Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА I. Обзор литературы 10
1.1 Эпидемиология, этиология и классификация врожденных пороков сердца у беременных 10
1.2 Адаптационные изменения в сердечно-сосудистой системе во время беременности 17
1.3 Анатомические особенности и гемодинамические изменения у беременных с врожденными пороками сердца 21
1.4 Течение беременности и родов у женщин с врожденными пороками сердца 29
ГЛАВА II. Материалы и методы исследования 39
2.1 Материалы исследования 39
2.2 Методы исследования 40
ГЛАВА III. Социально-гигиеническая характеристика женщин исследуемых групп 44
3.1. Распространенность родов у женщин с врожденными пороками сердца в городе Красноярске 44
3.2. Социально гигиеническая оценка женщин исследуемых групп 46
ГЛАВА IV. Течение беременности и родов в исследуемых группах 55
4.1. Прерывание беременности по медицинским показаниям у женщин с врожденными пороками сердца 54
4.2. Особенности течения беременности у женщин с врожденными пороками сердца 56
4.3. Сравнительный анализ течения родового акта 61
4.4. Сравнительная клиническая и антропометрическая оценка новорожденных от матерей с врожденными пороками сердца 66
ГЛАВА V. Организация оказания акушерской помощи женщинам с врожденными пороками сердца 74
5.1. Организация акушерской помощи женщинам с врожденными пороками сердца в городе Красноярске... 74
5.2. Алгоритм акушерской помощи женщинам с врожденными пороками сердца на этапе планирования беременности 77
5.3. Организация акушерской помощи беременным с врожденными пороками сердца во время беременности.
Заключение
Выводы
Практические рекомендации
Список литературы
Приложение
- Эпидемиология, этиология и классификация врожденных пороков сердца у беременных
- Социально гигиеническая оценка женщин исследуемых групп
- Особенности течения беременности у женщин с врожденными пороками сердца
- Алгоритм акушерской помощи женщинам с врожденными пороками сердца на этапе планирования беременности
Введение к работе
Актуальность
Социально-экономический прогресс повлек за собой принципиальное изменение репродуктивного поведения человека. В течение репродуктивного периода в жизни женщины только одна или две беременности заканчиваются родами. При этом достаточно часто беременность наступает после 30 лет. В связи с этим возникает необходимость к сохранению часто единственной беременности любой ценой и любыми методами.
В условиях неблагополучной демографической ситуации в стране, сохранение здоровья женщины в процессе беременности, родов и послеродового периода является основой эффективной реабилитации репродуктивной функции [13, 16].
В условиях экономического кризиса и неблагоприятных тенденций в экологических и демографических процессах в России, одной из актуальных задач для отечественного здравоохранения является совершенствование оказания медицинской помощи беременным с кардиохирургической патологией. Сердечно-сосудистые заболевания ухудшают течение беременности, нередко становятся причиной материнской смертности.
По данным А.Д. Макацария (2002) произошло значительное снижение частоты ревматических пороков сердца и увеличение количества врожденных пороков сердца. Если несколько десятилетий назад соотношение между ними было 20:1, то в последние годы оно изменилось на 1:1, а в некоторых популяциях даже превышает 1.
Увеличение числа беременных с врожденными пороками сердца связано, в первую очередь, с увеличением продолжительности жизни этих пациенток, а также с повышением качества жизни. Во многом этому способствует своевременная диагностика, а также хирургическая коррекция в раннем возрасте.
Беременность у женщин с врожденными пороками сердца представляет собой сложную задачу, связанную с дополнительной нагрузкой в виде увеличенного объема крови, сердечного выброса и частоты сердечных сокращений, возникающих во время беременности, на итак уже напряженную гемодинамику [6, 9, 123].
Исход беременности и родов при врожденных пороках сердца зависит от формы и степени выраженности порока сердца, от функциональных возможностей пациентки, от своевременности и характера хирургической коррекции порока, а также от акушерской ситуации. В группе риска находятся пациентки, считающие себя выздоровевшими, и избегающие, поэтому медицинского наблюдения.
До последнего времени распространенной врачебной тактикой были универсальные рекомендации любой женщине с врожденным пороком сердца предохраняться от беременности или как можно раньше ее прервать.
