Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА I. Обзор литературы
1.1. Иммунологические патогенетические аспекты ревматоидного артрита 11
1.2. Природные и преформированные факторы в лечении больных ревматоидным артритом 21
1.3. Механизмы влияния пелоидотерапии — 28
ГЛАВА II. Материалы и методы исследования
2.1. Клиническая характеристика больных — 41
2.2. Методы исследования 42
2.3. Методы лечения 47
ГЛАВА III. Результаты собственных исследований
3.1. Состояние цитокинового профиля, клеточного и гуморального иммунитета у больных ревматоидным артритом при поступлении в санаторий 49
3.1.1. Состояние цитокинов крови у больных ревматоидным артритом 49
3.1.2. Показатели клеточного иммунитета у больных ревматоидным артритом- 52
3.1.3. Состояние гуморального иммунитета у больных ревматоидным артритом 55
3.1.4. Показатели неспецифической резистентности у больных РА 57
3.2. Влияние пелоидотерапии на клинико-иммунологические показатели в комплексном санаторном лечении больных ревматоидным артритом в условиях бальнеогрязевого курорта 58
3.2.1. Динамика цитокинового профиля крови на фоне пелоидотерапии 59
3.2.2. Влияние пелоидотерапии на состояние клеточного иммунитета у больных ревматоидным артритом —65
3.2.3. Динамика показателей гуморального иммунитета под воздействием комплексного санаторного лечения с применением пелоидотерапии 69
3.2.4. Влияние пелоидотерапии на состояние неспецифической резистентности у больных ревматоидным артритом 73
3.2.5. Клиническая эффективность пелоидотерапии в комплексном санаторном лечении больных ревматоидным артритом в условиях бальнеогрязевого курорта — -76
ГЛАВА IV. Обсуждение результатов -91
Выводы 112
Практические рекомендации 113
Список литературы
- Природные и преформированные факторы в лечении больных ревматоидным артритом
- Состояние цитокинов крови у больных ревматоидным артритом
- Влияние пелоидотерапии на клинико-иммунологические показатели в комплексном санаторном лечении больных ревматоидным артритом в условиях бальнеогрязевого курорта
- Влияние пелоидотерапии на состояние клеточного иммунитета у больных ревматоидным артритом
Введение к работе
Во всем комплексе реабилитации, профилактики физические
преформированные и курортные факторы занимают важное место, что
связано с их направленностью на повышение адаптационных возможностей
организма, дифференцированным воздействием на различные звенья
патогенеза заболеваний, а также их эффективностью. Известно, что
оптимальное использование курортных факторов потенцирует действие
лекарственных средств, тормозит прогрессирование болезни, стимулирует
развитие восстановительных процессор. Данные последних лет
свидетельствуют о позитивном влиянии лечебной физкультуры, ^ массажа, различных методов аппаратной физиотерапии, трудртерапии на течение РА. Выявлены терапевтические эффекты бальнеотерапии с сероводородными, радоновыми, йодобромными водами, грязелечения, нафталана, естественных газотермальных источников [16,30,36,43,82,130]. Исследования последних лет также показали влияние преформированных факторов на ведущие звенья патогенеза данного заболевания [11, 12, 14, 74,100,159].
На современном этапе особую актуальность приобретает в связи с экономическими, медицинскими, социальными преимуществами реабилитация больных РА в условиях санатория с использованием естественных лечебных факторов. Уникальный курорт «Красноусольск» Республики Башкортостан с естественными минеральными водами и грязями имеет большой опыт лечения больных с заболеваниями опорно-двигательного аппарата. Такие методы лечения как минеральные и грязеразводные ванны, гальванопелоидотерапия, грязевые аппликации по
локальной и сегментарно-локальной методике доказали высокую эффективность. Однако, несмотря на широкое использование, до конца не изученными остаются механизмы лечебного влияния пелоидов при РА, реакция иммунной системы при различных вариантах их применения, а также клиническая эффективность и отдаленные результаты. Между тем, обоснование эффективности грязелечения в виде общих грязеразводных ванн, гальваногрязи и аппликаций позволит расширить показания к его применению как доступного немедикаментозного метода санаторной терапии РА.
