Введение к работе
Актуальность темы исследования. В системе социальных принципов современного здравоохранения важнейшим является соблюдение единства и преемственности медицинской помощи населению в городской и сельской местности. В нашей стране на 1 января 2013 года по оценке Росстата было 143 347 059 постоянных жителей. Городское население — 74,03 % (2013), сельское – 25,97% (37228807 человек). В Краснодарском крае соотношение другое: общее количество жителей – 5330181 чел., городских – 53,5%, сельских – 46,5%. Поэтому проблема охраны здоровья сельских жителей стоит в регионе гораздо острее, чем в других субъектах РФ. Согласно отчету Федеральной службы государственной статистики, в 2012 году произошла естественная убыль населения — умерло на 2753 человека больше, чем родилось, коэффициент естественной убыли составил 0,02 на 1000 жителей. В то же время в Краснодарском крае наблюдался всплеск рождаемости (она выросла за 2012 г. на 10%), в результате край стал опережать среднероссийские показатели на 18%. Одной из причин этого явления можно считать большой процент сельского населения, поскольку именно в данной группе сохраняются устойчивые ориентации на деторождение. Но они не могут реализоваться без соответствующих социальных условий, одним из которых выступает особая организация акушерско-гинекологической помощи на селе.
Медицинская помощь сельскому населению, как известно, строится на основных принципах организации здравоохранения. Однако факторы, определяющие различия между городом и селомвлияют на формы и методы работы сельских медицинских организаций. Основными факторами, способствующими сохранению различий в медицинском обслуживании городского и сельского населения, являются:
особенности расселения населения;
особенности сельскохозяйственного труда (сезонность, низкий уровень механизации, высокий удельный вес ручного труда, нередко значительная удаленность места жительства от места работы и прочее);
отток молодежи и лиц трудоспособного возраста в городскую местность;
постарение населения в сельской местности;
более низкий жизненный уровень в сельской местности;
социально-экономические и бытовые трудности.
В целом медицинское обеспечение сельского населения характеризуется ограниченной доступностью врачебной помощи, а также низкой эффективностью медико-социальных и профилактических мероприятий.В Краснодарском крае в конце 2012 года работали: 731 ФАП, 15 врачебных амбулаторий и 135 смотровых кабинетов поликлиник.
В ходе реализации Программы модернизации здравоохранения (2010 – 2012) этот дисбаланс попытались преодолеть. Мероприятия в рамках Программы модернизации способствуют интеграции сельского здравоохранения и здравоохранения городского путем реализации трехуровневой системы медицинской помощи. Но в них пока недостаточно внимания уделяется тому, как обстоят дела на первом уровне этой помощи непосредственно в сельской местности. А именно он имеет принципиальное значение для сохранения репродуктивного здоровья женщин.
Цель исследования – определить и описать диспозиции социальных субъектов – участников процесса акушерско-гинекологической помощи в сельской местности и разработать рекомендации по оптимизации их взаимодействия.
Научные задачи:
описать структуру оказания акушерско-гинекологической помощи в сельской местности после реализации программы модернизации здравоохранения;
выяснить мнение врачей акушеров-гинекологов об эффективности данной структуры и нерешенных социальных проблемах охраны здоровья женщин в условиях сельской местности;
проанализировать отношение среднего медицинского персонала акушерско-гинекологической составляющей первого уровня медицинской помощи на селе к социальным изменениям в системе охраны здоровья женщин;
на материале социологического опроса эксплицировать степень удовлетворенности женщин-пациенток услугами акушерско-гинекологической составляющей сельского здравоохранения;
составить медико-социальный портрет типичной сельской пациентки акушерско-гинекологической практики;
разработать рекомендации по оптимизации взаимоотношений врачей акушеров-гинекологов, среднего медицинского персонала и пациенток-женщин в условиях сельского здравоохранения.
Объект исследования - система оказания акушерско-гинекологической помощи в сельской местности.
Предмет исследования – социальные диспозиции ивзаимоотношения участников процесса оказания акушерско-гинекологической помощи в сельской местности.
Гипотеза исследования. Акушерско-гинекологическую помощь сельскому населению оказывает комплекс медицинских организаций. В зависимости от степени приближенности к сельскому населенному пункту, от специализации и квалификации медицинской помощи, материально-технической оснащенности в системе оказания акушерско-гинекологической помощи принято различать следующие этапы. Первый: осуществление доврачебной и первой врачебной помощи. Этим этапом является сельский врачебный участок. Он включает в себя сельскую участковую больницу, врачебную амбулаторию и фельдшерско-акушерские пункты (ФАП). Первый уровень максимально приближен к месту жительства пациенток и располагается на периферии территории.Второй этап: осуществление квалифицированной врачебной помощи. Он включает в себя центральную районную больницу, имеющую в своем составе акушерско-гинекологическое отделение и женскую консультацию. Здесь оказывается помощь, которая не может быть оказана на первом уровне, расположен второй уровень в городе (чаще всего – врайонном центре).Третий этап: обеспечение сельского населения высококвалифицированной (специализированной) акушерско-гинекологической помощью. Эта помощь предоставляется в областном (краевом, республиканском) центре, где расположены медицинские учреждения, укомплектованные кадрами высшей квалификации и оснащенные современной техникой – перинатальные центры, центральные клиники краевого уровняи т.п.
