Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. STRONG Современные аспекты патогенеза нарушений консолидации
переломов (обзор литературы) STRONG 12
1.1. Роль иммунной системы в нарушении репаративных процессов костной ткани 13
1.2. Молекулярно-генетические аспекты нарушения консолидации переломов 17
1.3. Заключение 36
ГЛАВА 2. Материалы и методы исследовани.. 38
2.1. Общая характеристика клинического материала 38
2.2. Методы исследования
2.2.1. Клинические методы исследования 44
2.2.2. Лабораторные методы исследования 45
2.2.3. Инструментальные методы исследования 47
2.2.4. Методы статистической обработки результатов 47
ГЛАВА 3. Результаты собственных исследований 48
3.1. Исследование полиморфизма генов цитокинов у больных с переломами длинных костей конечностей в Забайкальском
3.2. Динамика некоторых клинико-инструментальных параметров
3.3. Содержание цитокинов у пациентов с переломами длинных костей конечностей 68
3.4. Влияние генотипов исследуемых полиморфизмов генов
3.5. Регрессионная многофакторная модель нарушения
консолидации при переломах длинных костей конечностей... 78
ГЛАВА 4. Обсуждение полученных результатов 82
Заключение 89
Выводы 92
Практические рекомендации 93
Список литературы
- Молекулярно-генетические аспекты нарушения консолидации переломов
- Клинические методы исследования
- Динамика некоторых клинико-инструментальных параметров
- Влияние генотипов исследуемых полиморфизмов генов
Молекулярно-генетические аспекты нарушения консолидации переломов
Одной из актуальных проблем современной медицины является изучение основ индивидуальной генетической подверженности различным заболеваниям и осложнениям [144 , 156, 157]. Генетически запрограммированный повышенный или пониженный синтез цитокинов сказывается на способности иммунной системы человека реагировать на разные виды патогенов и на развитии целого ряда иммунопатологических процессов [33, 38, 98].
Однако, несмотря на широкомасштабные исследования генетического полиморфизма регуляторных и адгезивных молекул при различных заболеваниях почти не коснулись проблем травматологии и ортопедии, в которой патогенез осложнений при травме имеет свои особенности [57, 60, 80].
IL-1 - цитокин с широким диапазоном биологических и физиологических эффектов. Генное семейство IL-1 состоит из трех гомологичных генов ILIA, IL1B и IL1RN, локализовано на хромосоме 2ql3-21 и кодирует цитокины IL-la, IL-lp и антагонист их рецепторов IL-1RN. При исследовании полиморфных маркеров генов семейства обнаружена ассоциация определенных генотипов с риском развития заболеваний, для которых характерно хроническое воспаление [17, 123, 182, 183, 198].
Равновесие между продукцией и угнетением синтеза белков семейства IL-1 играет одну из ключевых ролей в развитии, регуляции и исходе воспалительного процесса [17].
В настоящее время установлено, что в промоторе гена IL-lp обнаружен полиморфизм -511Т/С, влияющий на уровень экспрессии цитокина. Аллель -5 ПС - генетический маркер риска развития гепатоклеточной карциномы у пациентов с хронической инфекцией HBV и HCV у жителей Ирана. Уровень IL-ip повышен в печеночной ткани вокруг опухоли и действует как опухолевый ростовой фактор. Отмечено, что частота аллеля -511 С- гена IL-ip повышена у больных HCV-ассоциированной гепатоклеточной карциномой по сравнению с больными хроническим гепатитом С [199].
Проведенные исследования у жителей США показали, что аллель -511Т-гена IL1B в сочетании с аллелем - ILRN1 является фактором риска развития хронической обструктивной болезни легких [122]. При исследовании распределения аллелей этих полиморфных маркеров у некурящих больных с астмой обнаружена ассоциация аллелей -51 IT- гена IL1B и -ILRN2 в гене IL1RN с быстрым падением показателей функции внешнего дыхания [183].