Цель исследования
Оценка влияния пелоидотерапии на клинико-иммунологические показатели в комплексном санаторном лечении больных с ревматоидным артритом.
Задачи исследования
1.Изучить состояние гуморального и клеточного иммунитета, цитокинового профиля крови у больных РА при поступлении в санаторий.
2.Оценить влияние курсового санаторного лечения с применением красноусольских пелоидов в виде общих грязеразводных ванн на состояние гуморального и клеточного иммунитета, цитокиновый профиль крови у больных РА.
3.Исследовать воздействие грязевых аппликаций и
гальванопелоидотерапии по сегментарно-локальной методике на состояние гуморального и клеточного иммунитета, цитокиновый статус в санаторном лечении больных РА.
4.Оценить клинико-иммунологическую эффективность и отдаленные результаты комплексной санаторной реабилитации больных РА с применением красноусольских илово-сульфидных грязей в различных модификациях.
Научная новизна
Впервые дана комплексная оценка особенностей иммунологического статуса больных ревматоидным артритом на фоне лечебно-реабилитационных комплексов с применением пелоидотерапии в условиях санатория. Показана возможность использования параметров иммунного статуса для подбора комплексов санаторного лечения больных РА.
Впервые на основе сравнительного анализа клинико-
иммунологических показателей дана оценка эффективности применения
общих грязеразводных ванн, грязевых аппликаций и
гальванопелоидотерапии по сегментарно-локальной методике у больных ревматоидным артритом. Установлено, что курсовое лечение с применением общих грязеразводных ванн у больных ревматоидным артритом способствует коррекции иммунного статуса, снижает выраженность клинических проявлений заболевания.
Впервые отмечено, что курсовое лечение с применением пелоидотерапии в виде сегментарно-локальных аппликаций и гальваногрязи оказывает аналогичный с общими грязеразводными ваннами клинический эффект при благоприятных сдвигах иммунологического статуса. Показано преимущество применения гальванопелоидотерапии по сегментарно-локальной методике в отношении более значимого воздействия на иммунологические и клинические параметры в сравнении с грязевыми аппликациями.
Практическая значимость
Для дифференцированного подбора восстановительной терапии с применением пелоидов целесообразна комплексная оценка исходного состояния цитокинового профиля, параметров гуморального и клеточного иммунитета у больных РА. Полученные данные расширяют представления о механизмах лечебного влияния грязелечения у больных РА, что является основой для разработки лечебных и профилактических программ с его использованием.
Для практического применения предложены комплексы санаторного лечения больных РА на основе использования красноусольских лечебных грязей. Дифференцированные подходы к применению общих грязеразводных ванн, гальванопелоидотерапии и грязевых аппликаций по сегментарно-локальнои методике дают возможность повысить эффективность санаторного лечения больных РА.
Результаты анализа динамики цитокиновой активности,
иммуноглобулинов, показателей клеточного иммунитета под влиянием
общих грязеразводных ванн, грязевых аппликаций и
гальванопелоидотерапии по сегментарно-локальнои методике могут явиться основой для разработки дополнительных тестов оценки лечебных эффектов красноусольских грязей и для отбора больных на данные процедуры.
Внедрение в практику. Результаты исследований внедрены в клиническую практику отделений санатория Красноусольск, используются в лекционном материале и при проведении практических занятий у курсантов кафедры восстановительной медицины и курортологии, терапии ИПО БГМУ,; у студентов кафедр терапевтического профиля БГМУ.
Апробация работы. Материалы диссертации доложены на Всероссийской конференции по восстановительной медицине (Сочи, 2003), на межрегиональном Форуме «Здравницы Урала и Поволжья» (Уфа, 2004), на Международном симпозиуме "Новые технологии восстановительной медицины и курортологии (Анталия, 2005), на республиканской научно-практической конференции «Актуальные вопросы восстановительной медицины и курортологии» (Уфа - Красноусольск, 2005), заседании Ассоциации специалистов восстановительной медицины и курортологии республики Башкортостан (Уфа, 2005), на расширенном заседании кафедр терапевтического профиля БГМУ (Уфа, 2006), на Всероссийском Форуме «Здравница-2007»(Уфа-2007).
