Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Методологические основания исследования социальных параметров профессионального пространства медицины с. 17
1.1. Теоретические подходы к определению социальных параметров профессиональных процессов в современном обществе с. 17
1.2. Определение социальных параметров профессионального пространства в рамках эволюции социальной структуры современного общества с. 38
ГЛАВА 2. Социокультурный анализ становления и развития моделей профессионализации с. 49
2.1. Дифференциация труда и системы высшего образования с. 50
2.2. Модель профессионализации: определение и эволюция с. 56
ГЛАВА 3. Экспертиза как доминирующая модель профессионализации в современном обществе с. 75
3.1. Категория экспертизы в социогуманитарном дискурсе с. 75
3.2. Институционализация экспертиз в аспекте медицинской практики с. 82
ГЛАВА 4. Матрица профессионального пространства медицины с. 105
4.1. Пространственный анализ медицинской профессии с. 106
4.2. Структурные уровни профессионального пространства медицины с. 125
ГЛАВА 5. Структура полей профессионального пространства медицины с. 155
5.1. Характеристика нормативно-правового поля с. 155
5.2. Содержательное наполнение коммуникативного и мотивационного полей с. 172
ГЛАВА 6. Развитие высшей медицинской школы в условиях смены моделей профессионализации с. 203
6.1. Тенденции трансформации высшей медицинской школы в современной России с. 203
6.2. Организация медицинского образования в России: историко-генетический подход с. 210
ГЛАВА 7. Инновационные составляющие медицинского образования в контексте перехода к экспертной модели профессионализации с. 240
7.1. Стратегии реализации инновационных образовательных практик в российской высшей медицинской школе с. 241
7.2. Статус экспертных навыков в процессе учебной и научной работы студентов и преподавателей медицинского вуза с. 254
ГЛАВА 8. Социологическая модель риск-коммуникации как формы взаимодействия между врачом и пациентом в современном медицинском образовании с. 270
8.1. Практика риск-коммуникации определение, содержание и формирование в учебном процессе с. 271
8.2. Позиционирование студентов и преподавателей высшей медицинской школы в отношении риск-коммуникации с. 280
Заключение с. 299
Библиография с. 300
- Теоретические подходы к определению социальных параметров профессиональных процессов в современном обществе
- Дифференциация труда и системы высшего образования
- Институционализация экспертиз в аспекте медицинской практики
- Статус экспертных навыков в процессе учебной и научной работы студентов и преподавателей медицинского вуза
Введение к работе
В условиях трансформации, затрагивающей все сферы современного общества, с новой остротой встает вопрос о содержании изменений методологических и практических оснований медицины в стремительно перестраивающемся и неоднородном мире. На фоне бурного развития концептуальных и объяснительных моделей естественных наук и техники, в условиях кризиса гуманитарных наук недостаточная проработанность обусловленности медицины социальными параметрами современного общества становится сдерживающим фактором на пути становления современной модели высшего профессионального медицинского образования как особого вида социокультурной практики (трансляции знания), а также внедрения в отечественное здравоохранение новых системных моделей управления с использованием принципов доказательной медицины, биоэтики и медицинского менеджмента.
Современная медицина представляет собой единство институтов традиционной профессиональной практики, образования и науки, векторы развития каждого из которых далеко не всегда однонаправлены. Глубокое осмысление итогов исторически длительного становления медицины от индивидуального врачевания до службы общественного здравоохранения невозможно без выяснения ее сопряженности с социальной структурой глобализирующегося социума, основанной на профессионально дифференцированном труде, а также информационных технологиях. Происходящие в России формирование собственной школы социологии медицины, ставшее возможным благодаря научной деятельности академика А.В. Решетникова, требует поиска методологии, адекватной проблемному полю социологического исследования медицины. В виду этого крайне важной становится интеграция существующего фрагментированного собственно медицинского знания и знания гуманитарного (включая знание философское, социологическое, этическое), которая может быть
осуществлена на основе применения междисциплинарного подхода в оценке разрозненных концепций, дальнейшей трансформации и модернизации ключевых теоретических конструкций и определения основных социальных параметров, детерминирующих конституирование профессионального пространства медицины. Данная интеграция невозможна без социологической рефлексии, направленной на социальные параметры формирования института медицинской профессии в современном мире.
Своевременной представляется рассмотрение проблемы
конструирования модели профессионального пространства медицины, включающее разработку ее структуры, сопряженности с макросоциальными процессами и репрезентацией на уровне образования. Особо важным в этих условиях представляется изучение специфических социальных параметров, определяющих облик современной медицинской профессии.
Многолетний опыт обучения студентов-медиков, аспирантов, врачей-интернов и ординаторов в Саратовском государственном медицинском университете и результаты проводимых в течение последних лет социологических исследований позволили нам предложить авторскую концепцию социально-профессионального пространства медицины постиндустриального общества и его взаимоотношений с системой высшего медицинского образования в России.
Вопрос социальных параметров профессионального пространства медицины в современном обществе как самостоятельная проблема в известных нам источниках отечественной науки не поднималась. В западной социологии проблемное поле исследований в этом направлении специально не развивалось.
Все это ориентирует на поиски методологических и эмпирических исследований, результаты которых позволили бы адекватно рассмотреть обозначенную проблему. С нашей точки зрения, эти исследования можно, условно, разделить на три группы.
1. Теоретическая социология и социальная философия. В рамках данных отраслей научного знания сформирована парадигма постиндустриализма и информационного общества (3. Бжезинский, Д. Белл, В.Л. Иноземцев, Д. Мартин, М. Понятовский, О. Тоффлер и др.), ставшая теоретической основой настоящего исследования. Постулируя наличие нового типа цивилизации, опирающегося на особую реальность (информация и знания), данная парадигма создает базис исследования современной социокультурной реальности с учетом изменений, вызываемых глобализацией. Исследования феномена глобализации, осуществленных в работах Э. Гидденса, В.Л. Иноземцева, Р. Робертсона, А. Турэна, И. Уоллерстайна, Ю. Хабермаса позволяют наметить недетерминируемую национальными границами структуру современного социума, зафиксировать его институциональный и стратификационный уровень.
