Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Современные представления о развитии пресбиопии (обзор литературы) 12
1.1 Распространенность пресбиопии 14
1.2 Инволюционные изменения органа зрения 18
1.3 Теории развития пресбиопии .
1.4 Изменение бинокулярного взаимодействия при формировании пресбиопии 21
1.5 Принципы коррекции пресбиопии 23
ГЛАВА 2. Клиническая характеристика обследуемых лиц. методы исследования 31
2.1. Клиническая характеристика обследуемых пациентов 31
2.2. Методы исследования 32
2.3. Методы лечения 40
2.4. Статистическая обработка результатов 43
ГЛАВА 3. Закономерности и механизмы изменений зрительной системы у пациентов с пресбиопией и начальными помутнениями хрусталика
ГЛАВА 4. Закономерности структурно –функциональных изменений зрительной системы у пациентов с пресбиопией в зависимости от метода коррекции 57
4.1. Закономерности структурно-функционального состояния зрительной системы после асимметричной интраокулярной коррекции пресбиопии по принципу моновидения 58
4.2. Закономерности изменения структурно – функционального состояния зрительной после интраокулярной коррекции пресбиопии в условиях псевдоаккомодации 66
4.3. Закономерности изменения структурно-функционального состояния зрительной системы после интраокулярной коррекции в условиях мультифокальной оптической системы 74
ГЛАВА 5. Закономерности изменения зрительных функций у пациентов с мультифокальной оптической системой после диплоптического лечения 84
Заключение 97
Выводы 102
Список литературы
- Инволюционные изменения органа зрения
- Изменение бинокулярного взаимодействия при формировании пресбиопии
- Статистическая обработка результатов
- Закономерности изменения структурно – функционального состояния зрительной после интраокулярной коррекции пресбиопии в условиях псевдоаккомодации
Введение к работе
Актуальность. Пресбиопия, согласно международной классификации
болезней (МКБ-10, Н 52.4), является патологическим состоянием,
характеризующимся прогрессирующим снижением объема аккомодации и остроты зрения вблизи. В отличие от аномалий рефракции, с которыми сталкивается лишь часть населения, ослабление или утрата аккомодации является уделом каждого человека (Балашевич Л.И., 2009). Распространенность заболевания и тяжесть симптомов напрямую зависят от возраста пациентов. В настоящее время в мире более 1,7 миллиарда человек страдают пресбиопией (Kevin L.W., 2012), что определяет не только медицинскую, но и социальную значимость данного заболевания.
Актуальность исследования пресбиопии определяется еще и тем, что этиология и патогенез пресбиопии до конца не изучены. (Croft M.A., Nork T.M., McDonald J.P. et al., 2013). Существующие теории нарушения лентикулярной трансформации, изменения биохимического состава хрусталика, дегенеративных изменений связочного аппарата хрусталика и цилиарного тела, многочисленные теории аккомодации во многом противоречивы и не отражают полной картины нарушения зрительных функций и структурных взаимоотношений при формировании пресбиопии. По данным ряда авторов инволюционные изменения хрусталика могут реализоваться двумя основными механизмами. Во-первых, происходит снижение эластичности хрусталика. Во-вторых, постепенно уменьшается степень его прозрачности, что зачастую сопровождается формированием лентикулярных помутнений. В целом, это приводит к световой трансмиссии (Вит В.В., 2003; Малюгин, Б.Э., 2005; , 2002; Augus-tteyn R.C., 2010 и другие). Сочетание пресбиопии и помутнений хрусталика является одним из часто встречающихся патологических состояний зрительной системы у лиц старшего возраста, изучение которого ограничивается, как правило, исследованием остроты зрения (Fisher S.W., 1988; Baker F.J., 2002; Charman W.N., 2014 и др.). Цельное представление о трансформации зрительного восприятия у пациентов с этими заболеваниями до сих пор отсутствует, что, возможно, и объясняет недостаточную эффективность существующих методов лечения.
Одним из современных методов коррекции пресбиопии является удаление измененного нативного хрусталика с имплантацией различных моделей мультифокальных, аккомодирующих интраокулярных линз (ИОЛ) или создание оптической системы по принципу моновидения. Это позволяет не только восстановить прозрачность оптических сред глаза и улучшить остроту зрения вдаль, но и, в отличие от монофокальных ИОЛ, частично компенсировать утраченное зрение на близком расстоянии (Тахтаев Ю.В., 2008; Балашевич Л.И.,
2009; Mathen M.M., 2010; Alio J.L. et al., 2012; R., 2012; M.C. et al., 2013 и др.).
