Здоровье семьи: взаимосвязь прав и обязанностей 300
Заключение 315
Список литературы 319
- История становления российской медицины как социального института
- Апология нуклеарной семьи в биосоциологии
- Заболеваемость и смертность мужчин и женщин
- Семья как фактор риска или агент оздоровления в развитии некоторых заболеваний у детей
Введение к работе
Актуальность темы исследования. Здоровье семьи всегда являлось одной из главных ценностей любого общества. Однако основным субъектом охраны этого здоровья принято считать медицину, в то время как здоровьесберегающие функции являются неотъемлемой составной частью семейных ролей.
С другой стороны, сама медицина всегда ориентировалась на конкретного больного или группы больных, дифференцированные по нозологии, тяжести клинических проявлений, профессиональным и социальным критериям. Семья провозглашалась, но не являлась отдельным объектом медицинской опеки. Попытки создания субинститута семейной медицины в наше время вызывают серьезную критику.
Реализуемый в настоящее время Национальный проект в области охраны здоровья, казалось бы, должен в корне изменить ситуацию. Но в реальности этого не происходит. Повышение заработной платы участковым врачам влечет за собой рост платных услуг узких специалистов, а это, в свою очередь, заставляет население переориентировать семейный бюджет с профилактики на лечение. Озабоченность демографическими проблемами заставила больше внимания и средств уделять женщинам, мотивируя их репродуктивные установки, в то время как здоровье мужчин продолжает характеризоваться постепенным снижением репродуктивных функций.
Успехи медицины позволили спасать жизнь людям, находящимся, казалось бы, в безнадежном состоянии, но пока не позволяют обеспечить их качество жизни выше минимального. Поэтому растет число остро нуждающихся в постоянном уходе, особенно среди пожилых. Единодушия в вопросе распределения ролей между медиками и членами семей инвалидов пока не достигнуто.
И, наконец, антинаучная популяризация медицинских знаний при отсутствии системы квалифицированной медико-гигиенической подготовки членов семьи, приводит к формированию слоя некомпетентных людей,
которые в своем стремлении оказать медицинскую помощь родным и близким, на самом деле выступают для них фактором риска.
Все это не только не способствует укреплению здоровья членов общества, но и пагубно сказывается на внутрисемейных отношениях. Современная фамилистика интересуется данными проблемами, но среди ее исследователей нет врачей. Врачи тоже неравнодушны к сложившейся ситуации, но они не компетентны в социально-психологических вопросах жизни семьи. Представляется необходимым рассмотреть распределение институциональных функций между семьей и медициной в категориальном поле социологии медицины.
Степень научной разработанности проблемы. В целом исследованность проблем семьи и брака имеет как в мировой классической мысли, так и в современной науке весьма высокий уровень. Практически у каждого исследователя можно вычленить более или менее развернутую позицию по этим проблемам. Однако, как это ни покажется странным, при ближайшем рассмотрении выясняется, что семья как таковая, практически, не стала предметом социологии медицины. Исключение составляет фундаментальная работа А.В.Решетникова «Социология медицины» (Москва, 2002), где этой проблеме посвящен специальный раздел.
Семья часто анализировалась в экономическом, социально-политическом, социологическом аспектах — начиная с возникновения политэкономии и трудов классиков марксизма, это направление исследования семьи является едва ли не самым влиятельным. С ним по силе может сравниться только психоаналитическая традиция, чрезвычайно развитая на Западе, но не получившая распространения в России.
Первая традиция анализа семьи как элемента в системе социальных отношений берет свое начало еще в ранней философской мысли Платона и Аристотеля, а в Новое время представлена в трудах Г. В. Ф. Гегеля, К. Маркса, Ф. Энгельса, О. Конта, М. Вебера, П. А. Сорокина, в исследованиях западных этнологов и антропологов Э. Тайлора, Дж. Фрэзера, Л. Леви-
Брюля, К. Леви-Строса, Б. Малиновского, 3. Лев-Старовича. Вторая традиция психологического и психоаналитического рассмотрения проблем семьи и брака берет начало в работах 3. Фрейда, К. Г. Юнга, Э. Фромма, Э. Берна, Д. Хиллмана, Р. У. Эмерсона.
В отечественной социологической и психологической мысли вопросы семейной жизни рассматриваются А.И.Антоновым, А. И. Голодом, А. Г. Харчевым, М. С. Мацковским, А. И. Антоновым, С. А. Сорокиным, А. В. Артюховым, Ю. Л. Бессмертным, А. Г. Волковым, В. Б. Голофастом, Т. А. Гурко, И. Ф. Дементьевой, О. Г. Кирьяновой, М. А. Кисселем, Ю. А. Королевым, Т. В. Королевой, Т. А. Машикой, А. П. Ощепковой, В. М. Розиным, Ю. Б. Рюриковым, В. Я. Титаренко, Е. Токаревой, Т. Е. Чумаковой, В. А. Шкуратовым, М. В. Эмдиным, М. 3. Этштейном.
Если же говорить об исторических и культурологических исследованиях в области семейно-брачных отношений, то таких материалов для медико-социологических размышлений можно найти вполне достаточно. В нашей работе мы опирались на классические и современные исторические разработки Ю. В. Андреева, Е. Анчел, А. И. Арнольдова, М. М. Бахтина, Ю. Л. Бессмертного, М. В. Вагабова, Ф. Т. Валеева, Л. С. Васильева, В. А. Головиной, Л. Н. Гумилева, А. Я. Гуревича, Ж. Дюби, И. Е. Забелина, Р. Зидера, А. Карив, А. И. Клибанова, В. В. Колесова, Ю. К. Колосовской, 3. Лев-Старовича, Д. С. Лихачева, Б. Малиновского, И. Л. Маяк, М. Мид, Жака де Моргана, В. М. Пилипова, Р. М. Пирона, Н. Л. Пушкаревой, Г. А. Тишкина, М. Б. Туровского, Р. А. Фридмана, М. Фуко, Н. А. Чаплыгиной, В. А. Шкуратова.