Публикации. По теме диссертации опубликовано 11 печатных работ, в том числе 1 - в рецензируемом ВАК издании.
Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 148 страницах машинописного текста, иллюстрирована 21 таблицами и 26 рисунками, состоит из введения и 4 глав, обсуждения результатов исследования, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, включающего 288 источников, в том числе 218 отечественных и 70 зарубежных авторов.
ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ
При поступлении в санаторий иммунологический статус больных ревматоидным артритом характеризуется напряженностью гуморального и клеточного звеньев, дисбалансом цитокинового профиля, снижением активности неспецифической резистентности.
Курсовое лечение общими грязеразводными ваннами больных РА приводит к благоприятным сдвигам показателей гуморального и клеточного звена иммунитета, снижению провоспалительных цитокинов~ на фоне возрастания противовоспалительных, к улучшению клинического состояния больных.
3. Курсовое лечение в виде грязевых аппликаций, гальванопелоидотерапии по сегментарно-локальной методике приводит к однонаправленным сдвигам иммунологических параметров у больных РА, как и общие грязеразводные ванны, при менее значимых изменениях иммунологических параметров.
Природные и преформированные факторы в лечении больных ревматоидным артритом
Этиология РА неизвестна, что делает невозможным проведение эффективной этиотропной терапии, поэтому лечение РА остается одной из наиболее сложных проблем современной клинической медицины и фармакологии [63,67,89,100,124,169]. Основой для разработки концепции патогенетической (базисной) терапии послужила расшифровка патогенетических механизмов ревматоидного воспаления. В эту группу включены разнообразные по химической структуре и фармакологическим свойствам лекарственные средства, объединенные способностью подавления или коррекции основных патогенетических процессов, представляющих собой сущность РА. Для более быстрого уменьшения болей в суставах и улучшения или восстановления функции суставов решающее значение имеет применение быстро действующих противовоспалительных средств - НПВП и ГКС. Вероятность развития побочных эффектов уменьшается, так как базисная терапия снижает потребность в НПВП и ГКС [66,67,124,169,170,178]. К сожалению, вопрос безопасности и эффективности как моно, так и комбинированной терапии остается открытым [7,125,131,169]. Среди методов «биологической терапии» нейтрализация ФНО нашла широкое признание. Два соотвествующих препарата -инфликсимаб (ремикейд) и этанерцепт (энбрел) - разрешены в Европе и США для применения в медицинской практике. Ремикейд зарегистрирован в России [67,125,169]. При сопоставлении международных рекомендаций (Американская коллегия ревматологов) фармакотерапии РА, опубликованных в 1996 и 2002 годах хорошо виден прогресс, достигнутый в лечении больных РА, и более четко сформулирована концепция "ранней" агрессивной терапии РА [126,131].
Внедрение в практику димексида изменило всю систему местной противоревматической терапии. Благодаря глубокому проникновению в околосуставные ткани и через них в полость сустава, способности проводить через кожу другие лекарственные вещества, он оказывает быстрое противоспалительное, обезболивающее действие и существенно уменьшает фиброзно-мышечные контрактуры [169,170]. По данным научных публикаций нафталан-димексидная эмульсия при смазывании пораженных суставов больных РА улучшает функциональное состояние суставов, реологические свойства крови, оказывает антиоксидантное действие, а также снижает уровень циркулирующих иммунных комплексов и иммуноглобулинов А, М, G [82].
Природные лечебные и преформированные физические факторы в терапии РА занимают особое место, определяемое их специфической возможностью оказывать терапевтическое воздействие на выраженность функциональной недостаточности и повреждений суставного аппарата. Влияние на пролиферативные изменения обусловлено в большей степени за счет химического, термического компонентов, что улучшает локомоторную функцию опорно-двигательного аппарата и качество жизни больных РА. Как правило, у них развиваются резкие нарушения состояния микрогемоциркуляции, периферического кровотока и системы его регуляции, коррелирующие с тяжестью клинической картины и требующие коррекции с применением дифференцированной терапии с включением физических факторов. Ранее физические факторы использовались для локального симптоматического лечения, а в последние годы применяются как один из методов общего воздействия на организм пациента с РА [109, 129,232].