Несмотря на высокие функциональные результаты, часть пациентов остается не удовлетворенной качеством зрения, полученным после хирургического лечения, что в ряде случаев приводит к эксплантации мультифокальных или аккомодирующих интраокулярных линз (de Vries N.E., 2010; Bassam. A., 2011; , 2012). При этом неудовлетворенность пациентов сложными видами коррекции пресбиопии не всегда можно объяснить видимыми причинами, например сопутствующей патологией сетчатки, стекловидного тела или ошибками в расчете оптической силы ИОЛ. Это позволяет говорить о том, что система реабилитации пациентов с пресбиопией несовершенна, а современные методы лечения, в том числе интраокулярная коррекция, сопряжены с определенными трудностями функционирования во вновь созданных оптических условиях.
В связи с этим представлялось актуальным выяснение патогенетических механизмов изменения зрительной системы (ЗС) у пациентов с пресбиопией и иными лентикулярными инволюционными нарушениями, а также определение клинической эффективности восстановления зрения в условиях вновь созданных оптических систем: асимметричной, мультифокальной и псевдоаккомодирующей, с последующей активацией бинокулярных функций.
В совокупности все это позволило сформулировать цель работы: раскрыть роль нарушения бинокулярного взаимодействия в патогенезе пресбиопии, разработать и патогенетически обосновать алгоритм лечебных мероприятий, включающий интраокулярную мультифокальную коррекцию и диплоптическое лечение на бинариметре.
Для реализации цели последовательно решались следующие задачи:
-
Исследовать изменения структурных взаимоотношений переднего отрезка глаза у пациентов с пресбиопией и начальными помутнениями хрусталика.
-
Выявить закономерности изменения зрительных функций и бинокулярного взаимодействия при формировании пресбиопии на фоне лентикулярных помутнений.
-
Разработать концептуальную схему включения патогенетических механизмов формирования пресбиопии.
-
Определить клиническую эффективность коррекции зрительных функций у пациентов с пресбиопией с помощью создания асимметричной, псевдоаккомодирующей и мультифокальной оптических систем.
5. Разработать патогенетически обоснованный алгоритм лечения,
включающий интраокулярную мультифокальную коррекцию и
диплоптическое лечение на бинариметре.
Научная новизна работы. Доказано, что формирование пресбиопии у больных с начальными помутнениями хрусталика сопровождается не только нарушениями лентикулярной трансформации и световой трансмиссии, но и снижением уровня сенсорной рецепции и ретино-кортикального взаимодействия.
Высокую значимость в патогенезе пресбиопии имеет устойчивое нарушение бинокулярного взаимодействия в виде уменьшения амплитудных пределов фузионного рефлекса, сокращения площади и сдвига фузионного поля в пространстве, а также снижение стереозрения.
На основании проведенных исследований разработана концептуальная схема включения патогенетических механизмов формирования пресбиопии у пациентов с лентикулярными помутнениями.
Впервые установлено, что интраокулярные оптические системы,
направленные на коррекцию пресбиопии по принципу моновидения, псевдоаккомодации и мультифокальности, улучшая разрешающую способность глаза, не оказывают положительного влияния на состояние фузионной способности.
Доказана патогенетическая направленность и клиническая эффективность комплекса реабилитационных мероприятий, включающих создание мульти-фокальной интраокулярной оптической системы и курсовое лечение на бинариметре в условиях свободной гаплоскопии, направленных на создание оптимальных условий функционирования зрительной системы, приспособленных к получению качественного зрительного образа у пациентов с пресбиопией.
Практическая значимость работы. Разработан оригинальный способ улучшения зрительных функций при пресбиопии с использованием бинариметра «АВИЗ-01» (положительное решение по заявке на патент РФ № 2013130337 (045268) приоритет от 04.07.2013). Оптимизация методики бинариметрии основана на использовании цветных тестовых объектов для фиксации взора и бинокулярной визуализации. Также разработан патогенетически обоснованный алгоритм диагностических и лечебных мероприятий, включающий всестороннее дооперационное исследование монокулярных и бинокулярных зрительных функций, имплантацию мультифокальной рефракционной ИОЛ и бинариметрию. Данный комплексный подход к коррекции пресбиопии позволяет повысить эффективность лечения, сократить сроки реабилитации и улучшить качество зрения пациентам.