Собственно медицинские исследования проблем семьи носят узко специальный характер. Это либо гигиенические, либо сексологические, урологические, гинекологические работы. Непременно учитывается роль семьи в педиатрических работах. Наиболее ярко выражена семейная тема в трудах психиатров, что вполне понятно. Частный характер подобных исследований наводит на мысль о том, что семыо и медицину вообще нельзя
рассматривать в одном исследовательском поле. Однако выводы отдельных авторов уже давно показали, что их взаимосвязь гораздо серьезней, чем полагают. Так, например, доказано, что внутрисемейные отношения самым непосредственным образом влияли на различные изучаемые показатели здоровья. Весьма наглядно это проявилось, например, при изучении причин абортов (Кузнецов В. К . 1974). Было замечено, что решения женщин родить или прибегнуть к прерыванию беременности зависят от условий жизни (уровня материальной обеспеченности, жилищных условий и особенно злоупотребления мужем алкогольными напитками и др.), но эта зависимость опосредована через отношения в семье между супругами.
В исследовании Н. П. Макельской (1977) было четко показано неблагоприятное влияние конфликтных ситуаций в семье, положения женщин в семье и других факторов на исход родов. Было выявлено также, что преждевременные роды в 4 раза чаще происходят у женщин, находящихся вне брака (не замужем, разведенные, вдовы).
Состав и состояние семей заметно сказывается и на распространенности отдельных заболеваний. Например, среди детей первых 3 лет жизни в неполных семьях (обычно без отца) доля часто болеющих детей в 1,5—2 раза больше, чем в полных. Частота заболеваний пневмонией детей в неполных семьях в 4 раза выше, чем в полных (Ермохина Т. Л., 1990). Напряженные отношения в семье, неблагоприятный психоэмоциональный климат способствуют возникновению и более тяжелому течению ревматизма у детей и подростков (Савельева Е. Н., 1980); в таких семьях в 2,3 раза больше детей с язвенной болезнью желудка ив 1,7 раза — с гастродуоденитами (Лапин Ю. Е., 1978).
Даже при таких заболеваниях, возникновение которых, казалось бы, связано с конкретными физическими воздействиями, устанавливается влияние, и подчас существенное, семейного фактора. Например, в социально-гигиеническом исследовании пояснично-крестцового радикулита (Яковлев
Ю. Г., 1977) обнаружена большая роль производственных и семейных факторов и прежде всего нездоровых, напряженных семейных отношений.
Исследование Полуниной Н. В. (1973) показало, что именно семейная обстановка и другие факторы образа жизни определяют состояние здоровья и позволяют отнести школьников к той или иной группе, требующей различных мер медицинского воздействия. В частности, в группе, куда были отнесены больные хроническими заболеваниями, с признаками профессиональной непригодности и даже инвалидности, 85% составляли школьники с неблагополучием в семьях — низким культурным уровнем родителей, напряженной внутрисемейной обстановкой.
Мы привели несколько примеров первых посемейных исследований, где четко выразилось воздействие разных сторон образа жизни на здоровье. В последующем также выполнялись исследования, доказывающие первостепенную значимость этого фактора. Например, в исследовании Н. С. Усачева (1988) показано решающее влияние на заболеваемость состава семей и взаимоотношений в них. Работа А Калмыкова (1991) доказала, что для таких преимущественно хронически протекающих заболеваний, как ИБС, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, диабет, у мужчин ведущим фактором возникновения и развития являются неблагоприятные стороны семейного образа жизни или отсутствие семьи (60%). Близкие данные получены при посемейных исследованиях у женщин (Нестеренко Е. И., 1990). При изучении состояния здоровья одиноких, разведенных женщин или здоровья членов неполных семей, ведущим фактором патологии также оказался внутрисемейный образ жизни (Лебедев А. А., Ашанина Л. М., 1987). Даже такой важный показатель как численность длительно и часто болеющих детей в основном обусловлен неблагоприятными факторами семейного образа жизни (исследования А. И. Митрофанова, 1990). Многолетнее исследование Д. И. Кичи (1993) показало ведущее значение образа жизни и его факторов в состоянии здоровья семей. В исследовании Н. М. Римашевской (1986) и ее сотрудников доказывается первостепенная
роль влияния семейных отношении, микроклимата семьи, ее демографического состава и других сторон образа жизни на состояние здоровья взрослых членов семьи.
Новая специальность - социология медицины - позволила рассматривать комплекс семейных и медицинских факторов жизни более детально. Появились инициативные исследования о медицинской помощи пожилым членам семьи (Д.Солодухина, 2003), о влиянии родителей в профилактике стоматологических заболеваний у детей (Е.Маслак, Н.Лунева, 2002; С.Деревянченко, 2005), о роли семьи в формировании репродуктивных установок женщин (Н.Гряниченко, О.Костенко, 2006), о значении сексуальной медицины для семьи (В.Аксенов, 2006), о семейных факторах развития таких заболеваний как наркомании и токсикомании (Л. Джексимбекова, 2004; Т.Кобринюк, 2006), о семейных установках на рынке лекарств (Я. Гойдин, 2005; Е.Лузик, 2006).
