Содержание к диссертации
Введение
Глава I. Здоровье детей школьного возраста как медико-социальная проблема ...8
Глава II. База, программа, методика исследования 27
Глава III. Состояние здоровья школьников начала XXI века и его динамика
3.1. Заболеваемость по данным профилактических осмотров 36
3.2. Динамика заболеваемости школьников 42
3.3. Комплексная оценка здоровья детей и её динамика 50
ГЛАВА IV. Медико-социальная характеристика современных школьников, её динамика и факторы риска для здоровья детей
4.1. Медико-социальная характеристика условий и образа жизни школьников начала XXI века 55
4.2. Сравнительная оценка условий и образа жизни школьников 1988/89 и 2002 годов 74
4.3. Факторы риска для здоровья школьников и их динамика 79
ГЛАВА V. Состояние лечебно-профилактической помощи детям ленинградской области и некоторые пути её оптимизации
5.1. Состояние службы охраны здоровья детей 91
5.2 Оценка родителями школьников качества лечебно-профилактической помощи детям 95
5.3. Эффективность использования автоматизированных систем профилактических осмотров детского населения при проведении диспансеризации J 08
Заключение 112
Выводы 126
Практические предложения 130
Список литературы 132
Приложения
- Здоровье детей школьного возраста как медико-социальная проблема
- Заболеваемость по данным профилактических осмотров
- Медико-социальная характеристика условий и образа жизни школьников начала XXI века
- Состояние службы охраны здоровья детей
Введение к работе
Актуальность темы. Девяностые годы в России характеризовались бурным социально-экономическим кризисом, связанным со сменой политического строя. В период любого кризиса в первую очередь страдают наименее социально защищенные слои общества, к которым относятся и дети. Именно здоровье детей может служить индикатором социального благополучия, а отношение к ним государства определяет степень его цивилизованности (Юрьев В.К.,1998). Нестабильность социально-экономической обстановки последних лет заметно ухудшила положение детей и возможности семьи по их жизнеобеспечению и развитию. Особое беспокойство вызывает здоровье школьников - наиболее многочисленной возрастной группы детского населения. Современные школьники, по мнению ряда авторов, имеют более низкий уровень здоровья, чем их сверстники несколько десятилетий назад (Янушанец О.И., Шерстюк М.А.,2002).
Негативные тенденции в здоровье детей в первую очередь связаны с возросшим влиянием факторов риска, обусловленным ухудшением качества жизни семей (Лучкевич В.С.,2003). Изменяющиеся условия жизни требуют от населения столь же быстрого адаптационного реагирования, при этом социальные нагрузки нередко становятся чрезмерными (Орел В.И., Васильев В.В.,1999). Однако медико-социальных исследований, доказывающих наличие изменений в состоянии здоровья школьников в связи с динамикой факторов риска, в доступной нам литературе не встречалось.
В сложившихся условиях важное значение приобретают исследования, направленные на разработку мер по улучшению показателей здоровья детского населения, совершенствование организации медицинской помощи, повышение её качества, поиск оптимальных организационных форм (Миня-ев В.А., Вишняков Н.И.,2003). Однако развитие детского здравоохранения на современном этапе попало в тупиковую ситуацию и ожидаемых от ре-
форм успехов до сих пор не наступило (Кича Д.И.,2000). Особо сложное положение сложилось в системе сельского здравоохранения, где наряду с общими для всего здравоохранения проблемами существуют специфические, связанные с низкой доступностью медицинской помощи, слабой материально-технической базой и т.д. (Окунев А.Ю.,2001). Поэтому исследования, направленные на оптимизацию лечебно-профилактической помощи детям, проживающим в сельской местности, приобретают особую актуальность.
Цель исследования. На основании объективной оценки здоровья, условий и образа жизни современных школьников, анализа динамики этих показателей и факторов риска, оценки состояния и качества педиатрической службы разработать комплекс рекомендаций, направленных на сохранение и улучшение здоровья детей, оптимизацию лечебно-профилактической помощи этой категории населения.
