Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 12
1.1 Эндокринная офтальмопатия у больных с дисфункцией щитовидной железы 12
1.2 Роль белков теплового шока 25
1.3 Роль рецептораPPARy в организме ив патогенезе ЭОП 29
Глава 2. Характеристика материала и методов исследования 32
2.1 Клинический материал 32
2.2 Методы исследования 38
2.3 Статистическая обработка 40
Глава 3. Собственные результаты 43
3.1 Рентгенологическая характеристика эндокринной офтальмопатии 43
3.2 Белки теплового шока 70, 90 и антитела к белку теплового шока при различных формах и фазах активности эндокринной офтальмопатии 52
3.3 Значение полиморфизмов Рго12А1а и С1431Т рецептора PPARy в развитии эндокринной офтальмопатии 59
3.4 Прогнозирование возникновения ЭОП в зависимости от генетических полиморфизмов PPARy 68
Глава 4. Обсуждение полученных результатов 71
Выводы 84
Практические рекомендации 85
Список сокращений и условных обозначений 87
Список литературы
- Роль рецептораPPARy в организме ив патогенезе ЭОП
- Методы исследования
- Значение полиморфизмов Рго12А1а и С1431Т рецептора PPARy в развитии эндокринной офтальмопатии
- Прогнозирование возникновения ЭОП в зависимости от генетических полиморфизмов PPARy
Введение к работе
Актуальность проблемы. Эндокринная офтальмопатия (ЭОП) - самостоятельное заболевание, которое характеризуется прогрессирующим иммуномедиаторным воспалением в экстраокулярных мышцах и ретробульбарной клетчатке (Бровкина А.Ф., 2008; Петунина Н.А. и др., 2012). Аутоагрессия в ретробульбарном пространстве способствует утолщению глазодвигательных мышц с возможным нарушением их функции, а также ведет к увеличению в объеме орбитальной клетчатки, это приводит к основным клиническим проявлениям ЭОП: экзофтальму, диплопии, фиксации глазного яблока (Бровкина А.Ф., 2008). Заболеваемость ЭОП достигает 0,8-1,2% в популяции (Дедов И.И., Мельниченко Г.А., 2008; Бровкина А.В, 2008).
В настоящее время единой общепризнанной концепции развития ЭОП не существует. Существует теория формирования ЭОП на основе антигенспецифических механизмов с одновременной инфильтраций тканей орбиты иммуннокомпетентными клетками (Suryanarayan R.S., 2006; Петунина Н.А. и др., 2012). Цитокины, синтезированные иммунными клетками, индуцируют экспрессию комплекса гистосовместимости II класса и белков теплового шока (БТШ) (Бровкина А.Ф., 2008). При ЭОП на орбитальных фибробластах и в глазодвигательных мышцах выявляется экспрессия БТШ 70 (Бровкина А.Ф., 2008).
Внеклеточный БТШ 70 способен связываться с антигенами и участвовать в их переносе к антигенпрезентирующим клеткам для кросспрезентации, при этом активируются обе ветви иммунной системы клеточная и гуморальная (Евдонин А.Л., Медведева Н.Д., 2009; Маргулис Б.А., Гужова И.В., 2009). БТШ 90 взаимодействует с суперсемейством рецепторов стероидных гормонов, обеспечивает эффективное связываение субстратов с рецепторами и последующий перенос субстрат-рецепторного комплекса в ядро (Панасенко О.О. и др., 2003).
Рецептор PPAR участвует в регуляции множества процессов в организме: адипогенез, развитие органов и регуляция энергетического гомеостаза организма (Себко Т.В. и др., 2009, 2013; Бондарь И.А. и др., 2013).
В настоящее время важная роль в развитии эндокринной офтальмопатии отводится адипогенезу: орбитальные фибробласты и преадипоциты при активации PPARg дифференцируются в зрелые адипоциты, что способствует увеличению объема орбитальной клетчатки (Lehmann G.M. et al., 2008). В ретробульбарной ткани у пациентов с ЭОП экспрессия гена PPAR значительно превышает контрольные показатели (Lantz M. et al., 2005). Значение PPAR в патогенезе ЭОП подтверждается клиническими и экспериментальными работами: агонисты и антагонисты PPAR влияли на течение заболевания (Петунина Н.А. и др., 2012).