IL-6 - один из ключевых участников цитокиновой сети. Полиморфизм гена IL6-174G C понижает генную транскрипцию и ассоциирован с хроническим воспалением и тяжелым сепсисом. Аллель -174С- гена IL-6 является маркером повышенного риска острого респираторного дистресс-синдрома, синдрома генерализованного воспаления и тяжелого сепсиса [175]. В то же время высокопродуцирующий аллель - 174G- гена IL-6 ассоциирован с риском развития саркомы Капоши, обусловленной ВИЧ-инфекцией [132]. Гетерозиготность по IL6-4272С Т ассоциирована с низким уровнем продукции антител против возбудителя кори и в ответ на вакцинацию трехвалентной вакциной против парамиксовирусов [130].
В некоторых работах обнаружена взаимосвязь аллели -174С- гена IL-6 с некоторыми много факторными заболеваниями, например, с хроническим артритом, остеопорозом, некоторыми онкологическими заболеваниями [118, 176, 207].
Ген IL-8 картирован на хромосоме 4 (4ql2-13), кодирует нейтрофилотропный хемоаттрактант IL-8 (CXCL8), который является главным медиатором хемотаксиса и активации нейтрофилов и фагоцитов в ответ на бактериальные антигены. Полиморфизм гена IL8-251A T ассоциирован с повышенным уровнем нейтрофильной инфильтрации слизистой желудка и продукции IL-8, высоким риском атрофического гастрита и рака желудка у лиц с инфекцией Н. pylori [123], особенно у гомозиготных генотипов -251А/А гена IL8 и -1082G/GreHaIL10 [191].
Одним из признаков RSV-ассоциированного бронхиолита является нейтрофильная инфильтрация дыхательных путей, так как эпителиальные клетки инфицированных RSV дыхательных путей секретируют высокий уровень IL-8 и других провоспалительных цитокинов. SNP аллель -251 А- гена IL-8 ассоциирован с усиленной экспрессией гена и RSV-ассоциированным бронхиолитом [214].
В своих работах исследователи из Великобритании показали, что носительство аллеля -251А-ассоциировано с повышенным уровнем выработки IL-8, что является фактором риска развития тяжелых осложнений при воздействии вирусных инфекций [214].
Цитокин IL-12 участвует в регуляции секреции IFN-y ТЫ -клетками и естественными киллерами. Некоторые моногенные дефекты в оси IFN-y/IL-12, придают предрасположенность к скоротечным, тяжелым и фатальным формам инфекционных болезней, вызываемых распространенными патогенами [140].
Например, среди HBV-инфицированных индивидов особенно высокий риск развития гепатоклеточной карциномы у лиц с низкой активностью IFN-y, IL-12 продуцируется гепатоцитами инфицированных HBV лиц и промотирует продукцию ТЫ-клетками IFN-y, ингибирует дифференцировку Th2-клеток и репликацию HBV. Гомозиготность по -1188А- аллелю полиморфизма гена IL12 -1188А С ассоциирована с повышенной экспрессией IL-12 лимфоцитами и спонтанным клиренсом HBV [148].
Один из основных цитокинов, секретируемых Тп2-клетками, является IL4, который супрессирует иммунный ответ ТЫ-типа и является антагонистом влияния IFN-y на дифференцировку ТЫ-клеток. IL-4 - регулятор роста и дифференциации В-лимфоцитов, а также процесса биосинтеза ими антител. Продуцируется активированными CD4+ Т-лимфоцитами (Th2), тучными клетками, эозинофилами. Оказывает существенное влияние на процессы продуцирования IgE и IgGl, переключения С генов иммуноглобулинов на активацию Th2 типа, накопление эозинофилов, экспрессию на В-лимфоцитах и тучных клетках рецептора для IgE (CD23). Является антагонистом процесса дифференциации CD4+ ТЫ типа и продуцирования ими цитокинов. Подавляет активность макрофагов и процесс биосинтеза ими цитокинов - IL-1, TNF, IL-6, то есть оказывает противовоспалительный эффект [113].
Полиморфизм промотора гена IL4-598C T, усиливающий продукцию IL-4 и сдвигающий иммунный баланс в сторону Th2, ассоциирован с подавлением иммунного ответа на вирусные антигены и тяжелой респираторной инфекцией [148], а -589Т- аллель полиморфизма промотора гена IL4 -589Т С- с RSV (respiratory syncytial virus) - ассоциированными заболеваниями [188] и рецидивирующей трахомой, вызванной хламидиями [175].