Для реализации указанной цели были поставлены следующие задачи:
оценить состояние здоровья современных школьников и его динамику за период с 1988-89 гг. по 2002 г.;
представить медико-социальную характеристику условий и образа жизни детей и их динамику за последние 14 лет;
выявить медико-социальные факторы риска для здоровья школьников и проследить их динамику;
дать оценку состояния лечебно-профилактической помощи детскому населению Ленинградской области;
изучить мнение родителей о качестве лечебно-профилактической помощи детям;
исследовать эффективность внедрения АСПО при проведении профилактических осмотров детского населения;
разработать рекомендации медико-социального и организационного характера, направленные на оптимизацию лечебно-профилактической
помощи детскому населению.
Научная новизна исследования заключается в том, что в нем впервые по результатам профилактических осмотров с использованием АСПО представлена комплексная оценка здоровья современных школьников; дан сравнительный анализ показателей здоровья детей за 1988-89 гг. и 2002 г., полученных по аналогичной методике; изучены условия и образ жизни школьников в настоящее время и их динамика за последние 14 лет; с использованием современных математико-статистических методов установлены факторы риска, определяющие здоровье детей конца 80-х годов и начала XXI века, определено их весовое соотношение; по результатам данных официальной статистики и путем социологического опроса родителей дана оценка качества лечебно-профилактической помощи школьникам, проживающим в сельской местности; проведен сравнительный анализ результатов профилактических осмотров детей, проведенных с использованием АСПО и обычным способом.
Научно-практическая значимость работы определяется результатами исследования, позволившими представить в органы власти и управления, а также учреждения практического здравоохранения объективную, научно-обоснованную информацию о состоянии здоровья современных школьников. Выявленные факторы риска могут явиться отправной точкой для разработки программ по оздоровлению детей. Объективная оценка деятельности педиатрической службы области и проведенный социологический опрос выявили слабые стороны в системе организации лечебно-профилактической помощи школьникам и позволили разработать предложения по её оптимизации. Анализ динамики факторов риска дал возможность представить рекомендации по совершенствованию АСПО «Sanus», а оценка её эффективности - предложить меры по улучшению качества диспансеризации детского населения. Научно-практические рекомендации, разработанные на основании проведенного в Ленинградской области исследования, могут быть вне-
дрены и в других регионах и стать базисом для оптимизации лечебно-профилактической помощи детскому населению. Реализация комплекса предложенных мероприятий медико-социального и организационного характера позволит более эффективно и рационально использовать имеющиеся ресурсы здравоохранения.
Результаты диссертационного исследования внедрены в практическую деятельность: Комитета по здравоохранению Администрации Санкт-Петербурга, Комитета по здравоохранению Администрации Новгородской области, Комитета по здравоохранению Администрации Мурманской области, в процесс преподавания в Санкт-Петербургской государственной педиатрической медицинской академии.
Основные положения, выносимые на защиту: 1. Уровень заболеваемости школьников, выявленной путем профилактических осмотров, за истекшие 14 лет не изменился, однако принципиально изменилась структура патологии. За счет изменения структуры показатели здоровья детей школьного возраста ухудшились. 2.3а период 90-х годов существенно изменились условия и образ жизни школьников. Изменение медико-социальной характеристики семей привело к смене ведущих факторов риска, определяющих здоровье детского населения. З.В Ленинградской области действует эффективная система лечебно-профилактической помощи детям, однако её работе мешает ряд объективных и субъективных причин, выявленных в результате настоящего исследования. 4. Применение автоматизированных систем профилактических осмотров детского населения является эффективным средством улучшения их качества, полноты выявления патологии и сбережения ресурсов. Личный вклад автора в проведенное исследование. Автором самостоятельно проведен аналитический обзор отечественной и зарубежной лите-
ратуры по изучаемой проблеме, составлена программа исследования, разработаны статистические учетные формы, проведен социологический опрос родителей (личное участие 100%). Программа математико-статистической обработки материала и сама обработка проводились с участием автора (доля личного участия 80%). Промежуточные результаты исследования систематически проверялись научным руководителем. Анализ, интерпретация, изложение полученных данных, формулирование выводов и практических рекомендаций в основном выполнены автором лично (доля личного участия 95%).
