Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы
1.1. Основные эпидемиологические показатели в очагах туберкулезной инфекции 8-13
1.2. Медико-социальная характеристика детей и источников инфекции из очагов туберкулеза I и III групп 14-22
1.3. Структура клинических форм и характер проявления туберкулеза у детей из очагов I и III групп 23-28
Глава 2. Программа, план и методы настоящего исследования 29-48
Глава 3. Основные эпидемиологические показатели в очагах туберкулезной инфекции I и III групп среди детского населения Удмуртской Республики 49-57
Глава 4. Медико-социальная характеристика детей и источников инфекции, находящихся в очагах туберкулезной инфекции I и III групп Удмуртской Республики 58-129
Глава 5.. Усовершенствованная дифференцированная тактика противотуберкулезных мероприятий в зависимости от степени эпидемического риска 130-132
5.1 Алгоритм тактики противотуберкулезных мероприятий в зависимости от степени эпидопасности очага туберкулезной инфекции 132-141
5.2. Апробация и внедрение усовершенствованного алгоритмизированного комплекса противотуберкулезных мероприятий 142-145
Заключение 146-166
Выводы 167-168
Практические рекомендации 169-170
Указатель литературы. 171-204
Приложения 205-209
- Основные эпидемиологические показатели в очагах туберкулезной инфекции
- Медико-социальная характеристика детей и источников инфекции из очагов туберкулеза I и III групп
- Алгоритм тактики противотуберкулезных мероприятий в зависимости от степени эпидопасности очага туберкулезной инфекции
- Апробация и внедрение усовершенствованного алгоритмизированного комплекса противотуберкулезных мероприятий
Введение к работе
Очаг туберкулеза, как определяет приказ МЗ РФ №109 от 21.03.03. - место пребывания источника инфекции с окружающими его людьми и обстановкой в тех пределах пространства и времени, в которых возможно возникновение инфицирования и развития заболеваний туберкулезом. Тот же документ выделяет пять групп очагов. Только в I и III группах очагов туберкулезной инфекции проживают дети. Показатель заболеваемости детей в очагах туберкулезной инфекции в 50-60 раз выше, чем в популяции в целом и имеет тенденцию к ежегодному росту (О.В. Кузнецова, 2000; И.Ф. Довгалюк и соавт., 2001; В.А. Аксенова и соавт., 2002; О.Б. Васильева и соавт., 2003; М.В. Шилова и соавт., 2003; L.Kroger, Е. Brander, М. Котрі, 1995). Наиболее высокий уровень заболеваемости туберкулезом регистрируется среди детей в возрасте 3-6 лет, причем на ранний возраст приходится до 56,5% заболевших детей (ЮЛ. Чугаев, 1997; Н.Г. Созонова и соавт., 1998; Л.И. Мыколышин, 1999; А.А. Баранов, 2001). Причинами, способствующими высокой заболеваемости детей в очагах туберкулезной инфекции являются несвоевременная и в неполном объеме проводимая химиопрофилактика, плохие жилищные условия бациллярных больных, нередко их асоциальное поведение и несоблюдение санитарных норм (Е.В. Богданова, 1998). Не всегда проводится изоляция детей от больных туберкулезом и недостаточно строго выполняются дезинфекционные мероприятия (И.З. Коркина и соавт., 1988; Б.А. Березовский и соавт., 1991; Л.И. Мыколышин, 1991; Н.Г. Созонова и соавт., 2004, 2005; P.J. Dolin, М.С. Raviglione, Kochi, 1994). Наиболее высокий риск заболевания наблюдается в очагах смерти туберкулеза (1/3 умерших от туберкулеза умирают дома), а также при пролонгированных контактах длящихся 5 и более лет (И.А. Сиренко и соавт., 2004). Большую опасность таят очаги, сформированные лицами, от которых не выделены микобактерии туберкулеза и
5 очаги неизвестные противотуберкулезной службе, являющиеся опасными для детей (В.А. Аксенова, 1998; Н.Г. Белобородова и соавт., 2003; М.В. Шилова и соавт., 2003; Н.Г. Созонова, 2005). Низкое качество вакцинопрофилактики туберкулеза и невыполнение протоколов химиопрофилактики, а также недостаточный охват ею показанных контингентов и сопутствующая патология повышают риск развития туберкулеза (Ю.П. Чугаев, 1997).