Институциональный подход (Т. Веблен, М. Вебер, Э. Гидденс, Р. Коуз, Д. Найт, Д. Норт, П. Штомпка) позволял успешно описывать социальную реальность индустриальных обществ. В настоящее время исследование господствующего типа социальной организации разрабатывается с учетом его сетевой специфики (А.В. Бузгалин, Л.М. Землянова, М. Кастельс, Э. Киселева и др.).
Различные аспекты процесса профессионализации как становления института профессии широко исследовались на протяжении XIX -XX веков. Процесс разделения труда, генезис ремесла и профессий отражен в трудах Г. Браверманна, К. Маркса, Т. Парсонса, Ф. Энгельса; взаимосвязь власти, знания и социальных практик разработана в трудах М. Фуко; роль интеллектуалов в функционировании современных обществ исследовалась Л.Д. Гудковым; феномен российской интеллигенции и его роль в обществе рассматривался И.В. Бестужевым-Ладой, Е.И. Евсютиным, Ивановым-Разумником, А.С. Изгоевым, В.И. Лениным, А. Луначарским, П. Струве.
Меритократическая концепция, рассматривающая становление профессий в рамках движения интеллектуального капитала на рынке труда,
представлена работами М. Янга, П. Саундерса, Г. Пэйна. К критикам данной концепции можно отнести Д. В. Гласса, Д. Голдхорпа, Д. Маршалла, Э. Свифта.
Особенности социального статуса, идеологии, ценностей, экономической и профессиональной деятельности современных интеллектуалов-экспертов представлены в работах О. Голднера (O.Gouldner), В.Л. Иноземцева, Л.Г. Ионина, Р. Ленуара, Р. Кастеля. Власть экспертов и взаимосвязь экспертизы и политики исследовалась М. Альбертом, С. Кара-Мурзой, Н. Луманом, М.Х. Месконом, Ф. Хедоури.
2. Профессиональное пространство медицины. Пространственный подход к социальным явлениям представлен в работах П. Бурдье, В.Г. Виноградского, И.Н. Денисова, К. Левина, Р.Э. Парка, К.С. Потемкина, А.Л. Симанова, П. Сорокина, В.Б. Устьянцева В.Г. Черникова, В.Н. Ярской. Структура профессии выражается через категорию профессиональное пространство, выступающее совокупностью полей (П. Бурдье, Ж.-П. Терренуар). Структура пространства профессии врача в существующей литературе нами не выявлена, однако широко представлены исследования по проблемам врачебной профессии (И.Б. Боброва, А.П. Боярский, Т.В. Чернова, A.M. Макаренков, А.В. Кириллов, Ю.А. Коротков, А.В. Решетников, Г.И. Царегородцев, А.Ф. Билибин и другие), соответствующим определенным профессиональным полям.
Когнитивные проблемы медицинской профессии отражены как в истории медицинской науки, так и в работах, посвященных профессиональной специфики врачебного мышления (Н.А. Ардаматский, СП. Боткин, И.В. Давыдовский, И.Е. Дядьковский, И.А. Захаров, Г.А. Захарьин, В.Г. Ерохин, В.И. Катеров, В.Г. Кондратьев, Ю.П. Лисицин, М.Я. Мудров, Н.И. Пирогов, А.С. Попов, Г.И. Царегородцев, О.П. Щепин,) и поиску синтеза медицинской теории и врачебной практики. Становление доказательной медицины определило появление работ, посвященных принципам организации медицинского знания и оперирования
соответствующей информацией (Э. Вагнер, В.В. Власов, Т. Гринхальх, С. Илиф, Е.Н. Индейкин, Р. Флетчер, С. Флетчер, С. Шепперд).
Этические регуляторы медицины рассматриваются в работах, посвященных этике науки (Р. Мертон, Б.Г. Юдин), медицинской этики (Н.М. Амосов, А.П. Зильбер, А. Гуггенбюль-Крейг, Н.Н. Петров, С. Трохачев, И.А. Шамов, М.Я. Яровинский) и биоэтики (СВ. Вековшинина, Э. Вильяме, В.В. Власов, Дж. Лойер, В.Л. Кулиниченко, Ю.М. Лопухин, Е.П. Михайловска-Карлова, В.И. Петров, В.Р. Поттер, Н.Н. Седова, И.В. Силуянова, Ф.Г.Углов).
Исследования правового регулирования профессионального пространства медицины, а также соотношения этических и правовых норм представлены в работах Л.В. Булановой, Н.И. Воробьева, А.В. Лозовского, Р.И. Михеева, В.И. Петрова, Ю.С. Савенко, Н.Н. Седовой, А.В. Тихомирова. Особую роль в изучении правового поля медицины играет сопоставление законодательной базы по охране здоровья граждан СССР и РФ.
Проблемы профессиональной и научной коммуникации рассматриваются в работах М.В. Волкова, М.М. Левит, Л.М. Леменева, Г. Лайтко, А.Н. Олейник и др. Феномен мотивации изучался в рамках психологических теорий личности Д. Зиглером, А. Маслоу, К. Роджерсом, 3. Хьеллом, Проблемы профессиональной мотивации разрабатывали В. Власов, С. Фукуяма, Н. Ямщикова и другие.
3. Высшее образование в медицине. Проблемы высшей школы широко рассматриваются в статьях, монофафиях и учебниках в отечественной педагогике, философии и социологии образования (Н.А. Ардаматский, Н.П. Ващекин, А.А. Вербицкий, И.А. Зимняя, Н.В. Кузьмин, Б.М. Лихачев, В.Я. Нечаев, Г.А. Праздников, А.Д. Урсул, и др.). Вопросы развития высшей медицинской школы на различных исторических этапах рассматриваются в работах Э.Д. Грибанова, И.Н. Денисова, И.А. Зиновьева, А.Г. Калашникова, И.И. Косарева, Н.А. Попкова, В.И. Селиванова, Т.Н. Сорокиной, С.А. Степанова, A.M. Сточика. Т.К. Фоминой.