Ряд авторов считает, что прерывание беременности у женщин с врожденными пороками сердца необходимо выполнять только в жизнеугрожающих для матери ситуациях, а индивидуальный подход к ведению беременных способствует благоприятному исходу [10, 13, 29, 87, 113, 115].
В условиях демографического кризиса отсутствие единых подходов к оказанию акушерской помощи женщинам с врожденными пороками сердца обусловило актуальность настоящего исследования. Детальное изучение течения беременности у женщин с врожденными пороками сердца и новые организационные подходы к оказанию акушерской помощи должны способствовать значительному снижению риска неблагоприятных исходов, как для матери, так и для плода.
Цель исследования
Разработать новые организационные подходы к акушерской помощи женщинам с врожденными пороками сердца на основании клинического и
социально-гигиенического анализа течения беременности, родов и перинатальных исходов (на примере г. Красноярска). Задачи исследования
Определить частоту и структуру врожденных пороков сердца у родильниц и изучить их социально-гигиенические особенности.
Провести анализ течения беременности и родов у женщин исследуемых групп.
Оценить перинатальные исходы у женщин с врожденными пороками сердца.
Изучить организацию акушерской помощи беременным, роженицам, родильницам с врожденными пороками сердца и разработать новые организационные подходы к ее оказанию в г. Красноярске.
Научная новизна
Впервые изучены течение беременности, родов и перинатальные исходы у женщин с врожденными пороками сердца в городе Красноярске.
Разработан алгоритм предгравидарной подготовки женщин с врожденными пороками сердца.
Предложены организационные мероприятия оказания акушерской помощи беременным женщинам с врожденными пороками сердца, направленные на профилактику неблагоприятных исходов у матери и плода.
Практическая значимость
Для врачей женских консультаций предложен алгоритм предгравидарной подготовки женщин с врожденными пороками сердца, а также ведения беременности по триместрам с учетом выявленных осложнений и перинатальных исходов.
Внедрена трехэтапная схема оказания акушерской помощи беременным женщинам с врожденными пороками сердца.
Разработаны методические рекомендации «Предгравидарная подготовка, алгоритм ведения беременности и родов у женщин с врожденными пороками сердца».
Основные положения, выносимые на защиту
У женщин с врожденными пороками сердца отмечаются неблагоприятные перинатальные исходы: выявляются врожденные пороки развития, задержка внутриутробного роста плода, церебральная ишемия различной степени тяжести.
Число родильниц с врожденными пороками сердца, у которых отмечалось осложненное течение беременности, в городе Красноярске имеет тенденцию к увеличению, что требует разработки новых организационных подходов к оказанию акушерской помощи.
Предложенные организационные мероприятия: алгоритм предгравидарной подготовки, трехэтапная схема оказания акушерской помощи являются технологией, направленной на профилактику неблагоприятных исходов у матери и ребенка.
Апробация работы
Основные положения диссертационной работы были доложены на:
межрегиональной научно-практической конференции «Актуальные вопросы акушерства и гинекологии» (г. Красноярск, 2007г.);
межрегиональной научно-практической конференции «Актуальные вопросы акушерства и гинекологии» (г. Красноярск, 2008г.);
межкафедральной проблемной комиссии (г. Красноярск, 2009г.).
Внедрение результатов исследования в практику
По результатам исследования подготовлены методические рекомендации «Предгравидарная подготовка, алгоритм ведения беременности и родов у женщин с врожденными пороками сердца», которые внедрены в
муниципальных учреждениях здравоохранения, оказывающих акушерскую помощь в Красноярском крае. Структура диссертации
Диссертация изложена на 117 стр. машинописного текста и состоит из введения, пяти глав, заключения, выводов, практических рекомендаций. Данные проиллюстрированы с помощью 14 таблиц, 7 рисунков. Список литературы содержит 144 источников, из них 99 отечественных и 45 иностранных авторов.
Публикации
Основные положения диссертации отражены в 6 опубликованных работах, из них 1 публикация в журнале, рекомендованном ВАК Министерства образования России.
Эпидемиология, этиология и классификация врожденных пороков сердца у беременных
Сердечно-сосудистая патология является одной из ведущих проблем практической и научной медицины. В последнее десятилетие в нашей стране и за рубежом развивалось изучение вопросов кардиологии в акушерстве.