Цель исследования: усовершенствовать комплекс противотуберкулезных мероприятий в очагах туберкулезной инфекции на основе изучения влияния факторов риска на заболеваемость детей.
Для реализации указанной цели поставлены следующие задачи:
Оценить эпидемическую ситуацию в очагах туберкулезной инфекции среди детей Удмуртской Республики в 1990-1994 и в 2000-2004 годы.
Выявить и ранжировать по значимости медицинские и. социальные факторы риска у детей из очагов туберкулеза I и III групп в Удмуртской Республике.
Оценить медико-социальную характеристику источников инфекции в очагах туберкулеза I и III групп.
Методически обосновать и разработать алгоритмизированный комплекс противотуберкулезных мероприятий в очагах туберкулеза, где проживают дети, в зависимости от степени риска возникновения заболевания.
Апробировать и внедрить усовершенствованный алгоритмизированный комплекс мероприятий в одном из районов г. Ижевска.
Научная новизна работы:
1. Впервые определена эпидемиологическая значимость очагов
туберкулезной инфекции по показателю заболеваемости детей туберкулезом из
контактов.
2. Определены и ранжированы по значимости медицинские и социальные
факторы риска у детей из очагов туберкулеза I и III групп в Удмуртской
Республике.
3. Впервые в Удмуртской Республике проанализирована медико-социальная
характеристика детям и источникам инфекции из очагов туберкулеза I и III
групп.
4. Впервые разработан, апробирован и внедрен алгоритм
противотуберкулезных мероприятий в очагах туберкулеза, где проживают
дети.
Практическая значимость работы:
Уточнены и ранжированы факторы риска по туберкулезу, позволяющие уделять особое внимание детям, имеющим факторы с более высоким рангом.
На основании различного сочетания медицинских и социальных факторов, повышающих вероятность заболевания детей туберкулезом, дана возможность установления различной эпидемической степени риска, позволяющей определять перечень дифференцированных противотуберкулезных, мероприятий в очагах туберкулезной инфекции, где проживают дети.
3. Разработан, апробирован и внедрен алгоритм противотуберкулезных
мероприятий в очагах туберкулеза, предупреждающих заболевание детей,
адресованный врачам фтизиатрам, педиатрам, терапевтам и эпидемиологам в
их практической работе.
Основные положения, выносимые на защиту:
Заболеваемость туберкулезом контактных детей из очагов в значительной степени определяет общую заболеваемость детским туберкулезом.
Первичная туберкулезная инфекция в Удмуртской Республике развивается у детей с сопутствующей патологией, из асоциальных семей и очагов туберкулезной инфекции I и III групп.
3. Разработана новая методология комплекса дифференцированных
противотуберкулезных мероприятий в очагах в зависимости от степени
эпидемического риска.
Апробация работы с указанием публикаций по теме диссертации:
7 по теме диссертации опубликовано 18 статей, в том числе в изданиях рекомендуемых ВАК - 6, статей-11, тезисов-2, обзоров литературы-3. Издано информационное письмо и пособие для врачей. Результаты работы внедрены в учебный процесс кафедры фтизиатрии ГОУ ВПО ИГМА. На городских, региональных и Российских конференциях и съездах сделано 16 докладов.
Объем и структура диссертации: диссертационная работа изложена на 210 страницах машинописного текста. Состоит из введения, обзора литературы, 5 глав исследования, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы, которые содержат 243 отечественных, из них 51 иностранных источников. Диссертация иллюстрирована 78 таблицами, 22 рисунками и 1 схемой. Приведены 2 клинических наблюдения.