Несмотря на активное изучение, многие звенья патогенеза ЭОП до настоящего времени детально не изучены. Поэтому представляет интерес комплексное изучения развития ЭОП с определением роли белков теплового шока, антител к ним, полиморфизмов PPAR в сочетании с оценкой изменений структур орбиты.
Цель исследования. Изучить роль белков теплового шока (БТШ 90, БТШ 70) и антител к белку теплового шока 70 (АТ БТШ 70), вклад генетических факторов (Pro12Ala PPARg и C1431T PPARg) и особенностей рентгенологической характеристики структур орбит в формировании эндокринной офтальмопатии.
Задачи исследования:
1. Оценить особенности рентгенологической картины структур орбиты у пациентов с эндокринной офтальмопатией при различных формах и фазах заболевания.
2. Изучить сывороточное содержание белков теплового шока (БТШ 70, БТШ 90) и антител к ним (АТ БТШ 70) в указанных группах пациентов.
3. Оценить вклад генетических факторов (полиморфизмов Pro12Ala и C1431T PPAR) в развитие эндокринной офтальмопатии.
4. Разработать модель прогнозирования возникновения эндокринной офтальмопатии.
Научная новизна. Дана подробная рентгенологическая характеристика различных форм и фаз активности ЭОП на основании толщины прямых глазодвигательных мышц, их рентгеновской плотности, величины КТ-проптоза и характеристики орбитальной клетчатки. Впервые установлена стадийность поражения глазодвигательных мышц в развитии заболевания.
Приоритетным направлением в работе явилось исследование роли сывороточных БТШ 90, БТШ 70 и АТ БТШ 70 при различных формах и фазах активности ЭОП. Показаны возможности использования данных показателей в диагностике ЭОП. Установлено, что при ЭОП содержание сывороточного БТШ 90 снижается на 35,6 %. Впервые найдены различия в содержании БТШ 90 при различных формах ЭОП. Выявлена отрицательная корреляционная связь между содержанием БТШ 90 и формами ЭОП (r=-0,37, р<0,05). При отечной форме ЭОП содержание БТШ 70 и АТ БТШ 70 превышало показатели при тиреотоксическом экзофтальме и эндокринной миопатии. Показатели БТШ 90, БТШ 70 и АТ БТШ 70 могут использоваться в дифференциальной диагностике форм заболевания. Обнаружено, что активность ЭОП не сказывается на показателях белков теплового шока (БТШ 90, БТШ 70) и антител к белку теплового шока 70.
Впервые обнаружена связь генетических полиморфизмов PPAR с развитием ЭОП. В изучаемой группе чаще встречались гомозиготные генотипы Pro/Pro и Ala/Ala полиморфизма Pro12Ala PPAR, C/C и T/T C1431T PPAR, чем гетерозиготные варианты данных полиморфизмов. При ЭОП чаще обнаруживаются аллели Ala полиморфизма Pro12Ala PPAR и Cys C1431T PPAR.
Найдены полиморфизмы PPAR, модифицирующие риск развития ЭОП. Гомозиготное состояние Ala/Ala полиморфизма Pro12Ala PPAR ассоциировано с повышенным в 1,73 раза риском формирования эндокринной офтальмопатии, а гетерозиготное состояние Cys/Thr полиморфизма C1431T PPARg способствует сниженному в 1,64 раза риску формирования этой патологии.
При проведении бинарной логистической регрессии установлено, что в возникновении ЭОП основную роль играет полиморфизм C1431T PPAR.
Теоретическая и практическая значимость работы. В результате проведенного исследования установлен характер и последовательность рентгенологических изменений структур орбиты при различных формах и фазах активности ЭОП.
Установлена роль системы белков теплового шока (БТШ 90, БТШ 70, АТ БТШ 70) в развитии различных форм и фаз активности ЭОП. Показана необходимость проведения комплексного исследования структур орбит, изучения системы белков теплового шока (БТШ 90, БТШ 70, АТ БТШ 70) для диагностики различных форм заболевания.
Создана система прогнозирования развития ЭОП. На основании полученных данных предложен способ индивидуального назначения системной пульс-терапии глюкокортикостероидами пациентам с эндокринной офтальмопатией (заявка на изобретение № 2012118140 от 03.05.2012 г., решение о выдаче патента от 29.07.2013 г.)