Принципиальную возможность использования преформированных физических факторов в качестве иммуномодуляции при РА показали исследования последних лет, что позволяет достичь клинического эффекта за счет их влияния на ведущие звенья иммунопатогенеза заболевания. Физические факторы применяются дифференцированно, в зависимости от активности артрита, особенностей его клинического проявления и характера поражения суставов, изменения внутренних органов [7,131,135].
Методы аппаратной физиотерапии: электрофорез лекарственных веществ, импульсное электрическое поле УВЧ, СМТ -, ДДТ-, СВЧ-терапия, высокочастотная и низкочастотная магнитотерапия, ультразвук, лазеротерапия, УФО получили широкое применение при лечении РА благодаря возможности купирования болевого синдрома, улучшения трофики ткани, вегетососудистых реакций, функционального состояния мышц. Важно при реабилитации правильно сочетать физиотерапевтические методы между собой и с другими лечебными факторами [11, 26,54,74,91,112]. Бальнео - и пелоидотерапия назначаются в зависимости от клинического состояния пациента, активности воспалительного процесса, стадии и формы заболевания [36,43,49]. При минимальной степени активности воспалительных процессов они могут применяться самостоятельно, так и в сочетании с преформированными физическими факторами, при средней степени активности бальнеопелоидотерапия назначается в комплексе с медикаментозной и аппаратной физиотерапией. Бальнеотерапия оказывает регулирующее влияние на нарушенные функции центральной и вегетативной нервной, нейрогуморальной и эндокринной систем, активизирует обменные, окислительно-восстановительные, иммунные процессы. При этом каждому виду бальнеотерапии присуще особое действие [50,91,129].
Свойственное пелоидотерапии выраженное десенсибилизирующее и противовоспалительное действие в большей мере обусловлено усилением глюкокортикоидной функции коры надпочечников, влиянием на иммунологические сдвиги, трофику тканей, микроциркуляцию и местное кровообращение, что способствует рассасыванию выпотов и патологических продуктов. Локальное воздействие грязевой процедуры обусловлено преимущественно химическим и температурным фактором [22, 43, 65, 79, 135, 194].
Состояние цитокинов крови у больных ревматоидным артритом
У ПО больных РА поступивших на лечение в санаторий «Красноусольск» проведено исследование показателей способности клеток крови к продукции цитокинов - ФНО-а, ИЛ-1Ь, ИЛ-6, ИЛ-4, ИЛ- 10.
Среди обследованных ревматоидным артритом активность 1-й степени выявлена у 82 больных, активность 2-й степени - у 28 больных. 22 практически здоровых лиц того же возраста и пола, находящиеся в том же санатории составили контрольную группу. Ключевая роль в функционировании иммунной системы, развитии воспаления и кроветворении принадлежит цитокинам [169]. В настоящее время цитокиновый профиль иммунокомпетентных клеток периферической крови рассматривается в качестве одной их важнейших характеристик иммунной системы [125,160,169,222,234].
Исследования выявили достоверные отличия уровней цитокинов у больных по отношению к показателям уровней цитокинов в контрольной группе (табл. 1.)
Установлена повышенная способность клеток крови больных РА к продукции основных провоспалительных цитокинов. Уровень ИЛ-1Ь у обследованных больных РА 1 ст. в среднем оказался в 1,58 раза ( 550,07 ± 9,42 пг/мл, против 348,25±10,16 пг/мл у здоровых, р 0,001), содержание ИЛ - 6 - в 1,66 раза выше уровня контроля (370,45 ± 10,09 пг/мл, против 223,01 ±9,20, р 0,001). Значение ФНО-а в 1,74 раза выше уровня здоровых и составил 440,42 ±8,13 пг/мл (р 0,001) против 252,24±7,54 (рис.2).
По современным представлениям, наиболее важными медиаторами воспаления, являются цитокины, прежде всего ФНОа и ИЛ-1. Эти цитокины прямо или косвенно (посредством активирования других цитокинов) усиливают все основные механизмы развития воспалительных реакций, включая усиление хемотаксиса, выработку деструктивных протеолитических ферментов, экспрессию молекул адгезии и др.