Основные эпидемиологические показатели в очагах туберкулезной инфекции
Эпидемиологическая обстановка в семейных очагах туберкулезной инфекции определяется несколькими факторами: медико-социальными особенностями источника заражения и контакта с ним, резистентностью организма контактирующих, а также внешними условиями, при которых осуществляется контакт (З.А. Кибардина и соавт., 1988; А.Л. Кучеров, 1990; Б.М. Ариель и соавт., 1994; М.П. Жукова и соавт., 1994; Н.И. Касицина, 1997; Д.Н. Голубев, 2000; А.Л. Кучеров, 2001; В.М. Коломиец, 2003; Р.Т. Абсадыкова и соавт., 2003; Р.В. Газизуллина и соавт., 2004, 2005; А.Н. Молофеев, 2004; О.А. Кравченко, 2005; Е.Е. Полушкина и соавт., 1997, 2000, 2004, 2005; И.К. Тхабисимова, 2004; Л.П. Аксютина, 2006; И.А. Сиренко, 2006; Ph. Codard, P. Chanez, 1990; P. Chaulet, 1992; P.J. Dolin, M.C. Raviglione, Kochi, 1994; M.C. Raviglione, Kochi, D. Snider, 1995; W. Beyers, 1997; J.M. Dail, R.M. Nor, 1999). Клиническая и социальная отягощенность источников инфекции повышает риск заражения в очагах туберкулеза.
Наиболее ранимой категорией в очагах туберкулеза являются дети, воспринимающие туберкулезную инфекцию с меньшей сопротивляемостью, чем взрослые. Поэтому эпидемический процесс среди детского населения протекает более атипично, вызывая непропорциональный рост эпидпоказателей (J. Fonseca-Santos, 2005). Рост удельного веса детей среди больных туберкулезом является крайне неблагоприятным признаком, который свидетельствует об ухудшении эпидемической обстановки по туберкулезу, которая в настоящее время находится на уровне 60-х годов прошлого века (Д.Н. Голубев и соавт., 1997; В.А. Аксенова, 2002; О.В. Шарапова и соавт., 2003; О.А.Лебедева, 2005; Т. Foucard, A. Hgelstedt, 1971; M.D. Yates, C.N. Gollins, J.M. Grand, 1978; F.G.W. Miller, 1986; L.G. Wayn, R.C. Good, M.I. Krichevsky, 1989; L. Kroger, 1995, 1997; T.B. Stop, 1995; X. Zhao, 1996; G.B. Mygliori, M.C. Raviglione, 1999).
Необходимо отметить, что число лиц, контактирующих с больным туберкулезом, значительно шире, чем число лиц, наблюдающихся по IV группе диспансерного учета. В изменившихся условиях, наряду с повсеместно увеличивающейся заболеваемостью туберкулезом, существенно возросло число скрытых источников инфекции, являющихся опасными для детей раннего и дошкольного возраста (A. Sylla, 2000).
По доступным нам литературным источникам сведений об основных эпидемиологических показателях в очагах туберкулезной инфекции за рубежом нет. Ранее ретроспективное исследование эпидемиологической обстановки в различных очагах туберкулеза за рубежом и в Российской Федерации не проводилось.
Всесторонний анализ статистических данных, характеризующих эпидемическую ситуацию по туберкулезу и эффективность противотуберкулезной работы, позволяет объективно оценить тенденции в ходе эпидемического процесса, определить первоочередные мероприятия для ограничения распространения туберкулеза среди населения (О.В. Геращенкова и соавт., 1998, 1999; Х.Х. Жамборов, 1999; И.М. Сон и соавт., 2002). К экстенсивным показателям относится риск первичного инфицирования (вираж). К интенсивным показателям относят показатель заболеваемости и инфицированности в очагах туберкулезной инфекции (М.П. Жукова и соавт., 1994).