Обзор этих исследований показывает, что взаимосвязь здоровья и состояния семьи очевидна. Но какую роль во всем этом играет медицина? Может ли она помочь не отдельным людям, а семье как таковой? Могут ли близкие заменить медицинского работника в случае болезни? Как влияет медицинская составляющая на распределение ролей в семье? Оказывает ли воздействие на модель здравоохранения господствующая в обществе форма семьи? Ответов на эти вопросы мы в литературе не нашли. Возможно, потому что их никто не ставил.
Цель исследования- эксплицировать функциональную
взаимозависимость семьи и медицины и доказать ее институциональную обусловленность.
Достижение данной цели предполагало решение следующих исследовательских задач:
Исследовать семью и медицину как социальные институты
Вычленить биосоциальные основы семьи и брака
Показать медицинский смысл тендерных ролей в семье
Обсудить репродуктивную функцию семьи как медико-социальную проблему
Рассмотреть особенности медико-социальной и психологической семейной помощи инвалидам
Предложить варианты оптимизации медицинской помощи пожилым членам семьи
Дать критический анализ субинститута семейной медицины
Выяснить экономические особенности отношения семьи и системы здравоохранения
Обосновать взаимосвязь прав и обязанностей членов семьи в охране здоровья как закономерность существования данного института.
Объект исследования - семья и медицина как социальные институты.
Предмет исследования - субъектно дифференцированное поле
функционального взаимодействия семьи и медицины.
Гипотеза исследования. Институализация семьи исторически предшествует институализации медицины, семья выступает и как заказчик медицинских услуг, и как их потребитель, и как результат медицинской деятельности, ибо здоровье каждого пациента влияет на определенный локус семейных отношений.
Главным для оценки взаимодействия семьи и медицины является дифференциация их отношений по гендерно-возрастному критерию (мужчины, женщины, дети, пожилые люди). Методологическим основанием для такой оценки могут выступать принципы биосоциологии. Медицина в семье выполняет функцию интеграции биологических и социальных компонентов.
Транзитарную функцию во взаимоотношениях семьи и медицины выполняет такая ценность, как здоровье. Ответственность за здоровье членов семьи медицинские работники считают своей профессиональной задачей, но они почти никогда не рассматривают семью в целом как объект профессионального интереса.
Установки на здоровьесберегающую деятельность в российских семьях, как правило, не сформированы. Их целенаправленным формированием никто не занимается. Семейные обычаи и традиции содержат медицинские компоненты, но зачастую в символической форме. Они плохо адаптированы к потребностям современной жизни.
Координация взаимодействия семьи и медицинских работников должна осуществляться целенаправленно, причем, не ими самими, а специально организованными субъектами. Ими могут стать службы социальной защиты и социальные работники.
Научная новизна исследования заключается в том, что обоснован и описан статус семьи как исторический результат функционального взаимодействия важнейших социальных институтов общества - семьи и медицины. Концептуализированы основные характеристики семьи как ценностного субъекта и объекта медицинской деятельности
Диссертант показал, что отличительной особенностью Древней Руси является выделение самостоятельных организационных видов медицинской помощи: 1) народная 2) монастырская 3) светская медицина. В данный период происходит формирование предпосылок институциализации оказания медицинской помощи, тогда как семья уже была институализирована. Взаимоотношения семьи и медицины обретают социальный смысл только с появлением земской медицины.
На материале биосоциологических исследований показано, что приведение в соответствие социальной и биологической функций семьи является одной из основных задач медицины. Мужчины и женщины в семье имеют различные уровни риска и защиты для здоровья, что оказывает прямое воздействие на характер оказания медицинской помощи, продолжительность жизни разных полов и, следовательно, на изменение структуры семьи.
Семья может влиять не только на формирование определенного типа поведения детей, который, в свою очередь, приводит к развитию различных патологий, требующих медицинского вмешательства. Сами отношения в
семье могут оказывать непосредственное оздоравливающее или патогенное влияние, а родители могут выступать как агентами здоровья, так и агентами риска для ребенка при недостаточном развитии навыков медицинского ухода.
Данные конкретного социально-психологического
исследования показали, что принципиальным для качественного медицинского обслуживания инвалидов, особенно, инвалидов-детей в семье оказываются не столько медицинские навыки и навыки по уходу, сколько психологические ориентации родственников и родителей. При этом женщины выполняют основные функции по уходу, медицинскому обслуживанию и воспитанию ребенка-инвалида в семье. Поддержку этой функции государством диссертант считает недостаточной.
Диссертант показал, что внедряемая в России западная модель семейной медицины должна учитывать современные изменения, происходящие в семье, учитывать ее новые формы. То, что было приемлемо для патриархальной семьи, мало подходит для нуклеарной и совсем не подходит для модели гражданских браков и «пробных браков». Поэтому наши семейные врачи находят себе работу в сельской местности и не находят - в городе. Следовательно, семейную медицину можно развивать только на основе глубокого изучения архетипов семьи и национальных тенденций ее развития.
Критически оценивая Национальный проект в области охраны здоровья (2006 г.), диссертант показывает, что только два пункта этой программы могут рассматриваться как патронаж здоровья семьи — увеличение расходов на подготовку и содержание врачей общей практики (семейных врачей) и государственное финансирование родовспоможения (выдача родовых сертификатов). Проблема лекарственного рынка остается нерешенной или неразрешимой.