IL-4 регулирует экспрессию корецепторов CCR5 и CXCR4, используемых вирусом HIV для проникновения в клетку человека: снижает уровень CCR5 и повышает уровень CXCR4 на поверхности CD4+ клеток, соответственно редуцирует репликацию штаммов R5 и усиливает репликацию штаммов Х4. Мутантный аллель -589Т- гена IL4, который чаще встречается у ВИЧ-негативных лиц, имеет протективный эффект при передаче инфекции через гетеросексуальный контакт и замедляет прогрессирование СПИДа [201]. К цитокинам Т1і2-типа относится иммуносупрессивный
противовоспалительный цитокин IL-10, который ингибирует секрецию провоспалительных цитокинов ТЫ-типа лимфоцитами и активированными макрофагами. У пациентов с хронической инфекцией HBV и HCV, особенно с повышенным уровнем ALT, преобладающий цитокиновый паттерн связан с аномально увеличенной продукцией IL-10. Частота аллелей -8I9T- и -592А-гена IL10 у асимптоматических носителей инфекции значительно выше, чем у больных хроническим прогрессирующим гепатитом [122].
В промоторе гена IL-10 обнаружены функциональные полиморфизмы -592А С, -819Т С и -1082G A, ассоциированные с уровнем продукции цитокина и патогенезом инфекции HCV. Гаплотипы АСС/АСС, АС С/AT А и AT A/AT А (генотип АА) ассоциированы с низким, GCC/ACC и GCC/ATA (генотип GA) - с промежуточным, и GCC/GCC (генотип GG) - с высоким уровнем продукции IL-10 [156]. Генотип -1082G/G гена IL1082G A соответствует высокому уровню, генотип -1082G/A гена IL10-1082G A- среднему и генотип -1082А/А гена IL10-1082G A- низкому уровню продукции IL-10 мононуклеарами периферической крови [125].
Высокий уровень продукции IL-10 ассоциирован с неэффективным клиренсом HCV-инфекции, высоким риском развития хронической инфекции и прогрессии ее в цирроз. Спонтанный клиренс инфекции ассоциирован с генотипом -1082G/A в популяциях США [148], Европы [179] и Аргентины [131].
Генотип - 1082А/А гена IL10-1082G A ассоциирован с защитой от острого среднего отита после вакцинации [165] и развития рака желудка у больных Н. pylori-ассоциированным атрофическим гастритом [166]. Аллель -1082G- гена IL10-1082G A повышает предрасположенность больных острым тяжелым панкреатитом к септическому шоку [125], ассоциирован с риском пневмонии у детей с синтициальной вирусной инфекцией [145, 178] и тяжелой формой менингита [167]. У больных гепатитом С гаплотип -592А-/-819Т - ассоциирован с пониженной продукцией IL-10 и лучшим ответом на терапию интерфероном-а [181].
Клинические методы исследования
Другими из известных полиморфизмов гена VDR является Taq I и Ара I фрагмента рестрикции (Т и t, А и а аллели соответственно). Многочисленными исследованиями показано, что более высокие значения минеральной плотности костной ткани ассоциированы с ТТЬЬаа-генотипом [121].
Установлено, что женщины с ff-генотипом Fok І ПДРФ на 12,8% чаще, чем женщины с FF-генотипом, имели более низкие значения минеральной плотности костной ткани. При сравнении пременопаузальных белых женщин с FF- и ff-генотипами оказалось, что у носительниц ff-генотипа частота низких значений минеральной плотности костной ткани всего тела больше на 4,3%, а шейки бедра - на 12,1%, чем у женщин с FF-генотипом [193].
При изучении двух полиморфизмов длины фрагментов (Pvu II и ХЬа I) гена рецептора эстрогенов (ER) выявлена ассоциация минеральной плотности костной ткани с носительством гомозиготного генотипа ррхх. Лица с этим генотипом имели более низкие значения этого показателя, чем гомозиготы РРХХ [157].
Ассоциации минеральной плотности костной ткани с различными аллельными вариантами генов витамина D и полиморфизмом в регуляторной области гена COL1A1 посвящены многочисленные исследования последних лет [138, 159, 187, 195].