Полученные данные позволяют оптимизировать подходы к наблюдению и лечению пациентов.
Внедрение результатов в практику. Данные исследования используются в учебном процессе на кафедрах патологической физиологии, госпитальной терапии и эндокринологии, офтальмологии, терапии ФПК и ППС, внутренних болезней стоматологического и педиатрического факультетов Читинской государственной медицинской академии. Результаты настоящего исследования внедрены в практическую работу эндокринологического и офтальмологического отделений ГУЗ Краевой клинической больницы г. Чита, отделения нефроэндокринологии НУЗ Дорожной клинической больницы станции Чита-2 ОАО "РЖД".
Апробация работы. Результаты исследования доложены на совместном заседании кафедр нормальной, патологической физиологии, госпитальной терапии и эндокринологии, офтальмологии, на IX региональной межвузовской научно-практической конференции молодых ученых "Медицина завтрашнего дня", 21-24 апреля 2010 г. (г. Чита); на II Международной научно-практической конференции "Экология. Здоровье. Спорт" 2010 г. (г. Чита); на Всероссийской научно-практической конференции с международным участием "Итоги эпидемии гриппа A H1/N1", 26-27 октября 2010 г. (г. Чита); на 45-й Всероссийской научной конференции с международным участием студентов и молодых ученых "Актуальные проблемы теоретической, экспериментальной, клинической медицины и фармации" 2011 г. (г. Тюмень); на X региональной межвузовской научно-практической конференции молодых ученых "Медицина завтрашнего дня", 20-23 апреля 2011 г. (г. Чита); на научно-практической конференции к 30-летнему юбилею открытия краевой (областной) клинической больницы 2011 г. (г. Чита); на 44-й научно-практической конференции, посвященной 70-летию образования Курганского областного госпиталя для ветеранов войн 2011 г. (г. Курган); на XI региональной межвузовской научно-практической конференции молодых ученых "Медицина завтрашнего дня", 25-28 апреля 2012 г. (г. Чита); на I съезде терапевтов Забайкальского края 14 - 15 марта 2013 г. (г. Чита); на Всероссийской научно-практической конференции с международным участием, посвященной 60-летию Читинской государственной медицинской академии 17 - 18 октября 2013 г. (г. Чита).
Публикации. По теме диссертации опубликовано 20 работ, из них 4 статьи в рецензируемых журналах, рекомендованных ВАК Минобрнауки РФ для публикации результатов диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук.
Работа поддержана грантами Президента Российской Федерации МД-64495.2010.7 и МД-4448.2013.7.
Структура и объем диссертации
Роль рецептораPPARy в организме ив патогенезе ЭОП
Глазные симптомы могут появляться как до клинического проявления тиреотоксикоза, так и сопутствовать ему или возникать спустя многие годы [17]. Тяжелые формы ЭОП составляют не более чем 3-5% всех случаев [80,178].
Анализ частоты развития ЭОП у 1963 детей и подростков, страдающих диффузным токсическим зобом проведенный Европейским обществом детской эндокринологии и Европейской ассоциацией тиреоидологов, показал, что в 33% случаев диффузный токсический зоб сочетается в ЭОП [123]. Из этого количества 1/3 случаев ЭОП приходится на детей в возрасте до 1- лет, а остальные 2/3 - на подростков 11-18 лет [123]. Распространенность ЭОП выше в тех странах, где имеется высокая распространенность курения среди подростков [123].
ЭОД как и аутоиммунные заболевания щитовидной железы, не имеет различий у людей разных национальностей, частота заболеваемости не зависит от сезона [17,167]. В последнее время отмечается увеличение частоты развития ЭОД что связывают с увеличением распространенности среди населения патологии щитовидной железы [17,37,68], в то же время Perros.P, Kendallaylor Р. отметили уменьшение частоты развития ЭОП при болезни Грейвса с 57% до 35% за период 1960-1990 гг. [146]. Пики заболеваемости приходятся на 5-ю и 7-ю декады жизни [4,68,141,178], средний возраст больных колеблется от35 до 59 лет [122,155,167]. Женщины заболевают в 2,7 - 5,25 раз чаще мужчин [146,164,178]. Увеличивается распространенность среди детей и подростков, например в Гонконге за период с 1989-1998 гг. заболеваемость ЭОП увеличилась с 3,2 до 6,5 на 100 000 детей в год [17,179]. В последнее время почти в 17 раз увеличилось число детей и подростков, страдающих аутоиммунным тиреоидитом [17]. Девочки заболевают в 10 раз чаще мальчиков [179].