Апробация работы. Основные положения диссертации заслушаны, обсуждены и одобрены на заседаниях:
VI Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения в многопрофильном лечебном учреждении», посвященной 300-летию Санкт-Петербурга и 205-летию Военно-медицинской академии (Санкт-Петербург,2003);
IV Международной научно-практической конференции «Здоровье и образование в XXI веке» (Москва,2003);
Научно-практической конференции «Гигиеническое обучение и воспитание населения в профилактике заболеваний» (Санкт-Петербург,2003);
Чтений «Экология человека: медико-социальные проблемы», посвященных 65-летию со дня рождения з.д.н. РФ, д.м.н., профессора СВ. Алексеева (Санкт-Петербург,2003);
проблемно-экспертного совета медико-социальных оценок здоровья ГОУВПО «СПбГПМА» (Санкт-Петербург,2003).
По теме диссертации опубликовано 9 научных работ.
Здоровье детей школьного возраста как медико-социальная проблема
В условиях политических, социальных и экономических изменений в Российской Федерации, обусловивших ухудшение качества жизни, социальную напряженность, снижение жизненного уровня населения и другие последствия кризисного развития общества, дети и подростки становятся одной из наиболее социально уязвимых групп. Неблагоприятные демографические процессы, происходящие в современном обществе, сопровождаются ухудшением состояния здоровья детско-подросткового контингента, что находит отражение в ежегодных Государственных докладах о состоянии здоровья населения Российской Федерации. Особую тревогу вызывают снижение рождаемости, высокие показатели младенческой и детской смертности, рост заболеваемости детей, начиная с периода новорожденно-сти, практически по всем группам болезней, ухудшение здоровья девушек и юношей. Все это, представляя серьезную угрозу национальной безопасности страны в целом, обусловливает необходимость принятия адекватных мер по коренному перелому сложившейся ситуации, проведения более эффективной, прежде всего, государственной политики в области охраны здоровья подрастающего поколения (Чичерин Л.П.,1999).
Актуальные вопросы охраны здоровья населения, в том числе детского, отмечаемые тенденции в состоянии его здоровья, проблемы в здравоохранения и пути их решения нашли отражение в работах О.П.Щепина с соавт., 1992-1999; В.К.Овчарова, 1996-1998; Ю.П.Лисицына, 1996, 1998; А.А. Баранова, 1995-1999; Н.Г.Веселова,1995; И.И.Гребешевой,1992; И.П. Катковой с соавт., 1995, 1996; Т.М.Максимовой, 1996, 1997; Ю.А.Ямпольской, 1995; О.В.Грининой,1995-1997; Л.М.Сухаревой, 1996; В.З.Кучеренко, 1996; Ю.М.Комарова, 1996; В.С.Преображенской, 1996; В.Б.Филатова, 1996; Р.К. Игнатьевой с соавт.,1997; Д.И.Зелинской, 1996, 1998; Е.А.Тищука,1997; Г.И. Куценко,1998; Е.П.Какориной,1999 и др.
Большинство авторов подчеркивает тревожную ситуацию, складывающуюся в отношении состояния здоровья российских школьников. Так, наиболее неблагоприятные тенденции в состоянии здоровья среди всех групп населения имеются в возрасте 15-17 лет. Именно в этой возрастной группе наблюдается самый значительный рост общей заболеваемости (в 1993 — 1995 гг. в 1,3 раза) практически по всем классам заболеваний преимущественно за счет хронических болезней, которыми страдает более 50,0% подростковой популяции (Молодцов С.А.,1997). Уровень распространенности эндокринной патологии среди подростков в 5 раз, гастроэнтерологической - в 3 раза, кардиологической - в 1,5 раза выше, чем среди всего населения страны (Алексеев СВ., 1998).