Проблема теневых выплат врачам - тоже. Повышение зарплат участковым терапевтам выглядит как популизм, поскольку теневые доходы, в основном, приходятся на долю узких специалистов. Научная новизна раскрывается в положениях, выносимых на защиту:
До образования Российской Империи нельзя достоверно определить закономерности институционального взаимодействия семьи и неинституализированного социального субъекта, которым являлась тогда медицина. Это взаимодействие осуществлялось при посредстве другого социального института — церкви, которая проводила медицинское просвещение, предоставляла материальную базу и нравственную опеку. Влияние православных традиций определило характер взаимодействия семьи и медицины на всех последующих этапах отечественной истории.
Медицина является не только системой биологических знаний о человеке, но также системой ценностных суждений и эталонных представлений, соответствующих целям биологической адаптации. На современном этапе ее развития медицина представляет собой реализацию в социальной практике семейного эталона здоровья.
Традиционно социальную роль «семейного медработника» выполняет женщина, а «семейного пациента» — мужчина. Ситуация осложняется тем, что ни тот, ни другой специально к этой роли не готовятся, исключая медицинских работников, для которых функции ухода за больными являются частью профессиональной роли и естественно переносятся в сферу семейных отношений.
Семья влияет на физиологический статус молодого поколения, прежде всего, через формирование либо здоровьесберегающего, либо патогенного поведения. Оно, в свою очередь, приводит либо к закреплению нормального физиологического статуса, либо к развитию заболеваний, что уже требует вмешательства медицинских работников. Медицинская некомпетентность родителей превращает их в фактор риска для их детей.
Депривация всегда сопровождается ухудшением физического и психического здоровья ребенка. Необходима трансляция медицинских услуг депривированным детям, но не напрямую, так как это не элиминирует сам факт депривации, а через учреждения-посредники, выполняющие и медицинские, и эмоционально-нравственные функции по отношению к ребенку.
Функции ухода за инвалидами распределяются неравномерно среди членов семьи. Главную роль агента медицинской заботы и социализации инвалидов в семье выполняют женщины. И основные трудности при этом они испытывают в связи с неподготовленностью к роли сиделки, медсестры, воспитателя. Общество может помочь им в этом, создавая специальные программы, возможности для обучения и учитывая выполнение этих функций как общественно значимую трудовую деятельность с соответствующей материальной компенсацией.
Медицинская помощь пожилым людям в семье не может проводиться спонтанно, здесь необходима квалифицированная поддержка врачей, медицинских сестер и социальных работников. Они, таким образом, выступают как агенты социализации и по отношению к своим пациентам, и по отношению к другим членам семьи, которые не только чувствуют себя увереннее, но и обучаются уходу за больным, обучаются состраданию и терпению. Можно рекомендовать помощь по принципу «Стационар на дому» для пожилых как эффективный метод медицинской поддержки семьи.
Социализация в семье должна включать основы медподготовки. И в этом смысле она имеет правовой и нравственный аспекты, должна осуществляться планомерно и последовательно, с самого раннего возраста. Кроме того, учитывая тендерное распределение ролей в оказании медицинской помощи в семье, целесообразно ввести курс «медицинская сестра по уходу» уже в средней школе.
9. Современная реформа здравоохранения не учитывает опыт институционального взаимодействия семьи и медицины, накопленный в России, наоборот, насаждаются западные образцы медицинского обслуживания, некомплементарные современной российской семье. Существующие установки субъектов здравоохранительной деятельности не соответствуют целям стабилизации и укрепления других социальных институтов, а семьи - в первую очередь. Причем, эта позиция -вынужденная, она навязана некорректностью проводимых реформ. Ю.Заявленная в настоящее время Национальная программа в области здравоохранения (2006 год) ориентирована на повышение качества медицинской помощи, но не на облегчение затрат семьи на поддержание здоровья. Семья тратит колоссальные средства на лечение, лишая себя возможности тратить средства на профилактику и оздоровление, на полноценное питание и активный отдых. Поэтому последние инициативы Правительства РФ в области здравоохранения некомплементарны интересам такого института, как семья. 11.Определяя здоровье как социальную, биологическую и экономическую ценность, сохраняемую и воспроизводимую в семье, можно констатировать, что. изменившиеся формы семьи уже не соответствуют той модели семейного здоровья, которая была характерна для прошлого. Смена патриархальной семьи нуклеарной уже многое меняет, а поливариантность форм организации семьи делает вопрос о здоровьесохраняющей функции семьи еще более сложным. Изменение отношений в семье в связи с деструкцией ее прежних форм являются одним из принципиальных патогенных факторов в развитии нового типа патологии.
Методологическая база исследования. Диссертант опирался на достижения отечественной фамилистики, использовал методологию как социологии медицины, так и западной биосоциологии. Проблематика исследования выбрана, исходя из функциональной модели влияния семьи на
здоровье, предложенной А.В.Решетниковым (2002), что и определило тематику отдельных глав диссертации.
В работе применялись методы конкретной социологии, общей психологии, медицинской статистики. Эмпирический материал носит иллюстративный характер, полевые исследования проводились в отдельных случаях с целью конкретизации теоретических положений (помощь пожилым, уход за детьми-инвалидами в семье, установки на репродуктивное поведение замужних женщин).
Ключевыми словами работы являются «семья», «медицина», «здоровье», «социальный институт». При этом понятие «здоровье» имеет транзитарный смысл и специально не рассматривается.
Теоретическая и практическая значимость работы заключается в том, что в социологию медицины введена феноменологическая трактовка семьи как целостного социального субъекта и объекта медицинской деятельности. Она может служить методологией специальных исследований, таких как: медицинские аспекты социализации, межпоколенческая трансляция здоровьесберегающих технологий, обязательное медицинское образование, интериоризация медицинских представлений в семье, этнокультурные семейные традиции и здоровье и т.п.