Проблеме поиска траектории развития высшего образования в современном обществе посвящены работы Н.Н.Володина, М.Е. Бершадского, В.В. Гузеева, С.Л Елякова, А.С. Запесоцкого, Т.А. Калугиной, С.Л. Лобачева, А.П. Огурцова, В.В. Платонова, В.И. Солдаткина, В.П. Тихомировой, А.Д. Чернилевского, А.Ю. Шеховцева, В. Шукшунова.
Комплексное изучение социальных параметров профессионального пространства медицины может быть осуществлено на достаточной информационной и методологической базе, но с учетом его особого содержания в связи с описанными выше трансформационными процессами на концептуальном, институциональном и практическом уровне, оно будет первым подобным исследованием.
В выборе методологической базы мы ориентировались на парадигму научной рациональности. В качестве общенаучного метода использовалась парадигма постиндустриализма и информационного общества. Частнонаучными методами выступили формально-логические методы, системный подход, структурно-функциональный анализ. В качестве конкретных социологических методов использовались традиционные количественные и качественные методы сбора информации (анкетирование, интервью, наблюдение, анализ документов, контент-анализ).
Базу эмпирических исследований составляют результаты социологического обследования 1610 студентов и 201 преподавателя Саратовского государственного медицинского университета (2002 - 2004 гг.), данные вторичного анализа анкетного опроса 1437 студентов СГМУ (1996 г.), 658 студенческих сочинений (2004 г.), интервью 24 экспертов (2003 - 2004 гг.), результаты анализа архивных материалов Саратовского государственного медицинского университета. При обработке эмпирических данных использовался пакет программ SPSS for Windows.
Цель исследования — определить социальные параметры развития профессионального пространства медицины в условиях трансформации современного общества.
Для реализации данной цели необходимо было решить следующие исследовательские задачи:
Обобщить современные теоретические подходы к исследованию базовых социальных параметров профессионального пространства медицины.
Выявить тенденции изменения профессионального пространства в историко-социальной перспективе.
Установить закономерности институционализации экспертизы в современном обществе как доминирующей модели профессионализации.
Осуществить системный анализ профессионального пространства медицины.
Разработать авторскую модель структуры профессионального пространства медицины в единстве практического, образовательного и научного аспектов.
Эксплицировать влияние доминирующей модели профессионализации и содержания образовательного процесса в высшей медицинской школе.
Оценить на основе авторского социологического исследования статус экспертных навыков студентов и преподавателей медицинского вуза.
Раскрыть особенности риск-коммуникации, как формы взаимодействия между врачом и пациентом, определить особенности позиционирования участников образовательного процесса медицинского вуза относительно риск-коммуникации как нового вида рисковой деятельности в медицине. Объектом исследования выступают содержание и тенденции развития профессионализации медицины.
Предмет исследования: социокультурные механизмы формирования и воспроизводства профессионального пространства медицины.
Нашей гипотезой послужило предположение о существовании системы
социальных параметров^ :: обусловливающих
функционирование профессионального пространства медицины, определяющих изменения структуры врачебной профессии за счет включения в ее корпус новых знаний, социальных и информационных технологий, систем профессиональной коммуникации, этических норм и расширения ее социальных функций.
Социальные параметры генерируют особые механизмы взаимосвязи и взаимодействия уровней и полей профессионального пространства медицины, посредством которых обеспечивается адаптация профессионального пространства к потребностям конкретного социально-исторического периода.
Научная новизна исследования состоит в разработке концепции профессионального пространства медицины с учетом влияния базовых параметров эволюции социальной системы. В частности, научная новизна работы реализуется в следующем:
обоснован авторский методологический подход к анализу профессиональных процессов в современном обществе;
доказано, что глобализационные процессы, изменяющие социальную структуру современных обществ, порождают специфическую для настоящего периода систему социальных параметров, определяющих конфигурацию профессионального пространства медицины;
в тезаурус современной социологии медицины вводится понятие «модель профессионализации» в контексте эволюции профессионального пространства медицины, что вызывает смещение интерпретационных схем;
осуществлена новая операционализация понятия «экспертиза», выявлены закономерности институционализации экспертных практик в российской медицине;
разработана авторская концепция профессионального пространства медицины, раскрывающая его системный характер, структуру и функции;
выявлены изменения образовательного процесса в высшей медицинской школе, детерминированные трансформацией профессионального пространства медицины;
сформулированы оригинальные стратегии и принципы формирования экспертных навыков преподавателей и студентов медицинского вуза;
по-новому раскрыто содержание рисковой деятельности в медицине и стратегии ее формирования в образовательном процессе.
На защиту выносятся следующие положения:
Современные глобальные процессы, опирающиеся на структуры формирующегося информационного общества, генерируют специфические социальные параметры, определяющие строение профессионального пространства медицины. Данными параметрами в условиях изменения каузальных связей и контроля социального поведения индивидов являются знание, информация и инновация.
Анализ социальной структуры глобализирующегося современного общества позволил определить связанные с ней социальные параметры. На институциональном уровне структуры общества в качестве социальных параметров фиксируется стирание четкой дифференциации между социальными институтами и намечающийся переход от их бюрократической организации к проектной (сетевой). На стратификационном уровне структуры общества социальным параметром является расслоение общества по признаку профессии, основанной на образовании и дающей возможность осуществлять экспертные процедуры в профессиональной деятельности.
Генезис профессионального пространства в социокультурной перспективе концептуализируется через анализ представленных моделей
профессионализации, описывающих основные свойства профессии на уровнях знания и навыков, типичных для конкретного этапа развития общества. Для индустриального общества характерны следующие модели профессионализации: 1) интеллектуальная, обладающая когнитивным характером и направленная на адаптацию новых стилей жизни, порождаемых модернизацией и индустриализацией к традиционному блоку ценностей западно-европейской культуры; 2) нравственно-этическая модель фиксирует приоритет общественно-политической и гражданской деятельности по отношению к деятельности собственно профессиональной. Переход к постиндустриальному обществу сопровождается появлением 3) транзитивной модели профессионализации — меритократической, в которой профессия выступает частью интеллектуального капитала, требующего умелого вложения на рынке труда. Постиндустриальному обществу соответствует 4) экспертная модель профессионализации, появление которой связано с наращиванием инновационного характера современной деятельности. Экспертная модель ориентирована на внедрение инновационных стратегий в социальные практики.