Многолетние наблюдения Центра охраны здоровья детей и подростков при Госкомсанэпиднадзоре РФ за состоянием здоровья школьников за 30-летний период (1960-90-е годы) указывают на тенденцию к ухудшению здоровья учащихся: уменьшение числа здоровых и увеличение доли подростков, имеющих хронические заболевания (Бережков Л.Ф. с соавт.,1993). По данным Г.Н.Сердюковской (1991), хронические заболевания регистрируются в среднем у 40-45% старших школьников, а среди здоровых более четырех пятых составляют подростки с различными морфофункциональными отклонениями. При этом среди девушек эти показатели на 10-15% выше, чем среди юношей (Гончаренко В.Л.,1998).
В официальных сообщениях МЗ РФ и Госкомсанэпиднадзора указывается, что только за 1994-96 гг. темп прироста показателей общей заболеваемости среди подростков составил 7,96%. В сравнении с данными 1967 г. распространенность хронических заболеваний среди школьников возросла более, чем в десять раз (Бережков Л.Ф. с соавт.,1993; Здоровье..., 1997). Отмечаются также негативные сдвиги показателей физического развития: за последние 10 лет достоверно снизились средние значения массы тела (на 2,2-2,9 кг), окружности грудной клетки (на 4,7-7,0 см), в 2 раза увеличилось число школьников со сниженной массой тела (Ильин А.Г. с соавт., 1998).
В крупных промышленных центрах России эти тенденции носят более выраженный характер. Так, по данным Комитета по здравоохранению Мэрии Санкт-Петербурга в период с 1986 г. по 1996 г. показатель общей заболеваемости подростков увеличился в 11,3 раза. Комплексные медицинские осмотры школьников в Санкт-Петербурге в 1996 году показали, что частота хронических заболеваний и морфофункциональных отклонений составляет 2280,4 случая на 1000 осмотренных. Сходные результаты отмечены в ряде других городов (Четвериков В.П.,1993; Антонова Л.Т. с соавт., 1991; Орел В.И. с соавт., 1997; Ильин А.Г. с соавт., 1998; Соловьев СБ., 1998 и др.).
При этом реальная патологическая пораженность оказывается во много раз выше, чем показатели заболеваемости по обращаемости. Так, проведенное И.В.Звездиной с соавт. (1998) обследование 10000 школьников Москвы показало, что общая пораженность составила 2335,2%о против 442,3%о по данным обращаемости, пораженность болезнями системы кровообращения - 430,8%о против 10,8%о, болезнями органов пищеварения - 314,0%о против 39,9%о, опорно-двигательного аппарата - 325,0%о против 63,6%о и т.д.
Растет также число подростков, наблюдающихся в психиатрических кабинетах: с 305,46 до 318,36 на 10 000 за 1989-96 гг.; на первом месте в структуре стоят умственная отсталость (50,7%) и непсихотические психические расстройства (43,6%) - резидуально-органические поражения головного мозга, неврозы, психопатии и т.д.
Особенно большое общественное внимание привлекает растущая рас пространенность заболеваний, передаваемых половым путем, среди несовершеннолетних (Прохоренков В.И. с соавт.,1991; Лузан Н.В.,1997). Многие авторы высказывают мнение, что важной особенностью эпидемиологии венерических заболеваний в молодежной среде становятся сейчас промискуитет и случайные половые связи, а сопутствующим фактором - употребление наркотических средств (Басинская Н.М. с соавт.,1992). Так, Я.А.Ха-лемин и А.А.Кузнецов (1994), характеризуя социально-личностный статус несовершеннолетних, больных сифилисом, сообщают, что 40% обследованных имели более 25 половых партнеров и 80% употребляли наркотики. С промискуитетом связано также возрастание частоты смешанных инфекций в группе ЗППП (Кунцевич Л.Д. с соавт.,1994), что значительно усложняет лечение.