Уровень противовоспалительного или регулирующего цитокина ИЛ-4 у больных РА 1 ст. был достоверно ниже контрольной группы на 41,26 %, р 0,001 (110,03 ±2,20, против 187,32±4,16 пг/мл), при аналогичных сдвигах содержания ИЛ-10 на 35,55 % , р 0,001 (59,06±3,42, против 91,65±2,76 пг/мл).
По данным клинического, биохимического и инструментального обследований повышение содержания цитокинов соответствовало активности заболевания. Уровень провоспалительных цитокинов ИЛ-1Ь при 2 ст. активности РА выше на 10,37%, ФНО-а - на 14,26%, ИЛ-6 - на 12,46% по сравнению с показателями при 1 ст. активности РА. Уровень противовоспалительных цитокинов при 2 ст. активности РА ниже ИЛ-4 - на 20%), ИЛ-10 - на 30,68%) по сравнению с показателями при 1 ст. РА. Более значимые отклонения параметров выявлены при более высокой степени процесса и при серопозитивном РА. Нарушение цитокиновой регуляции иммунной системы у больных РА свидетельствует о наличии вторичной иммунной недостаточности, которая вероятно способствует персистенции воспалительного процесса в суставах.
Обращает на себя внимание тот факт, что у большинства больных РА изменение содержания провоспалительных цитокинов, с одной стороны, и ИЛ- 4 и ИЛ-10, ограничивающих интенсивность воспаления, с другой -носит разнонаправленный характер.
При исследовании взаимосвязей уровней интерлейкинов выявлены следующие корреляционные зависимости: уровень ФНО-а прямо коррелировал с активностью С-РБ (г=0,45; р 0,05), уровнем сиаловых кислот (г=0,4; р 0,05), ИЛ-lb (г=0,54; р 0,05), обратная связь была выявлена между ФНО-а и уровнем ИЛ 4 (г= -0,39; р 0,05).
Таким образом, исследование способности клеток крови к продукции интерлейкинов у больных РА выявило повышение уровня провоспалительных и ростовых цитокинов и снижение уровня противовоспалительных цитокинов ИЛ - 4 и ИЛ-10.
У больных РА при поступлении в санаторий 1 ст. выявлено снижение относительного содержания Т- лимфоцитов в периферической крови (до 53,19±0,2б % против 60,15±0,23 % в группе здоровых (р 0,001)), на фоне сниженных их абсолютных значений.
Результаты фенотипирования лимфоцитов показали депрессию CD3+ клеток (зрелые лимфоциты) до 52,93±0,47 %, при норме 59,40± 0,66 %, (р 0,001). При определении количества CD4+ лимфоцитов (Т-хелперы / индукторы) выявлено статистически значимое их увеличение, как в процентном, так и абсолютном соотношении: 29,47±0,16 % по сравнению с нормой - 20,01±1,12 % (р 0,001). При этом установлено снижение CD8+ клеток (супрессоры / цитотоксические клетки) в периферической крови больных РА 1ст.: 22,33±0,18 % против 27,85±1,32 %, (р 0,001) в контроле.
Соответственно, в целом по группе отмечено возрастание иммуннорегуляторного индекса (ИРИ) - соотношения CD4+/ CD8+, за счет уменьшения в основном С08+-клеток. Величина ИРИ составила 1,32±0,03, против 0,71±0,08 (0,001) в контроле (табл. 2.).
Субпопуляционный анализ также показал, что содержание CD 16+ кле - ток (натуральные киллеры) у больных РА снижены: 6,32±0,23 %, против 8,64±0,20 % (р 0,001) в норме у большинства.
Влияние пелоидотерапии на клинико-иммунологические показатели в комплексном санаторном лечении больных ревматоидным артритом в условиях бальнеогрязевого курорта
В зависимости от методов лечения были сформированы 3 группы больных, сопоставимые по полу, возрасту, анамнезу, клинико-иммунологической характеристике и проводимой терапии.
Под влиянием проведенного с применением общих грязеразводных ванн лечения больных РА наблюдалась динамика показателей способности клеток крови к продукции цитокинов. Отмечается динамика цитокинового профиля в зависимости от проводимой терапии.