Основные положения, выносимые на защиту:
-
Важным звеном патогенеза пресбиопии у лиц с начальными помутнениями хрусталика является угнетение бинокулярного взаимодействия, которое в сочетании с нарушениями аккомодации и разрешающей способности глаза, снижением процессов сенсорной рецепции и нейропроводимости препятствует получению нормального зрительного образа.
-
Интраокулярная коррекция пресбиопии, вне зависимости от вида создаваемой оптической системы, улучшает разрешающую способность глаза, но не восстанавливает утраченные бинокулярные функции.
-
Диплоптическое лечение в условиях свободной гаплоскопии в комплексе с интраокулярной мультифокальной коррекцией является патогенетически обоснованным и высокоэффективным методом лечения пресбиопии.
Апробация работы. Материалы диссертации представлены и обсуждены на
21-й Межрегиональной научно-практической конференции с международным
участием «Новые технологии микрохирургии глаза» (Оренбург, 2010),
расширенном заседании научно-медицинского совета Иркутского филиала ФГУ
«МНТК «Микрохирургия глаза» имени академика С.Н. Фёдорова»
Минздравсоцразвития России и кафедры глазных болезней ГОУ ДПО «Иркутский государственный институт усовершенствования врачей» Минздравсоцразвития России (Иркутск, 2011), Всероссийской научно-практической конференции «Новые технологии в офтальмологии» (Казань, 2011), Всероссийской научной конференции молодых ученых «Актуальные проблемы в офтальмологии» (Москва, 2011), XXVIII конгрессе Европейского общества катарактальных и рефракционных хирургов (Вена, 2011), междисциплинарной научно-практической конференции, посвящённой 350-летию Иркутска «Молодые учёные – практическому здравоохранению» (Иркутск, 2011), XII Международной научной конференции «Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии» (Москва, 2011), VI Евро-Азиатской конференции по офтальмохирургии (Екатеринбург, 2012), Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Федоровские чтения – 2012» (Москва, 2012), XIII Международной научной конференции «Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии» (Москва, 2012).
Внедрение результатов исследования. Результаты исследования внедрены
в учебный процесс кафедры патологической физиологии с курсом иммунологии и
аллергологии ГБОУ ВПО «Иркутский государственный медицинский
университет» Минздрава России, раздел "оптика". Разработанный алгоритм, включающий диагностическое исследование пациентов с пресбиопией с последующим хирургическим лечением и курсовым лечением на бинариметре,
внедрен в клиническую практику Иркутского филиала ФГБУ «МНТК «Микрохирургия глаза» имени академика С.Н. Федорова» Минздрава России.
Публикации. По теме диссертационного исследования опубликовано 14 печатных работ, в том числе 5 статей в рецензируемых научных журналах, включенных ВАК Министерства образования и науки России в список изданий, рекомендуемых для публикации основных научных результатов диссертационных работ.
Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 128 страницах и состоит из введения, обзора литературы, описания методов исследования и клинической характеристики больных, пяти глав результатов собственных исследований и их обсуждений, заключения, выводов. Работа иллюстрирована 19 рисунками и 8 таблицами. Указатель литературы содержит 228 работ (83 отечественных и 145 иностранных источников).
Инволюционные изменения органа зрения
Несмотря на почти двухсотлетнюю историю изучения пресбиопии, однозначного объяснения механизмов ее развития до сих пор нет. В целом, выделяют три больших группы факторов, приводящих к развитию пресбиопии: (1) экстралентикулярные изменения, (2) изменения геометрии хрусталика и (3) изменения эластичности хрусталика. К экстралентикулярным структурам относятся цилиарная мышца и зонулярная или циннова связка. В составе цилиарной мышцы присутствуют три пучка волокон. Поверхностно расположены меридиональные волокна (мышца Брюкке), глубже залегают радиальные волокна (мышца Иванова), кнутри от радиальных волокон расположены медиальные циркулярные волокна (мышца Мюллера) [16, 62]. Основная масса ресничной мышцы расположена в передних и средних отделах цилиарного тела. Сокращение меридиональных и радиальных волокон приводит к расслаблению цинновой связки за счет уменьшения диаметра цилиарного кольца и смещения цилиарных отростков кпереди и кнутри [105, 120, 137, 149, 194, 202, 203, 207, 226].