Не менее важным, с точки зрения комплексной оценки состояния здоровья детей и подростков, являются показатели неспецифической резистентности организма. По мнению ряда исследователей именно снижение неспецифической резистентности является одним из ранних проявлений неблагоприятного воздействия факторов окружающей среды и др. из многих регионов СНГ (Казначеев В.П.,1983; Студеникин М.Я.,1991; Environmental..., 1985; и др.). Известно, что влияние этих факторов не всегда проявляется в виде хронической патологии. Чаще изменения могут носить функциональный характер и проявляться в нарушении адаптационных возможностей организма и значительном угнетении иммунологической активности. Именно со снижением защитных функций организма связано значительное повышение в последние десять лет уровня распространенности острых респираторных, инфекционных и других заболеваний у детского и подросткового населения (Борисов Б.Н.,1995; Кучма В.Р. с соавт.,1994; Минибаев Т.Ш.,1993).
Как считает А.А.Баранов (1996), рост хронической заболеваемости среди подростков сопровождается серьезными медико-социальными последствиями и представляет угрозу для национальной безопасности России. От 20 до 50% из них имеют ограничения в выборе профессии по состоянию здоровья. Годность к службе в армии за последнее время не превышает 50-70%.
Заболеваемость по данным профилактических осмотров
Проведенные профилактические осмотры позволили установить, что уровень патологической пораженности школьников всех возрастных групп составляет 2772,2 на 1000 осмотренных. С возрастом отмечается нарастание уровня заболеваемости (рис.1) - с 2291,7%о в младшем школьном возрасте до 2829,3%о у подростков.
В структуре заболеваемости (табл.З) с большим отрывом лидируют пять основных классов заболеваний: болезни костно-мышечной системы и соединительной ткани (24,1%), психические расстройства и расстройства поведения (14,8%), болезни органов дыхания (14,3%), болезни эндокринной системы, расстройства питания и нарушения обмена веществ (13,4%) и болезни глаза и его придаточного аппарата (12,3%).
Болезни костно-мышечной системы и соединительной ткани занимают первое место в структуре заболеваемости как всех школьников (табл.3), так и детей старше 10 лет, а у младших школьников им принадлежит второе место (табл.4, 7). Этот класс заболеваний представлен, в основном, различными формами искривления позвоночника (76,6%) и плоскостопием (22,1%). По мере взросления детей отмечается значительное нарастание распространенности этого класса патологии (рис.2) - с 458,3%о у младших школьников до 708,2%о у подростков, то есть за время обучения в школе частота этих болезней увеличивается более чем в 1,5 раза.
Второе место в структуре патологической пораженности обследованных детей занимают психические расстройства и расстройства поведения. Роль этого класса резко возрастает в период до 15 лет, а затем стабилизируется. Так, если в возрастной группе до 11 лет этим болезням принадлежит лишь пятое место в структуре заболеваемости и уровень патологической пораженности составляет 208,3%о, то в период 11-14 лет уровень распространенности возрастает в 2 раза (417,2%о) и ранговое место поднимается до третьего, а в подростковом возрасте - даже до второго. Наибольший удельный вес среди психических расстройств и расстройств поведения занимают нарушения физиологических функций психогенной этиологии (71,7%) и невротические расстройства (27,9%).
Болезням органов дыхания принадлежит третье место в структуре заболеваемости школьников. Среди заболеваний этого класса болезней наибольший удельный вес имеют: хронические болезни миндалин и аденоидов (33,1%), аллергический ринит (29,1%) и искривление носовой перегородки (24,7%). Наиболее высокий уровень распространенности этих заболевайий и, соответственно, ранговое место наблюдается в возрастной группе до 11 лет — 541,7%о (первое ранговое место), затем патологическая пораженность снижается до 389,2%о в возрасте 11-14 лет (четвертое ранговое место) и стабилизируется в этих пределах.
Четвертое место в структуре заболеваемости школьников занимают болезни эндокринной системы, расстройства питания и нарушения обмена веществ, которые представлены в основном ожирением (44,2%), расстройствами питания (34,2%) и болезнями щитовидной железы (10,4%). Уровень распространенности этих заболеваний имеет подъем в возрасте 11-14 лет — второе ранговое место (419,2%о), в период до 11 лет и старше 15 лет их роль менее значима (соответственно третье и пятое ранговые места, 343,8%о и 355,5% ).