В Краснодарском крае непосредственно акушерско-гинекологическая помощь структурирована, в соответствии с региональными нормативными документами, по 3-м куровням.Всоответствии с этимпоявилась возможностьоптимизации уровневой системы и амбулаторной помощив целом (Мингалева Н.В., 2013). К первому уровню оказания амбулаторной акушерско – гинеколгической помощи можно отнести:Доврачебный этап - ФАП-ы.Врачебный этап – это врачебные амбулатории, амбулаторные приемы участковых больниц. Значительная роль на доврачебном и врачебном этапе первого уровня принадлежит работе смотровых кабинетов, входящие в состав поликлиник и взаимодействию с ними.Ко второму уровню оказания амбулаторно – поликлинической акушерско – гинекологической помощи, как самому доступному для пациенток можно отнести работу женских консультаций:А - женские консультации территориальных ЦРБ, территориальных ЦГБ, территориальные городские, в том числе краевого центра, не относящиеся к третьему уровню амбулаторной акушерско – гинекологической помощи. Б. - женские консультации перинатальных центров. К третьему уровню(краевой уровень) относятся: женская консультация краевого перинатального Центра,консультативный отдел перинатального Центра краевой клинической больницы, краевой Центр планирования семьи, медико – генетическая консультация, амбулаторные консультативные приемыкраевых клинических больниц и клиники медицинского университета и др.
Структурирование и оборудование каждого из этих уровней – одна из целей Программы модернизации здравоохранения. Но взаимоотношения внутри каждого уровня в этой программе не прописаны, более того, имеет место тенденция унификации медицинских учреждений первого уровня (например, сокращение числа ФАП-ов), что может привести к сокращению медико-профилактической помощи сельским жительницам. Кадровый дефицит также ощущается, прежде всего, на первом уровне оказания акушерско-гинекологической помощи. В то же время, потребности самих сельских жительниц не изучались. Можно предположить, что они отдают предпочтение фельдшеру или акушерке, которые постоянно находятся рядом, а не малознакомому врачу, добраться до которого не всегда легко. Но если это так, то происходящие реформы могут только осложнить ситуацию женщин-пациенток на селе. Следовательно, необходимо изучить отношение всех социальных субъектов процесса акушерско-гинекологической помощи (врачей, среднего медицинского персонала и пациенток) к происходящим структурным преобразованиям и скорректировать последние в пользу потребителей медицинских услуг.
Научная новизна исследования заключается в том, что впервые на материале комплексного медико-социологического исследования выяснено отношение социальных субъектов – участников процесса акушерско-гинекологической помощи к их взаимодействию на первом уровне оказания этой помощи в системе сельского здравоохранения. Разработаны рекомендации по оптимизации такого взаимодействия.
В исследовании описана и впервые, после реализации программы модернизации здравоохранения, оценена структура оказания акушерско-гинекологической помощи в сельской местности. Диссертантом выяснено мнение врачей акушеров-гинекологов об эффективности данной структуры и выявлены нерешенные социальные проблемы охраны здоровья женщин в условиях сельской местности.
Проведен анализ отношения фельдшеров, акушерок и медицинских сестер общей практики, занятых в акушерско-гинекологической составляющей первого уровня медицинской помощи на селе, к социальным изменениям в системе охраны здоровья женщин.
Диссертант выяснил степень удовлетворенности женщин-пациенток услугами акушерско-гинекологической составляющей сельского здравоохранения и составил медико-социальный портрет типичной сельской пациентки акушерско-гинекологической практики.
Положения, выносимые на защиту
-
Врачи акушеры-гинекологи выше всего оценивают роль ЖК ЦРБ в амбулаторной акушерско-гинекологической составляющей здравоохранения на селе – ее считают крайне обязательной 36% респондентов, почти столько же – 37% полагают ее наличие обязательным, 14,2% указывают на необходимость существования такого подразделения, всего 2 человека в выборке отнеслись к работе ЖК ЦРБ негативно.
-
Врачи, примерно, одинаково высоко оценивают все функции ФАП-ов в системе акушерско-гинекологической помощи на селе, особенно в том, что касается контроля за врачебными назначениями. Однако вызывает неприятие самостоятельный прием акушеркой жительниц территории (9,5%), выявление и направление всех беременных для постановки на учет в ЖК ЦРБ и контроль их посещения (7,1%), а также наблюдение беременных с неосложненным течением беременности (5,7%). Врачи не считают возможным допускать фельдшеров к работе с пациентками акушерско-гинекологической службы и считают, что работать с пациентками на ФАП-е должна акушерка (75,4%).