По литературным данным нарушение функции щитовидной железы при ЭОП наблюдается в 81-99% случаев [4,13,17], чаще всего отмечают связь тиреотоксикоза с ЭОП 73-95% [13,17,68], гипотиреоз отмечают в 5-8% [13,17,68].
По современным представлениям, эутиреоидная болезнь Грейвса -это ЭОП, возникающая на фоне эутиреоидного состояния щитовидной железы [13]. Показатели заболеваемости эутиреоидной болезнью Грейвса по данным литературы колеблются от 0,7 до 18,5%, отмечается также увеличение частоты таких случаев [13,17,104,146,167]. При эутиреоидной болезни Грейвса выявляются антитела к рецептору ТТГ, тиреоглобулину, тиреопероксидазе [52,54,104,171]. Антитела к рецептору ТТГ в ряде случаев становятся единственным доказательством участия в патологическом процессе щитовидной железы [29].
Больные эутиреоидной болезнью Грейвса не предъявляют жалоб на общее состояние, и впервые обращаются в связи с глазной симптоматикой к офтальмологу. В дальнейшем у части когорты больных с эутиреоидной болезнью Грейвса развивается нарушение функции щитовидной железы [17]. Совершенно необязательно одновременное или последовательное развитие патологических процессов в щитовидной железе и тканях орбиты, они могут протекать независимо [13,17].
Отсутствие четких данных и причинах появления глазных симптомов, последовательности поражения тканей органа зрения привело к множеству наименований для обозначения патологического поражения органа зрения при патологии щитовидной железы: тиреотропный экзофтальм, тиреоидная офтальмопатия, отечный экзофтальм, тирео токсический экзофтальм, офтальмопатия Грейвса, эндокринный экзофтальм, дистиреоидная офтальмопатия, эндокринная офтальмопатия, конгестивная офтальмопатия [17]. Имеющееся разногласие в названиях, отражают различный взгляд на патогенез заболевания, важность вовлечения в патологический процесс как структур орбиты (экстраокулярные мышцы, ретробульбарная клетчатка, зрительный нерв), так и придаточного аппарата глаза (веки, конъюнктива, роговица). Нарушаются пути оттока внутриглазной жидкости с развитием внутриглазнойгипертензии [17,25].
В 1983г. А.Ф. Бровкина поддержала предложение R.Graves, что термин «офтальмопатия» подразумевает возможность развития патологического процесса в любой части органа зрения, а прилагательное «эндокринная» указывает на участие в процессе эндокринной системы, часть которой и является щитовидная железы, не предопределяя ее функциональных нарушений [17].
При нетяжелых формах ЭОП у 15% больных возможно спонтанное уменьшение некоторых симптомов [137]. Не нуждаются в лечении до 74% больных ЭОП [88]. В то же время существует мнение, что у некоторых больных отсутствуют специфические клинические симптомы и только КТ или МРТ исследование орбит позволяет выявить признаки болезни в виде утолщения и уплотнения экстраокулярных мышц [17]. Объем костной орбиты у взрослого человека практически постоянен, поэтому даже незначительное увеличение ее мягких тканей приводит к последовательному проявлению клинических симптомов, сопровождающих экзофтальм [17].
С 70-80-х годов XX в. AM.Putterman, R.J.Winand и R.S.Sergott сформулировали гипотезу об аутоиммунной природе ЭОП [149]. Гистопатологические изменения, обнаруживаемые при исследовании пораженной щитовидной железы и тканей орбиты у больных ЭОП свидетельствовали в пользу предполагаемой концепции [13].