Начиная с рождения до 10 – 12 летнего возраста количество мышечных волокон в цилиарном теле увеличивается, в последующем до 60 лет происходит постепенное замещение мышечной ткани соединительной, особенно в задних отделах цилиарной мышцы [16]. Как известно, в плоской части цилиарного тела сосредоточены «задние сухожилия» мышечных волокон, и их склерозирование ряд исследователей связывает с ограничением смещения цилиарной мышцы вперед во время аккомодационного усилия [105, 207]. Кроме того, выявлены уменьшение количества меридиональных волокон и увеличение количества циркулярных волокон цилиарной мышцы с возрастом, что приводит к уменьшению диаметра цилиарного кольца [16, 220]. Помимо инволюционных изменений цилиарной мышцы, отмечены изменения сосудистого компонента цилиарного тела, а также других отделов сосудистой оболочки. Так, выявлено снижение эластичности и увеличение сопротивляемости хориоидеи, являющейся своего рода «амортизатором» аккомодации [88].
В тесной взаимосвязи с цилиарной мышцей в осуществлении аккомодации задействована циннова связка или зонула. Эта анатомическая структура представлена несколькими тысячами тонких, эластичных волокон, прикрепленных тремя пучками к экватору хрусталика, а также к его передней и задней поверхности. Со стороны цилиарного тела зонулярные волокна прикрепляются к отросткам цилиарного тела, цилиарной мышце и доходят до зубчатой линии [16, 62, 105, 112, 193, 206]. С течением жизни происходит сокращение количества волокон, кроме того, зонулярные волокна в связи с ростом хрусталика постепенно мигрируют к центральным отделам капсулы, иногда оставляя свободным участок до 5 – 6 мм в диаметре [116]. Также происходит дегенерация зонулярных волокон в связи с развитием псевдоэксфолиативного синдрома. Это может приводить к осложнениям хирургии катаракты и к развитию открытоугольной псевдоэксфолиативной глаукомы [82, 83, 104, 191].
Хрусталик имеет эктодермальное происхождение и представляет собой аваскулярную, состоящую из одного вида клеток, двояковыпуклую прозрачную линзу, заключенную в капсулу. При этом, несмотря на постоянный клеточный состав, хрусталик претерпевает последовательные изменения в течение всей жизни человека [16, 34, 47, 91, 95, 119, 139, 182, 201, 217]. Согласно данным Rhoen (1977) при рождении толщина хрусталика составляет 3,5 мм, хрусталик имеет почти шаровидную форму, его экваториальный диаметр равен 6,5 мм. В течение первых 20 лет жизни происходит увеличение как толщины хрусталика до 4,5 мм, так и экваториального диаметра до 9 мм. В последующем, начиная с третьей декады жизни, толщина хрусталика практически не меняется, но продолжается увеличение его диаметра. Рост хрусталика обеспечивается за счет пролиферации хрусталикового эпителия и сдвига более ранних слоев к центру. А так как хрусталик ограничен капсулой и не имеет больших возможностей для увеличения размеров, происходит постепенная дегидратация и склерозирование его центральных отделов. В результате формируется плотное хрусталиковое ядро [91].
Изменение бинокулярного взаимодействия при формировании пресбиопии
Ближайшая точка ясного зрения (БТЯЗ) или punctum remotum proxima характеризует минимальное расстояние от глаза до рассматриваемого объекта, при котором изображение остается резким. Положение БТЯЗ определялась в монокулярных условиях при естественном освещении и фиксированном положении головы. Для оценки положения ближайшей точки ясного видения использовали таблицу для проверки остроты зрения вблизи, соответствующей остроте зрения 0,7.
Кинетическая периметрия проводилась по 8 меридианам при прямой фиксации глаза на сферопериметре «Carl Zeiss» (Германия). Диаметр метки 4 мм, освещенность поля IV, результаты исследования суммировались.