Благодаря хирургической коррекции и достижениям в области терапевтического лечения все большее число женщин с врожденными пороками сердца достигают детородного возраста. Поэтому в последние годы значительно возрос удельный вес беременных с врожденными пороками сердца, в то время как общее число беременных с патологией сердечнососудистой системы уменьшилось по сравнению с пятидесятыми годами XX века.
Многие пороки сердца, относившиеся ранее к редким и даже казуистическим наблюдениям у беременных, в настоящее время часто можно встретить в отделениях патологии беременных [1, 13, 21, 57, 62, 66, 87].
Накопленный опыт ведения беременности и родов у женщин с врожденными пороками сердца привел к изменению психологического барьера у больных и врачей. Больные, хорошо осведомленные о достижениях медицины, а также о благополучном исходе беременности и родов, при этом стали более настойчивы в получении разрешения на вынашивание беременности. И как следствие этого, количество пациентов с тяжелой кардиальной патологией, поступающих в специализированные родильные дома, значительно возросло. Только 3% беременных с врожденными пороками сердца дают согласие на прерывание беременности [9, 19, 46, 100].
В настоящее время все чаще отходят от шаблонного запрета беременности при сердечно-сосудистой патологии, так как это в современных условиях является не решением проблемы, а уходом от ее решения. Таким образом, перед акушерами-гинекологами возникла новая, ранее не существовавшая проблема: ведение беременности, родов и профилактики тяжелых осложнений у беременных с врожденными пороками сердца. По мнению большинства авторов, этиология врожденных пороков сердца полифакториальна, со значительным влиянием наследственных факторов. Из основных причин можно выделить следующие: хромосомные нарушения — 5%; мутация одного гена — 2-3%; факторы среды (вредные привычки родителей, лекарственные препараты, краснуха, тератогены и др.) — 1-2%; полигенно -мультифакториальное наследование — 90% Взаимодействие генетических факторов и окружающей среды является причиной большинства врожденных пороков сердца [13, 21, 140]. Одним из показателей роли генетических факторов в этиологии врожденных пороков сердца являются особенности распределения по полу больных различными формами ВПС. Так, врожденные пороки сердца, достоверно с большей частотой встречающиеся у больных женского пола — гинотропные, а у больных мужского пола - андротропные. Полагают, что один или несколько генов, ответственных за формирование врожденного порока сердца, локализованы в Х-хромосоме; избыток дозы Х-хромосомы (соответственно предполагаемых генов) детерминирует формирование гинотропных врожденных пороков сердца, а ее недостаток — андротропных пороков развития.
Тератогенным воздействием на сердечно-сосудистую систему обладают алкоголь (чаще формируются дефект межжелудочковой перегородки, открытый артериальный проток, дефект межпредсердной перегородки), прогестагены (тетрада Фалло, сложные врожденные пороки сердца), литий (аномалия Эбштейна, дефект межпредсердной перегородки, атрезия трехстворчатого клапана), противосудорожные препараты (формируется стеноз легочной артерии и аорты, коарктация аорты, открытый артериальный проток).
В США из 800 - 2400 новорожденных один имеет эмбриофетальный алкогольный синдром, в некоторых европейских странах - один из 200-600 новорожденных. У матерей, страдающих алкоголизмом, поражается 30% детей, из них врожденные пороки сердца встречаются в 30-49% случаев [11, 13, 93, 119, 126, 127, 143].
Стоит сказать и о лекарственных препаратах, назначаемых беременным женщинам. Развивающийся эмбрион — не уменьшенная копия взрослого. Потребности развивающегося сердца отличны от потребностей функционирующего сердца. Одна доза лекарственного препарата, которая без каких-либо вредных воздействий самым эффективным способом воздействует на мать, может оказать губительное действие на развивающееся сердце еще не родившегося ребенка. Это можно сказать об огромном количестве лекарств еще не изученных в этом отношении или в недостаточной степени подозреваемых в подобном действии [127].
Помимо этиологических факторов, выделяют факторы риска рождения ребенка с врожденным пороком сердца, которыми являются: возраст матери, эндокринные нарушения у супругов, токсикозы в I триместре и угрозы прерывания беременности, мертворождения в анамнезе и др.