Методы исследования
Статистическая обработка полученных данных проводилась при помощи программы Statistica 6,1. Перед началом анализа вариационные ряды тестировались на нормальность, при помощи критериев Колмогорова-Смирнова, Шапиро-Уилка, Д Агостино. При проведении описательной статистики для данных с нормальным распределением вычисляли среднюю и стандартное отклонение; данные с ненормальным представлены в виде медианы, нижнего и верхнего квартилей (25; 75). Для сравнения двух независимых выборок использовался критерий Манна-Уитни, при числе выборок больше двух - использовался критерий Крускала-Уоллиса. Качественные признаки анализировались при помощи критерия хи-квадрат (%2), при необходимости применялась поправка Йейтса на непрерывность, кроме исследования распространенности генетических полиморфизмов. Статистически значимыми считали различия при р 0,05. Корреляционный анализ выполнен с использованием коэффициента корреляции Спирмена [3,23,44].
Для выявления зависимости между аллельными вариантами и различными генотипами изучаемых мутаций и развитием ЭОП, использовали метод бинарной логистической регрессии, при помощи пакета статистических программ «Statistica 6.1». В математическую модель включали лишь те показатели, которые продемонстрировали статистически значимые различия с результирующим признаком и повышали достоверность данной модели. При составлении уравнения логистической регрессии использовали пошаговый подход, при этом первоначально выделялся признак, более тесно связанный с исходом, а включение последующих переменных происходило только в случаях, если их добавление к уже отобранным факторам демонстрировало повышение чувствительности и достоверности данной модели [3,23,44].
Вычислялось отношение шансов и относительный риск развития ЭОП в группе носителей различных вариантов исследуемых генов.
Отношение шансов (ОШ) - отношение шансов события в одной группе к шансам события в другой группе, или отношение шансов того, что событие произойдет, к шансам того, что событие не произойдет. Значение ОШ в интервале 0-1 соответствуют снижению риска, ОШ более 1 -характеризует увеличение риска. ОШ равное 1 означает отсутствие эффекта. Формула для расчета отношения шансов: OIII=(A D)/(B C), где А -количество пациентов с заболеванием и исследуемым признаком, В -количество лиц с ЭОП и без исследуемого признака, С - обследуемые без заболевания, но при наличии признака и D - лица без заболевания и без исследуемого признака. Относительный риск (OP) - отношение частоты изучаемого исхода среди лиц, подвергавшихся и не подвергавшихся определенному воздействию, характеризует силу связи между воздействием фактора и заболеванием, т.е. медико-биологический аспект проблемы. Если ОР превышает 1, то возникновение заболевания может быть связано с действием данного фактора. Чем больше ОР, тем важнее этиологическая роль фактора. Если ОР=1, то фактор не оказывает воздействия. ОР в диапазоне 0-1 характеризует протективное дейс твие изучаемого фактора.
Формула для расчета относительного риска: OP=(A/(A+B))/(C/(C+D)). Относительный риск рассматривается как отношение значение соответсвующих показателей заболеваемости в исследуемой (опытной) и контрольной группах.
Для ОШ и ОР производился расчет 95% доверительного интервала (ДИ) согласно формулам: ДИ = ОШ ± SE и ДИ = OP ± SE. SE находили на основании формулы: ln(SE) = 1.96V(1/A+ 1/В+ 1/С+ 1/D) прир =95%. Расчет ОШ и ОР производился для аллельных вариантов каждой мутации и для наиболее различающихся в контрольной и исследуемой группе генотипов. Для определения частот аллельных вариантов генов применялись закон Харди-Вайнберга и формула Харди-Вайнберга.
Значение полиморфизмов Рго12А1а и С1431Т рецептора PPARy в развитии эндокринной офтальмопатии
В исследуемой группе распространенность генотипов мутации PPARy (Рго12А1а) представлена следующим образом: нормальная гомозигота (Pro/Pro) - 78,8%, гетерозигота (Pro/Ala) - 15,4%, мутантная гомозигота (Ala/Ala) - 5,8%, достоверно отличаясь от контрольной группы (%2=6,035, р=0,049) (Таблица 20). В группе пациентов с ЭОП чаще встречались гомозиготные генотипы Pro/Pro и Ala/Ala, а в контрольной группе гетерозиготный генотип Pro/Ala (Таблица 20).