Однако в этих работах получены противоречивые результаты, что, вероятно, связано с разной этнической принадлежностью больных. Примечательно, что большинство авторов приходят к заключению о наличии определенной зависимости между остеопорозом, снижением минеральной плотности костной ткани и функциональной неполноценностью генов VDR3 и COL1A1. Продемонстрировано, что у 139 женщин в постменопаузе, имеющих остеопению и остеопороз, частоты аллелей и генотипов Taq I полиморфизма 9 экзона гена VDR3 и Ара I полиморфизма регуляторной области гена COL1A1 достоверно не отличались внутри групп женщин, у которых менопауза наступала в результате хирургического вмешательства или женщин с естественной менопаузой [25].
Также показана значимая роль генетических факторов и в процессах обмена костной ткани. Выявлено, что у женщин-близнецов межиндивидуальная изменчивость по маркерам костеобразования и резорбции на 65% определяется генетически [161]. Так, у женщин с первичным остеопорозом обнаружены достоверные различия между средними значениями остеокальцина при генотипах ВВ и bb (Bsm І-полиморфизм). Сходные различия были получены для генотипов ТТи tt (Taq І-полиморфизм). Подобные результаты подтверждены и для маркера остеоформирования при генотипе aabbTT и AABBtt [47].
Таким образом, полиморфизм гена рецептора витамина D ассоциирован с уровнем маркера костного формирования у женщин с первичным остеопорозом.
Аналогичные результаты были получены и для маркеров костной резорбции [203]. Также установлена взаимосвязь между минеральной плотностью костной ткани и рядом показателей, характеризующих костный обмен [208]. Повышение уровня специфической костной щелочной фосфатазы в сыворотке крови на одно стандартное отклонение от нормы сопровождалось снижением плотности костной ткани позвоночника и шейки бедра на 4%. Однако дисперсионный генетический анализ показал, что вклад изменчивости уровня специфической костной щелочной фосфатазы в определяемую генетически вариабельность минеральной плотности костей поясничного отдела позвоночника составляет 12%, а шейки бедра - только 4%, что, по мнению авторов, свидетельствует об участии преимущественно различных систем генов и генотипов в детерминации вариабельности минеральной плотности и процессов обмена костной ткани [37].
В настоящее время активно рассматривается и возможная роль ряда генов в детерминации скорости потери кости. Однако предварительные результаты здесь неоднозначны. Так, в трехлетнем исследовании, на выборке здоровых постменопаузальных MZ- и DZ-близнецов, не принимавших препараты, способные оказать влияние на массу кости, установлено, что полученные коэффициенты корреляции между показателями минеральной плотности костной ткани у монозиготных близнецов были недостаточно высоки (0,29 для поясничного отдела позвоночника, 0,19 для шейки бедра и 0,32 для бедра в целом), чтобы можно было говорить о преобладающей роли генетических факторов [14]. Частота гетерозигот (генотип Tt) среди женщин с быстрой потерей минеральной плотности костной ткани составила 68% и была достоверно выше таковой в популяции (50%) и у женщин с медленной ее потерей (19,5%). Частота ТТ-гомозигот в этой группе составила всего 19,2% по сравнению с 42,3% в популяции и 15,6% гомозиготсреди женщин с медленной потерей минеральной плотности костной ткани. При анализе групп пациенток с минимальной скоростью потери минеральной плотности (до 3% в зоне L1-L4 за 12 мес.) и с высокой скоростью ее потери (более 3%) выявлено, что женщины с медленной потерей костной массы, имеющие генотип tt (Taq I полиморфизма 9 экзона) гена VDR3, составляют 4,9%, что статистически значимо отличается от популяционной частоты данного генотипа (7,7%) и от его частоты в группе женщин с быстрой потерей минеральной плотности костной ткани (12,9%) [25].
Аналогичный характер распределения наблюдается и при анализе генотипов по функционально неполноценному аллелю гена COL1A1 (ss-генотип) [25]. Вместе с тем, женщины с медленной потерей массы костной ткани оказались преимущественно гомозиготами по нормальному аллелю S. Полученные результаты, безусловно, доказывают наличие ассоциации неполноценных аллелей рецептора витамина D3 и гена COL1A1 со скоростью потери минеральной плотности костей. В свою очередь распределение аллелей может позволять рассчитывать относительный риск развития заболевания в зависимости от генотипов генов VDR3 и COL1A1 [25].
Несмотря на то что изучению аллельной ассоциации остеопороза и аллельных вариантов генов VDR3 и COL1A1 посвящено большое количество работ, имеющиеся данные не позволяют сделать окончательный вывод о роли этих генов в патогенезе остеопенического синдрома.