Риск первичного инфицирования (РПИ, вираж) - отношение числа детей с виражом к числу всех обследованных методом туберкулинодиагностики, рассчитанное на 100 человек. Показатель риска первичного инфицирования более 1,0% свидетельствует об ухудшении эпидемической ситуации по туберкулезу. РПИ в последнее десятилетие увеличился более, чем в 2 раза (В.А.Аксенова и соавт., 2002). Однако по данным Ю.П. Чугаева (1998) в РФ существуют территории с гиподиагностикой виража и территории, где неудовлетворительно осуществляется диагностика поствакцинальной аллергии и имеет место завышенный показатель РПИ. В настоящее время риск первичного инфицирования среди дошкольников выше, чем среди школьников (И.Л. Волчкова и соавт., 2003). Необходимо отметить, что лечение виража обычно запаздывает на 6-12 месяцев, что тоже способствует заболеванию ребенка туберкулезом в очаге (О.И. Король и соавт., 1997).
В литературе имеются неоднозначные сведения об инфицированности туберкулезом детей, что объясняется изучением разного контингента и эпидемическими особенностями различных регионов. Определение уровня инфицированности имеет большое значение, так как характеризует резервуар туберкулезной инфекции и поэтому возможности возникновения новых случаев заболевания. Вследствие высокого показателя смертности от туберкулеза среди взрослых, увеличения посмертно выявленных случаев туберкулеза (39,4% в Удмуртской Республике в 2005 году), остропрогрессирующих и деструктивных клинических форм среди социально - дезадаптированных лиц и лиц, освободившихся из мест лишения свободы в будущем ожидается -увеличение уровня инфицированности и увеличения заболевших детей из очагов туберкулезной инфекции (Л.Е. Паромина и соавт., 2003; Н.Г. Созонова, 2005). Пик инфицированности приходится на возраст 4-6 лет (Ю.В. Памфилова, 1997), что представляет собой неблагоприятную тенденцию. Инфицированность в очагах по данным литературы у детей из контактов в 3-15 раз выше, чем у детей из здорового окружения и составляет 33,0%-47,0% (Л.В. Поддубная и соавт., 1999; Т.Ф. Мерзлякова, 2000; И.К. Тхабисимова, 2004). Наиболее высокий показатель инфицированности наблюдается в очагах I группы, а также в очагах смерти, что одинаково характерно для Российской Федерации и Удмуртской Республики (Л.И. Котова и соавт., 1998).
Медико-социальная характеристика детей и источников инфекции из очагов туберкулеза I и III групп
В Российской Федерации более 90,0% детей с нарушенным состоянием здоровья за счет наличия хронических заболеваний, что обеспечивает более низкую сопротивляемость к туберкулезной инфекции, создавая благоприятные условия для развития туберкулеза. Показатели здоровья детей зависят от экономических, социальных факторов, а также внешнесредовых и генетических условий. Необходимо отметить, что только 4,0%-6,0% детей РФ являются здоровыми (Р.А. Хальфин и соавт., 1997, 2003; А.Б. Блохин и соавт., 2000; В.П. Осотова, 2004; М.С. Скляр и соавт., 2003, 2005; О.П. Щепин и соавт., 2004, 2005).
По данным А.А. Баранова (2001), у детей в возрасте до 14 лет в последнее время увеличилась частота заболеваемости эндокринной патологией в 1,5 раза, анемий в 1,3 раза, сколиозов в 1,5 раза, аллергий и новообразований в 1,3 раза. Многочисленную группу риска составляют частоболеющие лица, они чаще других инфицируются палочкой Коха в раннем возрасте. В целом наблюдается децелерация («трофологический» синдром) за счет недостаточного питания и наличия регионов с йододефицитным показателем (Н.В. Ставицкая, 2002). В отношении здоровья населения Российской Федерации в настоящее время тревогу вызывает факт снижения по ряду причин численности родившихся детей и ежегодного снижения качественных показателей состояния здоровья и физического развития детей (Р.А. Хальфин и соавт., 2003).