В практическом отношении выводы и рекомендации работы могут быть использованы в Национальном проекте в области охраны здоровья (пересмотр системы оплаты врачей-специалистов, включение в программу по репродукции положений о мерах по укреплению здоровья мужчин, оптимизация семейных расходов на лечение). Местные органы здравоохранения, пользуясь материалами диссертации, могут предпринять шаги по развитию сети «стационаров на дому» для пожилых, для выделения дополнительных средств женщинам, осуществляющим уход за инвалидами, для разработки программ медицинской помощи региональных Служб семьи. Органы образования могут использовать предложение автора о введении в средних школах курса «Медицинская сестра по уходу». Целесообразен также
пересмотр программ подготовки врачей общей практики, а именно -введение в них лекций и практических занятий по фамилистике.
Апробация работы. Диссертант обсуждал материалы исследования на научно-практических конференциях различных уровней (Москва, 2004, 2005, 2006; Владикавказ, 2002, 2003, 2005; Ставрополь, 2001; Краснодар, 2002; Волгоград, 2003, 2006 и др.) и международных конгрессах (Istanbul, 2003; Sydney, 2004; Beijing, 2006) . Теоретические выводы были проверены на материале республиканских социологических исследований, проведенных под руководством автора: «Этнокультурные традиции осетинской семьи и здоровье», 2001; «Роль социального работника в организации медицинской помощи семье», 2003; «Дети-инвалиды в семье», 2005. Диссертант является автором 72 опубликованных работ, из них по теме диссертации -38, в том числе две монографии, пять статей в рецензируемых журналах, пять малых научных изданий. Диссертант имеет четыре авторских свидетельства на внедрение разработанных им методик в практику.
Структура диссертации. Диссертация состоит из введения, семи глав, заключения и списка литературы (347 источников). Общий объем - 337 стр.
История становления российской медицины как социального института
Исходной посылкой нашей работы является положение о том, что семья и медицина взаимодействуют как социальные институты. При всей очевидности такого подхода он до сих пор не применялся. В лучшем случае рассматривалась политика здравоохранительных органов в отношении семьи. При этом семантическое поле медицины в рассмотрение не включалось . Мы рассмотрели именно эту проблему.
Развитие медицины регулируется различными социальными институтами - экономикой, религией, наукой, правом, моралью. Декларируемая независимость медицины от политики не представляется очевидной, хотя любая политическая власть, кроме экстремальных режимов, считает обязательным эту независимость подчеркнуть. На самом деле политическое влияние на медицину, так же как и влияние медицины на политику, осуществляется опосредованно через вышеназванные институты. Взаимодействие медицины с другими социальными институтами, однако, носит не только нормативный характер, хотя имеют место и взаимные ограничения и дополнения. По какому же принципу взаимодействуют медицина и семья как социальные институты?
Мы полагаем, что и здравоохранение, и медицину можно рассматривать как самостоятельные социальные институты. Однако в контексте задачи рассмотрения их взаимодействия с другими социальными институтами возможен интегративный подход. Другими словами, медицина и здравоохранение могут выступать по отношению к такому институту как семья в феноменологической форме - как единство организационной и содержательной стороны. Поэтому в данной работе конкретный социальный институт, чьей целью является охрана здоровья семьи, обозначается как понятием «медицина», так и понятием «здравоохранение». При этом первый термин употребляется в тех случаях, когда речь идет о содержательных компонентах здоровья и болезни, а второй - когда речь идет об организации медицинского обслуживания семьи. В этом смысле мы выступаем против термина «семейная медицина» для обозначения определенной системы оказания медицинской помощи. Строго говоря, семейная медицина - это медицинская помощь, оказываемая членами семьи друг другу. А вот охрана здоровья семьи - это уже межинституциональное взаимодействие. Однако развивать эту дискуссию не имеет смысла, поскольку неверный в социологическом смысле термин «семейная медицина» уже имеет статус официального в документах государства, хотя и здесь пытаются уйти от него, именуя семейного врача врачом общей практики.
В целом можно сказать, что медицину можно и нужно рассматривать как социальный институт: поскольку а)это организация профессионально подготовленных людей, имеющих преимущественно медицинское образование, б)для этой организации свойственна собственная система ценностей (здоровье как социальная ценность, право на охрану здоровья, эффективность, качество и медицинские этические ценности); в) целью организации является охрана и укрепление общественного здоровья; г)способами достижения цели служат оказание медицинской и медико-социальной помощи, а также проведение санитарно-эпидемиологических мероприятий и осуществление санитарного просвещения. Здравоохранение можно определить как объединение институционального характера профессионально подготовленных людей, имеющих преимущественно медицинское образование, созданное с целью укрепления и поддержания общественного здоровья, деятельность которого регулируется социальными нормами. Если рассматривать здравоохранение как социальный институт, то в основу классификации должны быть заложены не только принципы финансирования и организации, но и идеологические принципы, а также -ценностно-нормативный комплекс.
Историю становления социального института медицины (здравоохранения) полезно рассмотреть на примере России, поскольку здесь имел место уникальный феномен - земская медицина. Ее существование -чуть ли не единственный в мировой истории пример комплементарности в развитии двух социальных институтов - медицины и семьи.
Принципиально важным для понимания диалектики взаимоотношения семьи и медицины в России мы считаем этап становления государственности, тот исторический момент, когда формировалась нормативная база и семейно-брачных, и медико-санитарных отношений в контексте интеграции патерналистской традиции в монархическую. Когда и как это происходило?