Частота аллели Pro в изучаемой группе составила 86,5%, частота аллели Ala - 13,5% статистически значимо отличаясь от контрольной группы (%2=15,062, р=0,001) (Таблица 21). Среди обследованных пациентов с ЭОД по сравнению с контролем, реже встречался нормальный аллель Pro и чаще встречался мутантный аллель Ala (Таблица 21).
С помощью закона Харди-Вайнберга на основании частоты встречаемости аллелей рассчитывалось распространение генотипов для выборки сопоставимого объема и сравнивалось с фактически обнаруженными генотипами, статистически значимых отличий не было обнаружено (%2=3,43, р=0,179), что говорит о достаточности объема выборки (Таблица 23.).
У лиц с гомозиготным Pro/Pro генотипом ОР развития ЭОП с оставил: ОР = 0,96 (95% ДИ, 0,65 - 1,42), ОШ = 0,9 (05% ДИ, 0,33 - 2,46) по сравнению с носителями Ala-аллели (Рисунок 3 и рисунок 4). Рисунок 4. Отношение шансов развития ЭОП в зависимости от аллелей и генотипа мутации PPARy (Рго12А1а)
Лица, являющиеся мутантными гомозиготами Ala/ Ala имели следующий ОР возникновения ЭОП: ОР = 1,73 (95% ДИ, 1,45 - 2,08), чем носители Pro/Pro и Pro/Ala, ОШ = 5,16 (95% ДИ, 0,26 - 103,04) (Рисунок 3 и рисунок 4).
Повышенный риск развития ЭОП имели лишь лица являющиеся мутантными гомозиготами мутации Рго12А1а (Рисунок 3 и рисунок 4).
Распространенность генотипов мутации PPARy (С1431Т) в контрольной группе: нормальная гомозигота (Cys/Cys) -57,7%, гетерозигота (Cys/Thr) - 25%, мутантная гомозигота (Thr/Thr) - 17,3% (Таблица 24). Таблица 24. Распространенность генотипов мутации PPARy (СІ43IT) в исследуемой и контрольной группах.
Частота аллели Cys в контрольной группе составила 66,7%, частота аллели Thr - 33,3% (Таблица 25). С помощью закона Харди-Вайнберга на основании частоты встречаемости аллелей рассчитывалось распространение генотипов для выборки сопоставимого объема и сравнивалось с фактически обнаруженными генотипами (%2=0,62, р=0,73), что говорит о достаточности объема выборки (Таблица 26)
В исследуемой группе распространенность генотипов мутации PPARy (СІ 43 IT) представлена следующим образом: нормальная гомозигота (Cys/Cys) - 57,7%, гетерозигота (Cys/Thr) - 25%, мутантная гомозигота (Thr/Thr) - 17,3%, значимо отличаясь от контрольной группы (%2=28,34, р 0,001) (Таблица 24).
В группе пациентов с ЭОПчаще встречались гомозиготные генотипы Cys/Cys и Thr/Thr, а в контрольной группе гетерозиготный генотип Cys/Thr встречался в 2 раза чаще, чем в исследуемой.
Частота аллели Cys в изучаемой группе составила 70,2%, частота аллели Thr - 29,8% значимо отличаясь от контрольной группы (%2=15,06, р 0,001) (Таблица 25). Среди обследованных пациентов с ЭОД по сравнению с контролем чаще встречался нормальный аллель Cys и реже -мутантный аллель Thr.
С помощью закона Харди-Вайнберга рассчитывалось распространение генотипов для выборки сопоставимого объема и сравнивалось с фактически обнаруженными генотипами, значимых отличий не было обнаружено (%2=8,54, р=0,13), что говорит о достаточности объема выборки (Таблица 27.).на основании частоты встречаемости аллелей
Распространенность генотипов мутации PPARy (С1431Т) в рассчетно исследуемой группе и у пациентов с ЭОП Рассчетно-иссле дуемая группа (п=52) Пациенты с ЭОП (п=52) При ЭОП обнаружены отличия во встречаемости генотипов и аллелей полиморфизмов Рго12А1а и С1431Т PPARy. Выявлены генотипы изменяющие риск развития ЭОП. Генотип Ala/Ala Prol2Ala PPARy способствует повышению риска развития заболевания, а генотип Cys/Thr С1431Т PPARy - способствует его снижению. Различные аллели полиморфизмов Рго12А1а и С1431Т PPARy статистически значимо не влияют на риск развития ЭОП.