При приеме общих грязеразводных ванн через 6 процедур отмечается снижение провоспалительных цитокинов на фоне возрастания противовоспалительных, однако, их сдвиги на данный период носили статистически незначимый характер.
Повышенные до лечения значения стимулированной продукции ИЛ-1, ИЛ-6, ФНО-а достоверно снизились в обследованных группах больных после полного курса проведённой терапии (табл. 5.). Уровень ИЛ-1Ь при получении общих грязеразводных ванн снизился на 31,76 % (до 376,17±6,54, р 0,001), при снижении ФНО-а на 39,6 % ( до 272,11±5,21 пг/мл, р 0,001) от исходного.
Уровень ИЛ-6 достоверно убывает (р 0,001), с приближением к норме у пациентов, принимающих грязи в виде общих ванн и составил 242,19±6,04 пг/мл, что на 37,17 % (р 0,001) ниже исходных значений.
На фоне санаторного лечения отмечалось повышение исходно сниженного уровня регулирующего ИЛ-4 и ИЛ-10 в обеих группах, но наибольшие сдвиги данных показателей выявлены на фоне приема общих грязеразводных ванн. Возрастание содержания ИЛ-4 и ИЛ-10 в этой группе составило 50,32 % (р 0,01) и 63,9% (р 0,05) соответственно от исходных уровней (рис.6).
На фоне комплексного лечения с применением грязевых аппликаций по сегментарно-локальнои методике, отмечено снижение уровня ИЛ-1Ь на 15,12 % (до 474,71±8,24 пг/мл против 559,27±6,28 пг/мл исходного, р 0,001), ФНО-а - на 18,35 % (до 353,25±6,28 пг/мл, р 0,001), уровня ИЛ-6 - до 341,17±7,44 пг/мл, что на 11,72 % ниже первоначальных значений (р 0,05) (табл. 6.) При этом наблюдается возрастание ИЛ-4 на 27,7% (до 113,46±4,12 пг/мл, р 0,05), при увеличении ИЛ-10 до 64,96±3,24 пг/мл, что на 30,3%) от исходных величин (р 0,05).
В группе сравнения в динамике статистически значимые отклонения наблюдались только в показателях ФНО-а. Отмечается тенденция к возрастанию содержания ИЛ-4 и ИЛ-10, при снижении уровня ИЛ-1Ь, ИЛ-6 и ФНО-а (рис.7).
Установлено, что при гальванопелоидотерапии происходят более значимые изменения содержания цитокинов по сравнению с группой, получавших терапию с применением грязевых аппликаций, при однонаправленных их смещениях (табл.7.) На фоне комплексного лечения с применением гальванопелоидотерапии по сегментарно-локальной методике выявлено снижение уровней ИЛ-lb на 21,15%, ФНО-а - на 26,31%, ИЛ-6 -на 17,1%, возрастание уровней ИЛ-4 - на 38%, ИЛ-10- на 52,17% (рис.8).
Таким образом, полученные данные свидетельствуют, что курсовое лечение общими грязеразводными ваннами и сегментарно-локальными грязевыми аппликациями у больных РА способствует возрастанию противовоспалительных и снижению провоспалительных цитокинов. Изменения цитокинового профиля более значимы на фоне общих грязеразводных ванн, чем при сегментарно-локальном применении грязи.
Влияние пелоидотерапии на состояние клеточного иммунитета у больных ревматоидным артритом
На фоне комплексного с применением грязеразводных ванн лечения установлено значительное возрастание Т-лимфоцитов к выписке из санатория, тогда как после 6-й процедур статистически значимой динамики показателя не отмечено. Динамика В-лимфоцитов при этом носила обратный характер с приближением к показателям здоровых лиц.
На фоне курсового лечения грязеразводными ваннами установлено достоверное в сравнении с исходными значениями снижение ИРИ до 0,97±0,11 %, при снижении CD4+ -клеток до 25,55±0,29 % и возрастания CD8+ -клеток 26,06±0,10 % (р 0,001). При этом относительное содержание CD3+ клеток возрастает до 57,49±0,53 % (р 0,001) , а СБ16+-клеток - до 7,87±0,09 % (р 0,05) (табл.8.).