Доминирование экспертной модели профессионализации в современном обществе связано с высвобождением профессионализации из под логики социальных систем модерна. Институционализация экспертиз привела к увеличению их числа и внедрению в большинство существующих профессиональных практик, легитимность которых они обеспечивают. Носителем экспертной модели профессионализации является эксперт — профессионал, опирающийся в своей деятельности на качество информации и возможности ее продуктивного использования для принятия соответствующих решений.
Профессиональное пространство медицины - система связей и отношений между участниками деятельности, направленной на реализацию профессиональных целей. Матрица профессионального пространства представляет собой структуру уровней и полей. Уровни (когнитивный и
духовно-нравственный) вбирают в себя познавательные модели и важнейшие
регуляторы медицинской социальной практики, необходимые для
выполнения ее основных задач, выступающие конструкционными
элементами. Элементы уровней и их взаимодействие генерируют поля
(нормативно-правовое, коммуникативное и мотивационное),
обеспечивающие адаптацию профессионального пространства к потребностям конкретного социально-исторического периода.
Смысловое наполнение содержания профессионального пространства медицины обусловлено характером взаимодействий между уровнями и полями профессиональной деятельности. Когнитивный уровень является базовым, представляет познавательный аспект врачебной деятельности и содержит в качестве основных структурных элементов концепты знания, действия, информации и экспертизы, возникающие последовательно. Изменение в структуре когнитивного уровня приводит к изменению самой медицинской практики и к дальнейшей адаптационной трансформации остальных полей профессионального пространства. На современном этапе стержневым принципом данного уровня является концепт экспертизы. Духовно-нравственный уровень аккумулирует ориентиры/ограничители стратегий врачебной практики и включает в себя в качестве структурных элементов основные биоэтические принципы. Стержневым принципом данного уровня является принцип автономии личности.
Система полеобразующих элементов профессионального пространства медицины включает в себя специальные конструкты. Нормативно-правовое поле профессионального пространства медицины отличается жесткой и четкой структурой, детерминированной природой самого права. Основными элементами данного поля являются правовые нормы. Полеобразующим конструктом в настоящее время выступают права человека. В нормативно-правовом поле правовые нормы функционируют в форме концепции естественных, неотъемлемых прав человека - права на
жизнь, свободу и человеческое достоинство. Коммуникативное поле структурируется профессиональной нормативной системой, фиксируемой термином «корпоративность». Корпоративность раскрывается через принадлежность к определенному сообществу, совместную деятельность, компетентность и полномочия. В рамках медицины корпоративность раскрывается на следующих уровнях - профессионально-иерархичном, научном и организационном. Полеобразующим элементом профессионального мотивационного поля является профессиональная ориентация. Она структурирует следующие элементы мотивационного поля: ценности как источник мотивации, принципы профессионального развития (профессионального пути), эталон профессионала, включающий важнейшие профессиональные качества, а также барьеры мобильности, представляющие собой систему порогов входа-выхода и границ поля.
8. Историко-генетический анализ отечественной системы высшего медицинского образования позволил выявить влияние доминирующих моделей профессионализации на содержание и организацию образовательного процесса. Система высшего медицинского образования дореволюционной России соответствовала модели профессионализации, обозначенной как нравственно-этическая модель. В советский период данная модель частично сохраняется. Духовно-нравственный уровень подменяется идеологическим полем, что приводит к изменению социального состава студентов медицинских вузов, внедрению в программу обучения в качестве обязательного компонента дисциплин идеолого-пропагандистского характера, снижению качества образования за счет его массового характера. Государство монопольно определяло структуру профессионального пространства медицины, упразднив принцип университетской автономии. В 70-е годы закладываются основы адаптированного к советской плановой экономике аналога западной меритократической модели. Профессия в качестве интеллектуального капитала стала стартовой площадкой для вертикальной социальной мобильности. К началу 90-х годов намечается
упадок меритократической модели в связи с общим падением престижа профессий умственного труда. С середины 90-х формируются предпосылки становления экспертной модели в связи с появлением страховой медицины и внедрением доказательной медицины: в образовательную практику внедряются новые предметы, такие как биоэтика, биостатистика и другие.
Современная система экспертных практик в высшем медицинском образовании включает в себя следующие компоненты: 1) институционализация норм доказательной медицины, их включение в институт профессии врача; 2) формирование биоэтического дискурса в образовательной практике медицины, опирающегося на моделирование эвристической ситуации для формирования и развития этического знания-умения; 3) включение в медицинское образование формирование навыков особой формы рисковой деятельности в медицине — риск-коммуникации, опирающейся на реализацию синтеза ценностного и практического подходов к ситуации морального выбора и отработанное умение организовывать профессиональную врачебную деятельность по типу субъект-субъектного отношения.
Спецификация информатизации высшего медицинского образования возможна только в том случае, если навыки использования электронных информационных ресурсов органично включены в систему знаний и навыков, необходимых для деятельности врача-эксперта. В качестве факторов, препятствующих внедрению экспертной модели профессионализации, выступают: 1) неудовлетворительный уровень компьютерной грамотности; 2) ограниченность доступа к информационным ресурсам; 3) редкое и бессистемное использование Интернета в поиске учебной и научной информации; 4) протекание совместной деятельности преподавателя и студента осуществляется вне пределов современного информационного пространства; 5) ограниченное использование информационных технологий студентами, главным образом, в направлении имитации процесса обучения.
Теоретическая и практическая значимость работы. Материалы проведенного исследования могут быть использованы для совершенствования образовательных программ в области социологии, философии, биоэтики, педагогики, предоставляя новые возможности разработки, методологической рефлексии и углубления содержания учебных курсов.