Как было обнаружено, не у всех больных с различными аллелями и генотипами полиморфизмов С143 IT и Prol2Ala PPARy обязательно возникнет ЭОП. Для нахождения факторов прогноза возникновения ЭОП была проведена бинарная логистическая регрессия, оценивалось влияние 6 факторов: аллели Pro и Ala, гетерозиготный генотип Pro/Ala полиморфизма Prol2Ala PPARy и аллели Cys и Thr, гетерозиготный генотип Cys/Thr полиморфизма С1431Т PPARy.
От включения в модель факторов гомозиготных генотипов мутации (Pro/Pro, А1а/А1аРго12А1а PPARy и Cys/Cys, Thr/Thr С1431Т PPARy) решено воздержаться из-за их сильной отрицательной связи с противоположными аллельными вариантами Ala, Pro, Thr и Cys соответственно.
Вклад факторов, включенных в модель, составляет 64,8%, причем положительная преде казующая ценность 75%. Свободный член и коэффициент регрессии в многофакторной модели прогнозирования развития ЭОП представлены в таблице 29.
При построении итогового уравнения бинарной логистической регрессии итоговые потери составили 56,631, %2=5,81 для 1 степени свободы, при уровне значимости р=0,016, что свидетельствует о достаточно высокой достоверности данной математической модели.
Итоговое уравнения вероятности развития ЭОП: Р і , 1.098бх-о.7732 , где р - вероятность развития ЭОП, х А- I С принимает значение 1 при наличии гетерозиготного генотипа Cys/Thr полиморфизма С143IT PPARy. Применение бинарной логистической регрессии позволило создать уравнение для прогнозирование риска развития ЭОП в зависимости от полиморфизма С143IT PPARy.
Прогнозирование возникновения ЭОП в зависимости от генетических полиморфизмов PPARy
Нами обнаружено увеличение рентгеновской плотности орбитальной клетчатки по сравнению с контролем при тиреотоксическом экзофтальме на 21,2%, в отечную стадию ЭОП - на 23,7%, в миопатическую стадию - на 25,4%. Данные изменения можно попытаться связать в первую с клеточной инфильтрацией и отеком, но увеличение КТ-проптоза на фоне повышения рентгеновской плотности ретробульбарной клетчатки, делает это объяснение маловероятным. На наш взгляд, повышение рентгеновской плотности орбитальной клетчатки одновременно с увеличением величины КТ-проптоза - говорит о развитии в ней фиброза. Данного мнения придерживаются некоторые другие авторы [13,17,19,35]. В литературе имеются данные, что рентгеновская плотность орбитального жира +2..+38 позволяет точно говорить о наличии фиброза [19,35].
Активность ЭОП не оказывала статистически значимого влияния на рентгеновскую плотность ретробульбарной клетчатки, ВПМ, ЛПМ и МПМ. Было обнаружено значимое снижение рентгеновской плотности НПМ в активную фазу ЭОП на 17,3% по сравнению с неактивной фазой. Связь только НПМ с активностью заболевания можно попытаться объяснить стадийностью заболевания или ее большей чувствительностью активация воспаления в орбите. Аналогичные интересные данные о связи изменений 1 или 2 глазодвигательных мышц с клиническими проявлениями заболевания отмечают и другие авторы: связь толщины МПМ с развитием оптической нейропатии или связь толщины НПМ и МПМ с прогнозом [19].
Проведено исследование содержание сывороточных БТШ 70 и AT БТШ 70 в связи с имеющимися литературными данными об участи БТШ 70 в иммунных процессах и механизмах антигенпрезентации, сведениями о его усиленной экспрессии в орбитах пациентов с ЭОП [26,40,43,115,126,160]. Определение уровня сывороточного БТШ 90 проведено в связи с его ролью в процессах трансформации орбитальных фибробластов в адипоциты при стимуляции рецептора PPARy [49,165].
При изучении системы сывороточных белков теплового шока и антител к ним нами впервые были найдены особенности при ЭОП. В исследуемой группе содержание БТШ 90 составило 64,4% от контрольных значений. БТШ 70 при ЭОП имел тенденцию к снижении по сравнению со здоровыми лицами на 13,8%, а антитела к нему - тенденцию к повышению на 18,6%.