На пятом месте - болезни глаза и его придаточного аппарата. Патологическая пораженность этими заболеваниями составляет в возрасте до 11 лет - 260,4%о, 11-14 лет - 299,4%о, 15 лет и старше - 362,2%о, соответствен 41 но 4, 5 и 4 ранговые места. Несмотря на стабильность рангового места, уровень распространенности этих заболеваний за время обучения возрастает в 1,4 раза. Среди болезней глаза и его придаточного аппарата 88,2% занимают нарушения рефракции и аккомодации.
Медико-социальная характеристика условий и образа жизни школьников начала XXI века
По данным ряда авторов (Юрьев В.К.,1989; Веселов Н.Г.,1994; Алексеев СВ., Пивоваров Ю.П.,2001 и др.), роль медико-биологических факторов, влияющих на состояние здоровья детей, наиболее существенна в возрасте 7 лет и младше. После 7 лет эти факторы имеют меньшее значение, уступая свое влияние факторам, определяющим условия и образ жизни ребенка. Медико-социальную оценку семьи ребенка мы решили начать с периода, предшествовавшего беременности, чтобы подтвердить или опровергнуть это положение.
Состояние здоровья родителей во многом определяет здоровье рожденного ими ребенка (Огрызко Е.В.,1990; Веселое Н.Г.,1994; Пирцхелава Т.Л.,2001 и др.). Т.П.Васильева (2000) указывает, что имеется статистически достоверная связь между заболеваемостью родителей и детей. Наличие хронической патологии у родителей негативно сказывается на здоровье ребенка. Проведенный социологический опрос показал, что 9,0% матерей имели те или иные хронические заболевания. По профилю патологии матери (табл.17) чаще болели гинекологическими заболеваниями, болезнями глаз, сердечно-сосудистой системы и ЛОР-органов. Среди отцов 5,4% страдали хроническими заболеваниями.
Как отмечают А.Р.Кусова (1990), Л.В.Эрман (1990), С.Н.Рогов (2000), С.В.Алексеев и Ю.П.Пивоваров (2001) и др., производственные вредности, которые родители имели до зачатия ребенка, в дальнейшем негативно сказываются на течении беременности, родов, здоровье ребенка. В Ленинградской области работа 10,0% матерей и 10,1% отцов была связана с профессиональными вредностями в течение как минимум года до зачатия ребенка. Чаще всего это были (табл.18) химические факторы, тяжелый физический труд, производственная пыль, высокая температура, различные виды излучений.
По мнению ряда авторов (Альбицкий В.Ю.,1986; Юрьев В.К.,1989; Веселое Н.Г.,1994; Орел В.И., 1995 и др.), возраст родителей существенно влияет на здоровье детей. Неблагоприятным является возраст старше 35 лет и моложе 18 лет для матери и старше 45 лет для отца (на момент рождения ребенка). Среди обследованных семей 4,9% матерей на момент рождения ребенка были старше 35 лет, 2,2% — моложе 18 лет, и 2,1% отцов были старше 45 лет.
Соблюдение интергенетического интервала не менее 2 лет является важным фактором, определяющим здоровье ребенка (Эрман Л.В., Пирцхе-лава Т.Л.,2001 и др.). В Ленинградской области 45,5% детей имели старших братьев или сестер, причем в 9,2% случаев интергенетический интервал был менее 2 лет.
Как указывают большинство педиатров (Зейтц Р.И. и Филиппов Е.С., 1993; Шабалов Н.П.,2000; Эрман Л.В.,2001 и др.), естественное вскармливание ребенка наиболее полноценно. Молоко, получаемое непосредственно из материнской груди, полностью соответствует потребностям ребенка и всецело способствует его правильному развитию. Грудная железа является сложнейшим органом, в котором продуцируется молоко, содержащее не только белки, жиры и углеводы, но и комплекс витаминов, ферментов, гормонов, а также иммунные тела и субстраты неспецифической защиты, тождественные именно данному ребенку. Заменяя молоко, получаемое ребенком непосредственно из груди матери, на донорское пастеризованное, мы, по сути, даем ребенку неполноценный продукт, в котором инактивирован ряд витаминов, уничтожены гормоны, ферменты и антитела, частично денатурированы белки. В адаптированных смесях имеется комплекс витаминов и хорошая подборка минеральных солей, однако по сравнению с женским молоком, получаемым непосредственно из материнской груди, они являются весьма примитивными и не могут полностью заменить кормления грудью. Еще менее полноценным является вскармливание разведениями коровьего молока или кефирами.