Апология нуклеарной семьи в биосоциологии
Методологической основой дифференциации вопросов взаимодействия семьи и медицины послужил подход, предложенный А.В.Решетниковым. Он пишет: «Семья и брак — важнейшие социальные изобретения общества. Это механизм реализации базисных потребностей людей и общества, которые: упорядочивают сексуальные отношения; упорядочивают воспроизводство популяции; обеспечивают гарантированную социализацию нового поколения (семья передает детям свой жизненный опыт, культуру прививает принятые в этом обществе обычаи, традиции, обучает основным эмоциональным, интеллектуальным, психическим, поведенческим навыкам и умениям для жизни в условиях данного социума, контролирует действия детей); обеспечивают своим членам заботу, опеку, защиту, социальную безопасность, поддерживает тех своих членов, которые по инвалидности, старости или юным годам не могут позаботиться о себе; обеспечивают социальную идентификацию (семья определяет социальный статус индивида, который соответствует определенному классу, расе, этносу и религиозной группе, к которым принадлежит и родительская семья; благодаря семье человек получает фамилию, имя и отчество, право распоряжаться наследством, жилищем); организуют быт, личное потребление, психологическую и материально-бытовую поддержку членов семьи и т. д.»1. Таким образом, отмечены основные функциональные блоки взаимодействия интересующих нас социальных институтов. В соответствии с ними мы и рассматривали предмет исследования. Семья - основной элемент любого общества, она производит его новых членов и социализирует их. Брак - юридическое благословение общества, легализация репродуктивной пары и выражение доверия общества к ней. Хотя и было и есть несметное число форм брака и побуждений для брака в различных культурах и в различных временах, всегда оставался инвариант, не ограниченный экономическими, политическими или социальными соображениями. Это факт первобытного побуждения — любовь между мужчиной и женщиной. Мы были вылеплены естественным выбором связи пары и эпоксидная смола этой связи - любовь. Апология нуклеарной семьи в биосоциологии Современной формой семьи является семья нуклеарная, в которой и проявляется ее сущность - первичность отношений между мужчиной и женщиной ради деторождения. Акт зарождения новой жизни во всем животном мире всегда зависел от взаимосвязей между организмами и их средами, от их эволюционной адаптации2. Однако представляются наивными предположения о том, что и сама форма семьи и все отношения в ней закодированы на генетическом уровне. Формы семьи и образцы брака всегда зависят от культуры, в которой они реализуются, причем от основных тенденций этой культуры, ведущих традиций и общепринятых образцов. Генезис триады нуклеарного семейства - мужчина, женщина, ребенок (дети) - актуализируется от экологических предпосылок через биологические механизмы до репродуктивного соответствия культурным образцам. Сущность эмоций, заключающих в себе концепцию объединения в семью - любовь. Любовь может быть столь же фундаментальна для социальных образцов организации Homo sapiens как сама мудрость, которая дает нашей разновидности ее название. Человеческая социальная организация, возможно, приняла очень интересный поворот событий, на фоне развития которого наиболее романтичным является чувство любви. Действительно, есть свидетельство, что человеческий вид, возможно, не выжил бы, если бы не умел любить3. Так, например, Хендрик и Хендрик4 доказывают, что толчок человеческой эволюции "дает сама любовь — критический фактор в человеческом развитии". Любой сценарий объяснения эволюционного развития и его цели оказывается непроверяемым, когда мы говорим о развитии эмоций. Данные для эволюционных сценариев развития человека "включают данные о задержках человеческого развития, нечеловеческих формах поведения и существующие поведенческие и морфологические характеристики нашей разновидности "5. Есть множество взаимоисключающих и взаимопересекающихся сценариев, пытающихся объяснить человеческую склонность к браку и последующее появление человеческой социальной организации. Хотя все недавние сценарии рассматривают человеческое различие полов как эволюционную основу человеческого общества, нам представляется наиболее убедительной концепция единобрачия С. Оуэн Ловеджой6. Ловеджой писал, что уникальное сексуальное и репродуктивное поведение человека может быть непременным условием человеческого происхождения: "успешное развитие сопоставимо с успешным воспроизводством».
Ловеджой указывает, что характерной чертой всего эволюционного процесса является возрастание ресурсов, вкладываемых в потомство. Сильная связь между матерью и ребенком обеспечивает увеличение шансов потомства на выживание. Забота о младенце оплачивается ценой здоровья и жизни матери. Умирая, мы освобождаем место для наших детей в социальной структуре. Но тем более деструктивным выступает факт детской смертности.
Младенческая смертность в сообществе приматов достигала 40 процентов . Поэтому нынешние 15% для слаборазвитых стран и 1% для развитых стран представляется замечательно высоким показателем . Хотя связь матери младенца шимпанзе " почти столь же длинна и интенсивна, как у людей , несоответствие связи матери-младенца и травм, получаемых матерью - главные факторы для показателя младенческой смертности10. Хотя шимпанзе относительно других животных, интенсифицируют связь мать — младенец, отношения между матерью и младенцем в человеческом сообществе обеспечивают несравненно более высокую выживаемость.
Невозможность дальнейшей интенсификации связи матери и младенца у приматов коренится в репродуктивных стратегиях поведения и в стратегиях кормления у них. Время, потраченное в заботе о младенцах — время, потерянное матерями-приматами, которые вынуждены еще и добывать пропитание для себя и своего отпрыска. Самцы приматов вкладывают почти всю их энергию в определение иерархий господства, поиск возможностей спаривания. Этим они тоже отвлекают самок от заботы о детенышах.