Ежегодно в России рождается более 35000 детей с врожденными пороками сердца. Данные антенатального наблюдения отделения функциональной диагностики Научного центра акушерства, гинекологии и перинатологии РАМН свидетельствуют о ежегодном увеличении числа новорожденных с врожденными пороками сердца. Это дает основание полагать, что количество беременных и рожениц с этой патологией сердца будет иметь тенденцию к дальнейшему увеличению [14, 39].
В структуре перинатальной и младенческой смертности от врожденных пороков на территории Красноярского края врожденные пороки сердца стоят на первом месте, на втором — множественные пороки развития, на третьем — врожденные пороки развития ЦНС.
По данным медико-генетического центра г. Красноярска частота врожденных пороков развития среди новорожденных на территории Красноярского края за 1999-2003 гг. составляет 2,3%, из них врожденных пороков сердца - 0,8%. Стоит отметить, что наиболее часто врожденные пороки сердечно сосудистой системы отмечены в г. Красноярске, а также Норильской и Минусинской зонах.
Социально гигиеническая оценка женщин исследуемых групп
По мере развития беременности у женщин с врожденными пороками сердца тяжесть состояния усугубляется, как правило, вследствие создающейся нагрузки на сердечно-сосудистую систему. В результате может ухудшаться легочное кровообращение, нарастание гипоксического синдрома до степени, опасной для матери и плода. В таких ситуациях женщинам требуется прерывание беременности по медицинским показаниям.
Для полной оценки течения беременности у женщин с врожденными пороками сердца в городе Красноярске нами были изучены случаи прерывания беременности по медицинским показаниям.
В городе Красноярске прерывание беременности у женщин с врожденными пороками сердца осуществляется в краевой клинической больнице и в городской клинической больнице №6 им. Н. С. Карповича, поскольку здесь имеется как гинекологическая, так и кардио-реанимационная службы. За последние три года (с 2006 по 2008гг.), по показаниям со стороны сердечно-сосудистой системы беременность на поздних сроках (после 12 недель) прервана у 9 женщин. Наиболее часто встречались такие пороки сердца как: - открытый артериальный проток - 3 - дефект межжелудочковой перегородки - 2 - дефект межпредсердной перегородки - 2 - двухстворчатый аортальный клапан у 1 - аномалия Эбштейна у 1 Коррекция врожденных пороков сердца была проведена у 3 женщин, причем у одной из них операция на сердце произведена за б месяцев до начала беременности. Несмотря на то, что больным предлагалась хирургическая коррекция порока сердца в детстве, в 2 случаях родители отказались от предложенной операции. Беременные женщины с врожденным пороком сердца, которым проводилось прерывание беременности по показаниям со стороны сердечнососудистой системы, были в возрасте от 18 до 28 лет. Основная часть женщин (5) были жительницами города Красноярска, две женщины были направлены на прерывание беременности из Хакасии, и по одной пациентке из Назаровского и Богучанского районов Красноярского края. Роды в анамнезе были лишь у 1 женщины, у пяти женщин данная беременность была первая, прерывание беременности в анамнезе по медицинским показаниям у двух женщин. При поступлении в стационар у беременных диагностировалась легочная гипертензия в 5 случаях, сердечная недостаточность II степени тяжести у 6. Прерывание беременности осуществлялось путем операции кесарева сечения и артифициального аборта. Кесарево сечение выполнено у 8 женщин: в сроке 21-22 недели у 4 женщин, в сроке беременности 25-26 недель прерывание у 4. Медицинский аборт был произведен у одной женщины в сроке беременности 12 недель. При проведении операции кесарево сечение у 4 женщин была проведена хирургическая стерилизация. Прерывание желанной беременности по медицинским показаниям для женщины всегда трагедия. Для пациенток с врожденным пороком .сердца прерывание беременности производится по причине декомпенсации сердечнососудистой системы, нарастания сердечной недостаточности, легочной гипертензии - это еще и состояние, сопряженное с риском для жизни самой женщины. Примером служит следующий клинический случай: Пациентка Н.Н.В. 26 лет, жительница г. Красноярска, из анамнеза известно, что в возрасте 3 лет диагностирован: врожденный порок сердца. Открытый артериальный проток. Стеноз легочной артерии. Легочная гипертензия III Б ст. Хроническая сердечная недостаточность IIА ст. Из гинекологического анамнеза известно, что женщина долгое время лечилась с диагнозом первичное бесплодие в одной из частных клиник города Красноярска. Данная беременность первая, на диспансерном учете в женской консультации состояла с 9 недель. Течение данной беременности осложнялось легочной гипертензией, сердечной недостаточностью с 15 недель беременности. Консультирована кардиологом. Была госпитализирована в кардиологическое отделении ГКБ№20 Неоднократно проводился консилиум с целью решения вопроса о прерывании беременности. Прерывать беременность женщина категорически отказывалась. В сроке беременности 25-26 недель поступила в гинекологическое отделение ККБ с жалобами на кровянистые выделения из половых путей 11.08г. произошел выкидыш мертвым плодом мужского пола. На четвертые сутки после произошедшего самопроизвольного выкидыша наступила смерть женщины в результате декомпенсации сердечно-сосудистой системы. Таким образом, беременные женщины с врожденным пороком сердца относятся к группе высокого риска перинатальной и материнской смертности и требуют предгравидарной подготовки, а во время беременности совместного наблюдения акушера-гинеколога, кардиолога и сердечно-сосудистого хирурга для адекватной и своевременной коррекции возможных осложнений.