Динамика некоторых клинико-инструментальных параметров
В работе с обследуемыми лицами соблюдались этические принципы, предъявляемые Хельсинкской Декларацией Всемирной Медицинской Ассоциации (World Medical Association Declaration of Helsinki 1964, 2011 -поправки) и «Правилами клинической практики в Российской Федерации», утверждёнными Приказом Минздрава РФ от 19.06.2003 г. № 266.
Данное диссертационное исследование одобрено локальным этическим комитетом ГБОУ ВПО «ЧГМА» от 09.11.2012г. протокол №44.
Исследования проводились в НИИ Молекулярной медицины ГБОУ ВПО «Читинской государственной медицинской академии» Минздрава России (ректор - Заслуженный врач РФ, д.м.н., профессор А.В. Говорин) и клинико-диагностической лаборатории ГУЗ «Городская клиническая больница №1» г. Читы (главный врач И.И. Шовдра).
Для решения поставленных задач нами проведено комплексное обследование 108 пациентов в возрасте от 20 до 40 лет с переломами длинных костей конечностей, лечившихся в травматологических стационарах г. Читы. Пациенты распределены на следующие группы: I группа представлена 62 больными с неосложнённым течением переломов длинных костей конечностей (группа клинического сравнения). II группа - 46 больных с осложнённым течением переломов (у пациентов данной группы в раннем послеоперационном периоде каких-либо осложнений не зарегистрировано, однако в позднем периоде зафиксировано нарушение консолидации переломов по типу замедленной консолидации). Контрольную группу составили 100 практически здоровых мужчин и женщин в возрасте от 20 до 40 лет. Критерием исключения из групп являлось наличие острых или хронических сопутствующих заболеваний. Распределение групп больных по локализации и характеру переломов длинных костей конечностей осуществляли по классификации М.Е. Мюллера и соавт. (1996) [190]. Характеристика групп представлена в таблицах 1-6 и рисунках 1-2.
При анализе причин полученных повреждений выявлено, что большую часть в данной группе составляли бытовые и уличные травмы (67,7%), причём в 7% случаев, пациенты госпитализировались в состоянии алкогольного опьянения (рис. 1).
У больных данной группы открытые переломы составили 33,9% (в большинстве случаев сопровождались рваными, ушибленными ранами кожи с нежизнеспособными краями более 5 см, и только в двух эпизодах зафиксировано размозжение участка кожи на всю толщину с незначительными дефектами), закрытые переломы регистрировались в 66,1% (табл. 2).
Итого 100 Выполненные оперативные пособия соответствовали современным стандартам лечения, т.е. соблюдался принцип функциональности металлоконструкций [109].
При рассмотрении причин полученных повреждений выявлено, что большую часть составляли бытовые, уличные травмы (69,6%) и ДТП (13%). В состоянии алкогольного опьянения доставлено 8,7% от общего числа пострадавших (рис. 2).
Анализируя локализацию переломов и их характер отмечено, что открытые переломы зафиксированы у 34,8% больных (переломы сопровождались рваными, ушибленными ранами кожи до 5 см в 9 эпизодах, и в 6 случаях с нежизнеспособными краями более 5 см, у 1 пациента зарегистрировано размозжение участка кожи на всю толщину с незначительным дефектом), закрытые переломы у 65,2% (табл. 5).
Как видно из представленных данных, все сформированные группы являются относительно однородными как по возрасту, полу, локализации и характеру переломов длинных костей конечностей, причинам травм, так и по проводимому лечению.
В процессе исследования, в связи с отсутствием достоверности различий между изучаемыми параметрами данных групп, больные с закрытыми и открытыми переломами длинных костей конечностей объединены в одну группу.
Лечение пациентов осуществлялось в соответствии стандартам оказания медицинской помощи при переломах длинных костей конечностей и национальным руководствам по травматологии и ортопедии [69, 109].
Больным с открытыми переломами проводилась первичная хирургическая обработка ран (ПХО), адекватное дренирование и фиксация костных отломков аппаратами наружной фиксации (АНФ) [109]. Пациентам с закрытыми переломами проводилась открытая репозиция отломков, с последующим функциональным МОС пластинами или штифтами и адекватное дренирование. В последующем выполнялась комплексная традиционная терапия (антибактериальные средства, дезагреганты, местное медикаментозное лечение и т.д.) [109].