Заболеваемость и смертность мужчин и женщин
Мы привыкли рассматривать семью с точки зрения ее главной функции - рождения и воспитания детей. Но реализации этой функции предшествует и сопровождает ее сложная система взаимоотношений двух главных «действующих лиц» - матери и отца, мужчины и женщины. Их взаимоотношения, физическое и психическое здоровье являются необходимыми условиями осуществления репродуктивной функции семьи. К сожалению, с этой позиции здоровье семьи анализируется пока недостаточно. Кроме того, все тендерные различия в семье представлены поколенчески специфично. Здесь можно говорить о детях, взрослых и пожилых членах семьи. Или о разных стадиях семейной жизни. Или о разных стадиях развития организма. В контексте медицинской проблематики предпочтительней последнее.
В любом обществе, где существует разделение его членов по тендерному признаку, то обстоятельство, что мы родились биологически мужчинами или женщинами, означает, что на протяжении всей жизни наше окружение будет различным: мы проживем разные судьбы. Биологическая конструкция нашего тела оказывает непосредственное влияние на наш образ жизни, мы не можем изменить пол и продолжить находиться в том же социальном окружении.1
Среди эпидемиологов известно крылатое выражение: «Женщины болеют чаще, но мужчины умирают быстрее». Оно отражает общие тенденции, происходящие в современном индустриальном обществе. Они являются результатом социальных, экологических и физических процессов и образа жизни членов общества на индивидуальном, общинном и общественном уровнях. Если допустить еще более широкое обобщение, то можно утверждать, что уровень заболеваемости женщин и смертности мужчин отражают тендерную систему данного общества и различный стиль жизни составляющих его семей.
Социальная эпидемиология изучает заболевания и уровень смертности с точки зрения «социальной дистрибуции и социальной детерминанты различных состояний здоровья».2 Задача социальной эпидемиологии — изучать различные уровни заболеваемости и смертности и выявить их причины в разных социальных группах. Наиболее часто производимые расчеты касаются вычисления продолжительности жизни, являющейся квинтэссенцией физиологического, экологического и социального компонентов социальных условий. В индустриальных странах в начале XX в. продолжительность жизни женщин стала превышать длительность мужской на несколько лет. В конце XX в. в тех же странах женщины переживают мужчин уже на 10 лет. Некоторые авторы характеризуют данную тенденцию в пессимистическом духе: именно женщина обречена на одиночество в старости.
Существуют две точки зрения, объясняющие тенденцию увеличения продолжительности жизни женщин в индустриальном и постиндустриальном обществе. Первая во главу угла ставит биологические составляющие мужского и женского организмов. В пользу женщин говорит защитная роль гормона эстрогена, против мужчин — потенциальная токсичность тестостерона.3 Однако подобное объяснение не учитывает изменений в продолжительности жизни, произошедших в наше время, по сравнению с предыдущими историческими эпохами, также оно не принимает во внимание расовые, этнические и классовые различия между людьми. Более комплексным объяснением может являться подход, учитывающий как биологические, так и социальные факторы.
Женщины не всегда жили дольше мужчин. В Европе и Северной Америке различия в продолжительности жизни возрастали по мере экономического развития и социальных изменений, оказавших воздействие на размеры семей и распространение инноваций в области здравоохранения. Смерть во время родов — одна из основных причин сокращения продолжительности жизни женщин— резко уменьшилась с внедрением достижений современной медицины. Одновременно половое разделение труда приводит к тому, что мужчины занимаются более опасными видами деятельности. Во многих индустриальных странах, как только увеличивается семейный доход, мужчины употребляют в пищу больше мяса и жирной пищи, чем женщины, и по этой причине среди мужчин высок процент коронарной сердечной недостаточности. В сравнении с мужчинами XIX столетия, сегодня представители сильного пола курят больше и занимаются меньше физическими упражнениями.
Мужчины и женщины имеют различные уровни риска и защиты для жизни. Например, новорожденные и младенцы мужского пола более слабы физически и умирают несколько чаще, чем девочки. Мужчины и женщины имеют различные уровни социального риска: женщины — смерть во время родов и семейного насилия, мужчины — смерть на войне и во время уличных потасовок. Мужчины чаще ведут образ жизни, угрожающий здоровью, как-то курение, употребление наркотиков, опасные сексуальные связи, которые делают их более уязвимыми перед сердечными и венерическими заболеваниями. Все вышеперечисленное оказывает прямое воздействие на продолжительность жизни разных полов и, следовательно, на изменение структуры семьи.