Многими исследователями отмечен высокий процент поздней явки в женскую консультацию, беременных с врожденными пороками сердца [13, 19, 94]. В нашем исследовании, наоборот, у женщин с врожденными пороками сердца отмечалась ранняя явка в 76,1±2,8% (175) случаев, а в контроле только половина женщин - 59,5±3,5% (119) встали на учет в женскую консультацию до 12 недель беременности (р 0,05). (табл. 7)
Нами установлено, что, доля женщин из основной группы, которые вообще не наблюдались в женской консультации, меньше чем в контрольной и составила - 3,0±1,1% (7), в контроле - 9,5±2,1% (19) (р 0,05).
Особенности течения беременности у женщин с врожденными пороками сердца
Многими исследователями отмечен высокий процент поздней явки в женскую консультацию, беременных с врожденными пороками сердца [13, 19, 94]. В нашем исследовании, наоборот, у женщин с врожденными пороками сердца отмечалась ранняя явка в 76,1±2,8% (175) случаев, а в контроле только половина женщин - 59,5±3,5% (119) встали на учет в женскую консультацию до 12 недель беременности (р 0,05). (табл. 7)
Нами установлено, что, доля женщин из основной группы, которые вообще не наблюдались в женской консультации, меньше чем в контрольной и составила - 3,0±1,1% (7), в контроле - 9,5±2,1% (19) (р 0,05). Среди женщин основной группы ранняя явка в женскую консультацию чаще наблюдалась в третьей подгруппе - 83,0±5,2 (44), в первой подгруппе в 74,4±3,5% (119), и во второй подгруппе ранняя явка в женскую консультацию составила - 70,6±11,1% (12) случаев. Во второй подгруппе не было женщин, которые не состояли бы на диспансерном учете по беременности. Мы связываем это с тем, что женщины данной группы, с детства вынуждены добросовестно относиться к своему здоровью и осознанно относятся к беременности, чувствуя тяжесть своего заболевания. Вообще не состояли на учете 6 (3,8±1,5%) женщин из первой подгруппы и 1 (1,9±1,9%) из третьей подгруппы. Анализ показал, что в основной группе осложненное течение беременности наблюдалось у 155 (67,4%) женщин основной группы, в контрольной группе у 133 (66,5%) и не имело статистически значимой разницы (р 0,05) (табл. 8). У беременных основной группы часто встречалась угроза прерывания беременности во втором триместре в 20,4±2,7% (47), среди женщин контрольной группы угроза прерывания встретилась в 10,5±2,2% (21) случаях (р 0,05). При межгрупповом сравнении угроза прерывания беременности во втором триместре чаще возникала у женщин третьей подгруппы в 22,6±5,7% (12), в первой подгруппе - 20,0±3,2% (32). Во второй подгруппе угроза прерывания осложнила течение беременности в 17,7±9,2% (3) случаях. Среди женщин основной группы гестоз I половины беременности наблюдался в 16,5±2,4% (38), в контроле в 21,5±2,9% (43) случаях. Межгрупповой анализ показал, что гестоз первой половины беременности наблюдался в 1,7 раз чаще у женщин третьей подгруппы в 24,4±5,9% (13), чем у женщин первой подгруппы в 14,4±2,8% (23) (р 0,1). Во второй подгруппе гестоз первой половины беременности встретился в 11,8±7,8 (2). Врожденный порок сердца способствует формированию субкомпенсированных и декомпенсированных фаз плацентарной недостаточности, о чем свидетельствует высокий процент задержки внутриутробного роста в 27,3±2,9% (63) случаях у; детей, рожденных от матерей основной группы, и в 1б,0±2,6% (32) случаях