Благоприятная эпидемиологическая ситуация по туберкулезу в предшествующее десятилетие, позволила относиться к болезни только как к медицинской проблеме без учета ее социальной значимости (В.А. Аксенова и соавт., 1999). Анализируя медико-социальную характеристику детей из очагов туберкулеза, нельзя не учитывать социально-экономического фона в обществе, снижения жизненного уровня населения, что приводит к хроническому стрессу, снижению сопротивляемости к специфической инфекции (И.А. Фролова, 2004).
Семья - первая социальная среда, с которой соприкасается ребенок и от которой во многом зависит его будущее. Для таких детей семья может являться и очагом туберкулезной инфекции (И.К. Тхабисимова, 2004). За рубежом сведений о медико-социальном составе семьи ребенка из очагов туберкулеза в доступной литературе мы не нашли.
По - прежнему, ведущим методом раннего выявления туберкулеза у детей является туберкулинодиагностика, что особенно актуально для лиц, находящихся в семейном контакте с больным туберкулезом. Одной из причин недовыявления туберкулеза у контактных детей является нерегулярная туберкулинодиагностика (Л.В. Поддубная и соавт., 1999; Е.С. Овсянкина, 2001). М.В. Шилова и соавторы (2003) указывают на необходимость повторного проведения туберкулинодиагностики у детей из очагов туберкулезной инфекции.
В последние годы у детей Российской Федерации в возрасте до 7 лет заметно снизилось число отрицательных реакций на туберкулин (В.М. Косаткин, 1978; Авдошина Н.П. и соавт., 1989; Л.В. Лебедева, 1989; В.Н. Олянишин, 1997; Е.М. Гусева, 2001; Г.К.Гусейнов и соавт., 2003; Н.Ю. Исаева и соавт., 2003; Л.В. Поддубная и соавт., 2003; J.A. Stern, 1998; L. Kroger, М. Korpi, 2000; K.F. Larsson, 2005). В Удмуртской Республике наблюдается такая же тенденция: в 2002 году отрицательно реагирующих на туберкулин детей было-23,5%, в 2003 году-22,3%, т.к. в эти годы наблюдался высокий показатель смертности от туберкулеза у взрослых при более низком показателе заболеваемости туберкулезом, что способствовало росту показателя инфицированности среди детей (Н.Г. Созонова, 2005). Положительные реакции на туберкулин регистрируются у детей в возрасте 8-14 лет с ежегодным смещением возрастного показателя в сторону дошкольного возраста. При этом в 3 раза возросло количество «виражных» детей в возрасте 3-5 лет
Удмуртской Республике 1,3% в 2004 году) и лиц, имеющих гиперергическую чувствительность к туберкулину (14,7% детей из всех очагов). В Удмуртской Республике больше всего детей, положительно реагирующих на туберкулин в Красногорском, Мало - Пургинском, Шарканском, Балезинском районах и городе Можге (Н.Г. Созонова и соавт., 2004). Все вышесказанное свидетельствует об ухудшении эпидемической ситуации по туберкулезу в целом (В.М. Борис и соавт., 1983; В.И. Истомина, 1986; Д.Л. Желнова и соавт., 1996; Е.В. Богданова, 1997; Н.К. Борисова, 1999; Г.В. Князева, 2000; А.Н. Пермякова, 2000; Л.В. Клочкова и соавт., 2003; О.Ф.Козлова и соавт., 2003; Л.Н. Мотанова и соавт., 2004).