Важным моментом в лечении переломов длинных костей конечностей являлось прогнозирование осложнений. С этой целью в послеоперационном периоде учитывали динамику клинических симптомов - боли в ране, общее состояние больного, повышение температуры тела, местные критерии заживления (гиперемия кожи, отёчность и инфильтрация тканей в области раны, характер раневого отделяемого). Сроки наблюдения за больными составили: при поступлении в стационар (первые сутки после травмы), 2, 10 и 90 сутки после оперативного лечения.
Микробиологические методы Бактериологический контроль течения раневого процесса является обязательным и включал определение его количественной оценки [22]. При выявлении микробной обсеменённости в ране (более 105) после проведенной первичной хирургической обработки, пациенты исключались из проводимого исследования.
Определение микробной обсеменённости экспресс-методом Техника экстренного определения численности бактерий в 1 г ткани: из раны иссекается кусочек ткани, асептично взвешивается, десятикратно разводится и гомогенизируется. Навеска гомогената (0,02 мл) помещается на предметное стекло и окрашивается. Если при осмотре под микроскопом удается обнаружить хотя бы одну бактерию, это означает, что в 1 г ткани биоптата раны содержится более 105 бактерий. Отсутствие бактерий означает, что в 1 г ткани 105 или менее бактерий [1].
Влияние генотипов исследуемых полиморфизмов генов
Рентгенологическое исследование повреждённого сегмента конечности пациентам выполняли в двух стандартных проекциях с захватом смежных суставов до операции, после оперативного лечения и через 3 месяца после оперативного вмешательства.
Для описания характера распределения количественных признаков определялись средние величины (М), стандартные отклонения (SD). Для сравнения показателей пациентов с осложнённым и неосложнённым течением переломов длинных костей конечностей использовали критерий Манна-Уитни. Различия считались статистически значимыми при р 0,05.
Для анализа групп по качественному бинарному признаку применялся критерий х2 (Пирсона). Для оценки ассоциаций аллелей генотипов с развитием замедленной консолидации рассчитывали относительный риск (ОР) [87]. Предсказания значений ряда зависимых переменных по известным значениям других переменных осуществлялось с помощью множественного регрессионного анализа [65].
Учитывая, что нарушение консолидации при переломах может возникать вследствие развития воспалительных осложнений [20, 54, 89], нами проведено исследование микробной обсеменённости ран после проведённых оперативных вмешательств. Для развития инфекции в нормальных неповрежденных тканях необходимо, чтобы количество микробов составляло более 105 микробных тел на 1г ткани раны [48].
Используемый нами экспресс-метод выявления микробной обсеменённости широко используется в клиниках различного уровня благодаря своей доступности и достоверно позволяет определить возможность микробного загрязнения послеоперационных ран [1].
При определении микробной обсеменённости экспресс-методом установлено, что у всех пациентов исследуемых групп, после проведённого оперативного лечения, микробной обсеменённости послеоперационных ран на 1г ткани не выявлено ( 105 микробных тел на 1г ткани), что еще раз подтверждает сопоставимость представленных групп.
Учитывая роль цитокинов в различных физиологических и патологических процессах организма, а также данные, что генетический полиморфизм генов цитокинов в определенных условиях может предрасполагать, либо, наоборот, препятствовать проявлению различных заболеваний [36, 48, 102, 133], нами изучено распределение частот аллелей и генотипов полиморфных ДНК-локусов генов TNFa-308G A, IL4-589C T, IL10-592C A, IL10-819C T, IL10-1082G A, TGFfi]-25Arg Pro и EGFR-2073A Tпри переломах длинных костей конечностей. В результате молекулярно-генетического исследования обнаружены все искомые мутации в гомо- и гетерозиготном состоянии.
Распределение генотипов полиморфных локусов в группе больных в большинстве случаев соответствовало ожидаемому равновесию Харди-Вайнберга. Отклонение от равновесия Харди-Вайнберга за счет разницы наблюдаемой и ожидаемой гетеро- или гомозиготности по мутантному аллелю выявлено только для TGFfi]-25Arg Pro в группе пациентов с развитием замедленной консолидацией переломов (табл. 7).