у детей группы контроля (р 0,05). Плацентарная недостаточность, диагностированная; при ультразвуковом исследовании с допплерометрией, отмечена лишь в 3,5% (8) случаях, а в контрольной группе плацентарная /недостаточность диагностирована в. 1,0% (2) случаях (р 0,1). Низкая частота выявления плацентарной недостаточности во время беременности может свидетельствовать о недостаточной квалификации врача-санолрга или о низкой разрешающей способности ультразвукового аппарата или отсутствии дрплерометтрического исследования, что не позволяло диагностировать данную патологию. В связи с этим лечение первичной и вторичной плацентаропрй недостаточности не проводилось,, что привело к рождению детей с синдромом внутриутробной задержки развития. Гипоксия плода при кардиотокрграфическом исследовании у 8 (3,5±1,2%) женщин основной группы, из них - 7 (4,4±1,6%) беременные из первой подгруппы и 1 (1,9±1,9%) из третьей подгруппы. В контрольной группе гипоксия плода при беременности диагностирована у 2 (1,0±0,7%) (р 0,1). . Резус отрицательную кровь имели 19 (8,3±1,8%) беременных из основной группы и 10 (5,0±1,5%) женщин из контрольной. Врожденный порок развития плода (гидротрансформация артерий почки) выявленный при ультразвуковом скрининге имелся у. 1 (0,4±0,4%) женщины из первой подгруппы. Анемия беременной наблюдалась у 120 (52,2±0,3%), в контроле диагностировалась у 59 (29,5±0,3% ) женщин (р 0,05). Межгрупповой анализ выявил, что анемия беременной была у 86 (53,7±0,4%). женщин из первой подгруппы, у 8 (47,1±1,2%) пациенток второй подгруппы и у 26 (49,1±0,6%) из третьей подгруппы. Типичный вариант позднего гестоза характеризующийся триадой Цангейместера, по данным разных авторов, встречается у 2-14% беременных [6;95, 98]. Значительно чаще (до 40%) гестоз развивается у женщин, страдающих различными соматическими заболеваниями. В нашем исследовании в основной группе классическая триада симптомов отмечена в 11,3±2,1% (26) случаев, у женщин контрольной группы классический гестоз диагностирован в 14,0±2,5% (28) случаях. Наличие только отеков отмечалось у 29 (12,6±2,2%) женщин основной группы, причем манифестация происходила в среднем на 36 неделе. В контрольной группе отеки отмечались у 42 (21,0±2,9%) и появились уже во втором триместре (р 0,05). Гипертензия отмечена у 18 (7,8±1,8%) женщин из основной группы. И у 20 (10,0±2,1%) женщин из контрольной группы (р 0,05). Течение беременности у женщин с пороком сердца осложнялась наличием сердечной недостаточности I степени - в 64,2±6,6% (34) случаях среди женщин третьей подгруппы, в 51,3-Ь4,0% (82) женщин первой подгруппы, и в 47,0±2,1% (8) случаях среди женщин второй подгруппы (табл. 9).
Алгоритм акушерской помощи женщинам с врожденными пороками сердца на этапе планирования беременности
Характерной особенностью организации акушерской помощи . группе . женщин с. врожденными пороками сердца в г. Красноярске является разрозненность и отсутствие их концентрации в единых медицинских центрах, : поэтому необходимо решение вопроса о четкой преемственности между, врачами: женских консультаций и кардиологами участковых поликлиник как детского!, так и взрослого звена. Большие резервы имеются в совершенствовании генетического консультирования пациентки и ее семьи, развитии методов контрацепции и дородовой диагностики заболевания.