Стереозрение оценивалось при помощи тестов Ланга (Lang I&II), предложенных в 1981 году [32, 158]. Пациентам предъявлялись стереограммы с изображениями, и фиксировался максимальный порог восприятия. Данный метод исследования основан на двух принципах физической оптики. Первый принцип – «Random Dots» был разработан Z. Jules. Он используется в стереограммах с разделением потоков зрительной информации для правого и левого глаза. Разделение каналов происходит либо с помощью поляризационных фильтров, либо красно-зеленых очков. Второй принцип группировки цилиндров в сеть был разработан лауреатом
Нобелевской премии W.R. Hess (1949 год). Разделение зрительных каналов для правого и левого глаза создается благодаря сети параллельно расположенных тонких полуцилиндров. Под каждым элементом сети находятся две полосы картин, одна из которых попадает в только правый глаз, а вторая только в левый. В стереотестах Ланга реализована комбинация этих двух технологий, имеющих большое преимущество перед другими методами разделения потоков зрительной информации. Стереограммы исключают монокулярное стереовосприятие. При этом только горизонтальная диспаратность вызывает чувство рельефа и даёт возможность точно воспринимать форму и объем изображения.
Фосфен и электрическая лабильность оценивались с помощью прибора «ЭСОМ» (Россия). Фосфен отражает состояние периферии сетчатки, электрическая лабильность характеризует функциональное состояние преимущественно аксиального пучка зрительного нерва в ретробульбарных отделах [18, 60].
Критическая частота слияния мельканий (КЧСМ) исследовали на приборе «СПЕКЛ-М» (Россия). КЧСМ характеризует функциональную активность рецепторов сетчатки и всех проводящих путей до корковых окончаний [21, 112].
Электроретинография (ЭРГ) – функциональный метод исследования зрительной системы, позволяющий объективно оценить фоторецепторную и нейрональную активность сетчатки в ответ на световую стимуляцию [17, 27, 57, 74, 76, 124]. Исследования ЭРГ проводились на приборе «Tomey EP-1000» (Япония) с использованием конъюнктивальных электродов по стандартам Международного общества клинической электрофизиологии зрения (ISCEV).
В ответ на световую стимуляцию сетчатки происходит реполяризация клеточных мембран всех сетчатки (фоторецепторы, пигментный эпителий, биполярные клетки, клетки Мюллера, горизонтальные, амакриновые, интерплексиформные и ганглиозные). Возникшие в результате токи регистрируются, а так как каждый из компонентов ЭРГ генерируется различными структурами сетчатки, это позволяет с большей или меньшей степенью достоверности судить о локализации патологического процесса.
Электроретинограмма глаза человека содержит две основные волны: «а» и «b». При регистрации показателей исследуются амплитуда волн и латентность – время от начала импульса до пика волны. Амплитуда свидетельствует, прежде всего, об общей сохранности фоторецепторов, латентность (в первую очередь волны «b») зависит от времени реполяризации мембран и характеризует состояние калий-натриевого насоса. Волна «а» отражает функцию фоторецепторов, причем как палочек, так и колбочек, а также клеток Мюллера. Характер волны «b» свидетельствует о функционировании, прежде всего мюллеровских клеток, а также о возможном вкладе горизонтальных и амакриновых клеток.
На основании рекомендаций ISCEV в работе использовался максимальный или смешанный ответ в условиях темновой адаптации на слабую вспышку. Ведущим компонентом максимального ответа является волна «а», отражающая гиперполяризацию фоторецепторов, а склон ее кривой представляет кинетику фототрансдукции. Позитивная волна «b» генерируется после фоторецепторов, связана с деполяризацией on-биполярных клеток и увеличением содержания ионов калия в межклеточной щели клеток Мюллера.
Зрительные вызванные потенциалы (ЗВП) исследовались на вспышку белого цвета, в комплексе волны Р100 на приборе «Tomey EP-1000» (Япония). Зрительные вызванные потенциалы представляют собой суммарный ответ большой популяции коры в ответ на синхронную световую афферентную стимуляцию и позволяют объективно охарактеризовать состояние зрительно-нервных путей. В большей степени показатель ЗВП отражает активность макулярной области сетчатки, так как она имеет наибольшее представительство в шпорной борозде, чем периферические отделы сетчатки [24, 25, 38, 75].