-
Медицинские работники среднего звена высоко оценивают важность всех выполняемых ими функций. В этой группе, как и в группе врачей, важнейшей функцией медицинского работника среднего звена признано выполнение назначений врача ЖК. Второй, по важности, своей функцией представительницы среднего звена системы медицинской помощи посчитали направление пациенток в роддом по экстренным показаниям. Опрос показал, что фельдшеры выступают за расширение своих функций в сфере оказания акушерско-гинекологической помощи, а врачи – против.
-
Мнение о том, кто должен работать с беременными и роженицами в условиях сельской местности, значительно отличается у врачей акушеров-гинекологов и у специалистов среднего звена. Врачи отрицают возможность участия в этой работе фельдшера. А вот больше трети респондентов – медицинских работников среднего, звена считают необходимым включить эту работу в функции фельдшера. Основной проблемой оказания акушерско-гинекологической помощи на селе все группы медицинских работников считают катастрофическую нехватку кадров акушерок.
-
Типичная женщина-пациентка в сельской местности предпочитает с «женскими» проблемами обращаться в женскую консультацию ЦРБ, но, как правило, чтобы встать на учет при беременности (24%) и наблюдаться при беременности (28,3%). Больше всего она удовлетворена той помощью, которую получает на ФАП-е (63,5%), довольна также помощью во врачебной амбулатории (52,7%), в участковой больнице (55%), несколько меньше довольна работой женской консультации ЦРБ (51,6%). С персоналом этих учреждений обсуждает только вопросы лечения (от 27,1% до 38,5%) и профилактики (от 21,7% до 24,1%). С врачом женской консультации обсуждает также вопросы контрацепции (20,5%) и сексуальной жизни (18,5%). Не сомневается в необходимости ФАП-ов (83,9%), врачебных амбулаторий (85,9%) и участковой больницы (93,8%) в структуре оказания акушерско-гинекологической помощи на селе.
Методологическая база исследования. Методологией исследования явились фундаментальные работы по социологии медицины (Ф.И. Комаров; Ю.П. Лисицын; А.В.Решетников), организации здравоохранения, медицинскому праву и биоэтике (Н.В.Журилов; А.Я.Иванюшкин, В.И. Петров; А.Н.Пищета; Т.А.Покуленко; Н.Н.Седова; Ю.Д. Сергеев; И.В. Силуянова; П.Д. Тищенко; И. Харди; Н.В. Эльштейн; Б.Г. Юдин; М.Я. Яровинский и др.). Методология оценки работы врача акушера-гинеколога, фельдшера, акушерки и медицинской сестры основана на принципах, изложенных в трудах (В.И. Бодяжиной с соавт.,; А.Д.Доники; Н.В. Журилова с соавт.; В.И. Кулакова; Н.В Мингалевой.; Т.Б. Поповой; В.Н. Прилепской; В.П. Сметник с соавт.; Л.В. Ткаченко).
В работе использованы как общенаучные методы – системный подход, структурно-функциональный анализ, так и методы конкретной социологии – контент-анализ, анкетирование.
Теоретическая и практическая значимость исследования заключается в том, что в категориальное поле социологии медицины введено новое понятие – «медико-социальный портрет пациента». Оно аккумулирует типологические признаки соматического статуса и характеристики социальной роли пациента. Смысл данного понятия раскрыт в процессе интерпретации социологических и клинических данных о пациентках акушерско-гинекологической практики в сельских районах определенного региона (Краснодарский край).
Изменение институциональной структуры акушерско-гинекологического сегмента сельского здравоохранения, произошедшее в результате реализации Программы модернизации медицинской помощи, впервые рассмотрено в динамике социального взаимодействия субъектов-участников данного процесса, что позволяет обнаружить недоработки упомянутой программы и скорректировать тактику использования результатов ее внедрения.
Теоретический смысл работы имплицирует формы практического внедрения: стратегию на сохранение ФАП-ов и укрепления их кадровой структуры, регулярное мониторирование отношения пациенток к качеству оказания акушерско-гинекологической помощи, принятию срочных мер по подготовке и закреплению на селе кадров акушерок, расширению функциональных обязанностей фельдшеров в структуре акушерско-гинекологической помощи сельским пациенткам. Материалы исследования могут также использоваться в системе повышения квалификации врачей и среднего медицинского персонала.
Апробация работы. Материалы исследования обсуждались на научных мероприятиях разных уровней (Краснодар, 2012, 2013; Волгоград, 2010, 2013; Москва, 2012, 2013; Киев, 2013; Кишинев,2011 и др.). Автором подготовлено и используется в учебном процессе в системе повышения квалификации СМП методическое пособие «Организация мониторинга удовлетворенности пациенток оказанием акушерско-гинекологической помощи на селе» (Волгоград, 2012). Программа социологического исследования прошла экспертизу в Лаборатории социологии медицины ВМНЦ с положительным результатом. Разрешение на проведение полевого исследования получено также от Регионального независимого этического комитета.
По материалам исследования опубликовано 12 научных работ, три из которых- в изданиях Перечня ВАК.
Структура диссертации. Диссертация состоит из Введения, трех глав, Заключения (выводы и практические рекомендации) и списка литературы (153 источника). Объем исследования –136 стр.