Таким образом, кормление ребенка грудью матери является наиболее целесообразным, и надо стремиться сделать все возможное для достаточной лактации кормящих женщин. Кормление грудью отчетливо влияет на кормящую мать, на ее здоровье и самочувствие. Интимные связи между кожными рецепторами соска и гипофизом обуславливают стимуляцию всей эндокринной системы; кроме того, кормление грудью хотя бы одного ребенка снижает риск возникновения рака молочных желез. Доказано, что женщины, кормящие детей грудью, гораздо больше к ним привязаны, чем женщины, которые кормят своих детей из рожка. И наоборот, дети, вскормленные грудью матери, наиболее к ним привязаны. Невротические реакции у женщин, кормящих своих детей грудью, наблюдаются значительно реже, чем у тех, кто грудью не кормит.
По данным Л.В.Эрмана (1990), начиная с 1940-50-х гг. в стране возникла тенденция к укорочению периода естественного вскармливания. Ос новная причина отказа кормления ребенка грудью - нехватка молока. В этиологии дефектов лактации у современных женщин определяющую роль играет не генетический, а средовой фактор. В то же время, заболеваемость детей, находящихся на раннем искусственном вскармливании, имеет наиболее высокие показатели (Огрызко Е.В.,1990; Веселов Н.Г.,1994; Юрьев В.К.,1989 и др.). По нашим данным (рис.9), 8,3% детей были «искусственниками» с рождения, а 55,1% были отлучены от груди до полугода, то есть лишь 36,6% детей находились на естественном вскармливании полгода и более.
Многие отечественные и зарубежные авторы подчеркивают отрицательное влияние вредных привычек родителей на состояние здоровья детей. Особенно негативно их воздействие в период беременности, когда закладывается организм ребенка. Так, А.Г.Иванов (1991), исследовав состояние здоровья детей Калининской области, отмечает, что у матерей без вредных привычек, как городских, так и сельских, дети первых трех лет жизни имеют более высокий "индекс здоровья", реже болеют, в то время как у матерей с вредными привычками - наоборот, меньше неболеющих детей и больше часто болеющих. Аналогичную тенденцию отмечают и многие другие авторы. В США было описано своеобразное сочетание специфических уродств и умственной отсталости детей, родившихся у женщин, злоупотребляющих спиртными напитками. Такой тип сочетания патологий был назван "алкогольный синдром плода" (АСП). При исследовании частоты АСП среди больных алкоголизмом женщин установлено, что каждый третий ребенок, родившийся у них, имеет признаки АСП. У 33% идиотов родители были пьяницами, 10% были зачаты в состоянии опьянения.
Состояние службы охраны здоровья детей
Всего в Ленинградской области предусмотрено 513,5 штатных должностей врачей-педиатров, однако занято с учетом совместительства только 490 должностей. Таким образом, наблюдается дефицит педиатрических кадров - 23,5 должности не заняты. На 490 должностях работает только 397 физических лиц, коэффициент совместительства составляет 1,23. Следовательно, потребность во врачах-педиатрах в области составляет 116,5 человек, в том числе требуется 56 человек для работы в детских поликлиниках, 7 — в детских дошкольных учреждениях, 15 - в школах, 8 - в интернатных учреждениях. Кроме того, для работы в области не хватает 48 детских медицинских сестер. Наибольший дефицит кадров наблюдается в Кингисеппском (потребность - 15 врачей), Всеволожском (потребность - 12 врачей) и Гатчинском (потребность - 10 врачей) районах.