Статистическая обработка результатов
K Также из таблицы видно, что значительно улучшились показатели, характеризующие разрешающую способность зрительного анализатора. В первую очередь следует отметить повышение монокулярной остроты зрения вдаль у пациентов с пресбиопией в 3,6 раза по сравнению с исходным уровнем. Бинокулярная острота зрения вдаль улучшилась в 1,8 раза по сравнению с дооперационными значениями. Кроме того, у пациентов старшей возрастной группы произошло значительное улучшение остроты зрения вблизи. Монокулярная острота зрения улучшилась в 4 раза, бинокулярная острота зрения вблизи улучшилась в 3,25 раза по сравнению с исходными значениями. То есть показатели остроты зрения практически приблизились к значениям, полученным у пациентов молодого возраста.
Кроме того, в послеоперационном периоде выявлено улучшение показателей контрастной чувствительности, особенно в диапазонах 3 и 6 цикл/град. Значения, полученные у пациентов старшей возрастной группы, вплотную приблизились к результатам, полученным у лиц молодого возраста. В среднем, пространственная контрастная чувствительность улучшилась в 1,4 раза по сравнению с исходными значениями. Также было отмечено незначительное улучшение показателей поля зрения в послеоперационном периоде у пациентов старшей возрастной группы, что можно объяснить за счет восстановления прозрачности оптических сред. В целом, оценивая состояние разрешающей способности зрительного анализатора, можно констатировать, что основная цель данного вида коррекции – получение высокой остроты зрения на различных расстояниях была достигнута.
Рассматривая электрофизиологические показатели, полученные у пациентов старшей возрастной группы можно отметить, что кардинальных изменений в процессе световосприятия и нейропроведения в послеоперационном периоде не произошло.
Основным механизмом получения высокой остроты зрения на разных расстояниях в условиях псеводаккомодации является способность ИОЛ Crystalens HD изменять положение своей оптической части в ответ на сокращение цилиарной мышцы и смещения кпереди стекловидного тела. За счет этого механизма пациент получает возможность хорошо видеть на различных расстояниях. Результаты исследования показали, что в послеоперационном периоде произошло приближение точки ясного зрения на 14%, что свидетельствует о частичной компенсации утраченной аккомодации, значительно отличающейся от показателей, полученных у молодых здоровых лиц.
В то же время, соотношение остроты зрения вдаль и вблизи у пациентов с аккомодирующей ИОЛ составило 1,5 (1,24 бинокулярно), что приближается к показателям в группе лиц молодого возраста. Это указывает на более полное восстановление аккомодации по сравнению с группой пациентов с асимметричной оптической системой. Кроме того, у пациентов старшей возрастной группы отмечено улучшение характеристик стереозрения. Этот показатель улучшился в 3 раза по сравнению с исходными значениями.
Однако после имплантации аккомодирующей ИОЛ не выявлено значительных изменений показателей, характеризующих бинокулярное взаимодействие у пациентов с пресбиопией. В отдаленном послеоперационном периоде у пациентов данной группы отмечено увеличение длины фузионного поля (на 13%) по сравнению с исходными значениями. При этом ширина фузионного поля уменьшилась на 9% по сравнению с дооперационными значениями. В результате не выявлено достоверного увеличения такого показателя, как площадь фузионного поля. Таким образом, можно констатировать, что имплантация аккомодирующей ИОЛ привела к значительному улучшению разрешающей способности зрительного анализатора, но в то же время не оказала влияния на бинокулярное взаимодействие.
Таким образом, имплантация Crystalens HD позволяет устранить частичную сенсорную депривацию, обусловленную изменениями оптических и морфологических свойств нативного хрусталика за счет эффекта псевдоаккомодации. После имплантации данного вида ИОЛ удалось практически полностью восстановить остроту зрения вдаль и на близком расстоянии, однако данный вид интраокулярной коррекции не привел к значительным изменениям показателей, характеризующих бинокулярное взаимодействие у пациентов с пресбиопией и начальными помутнениями хрусталика. В отдаленном послеоперационном периоде у пациентов данной группы отмечено увеличение длины фузионного поля (на 13%) по сравнению с исходными значениями. При этом ширина фузионного поля уменьшилась на 9% по сравнению с дооперационными значениями.