Дети из очагов туберкулезной инфекции составляют группу риска в отношении инфицированности и заболеваемости туберкулезом, особенно, если очаг инфекции является неустановленным (24,0%-90,0% очагов в Российской Федерации) или имеется социальное неблагополучие в семье (И.Е. Кочнова, 1981; Д.Н. Голубев, 1999; Л.И. Мыколышин, 2001; И.Н. Флетчер и соавт., 2002; Н.А. Жук, 2004). Наличие неизвестных контактов говорит о наличии среди населения большого резервуара неизвестных источников туберкулезной инфекции, наиболее опасных для детей раннего возраста (В.А. Аксенова, 1992; Н.Г. Созонова, 2005; L.G. Wayn, J.R. Doubec, 1964; A.M. Tsukamura, S. Yamory, Kekakku, 1990; J.M. Topley, D. Maher, L.N. Mbev, 1996; C.L. Trevenen, R.D. Pagtokhan, 2000). По мнению Н.Г. Созоновой (1998), в настоящее время выявление детей из очагов туберкулезной инфекции затруднено, поскольку резервуар туберкулезной инфекции достаточно большой за счет недовыявленных источников инфекции (мигрантов, лиц без определенного места жительства, социально - дезадаптированных элементов). При этом только 46,6% детей из контактов состоят на диспансерном учете (Т.Е. Тюлькова и соавт., 1998; Н.Г. Белобородова и соавт., 2003).
Алгоритм тактики противотуберкулезных мероприятий в зависимости от степени эпидопасности очага туберкулезной инфекции
Проводимые противотуберкулезные мероприятия в очагах туберкулезной инфекции требуют усовершенствования. Объем противотуберкулезных мероприятий должен зависеть от степени эпидопасности очага туберкулезной инфекции, формирующиеся из медицинских и социальных факторов риска, которые в полной мере не учтены Приказом МЗ РФ №109 от 21.03.03 г.
Для упрощения определения степени эпидопасности очага туберкулезной инфекции и уточнения наличия факторов риска нами разработан опросник в виде формализованного интервью. Часть опросника заполняется на приеме у фтизиатра, другая часть при выходе в очаг с целью его обследования, третья часть заполняется после получения всех необходимых результатов обследования очага. Опросник содержит вопросы закрытого типа.
Опросник заполняет врач или средний медицинский работник. После заполнения опросника можно перейти к алгоритму определения степени эпидопасности очага туберкулезной инфекции. Алгоритм позволяет врачу с минимальными затратами времени определить степень риска очага, упрощает работу врача и дает возможность планировать периодичность обследования на туберкулез у каждого ребенка. Пользуются алгоритмом следующим образом: проводят обследование семейного очага туберкулезной инфекции в соответствии с Приказом МЗ РФ №109 от 21.03.03., ч. I, пункт 4.1, стр. 133-134).
Далее продвигаются до следующего пункта и указания к действиям. Итогом такого движения является установленная степень эпидопасности очага туберкулезной инфекции у конкретного ребенка и получение рекомендаций по объему и кратности противотуберкулезных мероприятий. Устанавливают наличие основных факторов риска в очаге. При наличии двух и более основных факторов риска очаг относится к высокой степени эпидемического риска. В данном очаге проводится комплекс мероприятий I. Если в очаге туберкулеза нет основных факторов риска или установлен только один фактор, то переходят к оценке дополнительных факторов риска из опросника. Наличие двух и более дополнительных факторов I группы позволяет нам отнести очаг к высокой степени эпидемического риска. При наличии в очаге одного дополнительного фактора I группы, необходимо выяснить, нет ли сочетания его с факторами II либо III группы. Если такое сочетание имеется, то очаг относится к высокой степени эпидемического риска. При отсутствии в очаге дополнительных факторов I группы, выясняют, нет ли в очаге дополнительных факторов II группы. Наличие их в количестве 2 и более позволяет отнести очаг к средней степени эпидемического риска. При наличии в очаге 1 дополнительного фактора II группы, необходимо выяснить, нет ли сочетания данного фактора с дополнительными факторами III либо I группы. Если такое сочетание имеется, то очаг относится к средней степени эпидемического риска. При отсутствии в очаге дополнительных факторов II группы, переходят к оценке наличия дополнительных факторов III группы. Наличие в очаге дополнительных факторов III группы, очаг относится к низкой степени эпидемического риска. При установлении той или иной степени эпидемической опасности алгоритмом рекомендуется один из трех комплексов противотуберкулезных мероприятий.