Мы считаем, что на этапе планирования беременности алгоритм ведения женщин с врожденными пороками сердца должен основываться на выявлении противопоказаний к вынашиванию беременности, рисков развития плацентарной недостаточности и наследственной заболеваемости у потомства. При наличии противопоказаний к зачатию необходимо осуществлять индивидуальный подбор доступной контрацепции (рис. 4).
Учитывая современные тенденции раннего начала половой жизни, врач педиатр должен помнить о возможности возникновения нежеланной беременности. Поэтому девушек в возрасте от 14 лет с пекорригированными врожденными пороками сердца необходимо целенаправленно консультировать у кардиолога и сердечно-сосудистого хирурга с целью возможной коррекции порока сердца оперативным путем.
На первом этапе при посещении женщиной с врожденным пороком сердца женской консультации, на этапе планирования беременности, врач акушер - гинеколог должен поставить перед собой следующие задачи: - выявить противопоказания к вынашиванию беременности; - установить степень риска возникновения наследственной патологии у потомства данной женщины. С целью подтверждения диагноза женщина направляется к врачу терапевту женской консультации. При подтверждении диагноза врожденного порока сердца, данная женщина направляется к кардиологу амбулаторной службы с целью дополнительного обследования для определения степени риска беременности и выявления противопоказаний для вынашивания беременности. При установлении степени риска следует учитывать не только клинические показатели, но и данные функциональных методов исследования электрокардиографии, оценку состояния малого круга кровообращения, важна точность топического диагноза врожденного порока сердца, поэтому исключительное значение имеет ЭХО кардиография. Еще более ценную информацию дают основные гемодинамические показатели, изученные не только в покое, но и при физической нагрузке. После проведенного обследования пациентка направляется к сердечно-сосудистому хирургу. Располагая клиническими данными и определив степень риска беременности и родов, сердечно-сосудистый хирург должен составить предварительное заключение и решить вопрос о необходимости лечебных мероприятий, если это необходимо консервативным либо оперативным путем. После проведенного лечения проводится окончательное обследование с вынесением вердикта относительно возможности вынашивания планируемой беременности в конкретных обстоятельствах. На втором этапе врач акушер-гинеколог направляет женщину с врожденным пороком сердца, которая планирует беременность на консультацию к врачу генетику для выявления возможного наследования заболевания. Предгравидарная подготовка женщин с врожденными пороками сердца базируется на преконцепциальной профилактике - это комплекс мероприятий, направленных на устранение факторов риска и на улучшение состояния здоровья будущих родителей, т. е. на создание благоприятных условий для зачатия. Она проводится в комбинации с пренатальной диагностикой и рекомендуется всем супругам, планирующим деторождение. Таким образом, обследование на этапе планирования беременности, должно включать не только установление формы порока сердца у женщины, но и все связанные с ним нарушения в организме, выявленные клиническими и функциональными методами. Правильно установленный диагноз заболевания и его осложнения позволяют заблаговременно предусмотреть и предупредить возможные осложнения во время беременности и в родах. ременные женщины с врожденными пороками сердца входят в группу риска по развитию акушерских и перинатальных осложнений: самопроизвольного аборта, преждевременных родов, анемии беременной, гипоксии и внутриутробной гибели плода, задержки внутриутробного развития и формирования аномалий развития плода. Поиски путей оптимизации оказания медицинской помощи беременным женщинам с врожденными пороками сердца, потребовали разработки новых подходов.
Ведение беременных с врожденными пороками сердца, как на амбулаторном, так и на стационарном этапе должно быть организовано с точки зрения рациональной профилактики и мониторинга вышеуказанных осложнений. По нашему мнению это позволит снизить долю самопроизвольного прерывания беременности, развития плацентарной недостаточности и как следствие хронической гипоксии и задержки внутриутробного развития плода.
Для улучшения качества оказания акушерской помощи беременным женщинам с врожденными пороками сердца, как на амбулаторном, так и на стационарном этапе с точки зрения рациональной профилактики и мониторинга осложнений нами предложена трехэтапная схема, разделенная по триместрам, оказания акушерской помощи (рисунки 5, 6, 7).
Похожие диссертации на Течение беременности, родов, перинатальные исходы и организация акушерской помощи беременным женщинам с врожденными пороками сердца (на примере г. Красноярска)