Обоснование экспертной модели профессионализации служит более углубленному комплексному развернутому взгляду на феномен медицины XXI века и проектированию ее развития в будущем. При создании и внедрении национальных и международных программ реформирования здравоохранения могут быть использованы обоснованные в ходе исследования концепции и стратегии развития социально-профессионального пространства медицины и высшего медицинского образования на базе экспертной модели.
Теоретические подходы к определению социальных параметров профессиональных процессов в современном обществе
Социальные параметры, актуальные для всех основных сфер жизнедеятельности человеческого общества, накладывают свой отпечаток на медицину, меняют принципы ее организации и функционирования. В этой связи их исследование сопряжено с важной методологической проблемой: систематизацией и ранжированием категорий, фиксирующих уровень развития современных социальных систем.
Главная трудность заключается в отсутствии социологической теории, способной отразить все сложность современного общества и представить при этом универсальный методологический инструментарий. Социальные параметры современных профессиональных процессов в медицине не могут быть выделены прежде чем будет дан содержательный анализ социальных условий функционирования социальных систем.
Социальные и культурные изменения, произошедшие в XX веке, вызвали ответную рефлексию со стороны социогуманитарного знания. К началу 70-х годов на передний план теоретического мышления выдвинулись категории «современность» и «традиционность». Термин «современность», или «модернити» стали использовать в теоретической социологии для обозначения периода, охватывающего возникновение и развитие (вплоть до зрелой фазы) капитализма. Хронологически определение начала этого периода разнообразно: от последней четверти XV столетия (А .Тойнби1), до конца XVII века. Фактически исследователи связывают этот период не только с зарождением и развитием в западных странах капиталистического производства, но и со становлением новой методологии научного познания — основы бурного технического прогресса. Все эти процессы приводят к нивелированию процессов, характерных для традиционных обществ: стабильности социально-профессиональных групп, ограниченной пространственной мобильности, относительно простой профессиональной дифференциации. Последние уступают сцену высокой, часто вертикальной, социальной мобильности, пространственной подвижности и высокоразвитой и отделенной от других социальных структур системе профессий.
В целом Э. Гидденс определяет современность, или «модернити», как социальную систему, возникшую вместе с национальным государством и систематическим капиталистическим производством2. Необходимо отметить, что национальное государство представляет собой ассоциацию двух компонентов: особого сообщества людей и специфического территориального государства. Первый компонент — нация, через принадлежность к которой и только через нее индивид переживал свою включенность в историческое бытие.
Второй компонент — модерное государство — является продуктом эволюции европейских монархий в XVI — XVII веках, повлекшей строгую и четкую фиксацию территориальных границ, определяющих область монопольного осуществления государственной власти, санкционированной законом. «Модерное государство характеризовалось правлением над всеми людьми, населяющими определенную территорию; причем политически оно господствовало и обладало административной властью над населением прямо, а не через посредующие системы местных правителей или автономных корпораций» . Такое государство не просто обладает монополией на внутреннее и внешнее насилие, посредством которого устанавливается его законодательство и внешняя политика, оно стремится утвердить единообразное административное и, что особенно важно в рамках нашего исследования, институциональное единообразие по всей территории страны.
Ценностный комплекс модернити опирается на априорное требование защиты претензий Разума, служащее стрежнем для основных категорий мышления и способов мировосприятия. Установление особого отношения к знанию, характерного для модернити, связано с отождествлением роста знания о социальных процессах с ростом контроля над ними, коренящегося в элементах наследия христианского провиденциализма. Вера в возможность преобразовывать социальное бытие людей на основе программы научной рациональности является мировоззренческим фундаментом модернити.
Однако с начала послевоенного периода в развитии западных стран появились тенденции, позволившие таким социологам, как К. Райт, Миллс и П. Дракер, говорить о формировании нового порядка (post-modern order) — постмодернити. В первую очередь, начинает распространяться общее умонастроение, несущее на себе печать разочарования в идеалах и ценностях Возрождения и Просвещения. Эти идеалы перестают вдохновлять мир. Современность перестает рассматриваться как цель, к которой устремлена история и к которой следовало бы привести все человечество. Все чаще она воспринимается как то, что нужно превзойти во имя будущего, если человечество хочет его иметь. Модернизм как мировоззрение уже не выглядит некоей предельной, абсолютной истиной, в сравнение с которой все остальные типы мировоззрений неизбежно попадают в разряд предрассудков, подлежащих скорейшему искоренению. В этот период происходит новое распространение представлений об ограниченных возможностях прогнозирования развития как отдельных личностей, так и социума в целом. Терпит крах вера в возможность социального строительства, характерная для тоталитаризма. Возрастает неопределенность во взглядах на направления общественного прогресса. Плановая экономика предполагала управления не только материальными, но и человеческими ресурсами, а значит, опиралась на социальный заказ в отношении тех или иных профессий. Однако внутренняя логика развития социальных процессов опровергла положение о возможности тотального контроля над процессами профессионализации.
В 60-е годы возникает синтез различных подходов к анализу нового периода в развития общества, уже не укладывающегося в рамки понятия «модернити». К этому времени сформировались важнейшие методологические основы, позволившие рассматривать становление нового социального состояния с позиций прогресса науки и образования, исследовать качественное изменение места и роли знаний и информации в общественном производстве, учитывать рост влияния профессиональных менеджеров и технократов. Становление системы представлений о природе и характере современного общества сопровождалось активными дискуссиями и спорами относительно адекватного обозначения формирующегося социального состояния.
Вплоть до середины 70-х годов предпочтение отдавалось понятиям, в которых использовался префикс «пост-». Примером могут служить распространившиеся в то время в социологической литературе определения западного общества как «постбуржуазного», «посткапиталистического», «постпредпринимательского» или «пострыночного», а также более общие понятия, строившиеся на признании за современным социальным состоянием посттрадиционного, постцивилизационного или даже постисторического характера. Некоторые из этих терминов используются по настоящее время, а соответствующие концепции по-прежнему имеют своих сторонников.