Тем не менее, не вполне корректно делать обобщающий вывод о том, что с модернизацией любой страны увеличится уровень средней продолжительности жизни всех ее обитателей и средняя продолжительность жизни у женщин несколько выше, чем у мужчин. В России и других странах Восточной Европы параллельно процессам модернизации и вестернизации продолжительность жизни как мужчин, так и женщин резко сократилась. В настоящее время в этом регионе разница между значениями средней продолжительности жизни полов самая высокая среди индустриальных стран: 66,4 — у женщин и только 56,1 — у мужчин. Исследователи отмечают высокий уровень употребления алкоголя среди мужчин, что ведет к большому числу случайных смертей, насилий и заболеваний сердечнососудистой системы.4
Различие в длительности жизни уменьшается, когда как мужчины, так и женщины живут в обществе, лишенном внутреннего напряжения и острых социальных конфликтов. Сравнительный анализ уровня здоровья 230 женщин и мужчин, проведенный в двух израильских кибуцах, где работа и семейная жизнь происходят в рамках общины и для ее членов медицинское обслуживание проводится бесплатно, показал, что представители обоих полов обладали приблизительно одинаковым уровнем заболеваемости и продолжительности жизни.5
В США расовые различия увеличивают тендерные в отношении уровня продолжительности жизни. Продолжительность жизни белых новорожденных во второй половине 90-х гг. прошлого (XX) века на 5,5 года дольше у девочек, чем у мальчиков. Однако для негритянских детей эта разница составляет уже 7 лет. Расовые исследования показывают, что наибольшая разница в продолжительности жизни наблюдается между белыми женщинами и черными мужчинами — 12 лет. Хотя женщины, как и мужчины, подвержены сердечно-сосудистым, раковым и другим заболеваниям, продолжительность их жизни дольше по той причине, что в индустриальных обществах мужчины заболевают ими раньше женщин.6
Семья как фактор риска или агент оздоровления в развитии некоторых заболеваний у детей
Семья может влиять не только на формирование определенного типа поведения детей, который, в свою очередь, приводит к развитию различных патологий, требующих медицинского вмешательства. Сами отношения в семье, поведение родителей, условия жизни могут оказывать непосредственное оздоравливающее или патологическое влияние. Невозможно осветить эту проблему целиком, но можно продемонстрировать, как это происходит на примере развития или, наоборот, исчезновения некоторых патологий.
Первостепенным вопросом здесь является вопрос сохранения репродуктивного здоровья ребенка. Учитывая сложившуюся неблагоприятную демографическую ситуацию в России, сложность экономической обстановки, потерю моральных и нравственных ценностей, не всегда доступную и адекватную медицинскую помощь, нежелание властных структур видеть и признавать проблемы, сохранение репродуктивной функции девочек, девушек и молодых женщин становится задачей не только медицинской, но и политической. Данный вопрос принимает общегосударственное значение, так как состояние здоровья подрастающего поколения и, особенно репродуктивного здоровья, является важной потенциальной характеристикой последующих поколений.
Отсутствие семьи как адресного субъекта в медико-социальных программах в области борьбы с конкретными заболеваниями отрицательно сказывается также в первую очередь на молодом поколении. Так, в настоящее время уже вполне достаточно доказательств, что корни артериальной гипертензии взрослых уходят в детский возраст, хотя повышенное артериальное давление встречается у детей значительно реже, чем у взрослых. По данным эпидемиологических исследований, распространенность артериальной гипертензии (АГ) среди детей составляет 3-18% , в то время как среди лиц старше 18 лет - около 40% .15
Дети с повышенным артериальным давлением наиболее часто обнаруживаются в неблагоприятных по артериальной гипертензии семьях, причем наследственная предрасположенность к АГ прослеживается уже с раннего возраста. Наследственная предрасположенность к артериальной гипертензии может реализовываться через психологические особенности личности, характер реакции на эмоциональный стресс, уровень тревожности.16
По мнению многих авторов, для подростков с артериальной гипертензией характерны высокая тревожность, как личностная, так и реактивная, со склонностью к неприятным соматическим ощущениям. Внутренняя напряженность обусловливает интроверсию. Причем у мальчиков это выражено в большей степени.1?
При наличии отягощенной наследственности по АГ, разрешающими факторами повышения АД в детском и подростковом возрасте могут быть психическое и умственное перенапряжение. Среди других факторов риска следует отметить гипокинезию, курение, употребление алкоголя. По данным Всемирной организации здравоохранения, сегодня в мире насчитывается более одного миллиарда курильщиков, из них детей и подростков — 700 миллионов! Средний возраст начала курения 10,7 года у мальчиков и 11,4 года у девочек.18 В России к 16 годам курит примерно половина подростков. Среди американской молодежи в последнее время вновь появилась тенденция к увеличению числа курильщиков. Ежедневно около 3000 детей и подростков впервые пробуют курить. В первую очередь это касается девочек-подростков. Американские специалисты считают, что если так будет продолжаться и дальше, то очень скоро число курящих девочек и мальчиков окажется одинаковым. Кроме наследственной предрасположенности, предикторами повышенного АД, выявляемого у детей на основе случайных измерений, являются: избыточная масса тела и гипокинезия. Schieken R.M. (1995), проводя суточное мониторирование АД детям и подросткам, показал, что среднее суточное АД положительно коррелирует с массой тела ребенка, причем сила корреляционной связи более выражена, чем при использовании случайных значений АД. Большинство авторов считают, что повышение АД в детском возрасте положительно коррелирует со степенью артериальной гипертензии в юношеском возрасте и во взрослой жизни. По мнению же Brouhard В.Н.(1995), уровень АД в детстве имеет слабую корреляцию с величиной АД у взрослых. Более выраженную корреляцию автор обнаружил между ожирением у детей и высоким артериальным давлением у взрослых. Влияние избыточного веса в детском возрасте на формирование артериальной гипертензии у подростков и взрослых показано в многочисленных работах. Но Cook N.R. с соавт. (1997) считают, что более сильное влияние на величину АД у взрослых имеют не абсолютная величина веса и роста в детском возрасте, а динамика прибавки роста и веса.19
Наличие артериальной гипертензии у женщин в период беременности может быть фактором риска повышения АД в подростковом возрасте. На величину среднего АД, по данным суточного мониторирования, оказывает влияние вес ребенка при рождении, даже в отсутствии задержки внутриутробного развития. Показано, что чем меньше вес при рождении, тем выше среднее дневное САД у детей вне зависимости от пола, причем эта зависимость увеличивается со взрослением ребенка.