Контроль качества и эффективности противотуберкулезных мероприятий в очагах туберкулеза осуществляется с помощью следующего индикатора: отсутствие заболеваний туберкулезом у контактных детей в течение 1 года после прекращения бактериовыделения и снятия источника инфекции с эпидемического учета или выезда, либо в течение двух лет после смерти больного.
Детей в возрасте до 3 лет из контакта с больным активным туберкулезом наблюдают до снятия с учета. Детей старшего возраста до перевода в III группу диспансерного учета. Если у детей окончание наблюдения приходится на препубертатный возраст (12-13 лет), то срок наблюдения продлевается до 15-летнего возраста (Приказ МЗ РФ №109 от 21.03.03, ч. I, с. 142-143, 157-159).
Наличие по 1 фактору из каждой группы дополнительных факторов определяет высокий риск эпидопасности. В случае отсутствия основного фактора, но при наличии 2 дополнительных факторов (I и II группы, либо I и III) определяет риск не ниже среднего. В случае наличия 1 основного фактора без дополнительных факторов определяет низкий риск эпидопасности. Таким образом, чем больше наиболее значимых факторов риска встречается в очаге, тем выше степень эпидопасности очага, выше вероятность инфицирования и последующего за этим заболевания. Использование данного алгоритма приведем на конкретных примерах, взятых из выборки диссертационного исследования.
Пример 1.
В ходе обследования семейного очага туберкулезной. инфекции установлено, что в очаге проживает 1 ребенок 7 лет. Необходимо выяснить, есть ли полость распада хотя бы у 1 источника инфекции. В нашем случае ответ «нет». Далее установлено, что источник инфекции не является бактериовыделителем. Таким образом, в очаге нет ни одного основного фактора. Переходим к поиску дополнительных факторов риска. Из анкеты -опросника видим, что в очаге наблюдается низкая санитарная грамотность источника инфекции, низкий средний показатель распределения кв.м. жилья на каждого проживающего. Таким образом, в очаге есть 2 дополнительных фактора риска (1 из II группы факторов, другой из III группы). Из таблицы 4.62. следует, что данный очаг относится к средней степени эпидопасности.
Апробация и внедрение усовершенствованного алгоритмизированного комплекса противотуберкулезных мероприятий
Объектом настоящего исследования явились все дети, находящиеся в очагах туберкулезной инфекции. В первом пятилетии в УР в очагах I группы находился 3501 ребенок, в очагах III группы 2764 ребенка. Во втором пятилетии в очагах I группы находились 3790 детей, в очагах III группы 3199 детей. Еденицей исследования явился каждый ребенок, находящийся в контакте с туберкулезным больным. Объем выборки составил 121 ребенок, при этом в контрольную группу вошло 60 детей, находящихся в очагах, но не заболевших туберкулезом, основную группу составил 61 ребенок, находящийся в очагах туберкулезной инфекции, заболевший туберкулезом.
Наблюдение было ретроспективным. Для полноты изучения определены два периода исследования. В 1-м периоде (1990-1994 годы) проводился ретроспективный анализ тех же документов и материалов, что и во втором периоде (2000-2004 годы).
Проведен анализ таких эпидемиологических показателей, как риск первичного инфицирования (РПИ), инфицированность и заболеваемость детей из контактов. РПИ в УР с 1992 года был выше порогового уровня и имел тенденцию к ежегодному росту. В 1990-1994 годы этот показатель составил 1,7% (I группа очагов), 1,2% (III группа очагов) для контрольной группы, 1,5% (I группа очагов) и 1,2% (III группа очагов) для основной группы (р 0,05). Таким образом, наиболее высокий РПИ наблюдается в очагах, сформированными бактериовыделителями, однако и в очагах, сформированных небактериовыделителями это показатель больше 1,0%. РПИ в 2000-2004 годы в Удмуртской Республике, Башкортостане и Свердловской области превышал пороговый уровень, что свидетельствует об ухудшении эпидемиологической ситуации по туберкулезу у детей в 2000-2004 годы. В 2000-2004 годы РПИ составил 1,1% (I группа очагов), 0,9% (III группа очагов) для контрольной группы и 2,1% (I группа очагов), 0,6% (III группа очагов) для основной группы.