В нашей работе тендерная принадлежность не оказывала статистически значимого влияния на содержание БТШ 90, БТШ 70, AT БТШ 70. На основании этого, связь относительного превалирования у мужчин более тяжелых форм ЭОП зафиксированное нами, и отмеченное другими авторами [13,17,122], с влиянием системы белков теплового шока и антител к ним представляется маловероятной.
Известно, что нарушение функции щитовидной железы может провоцировать поражение печени, которое в свою очередь может влиять на содержание БТШ и антител к ним [32,55,56,68]. Нами было обнаружено отсутствие значимых изменений концентраций БТШ 90, БТШ 70 и AT БТШ 70 у пациентов с ЭОП при различном функциональном состоянии щитовидной железы, что позволяет отбросить данную гипотезу.
В фазу тиреотоксического экзофтальма нами зафиксировано повышение содержание сывороточного БТШ 90 на 63,1% от значения в контрольной группе, что вероятно обусловлено усилением синтеза БТШ 90 в имуннокомпетентных клетках и глазодвигательных мышцах. При развитии отечной формы ЭОП происходит значительное снижение концентрации БТШ 90 до 56,2%, а в случае развития эндокринной миопатии - снижение БТ Ш 90 усугубляется и достигает 30,6% от нормальных значений. Снижение концентрации БТШ 90 в сыворотке крови обнаруживаемое при тяжелых формах ЭОП, вероятно объясняется интенсификацией связывания БТШ 90 с протеинкиназами и с суперсемейством стероидных рецепторов. Проведенный нами корреляционный анализ позволил выявить статистически значимую связь между содержанием БТШ 90 в сыворотке крови и прогрессированием ЭОП. При развитии тиреотоксического экзофтальма обнаружена тенденция к снижению содержания БТШ 70 до 85,7% от показателей здоровых лиц. При переходе ЭОП в отечную форму содержание БТШ 70 возрастает в 2,2 раза по сравнению с начальной стадией ЭОП. А при формировании эндокринной миопатии, снова обращает на себя внимание снижение концентрации БТШ 70 до 56,1% от контрольных значений.
Данное увеличение концентрации БТШ 70 при отечной форме мы объяснили превалированием процессов экзоцитоза и секреции над процессами потребления БТШ 70 в иммунных реакциях. Относительное снижение содержания данного белка теплового шока при тиреотоксическом экзофтальме, мы считаем, связано с большей активностью процессов антигенпрезентации, в которых учувствует данный субстрат, в начале развития заболевания. Более низкий уровень БТШ 70 при эндокринной миопатии, по нашему мнению, связан с некоторым снижением активности иммунного воспаления и, как следствие, уменьшение синтеза БТШ 70 и его экскреции. Увеличение содержания БТШ 70 в сыворотке крови при активном воспалительном процессе описывается многими авторам, что хорошо согласуется с нашими данными [27,28,65]. Также имеются литературные сведения о снижении уровня БТШ 70 в случае очень тяжелых или далеко зашедших патологических процессах [10,11,20,24,52,63,176].
Содержание AT БТШ 70 изменяется аналогично БТШ 70 -максимально увеличивается при отечной форме ЭОП и относительно снижено при тиреотоксическом экзофтальме и эндокринной миопатии, что отражает универсальный механизм адаптации организма при развитии любого патологического процесса, в первую очередь, воспалительного характера [27,28,55,65].
Значимого влияния фазы активности ЭОП на содержание БТШ 90, БТШ 70 и AT БТШ 70 нами не было обнаружено. Обнаружены тенденции к снижению концентрации БТШ 90 и увеличению концентрации БТШ 70 в активную фазу заболевания на 31,4%, 44,2% соответственно. Отсутствие значимых изменений в системе белков теплового шока в зависимости от активности заболевания мы объясняем одновременной активацией, как процессов их синтеза, так и усилением их потребления. Изменения содержания AT БТШ 70 в зависимости от фазы ЭОП отражали тенденции изменения уровня БТШ 70. Мы предполагаем, что одновременное увеличение с концентраций БТШ 70 и титра антител к нему является одним из физиологических механизмов регуляции иммунных реакций.