При отсутствии соответствия распределения частот генотипов в выборке равновесию Харди-Вайнберга использовалась общая (тест %2 тест Кохрана-Армитаджа для линейных трендов (%=[0, 1, 2], df=l). В остальных случаях применялась мультипликативная модель наследования (тест % , df=l). 3.1.1. Носительство полиморфного локуса — 308G A гена TNFa среди резидентов, df=2) или аддитивная модель наследования - Забайкальского края
Распределение частоты аллелей и генотипов полиморфного локуса -308G A гена TNFa в исследуемых группах представлено в таблице 8 и 9. Таблица 8 Частота генотипов гена TNFa-308G A и его аллельных вариантов среди здоровых резидентов и пациентов с неосложненным и осложненным (замедленная консолидация) течением переломов длинных костей конечностей (х , df=l)
Так, в группе с нарушением консолидации на долю гомозиготного генотипа -25Arg/Arg гена TGFf1 приходилось 28,26%, тогда как в группе с неосложненным течением - 58,1%. Генотип -25Arg/Pro гена TGFf1 встречался в 19,57% у пациентов второй группы, против 37,1% в первой. В группе с развитием замедленной консолидации выявлено 24 (52,17%) пациента с гомозиготной мутацией, тогда как в группе клинического сравнения только 3 (4,8%). Частота аллеля -27Arg- гена TGF/1 у больных группы с неосложненным течением переломов составила 0,77, аллеля -27Рго- - 0,23, а в группе с нарушением консолидации - 0,38 и 0,62, соответственно (р=0,0001), (табл. 19).
Рассматривая полиморфизм гена EGFR-2073A T, у пациентов с неосложненным течением переломов и нарушением консолидации в позднем посттравматическом периоде, также выявлены достоверные различия, как по частотам распределения генотипов, так и по его аллельным вариантам.
В группе больных с замедленной консолидацией переломов длинных костей конечностей на долю гомозиготного генотипа -2073А/А гена EGFR приходилось 13%, тогда как в группе с неосложнённым течением - 30,6%. Генотип -2073А/Т гена EGFR регистрировался в 37% у пациентов второй группы, против 59,7% в первой. Гомозиготная мутация в группе с осложненным течением переломов выявлена у 23 (50%) больных, а в группе клинического сравнения только у 6 (9,7%), (р=0,0001).
Аналогичная картина зафиксирована и при рассмотрении частоты его аллельных вариантов. Отмечено, что аллель -2073А- гена EGFR у больных группы с неосложнённым течением переломов составила 0,605, -2073Т - аллель -0,395, а в группе с замедленной консолидацией - 0,315 и 0,685, соответственно (р=0,0001), (табл. 21).
В группе контроля носительство генотипов и его аллельных вариантов не отличалось от аналогичных параметров группы клинического сравнения.
Расчет относительного риска (ОР) между контролем, группой с неосложнённым течением переломов и группой больных с развитием замедленной консолидации выявил положительную ассоциацию (высокий риск) носительства аллеля -2073Т- гена EGFR и генотипа -2073Т/Т гена EGFR с развитием нарушения консолидации по типу замедленной консолидации длинных костей конечностей (р=0,0001), (табл. 21).
Важным моментом в предвидении течения посттравматического периода, как уже было отмечено выше, является объективность оценки течения посттравматического периода. Данные клинико-инструментальных параметров представлены в таблицах 22, 23. В ходе наблюдения за течением репаративных процессов послеоперационного периода в группе пациентов с неосложненным течением установлено, что клиническая картина характеризовалась заживлением ран первичным натяжением и снятием швов на 9-10 сутки.
В дальнейшем, в процессе динамического наблюдения за больными отмечено, что каких-либо осложнений в позднем послеоперационном периоде не выявлено (табл. 22).
В группе пациентов с развитием замедленной консолидации переломов, на первые сутки после травмы, на вторые и десятые сутки после операции, исследуемые параметры не отличались от группы клинического сравнения. Клиническая картина характеризовалась заживлением ран первичным натяжением и снятием швов на 9-10 сутки. В процессе динамического наблюдения за пациентами (через 3 месяца) регистрировались рентгенологические признаки нарушения консолидации переломов по типу замедленной консолидации (табл. 23).