Закономерности изменения структурно – функционального состояния зрительной после интраокулярной коррекции пресбиопии в условиях псевдоаккомодации
Из представленных в таблице 7 данных видно, что наиболее значимые изменения показателей функционального состояния зрительной системы после проведения диплоптического лечения на бинариметре были выявлены при исследовании бинокулярного взаимодействия. Отмечено значительное увеличение пространственных пределов фузионного поля. Так, произошло двукратное увеличение длины фузионного поля по сравнению с послеоперационными значениями. Кроме того, произошло расширение медиального и латерального фузионных пределов, в результате чего ширина поля бинокулярного взаимодействия увеличилась в 2 раза по сравнению с послеоперационными значениями. В результате площадь фузионного поля увеличилась в 4,3 раза по сравнению с исходными значениями.
Из таблицы 9 также видно, что диплоптическое лечение на бинариметре у пациентов с мультифокальной оптической системой привело к дальнейшему улучшению показателей, характеризующих разрешающую способность зрительного анализатора. Отмечено улучшение остроты зрения без коррекции вдаль монокулярно и бинокулярно. При этом не было выявлено статистически достоверной разницы в показателях остроты зрения вблизи, как монокулярной, так и бинокулярной, до и после лечения на бинариметре.
Улучшение разрешающей способности глаза также было подтверждено результатами исследования контрастной чувствительности. После проведенного курсового лечения суммарный показатель контрастной чувствительности улучшился на 14% по сравнению с исходными значениями. В диапазоне 6 цикл/град. выявлено улучшение ПКЧ на 12%, а в диапазоне 12 цикл/град улучшение ПКЧ на 20%. В диапазоне 18 цикл/град контрастная чувствительность улучшилась на 15%. Это говорит о снижении внешнего шума дискретизации зрительного стимула и об улучшении деятельности рецептивных полей в заданных условиях оптики.
Кроме того, диплоптическое лечение на бинариметре повлияло и на некоторое улучшение показателей электроретинограммы. В частности, при регистрации волны «а» ЭРГ отмечено уменьшение латентности на 16% и увеличение амплитуды на 7%, что свидетельствует об улучшении функциональной активности фоторецепторов.
Для дальнейшего выявления наиболее информативных показателей различия групп до и после диплоптического лечения на бинариметре был проведен многофакторный дискриминантный анализ. Уравнение канонической величины выглядит следующим образом: К1-2= 0,1081 + 1,7492 х1 – 0,4935 х2 – 0,8933 х3 – 0,6226 х4 – 0,3771 х5 – 0,7077 х6 где x1= длина фузионного поля; x2= латеральная граница фузионного поля; x3= ПКЧ, 18 цикл/град.; x4= КЧСМ; x5= амплитуда ЗВП; x6= амплитуда волны «а» ЭРГ (p 0,001).
Мера Махалонобиса была равна 15,18 с уровнем значимости р 0,001, что подтверждает высокую достоверность в различиях групп. Среднее значение канонической величины до проведения диплоптического лечения было -1,94, после проведенного курса лечения среднее значение канонической величины стало 1,94. Оценка информативности результатов проводилась по F-критерию Фишера, кроме того был определен процентный вклад показателей в уравнение канонической величины. Результаты представлены в таблице 8.
Как видно из представленных в таблице данных, наиболее информативными признаками, с процентным вкладом 47,8% стали такие показатели, как длина фузионного поля и латеральная граница фузионного поля. Эти показатели характеризуют бинокулярное взаимодействие. Информативными также были показатели, характеризующие функциональную активность сетчатки и нейропроведение по зрительным путям. Суммарный процентный вклад в уравнение канонической величины таких показателей, как критическая частота слияния мельканий, амплитуда ЗВП и амплитуда волны «а» ЭРГ составил 40,68%.
Также в уравнение канонической величины с процентным вкладом 11,5% вошел такой показатель как пространственная контрастная чувствительность c частотой 18 цикл/град., который характеризует разрешающую способность зрительного анализатора.
Таким образом, исходя из полученных результатов, видно, что диплоптическое лечение на бинариметре у пациентов с мультифокальной оптической системой привело к улучшению бинокулярного взаимодействия, расширению пределов фузионного рефлекса, уменьшению проявлений признаков зрительного утомления, к улучшению функциональной активности сетчатки и нейропроведения.
Кроме указанных выше изменений, характеризующих улучшение основных зрительных функций, особенно показателей бинокулярного взаимодействия, результаты анкетирования пациентов с использованием VF-14 [170] показали и субъективное улучшение качества зрения у пациентов после курсового диплоптического лечения на бинариметре. Результаты теста представлены на рисунке 18.