Из всех штатных должностей врачей-педиатров предусмотрено 307,8 единиц врачей узких специальностей, однако занято с учетом совместительства только 260 ставок, на которых работает 259 физических лиц. Распределение занятых должностей врачей узких специальностей по профилю представлено в таблице 34.
Таким образом, анализ кадрового обеспечения педиатрической службы области показывает, что в регионе отмечается недостаток как врачей-педиатров общего профиля, так и специалистов узкого профиля. Укомплектованность кадрами педиатров всех специальностей (по занятым ставкам) составляет лишь 95,4%, физическими лицами — 77,3%, а по врачам узких специальностей - соответственно 84,5% и 84,1%.
Амбулаторно-поликлиническая сеть области представлена (табл.35) 10 самостоятельными детскими поликлиниками, 37 педиатрическими отделениями в поликлиниках для взрослых и 15 приписными педиатрическими участками. Кроме того, амбулаторно-поликлиническую помощь детям оказывают 96 сельских врачебных амбулаторий, 313 ФАПов и 73 семейных врача.
В составе самостоятельных детских поликлиник и педиатрических отделений поликлиник для взрослых сформировано 274 педиатрических участка со средним числом детей на участке - 662, в них действует 35 кабинетов здорового ребенка. На 15 приписных педиатрических участках среднее число детей составляет 442, в сельских врачебных амбулаториях на участке в среднем 549 детей, а на ФАПах - 50,5. В области работает 73 семейных врача, которые обслуживают и детей, однако их число невелико — в среднем 95 детей на одного семейного врача. Всего за 2002 год было сделано 2450105 посещений детьми поликлиники и врачами на дому, что составляет в среднем 6,3 посещения на одного ребенка.
Однако число детей на участке и нагрузка участковых врачей неравномерно распределяются по районам области. Есть районы, где число детей на педиатрических участках превышает норму, а в других районах - наоборот, меньше норматива. Так, на педиатрических участках детских поликлиник и детских отделений поликлиник для взрослых в Киришском районе в среднем 935 детей, в Тосненском - 863, в Ивангороде - 852, а в Светогорске - 572, в Сланцевском районе - 573, на приписных педиатрических участках в Выборгском районе - 1670 детей, в Кингисеппском районе - 1049, а в Лужском районе - 146, в Волховском районе - 434. Самое высокое среднее число посещений на одного ребенка в Сланцевском, Волосовском и Тихвинском районах - соответственно 16,8, 14,6 и 14,2, а самое низкое - в п. Коммунар - 4,7, в г. Светогорске - 5,07, в Ивангороде - 5,2 и в Волховском районе - 5,9. Таким образом, участковая педиатрическая служба различных районов загружена неравномерно, однако в среднем по области она работает без перегрузки.
Для оказания стационарной помощи детям в области развернуто 1087 коек, в том числе 636 — общесоматических, 77 — патологии новорожденных, 93 - хирургических и 282 - инфекционных (табл.36). Обеспеченность населения детскими койками составляет 0,6 на 1000 населения, или 4,9 на 1000 детей. Всего в 2002 году в стационарах области было пролечено 19776 детей, в том числе 6125 - в возрасте до одного года. Показатель летальности был самым высоким в отделениях патологии новорожденных - 0,24% и на инфекционных койках - 0,23%. Досуточная летальность была выше на хирургических койках — 0,17% и в отделениях патологии новорожденных — 0,10%.
Самый высокий показатель функции койки был на хирургических койках, как и оборот койки - 409,26 и 55,63 соответственно. На втором месте по уровню показателя функции койки - общесоматические отделения (327,38), а по обороту койки - инфекционные отделения (29,80). Самая большая продолжительность лечения была на койках отделения патологии новорожденных - 15,5 дня и хирургических койках - 12,3 дня.
Таким образом, в Ленинградской области действует развернутая сеть учреждений, оказывающих стационарную и амбулаторно-поликлиническую лечебно-профилактическую помощь детскому населению. Условия оказания и уровень помощи в различных районах весьма дифференцированы. Несмотря на в общем-то средние показатели обслуживания детей, педиатрическая служба требует дальнейшего совершенствования.