Дифференциация труда и системы высшего образования
Формирование, развитие и распространение в социальной реальности такого феномена как профессия, включающего в себя специфический вид трудовой деятельности, основанный на образовании, является, на наш взгляд, итогом синтеза двух этих разновидностей социальной практики, осуществленного в эпоху модернити. В современном мире прикладные и неприкладные профессии не могут существовать обособленно, не укоренившись в систему высшего образования, и равным образом система высшего образования теряет собственную функциональную нишу в обществе, в том случае, если не участвует в подготовке профессионалов.
В предыдущие эпохи во всех известных обществах труд дифференцировался, прежде всего, в рамках ремесел. Ремесло — это «...ручной труд, работа и умение, коим добывается хлеб; самое занятие, коим человек живет, промысел его, требующий более телесного, чем умственного труда»47. По мнению Г. Браверманна, ни одно докапиталистическое общество не подразделяло труд в рамках того или иного ремесла на ограниченные операции. Такая форма разделения труда становится распространенной только при капитализме48.
Разделение труда по ремеслам основано, прежде всего, на половых ролях. Внутри ремесел нет разделения заданий. Хотя производство определенных продуктов может осуществляться традиционно либо мужчинами, либо женщинами, тем не менее, в процессе производства они не разделяют между собой отдельные действия, необходимые для изготовления каждого продукта. Именно такая форма разделения труда, свойственная всем обществам, называется, согласно терминологии Маркса, общественным разделением труда.
Процесс трудовой специализации сопровождается установлением определенного соотношения труда умственного и физического. С появлением письменности начинает формироваться письменная культура. Книжность, достигшая своего расцвета в Средневековье, является средоточием мудрости, т.е. включает в себя и логику, и мистику, и символизм, и экзегетику. Чистый книжник, чья деятельность основана на анализе, истолковании и создании текстов, отделен от повседневности общества стенами монастыря, постепенно превращающимися в университетские стены. Воспроизводство знания и его трансляция в социальную ткань осуществляется через административную вертикаль церковной иерархии. Мощным фактором профессиогенеза, опирающегося на широкое институциональное поле, является формирование академического профессионального кадастра. Т. Парсонс, рассматривая университеты как «замковый камень профессиональной арки»49, анализировал две исторических модели образования, ставшие основой разных типов профессионализма.
Первая, континентальная, модель кристаллизовалась приблизительно в XVI веке, и была организована вокруг четырех факультетов: теологии, философии, права и медицины. На континенте именно университет как агент формального образования стал главным центром развития профессий. Однако необходимо отметить, что произошло это только к началу Нового времени. До этого периода образование и профессия не шли рука об руку: обучение в европейских университетах носило академический характер и не предполагало формирования каких-либо инструментальных навыков. В частности, до XVII века выпускники медицинского факультета не занимались лечением. Например, в Копенгагенском университете XV—XVII веков «...знания давались исключительно теоретические, даже бывшие студенты-медики практикой не занимались: больных в Дании лечили исключительно цирюльники, костоправы, знахари, повивальные бабки, как в средние века». Задача врача ограничивалась постановкой диагноза.
Тем не менее, по свидетельству Парсонса, в итоге континентальные университеты стали частью государственного аппарата, так как континентальная модель профессий, в свою очередь, формировалась через трансформацию найма в бюрократической иерархии, с помощью усиления академического креденциализма и государственного влияния. В итоге складывалась автономия профессий, основанная на бюрократическом ресурсе, который предоставлялся государством. Бюрократия, выдача академических степеней и квазиаристократический стиль жизни? сплавляясь, образовали континентальное представление о профессии. «Большинство «политических» чиновников, согласно немецкой системе, — в противоположность другим странам — равны по качеству всем остальным, так как получение этих постов тоже связано с университетским обучением, специальными экзаменами и определенной подготовительной службой».
Вторая модель высшего образования обозначена Парсонсом как англосаксонская. Она формировалась главным образом в Англии, а затем в США. В Англии длительное время существовало только два университета — Оксфорд и Кембридж, оба внутренне организованы в форме колледжей, имеющих слабую специализацию. Характер университетских традиций с сильными религиозными основами делал английские университеты в чем-то схожими с теологическими факультетами, и с этим, вероятно, связана их неудача в сфере прикладных профессий, таких как право и медицина.
Остальные учебные заведения в течение столетий (да и до сих пор) намного уступали по своему статусу и привилегиям Оксфорду и Кембриджу, буквально «оккупированным» отпрысками из аристократических семей, стремившихся к государственной службе. К тому же деятельность практикующего профессионала (в частности врача) была не совместима с имиджем «джентльмена».
Роль университетов для формирования англосаксонской модели профессии была незначительной, поэтому становление профессии осуществлялось через образование монополистической группы, действующей на рынке услуг: английские юристы перемещаются с официальных ролей при королевском дворе в частные структуры, построенные по модели гильдий; практикующие врачи приобретают лицензированную монополию не прибегая к помощи королевской власти. Иначе говоря, представление об элитной профессии не основано на необходимости службы государству и по-настоящему формируется вне бюрократических рамок, установленных государством.
Континентальная и англосаксонская модели университетов и профессий относятся к начальному этапу развития профессионального комплекса — совокупности занятий, концентрирующихся вокруг интеллектуальных дисциплин как элемента современной культурной системы. Промышленная революция, изобретение книгопечатания и идеология эпохи Просвещения изменили университетский и профессиональный мир. Во-первых, в Новое время осуществляется технизация книги. «Становясь доступной, она (книга. — Е.А.) теряет ореол исключительности»53. Европейская книжность как ментальный стержень европейской цивилизации сменяется наукой, а затем техникой. Общение по книгам превращается в начальный этап профессиональной подготовки, за которым должны обязательно идти практические занятия. Во-вторых, набирает обороты рационализация человеческого поведения, основанная на вытеснении из действия не способствующих достижению поставленной цели элементов, в первую очередь эмоций. Структура деятельности совершенствуется за счет отбора наиболее эффективных и прямых средств исполнения так, что поведение в конце концов совпадает с ближайшим путем к цели. Рецепт действия доводится до алгоритма и совпадает со структурой логического вывода. Именно рационализация в теории Вебера становится основой распространения капитализма как господствующего экономического строя .