Установлено, что вираж туберкулиновой чувствительности возникал в среднем у детей контрольной группы в 1990-1994 годы в возрасте 6,3±0,4 лет, основной группы 9,7±0,5 лет (р 0,05). В 2000-2004 годы у детей контрольной группы вираж наступил в среднем в возрасте 5,4±0,7 лет, в основной группе 4,8±0,4 лет (р 0,05). Не выявлено статистически значимых различий в сравниваемых группах по возрасту наступления виража туберкулиновой чувствительности.
Изучив показатель инфицированности в 1990-1994 годы Удмуртской Республики, нами установлено, что он имел тенденцию к ежегодному росту, достигнув максимальной величины в 1993 году. Данная ситуация явилась ответом на возросшую заболеваемость туберкулезом среди взрослого населения в то время и ухудшением противотуберкулезной работы в очагах инфекции. Мы установили, что в контрольной группе показатель инфицированности в 1990-1994 годы составил в очагах I группы 50,0%, в очагах III группы 62,5%. В основной группе в очагах I группы 68,2%, в очагах III группы 55,5%. Таким образом, инфицированность выше в очагах, сформированных бактериовыделителями с проживающими вместе с ними заболевшими туберкулезом детьми. Инфицированность детей в Удмуртской Республике в 2000-2004 годы также имеет тенденцию к ежегодному росту, достигнув максимальной величины в 2003 году. Мы полагаем, что это может быть связано с возросшим уровнем смертности и наличием неучтенных очагов туберкулезной инфекции среди взрослого населения. Инфицированность детей во втором пятилетии составила в очагах I группы 42,3%, очагах III группы 25,5% для контрольной группы. В основной группе в очагах I группы 80,7%, очагах III группы 55,5%.
При анализе показателя заболеваемости туберкулезом в очагах в 1990-1994 годы УР, нами установлено, что он превышает показатель общей заболеваемости детей туберкулезом в 92,3 раза. Показатель заболеваемости в очагах в основном формирует заболеваемость в очагах I группы. Однако в 1994 году зафиксирована заболеваемость детей туберкулезом из очагов III группы. Наиболее высокий уровень заболеваемости в очагах наблюдался в 1991 и 1994 годы. Показатель заболеваемости детей из контактов превышает показатель общей заболеваемости детей туберкулезом в 1990 году в 73 раза, в 1991 году в 142 раза, в 1992 году в 34 раза, в 1993 году в 77 раз, в 1994 году в 111 раз. Заболеваемость детей из контактов была максимальной в 2002 году с тенденцией к последующему снижению. Так же в 2000-2004 годы наблюдалось повышение уровня смертности от туберкулеза при убывающем показателе заболеваемости туберкулезом у взрослых. Основную эпидемиологическую опасность представляют очаги I группы. Показатель заболеваемости детей в очагах туберкулезной инфекции превышал показатель общей заболеваемости, детей туберкулезом в 2000 году в 72 раза, в 2001 году в 40,5 раза, в 2002 году в 140 раз, в 2003 году в 41 раз, в 2004 году в 60 раз.
С целью выяснения факторов, способствующих инфицированию детей в очагах туберкулеза, исследована медико-социальная характеристика детей и источников инфекции из различных групп очагов туберкулеза. Полная медико-социальная характеристика очагов позволяет более полно показать их эпидемическое значение в распространении инфекции и правильно выбрать комплекс противотуберкулезных мероприятий.
![Медико-организационные подходы к оценке влияния факторов военной службы на заболеваемость офицерского состава [Электронный ресурс]](/i/i/4263/185822.png "Медико-организационные подходы к оценке влияния факторов военной службы на заболеваемость офицерского состава [Электронный ресурс] Беседина Ольга Владимировна")