Сегментарно-локальные грязевые аппликации способствовали менее значимым изменениям параметров при однонаправленном их характере: увеличение СДЗ+-клеток до 52,42±0,28 %, СД8+-клеток до 23,45±0,08 %(р 0,001), СД16+клеток до 7,00±0,09 %, при р 0,05 в сравнении с исходными значениями (таб. 9). Т-лимфоцитов с увеличением CD3+- до 54,46±0,07 %, СД8+ -клеток до 23,76±0,08 %, СБ16+-клеток до 7,б9±0,08 %, при р 0,001 в сравнении с исходными значениями (таб. 10.).
Наблюдения через 3 месяца показали сохранение изменений параметров клеточного иммунитета, полученных после курсового лечения в условиях санатория, более выраженные у больных, принимавших общие грязеразводные ванны.
Следовательно, курсовое лечение больных РА Красноусольскими грязями в виде общих ванн, сегментарно-локальных грязевых аппликаций и гальванопелоидотерапии способствует изменениям клеточного статуса в благоприятную сторону.
На фоне общих грязеразводных ванн через 6 процедур при положительной клинико-лабораторной динамике, установлены признаки нарастания напряженности гуморального звена иммунитета в виде некоторого возрастания IgA, IgG и IgM от исходного уровня (IgA 3,42 ±0,09, IgG 19,98±0,24, IgM 2,24 ±0,27г/л). К концу курса лечения, при выписке из санатория, отмечается снижение всех классов иммуноглобулинов, с наиболее значимой динамикой IgG. При лечении аппликациями грязи по сегментарно-локальной методике - в составе комплексной терапии отмечены однонаправленные сдвиги иммуноглобулинов, при менее значимых их колебаниях. Гальванопелоидотерапия способствовала достоверному снижению всех классов иммуноглобулинов в более ранние сроки, чем при аппликациях, на фоне аналогичной динамики содержания ЦИК. В группе сравнения динамика иммуноглобулинов носила статистически незначимый характер при однонаправленных изменениях.
Повышение иммуноглобулинов на фоне грязеразводных ванн, вероятно, свидетельствует о новой антигенной стимуляции, возможно обусловленной иммуномодулирующим влиянием грязеразводных ванн, приводящим к снижению интенсивности течения РА. Такие изменения иммуноглобулинов на фоне приема грязеразводных ванн можно трактовать как положительные, направленные на компенсацию иммунодефицита.
На фоне продолжения приема грязеразводных ванн отмечено снижение уровней изучаемых классов иммуноглобулинов. К выписке из санатория после курса лечения уровень IgG снизился до 13,14±0,17 г/л, и оказался на 33,1 % ниже исходных величин (табл.11.). 16,98±0,31 г/л, что на 13,19 % ниже первоначальных значений. Изменения Ig А и М также были однонаправлены с IgG, но оказались менее подвержены к динамике. На фоне общих грязеразводных ванн динамика данных показателей носила более значимый характер, по сравнению с больными, принимающими процедуры сегментарно-локальных аппликаций грязи или гальванопелоидотерапии (табл. 12.).
Наблюдение за больными в течение 3-х месяцев после выписки из санатория показало, что значения иммуноглобулинов не отличаются от уровня их выписки из санатория.
Уровень ЦИК, исходно имеющих повышенные значения, после курсового лечения грязеразводными ваннами достоверно снижается. К моменту выписки из санатория у данной группы больных отмечено снижение ЦИК на 34,30 % в сравнении с исходом, но оставались повышенными (рис.12). На фоне лечения с применением аппликации, уровень ЦИК снижается на 18,7 % (рис.15), при убыли на 21,2 % на фоне гальванопелоидотерапии, но с менее значимыми сдвигами параметра, чем при приеме общих ванн. При этом в группе сравнения также отмечается снижение уровня ЦИК, при отсутствии статистически значимой разницы относительно исходных величин. Через 3 месяца выявлено, что у больных принимающих общие грязеразводные ванны, уровень ЦИК оставался на уровне дня выписки из санатория, что свидетельствует об устойчивом длительном эффекте проведенного лечения.
Следовательно, курсовое лечение больных РА общими грязеразводными ваннами и сегментарно-локальными аппликациями грязи способствует коррекции как клеточного, так и гуморального статуса.