Институционализация экспертиз в аспекте медицинской практики
Целесообразным представляется рассмотрение именно тех экспертиз, которые возникают в точках соприкосновения медицины с другими социальными институтам поскольку именно эти экспертизы являются первоочередным результатом реакции профессионального пространства медицины на действие социальных параметров (перечислить экспертизы и соотнести их с институтами). В качестве примеров институционализации экспертизы рассмотрим судебную и военно-врачебную экспертизы. Институционализация судебной экспертизы в царской России связана с учреждением судебной реформой 1864 года состязательного процесса108. Это событие резко повысило требования к экспертизе, которая стала проводиться значительно чаще. Положение эксперта в судебном процессе проф. И.И. Нейдинг в 1884 году определил так: «Врачу лучше спокойно оставаться на строго медицинской точке зрения; никогда не выходить из роли сведущего лица, тем более что эксперт имеет право отклонить неуместные вопросы. Более всего он должен остерегаться принимать на себя роль обвинителя или защитника. Дело эксперта - совершенно объективное «объяснять известные факты или отношение их между собой; что же касается дальнейших из них заключений, то это принадлежит суду»109.
В советское время судебно-медицинская экспертиза ведет свое начало от учреждения Народного комиссариата здравоохранения РСФСР 11 июля 1918 года. В нем был организован отдел гражданской медицины с подотделом медицинской экспертизы, задачами которого являлись разработка законоположений и инструкций по медицинской экспертизе, окончательное разрешение спорных и сложных дел, относящихся к ней. При подотделе была образована совещательная комиссия из авторитетных специалистов. В 1921 году судебно-медицинская экспертиза была отделена от социально-трудовой и стала самостоятельной службой в системе здравоохранения. В 1924 году была определена организационная структура судебно-медицинской экспертизы, сохранившаяся до настоящего времени .
В 1919 году было издано Положение «О правах и обязанностях государственных медицинских экспертов». В современный период деятельность судебной экспертизы регулируется Федеральным законом «О государственной судебно-экспертной деятельности в РФ» от 31 мая 2001 года111. Закон определяет государственно-судебную экспертную деятельность как деятельность, осуществляющуюся в процессе судопроизводства государственными судебно-экспертными учреждениями и государственными судебными экспертами и заключающуюся в организации и производстве судебной экспертизы (ст. 1). Задачей ее является оказание содействия в установлении обстоятельств, подлежащих доказыванию по последнему делу, посредством разрешения вопросов, требующих специальных знаний в области науки, техники, искусства или ремесла. К важнейшим принципам государственной судебно-экспертной деятельности относятся независимость эксперта, объективность, всесторонность и полнота исследований, проводимых с использованием современных достижений науки и техники.
Закон определяет статус государственного судебного эксперта, профессиональные и квалификационные требования, предъявляемые к нему, объекты исследований, круг судебно-экспертных учреждений. Отдельно рассматривается специфика производства судебной экспертизы в государственном учреждении в отношении живых лиц (гл. 4). В основном она проводится в медицинском стационаре, судебно-психиатрическом экспертном стационаре и психиатрическом стационаре.
Как видим, эта экспертиза «обслуживает» легитимность судебных решений, но представляет собой не представителя научного сообщества, о котором говорят Кастель и Ленуар, а разветвленный социальный институт, опирающийся на профессиональные практики и их внутренние экспертизы, гарантирующие контролируемое качество заключения эксперта.
Что касается военно-врачебной экспертизы, то она проводится в мирное и военное время в целях определения категории годности граждан Российской Федерации по состоянию здоровья к военной службе, службе в органах, а также для определения причинной связи полученных гражданами увечий (ранений, травм и контузий), заболеваний с прохождением ими военной службы (военных сборов), службы в органах. Для проведения военно-врачебной экспертизы и медицинского освидетельствования в Вооруженных силах Российской Федерации создаются военно-врачебные комиссии и врачебно-летные комиссии.
Под медицинским освидетельствованием понимаются изучение и оценка состояния здоровья и физического развития граждан на момент освидетельствования в целях определения их годности к военной службе (службе в органах), обучению (службе) по отдельным военно-учетным специальностям (специальностям).
На военно-врачебные комиссии возлагаются следующие функции: организация и проведение медицинского освидетельствования граждан, поступающих на военную службу по контракту, военнослужащих и т.д.; методическое руководство военно-врачебной экспертизой и контроль в части, касающейся военно-врачебной экспертизы, за организацией, проведением и результатами лечебно-диагностической работы в военно-медицинских учреждениях; контроль за проведением медицинского освидетельствования, медицинского обследования (лечения) граждан при первоначальной постановке на воинский учет и призыве на военную службу; определение причинной связи увечий, заболеваний у военнослужащих, граждан и т.д., а также увечий, заболеваний, приведших к смерти военнослужащих, граждан, проходящих военные сборы и т.д.; определение категории годности граждан по состоянию здоровья к военной службе (службе в органах) на момент их увольнения с военной службы (из органов); участие в научных исследованиях проблем военно-врачебной экспертизы; подготовка врачей-специалистов по военно-врачебной экспертизе. Экспертная деятельность военно-медицинской экспертизы обслуживает, с одной стороны, государство, комплектующее армию, так как контролирует качество человеческих ресурсов, а с другой — гражданское общество, так как формирует основания для защиты прав и законных интересов граждан в области здоровья.
Особую важность для нашего исследования приобретают последние два из приведенных пунктов Положения, поскольку они наглядно демонстрируют неотделимость данной экспертизы от науки и научной деятельности.
Введение в России системы обязательного медицинского страхования (ОМС), создание новых независимых структур, таких как территориальные фонды обязательного медицинского страхования (ТФОМС) и страховые медицинские (СМО) сопровождалось формированием и развитием систем обеспечения качества медицинской помощи (КМП). В связи с этим актуализировался вопрос формирования института специалистов, профессиональная деятельность которых сосредоточена на экспертизе КМП.
Экспертиза КМП - это исследование случая (случаев) оказания медицинской помощи, выполняемое экспертом, в задачи которого входит выявление нарушений, описание реальных и возможных последствий; выяснение причин возникновения нарушений; обоснование заключения и составление рекомендаций по их устранению и предотвращению.
Статус экспертных навыков в процессе учебной и научной работы студентов и преподавателей медицинского вуза
Современный процесс обучения в медицинском вузе в части решения задачи организации познавательной деятельности обучающихся по овладению навыками экспертной деятельности в контексте использования новых информационных технологий как инструментальной основы его обновления практически не артикулируется. Последнее определило тематический фокус анкетного опроса «Высшее медицинское образование», проведенного среди студентов и преподавателей Саратовского государственного медицинского университета в течение 2003-2004 годов, целью которого было выявление уровня и механизмов внедрения в учебный процесс и научную работу студентов экспертных навыков, опирающихся на современные информационные технологии (см. Приложения 3,4). По итогам опроса обработаны 1624 анкет студентов и 201 анкет преподавателей. При обработке эмпирических данных использовался пакет программ SPSS for Windows. Разумеется, одно исследование не может дать исчерпывающего представления о процессах в высшем медицинском образовании, однако ряд определенных тенденций оно выявляет.
Критерием отбора респондентов явилось нахождение студентов на разных ступенях обучения - доклиническом (3-м курс) и клиническом (4-м,5 254 м курсах). В анализе результатов мы будем приводить только те показатели, которые демонстрируют существенное различие между младшими и старшими курсами.
Первым объектом анализа опроса студентов была структура традиционных источников получения профессионально значимой информации в плане предпочтительности того или иного информационного ресурса (см. Приложение 3.1). Студенты могли выбрать несколько вариантов из предложенного перечня ресурсов. Результаты выстраиваются следующим образом: значительный приоритет среди источников информации имеют учебные пособия (91,4 %); практические занятия (80,9 %); лекции (78,8 %); монографии (32,7 %); научная периодика (26,7 %). Причем отмечается увеличения обращаемости студентов старших курсов к монографической литературе (с 23,7 % на 3-м курсе до 38,4 % на 5-м курсе) и к научной периодике (с 18,6 % на 3-м курсе до 31,4 % на 5-м курсе) (см. Приложение 3.1). Замыкают рейтинг получения профессионально значимой информации в процессе обучения внеаудиторное общение с преподавателем (16,6 %), что указывает на существование проблемы дефицита общения преподавателя со студентом, и обращение к другим источникам информации (14,4 %). Мы со своей стороны полагаем, что проблема дефицита общения преподавателя со студентом носит скорее психологический характер, так как в отличие от многих других высших учебных заведений в системе высшей медицинской школы преподаватели не только находятся на кафедре в течение 7-мичасового рабочего дня, но и имеют одну обязательную консультацию для студентов в неделю после окончания учебного дня.
Высокий рейтинг учебных пособий как источников информации мы объясняем тем, что учебные пособия являются традиционной формой получения информации. Обеспеченность учебного процесса пособиями по предметам является одним из основных показателей качества организации учебного процесса в вузе. Студенты получают на каждый семестр обучения набор необходимых учебников и пособий в библиотеке университета.
Лекционные и практические занятия представляют собой тип взаимодействия преподавателя со студентами, присущий образовательному институту как институту-посреднику. Образовательный институт в такой транскрипции ориентирован на передачу твердых и глубоких знаний. При этом в модели медицинского образования можно выделить следующие уровни: передачу объема информации, встроенной в учебные предметы по фундаментальным дисциплинам; предметную клиническую подготовку, специализацию знаний (факультетский уровень); углубленное изучение предметов клинического профиля, профессиональную академическую подготовку (госпитальный уровень).
Среднее место лекций в рейтинге источников получения профессионально значимой информации показывает по-прежнему большую значимость данной формы обучения. Во-первых, студент медицинского вуза, занимаясь на многих кафедрах, не только получает учебную информацию, но и обеспечивается информацией о природе и содержании будущей профессии, ее культурной и организационной специфике. Во-вторых, лекции представляют собой форму трансформации учебного материала через личный опыт преподавателя. В-третьих, лекции имеют большое значение в развитии познавательной активности студента, так как в отличие от учебника современные сведения в различных областях медицины, клинической практики и медицинской науки обычно представлены в сжатой форме, а предварительная работа по изучению научных фактов, анализ материалов исследования отсутствуют. Одна из задач преподавателя на лекции состоит в том, чтобы подготовить мышление студентов к восприятию материала, изложенного в учебнике. Кроме того, преподаватель как научный работник раскрывает перед студентами «каменистые тропы» науки и показывает, каким путем добываются сведения, представленные в учебнике в виде статистических неподвижных определений, выводов и понятий.
Высокий рейтинг практических занятий объясняется тем, что в модели медицинского образования практическая часть обучения локализуется в условиях клиники, у постели больного. В высшей школе медицинского профиля основной акцент делается на обучении умениям и навыкам. Умениями и навыками студенты овладевают на практических занятиях. Чем больше знаний и умений студент и врач превратят в автоматизированные действия или навыки, тем более они будут сосредоточены на сложных больных и на исследовательской работе.
В медицинском вузе традиционно поддерживается высокая учебная дисциплина, за пропущенную тему по любому предмету студент обязан отчитываться. К сожалению, продвижение современных методов лечения в практическое здравоохранение, возможность использования «доказательной» медицины в клинических больницах, на базах которых идет обучение студентов, практически невозможно по причине низкого финансирования. Вот как описывает ситуации профессор И.А. Зайцева: «На тех примерах, которые мы не можем им (студентам. - Е.А.) показать по обследованию и лечению больных с инфекционной патологией, учить нельзя. И вот у преподавателей появилась крылатая фраза, обращенная к ученикам всех уровней: «Как бы Вы обследовали и лечили больного, если бы у Вас все было?» Но материал усваивается только тогда, когда обучающийся сам многократно назначит, напишет, проведет самостоятельно весь цикл диагностики и терапии различных форм, вариантов болезни. В наших условиях это невозможно, и преподаватель вынужден снова теоретизировать, объяснять, говорить. Практическая обоснованность в действии теряется, а принятие решений врачом не имеет под собой прочной диагностической базы».
