Введение к работе
Актуальность проблемы. Десятилетие деятельности системы
обязательного медицинского страхования характеризуется несомненными успехами в организации принципиально новых подходов к формированию и развитию устойчивой системы финансирования здравоохранения.
Система ОМС выполнила важнейшую задачу, обеспечив в сложный период проведения экономических преобразований в стране сохранение доступности бесплатной медицинской помощи населению на достаточно высоком уровне. Сегодня проведение реформ в здравоохранении связано, прежде всего, с углублением системы обязательного медицинского страхования. Именно система ОМС должна стать тем рычагом, который обеспечит выход всей системы здравоохранения на новый уровень развития.
Успех реформирования любой сложной системы зависит, прежде всего, от полноценности ее финансирования. Позитивные результаты реформ в системе здравоохранения могут быть обеспечены при переходе от содержания учреждений здравоохранения к приобретению (покупке) у них медицинских услуг. Это повлечет за собой изменение всей системы правовых и экономических отношений, как в структуре обязательного медицинского страхования, так и в отрасли в целом.
Для предстоящего реформирования системы обязательного медицинского страхования разработана Концепция модернизации системы ОМС в Российской Федерации. Одним из основных направлений предстоящей реформы должно стать повышение требований к страховым медицинским организациям, включая выполнение обязательств по обеспечению равной доступности граждан к получению медицинской помощи в рамках базовой программы ОМС, наличие операционного плана деятельности, обеспечение прозрачности финансовых потоков, доступности информации и рациональное использование ресурсов системы ОМС. Решение этих задач потребует существенного
РОС. НАЦИОНАЛЬНАЯ |
БИБЛИОТЕКА . j
пересмотра взаимоотношений в системе ОМС, и, прежде всего, механизмов взаимодействия страховых медицинских организаций и медицинских учреждений в системе ОМС.
Анализ отечественных источников литературы свидетельствует о том,
что вопросам, касающимся перспектив развития системы ОМС, уделяется
много внимания. Предлагается большой выбор путей и способов
реформирования системы медицинского страхования. Их приоритеты активно дискутируются как среди специалистов в области организации здравоохранения и страхования, так и в широких кругах медицинской общественности.
Несмотря на то, что в последние годы различным аспектам деятельности
системы ОМС посвящено достаточно много исследований, таких известных
специалистов, как Щепин О.П., Стародубов В. И., Лисицин Ю.П., Шишкин
СВ., Линденбратен АЛ., Шейман И.М., Таранов AM., Андреева О В.,
Вишняков Н.И., Решетников АВ., которые выявили многие актуальные
проблемы и предложили пути их решения, остается много вопросов в области
взаимоотношений между основными субъектами ОМС: лечебно-
профилактическими учреждениями и страховыми медицинскими организациями.
В этой связи проведение исследований, направленных на
совершенствование правоотношений между ЛПУ и страховыми медицинскими организациями в целях повышения уровня оказания медицинской помощи застрахованному населению, а также разработка методических подходов к формированию механизма взаимодействия производителей и покупателей медицинских услуг при оказании медицинской помощи населению в рамках и на условиях реализации территориальных программ ОМС представляют в настоящее время научный и практический интерес и определяют актуальность настоящего исследования.
Цель исследования - научное обоснование и разработка механизма взаимодействия страховых медицинских организаций и медицинских учреждений в системе ОМС.
В соответствии с целью поставлены и решены следующие задачи:
- изучить и обобщить отечественный и зарубежный опыт по
оптимизации взаимодействия страховых медицинских организаций и
медицинских учреждений;
- провести сравнительный анализ параметров территориальных программ
государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации
бесплатной медицинской помощи, разработанных и реализованных на
отобранных для исследования территориях;
изучить и провести сравнительную характеристику действующих моделей финансирования ОМС на основе анализа нормативных и методических документов, регламентирующих деятельность СМО и ЛПУ при реализации территориальных программ ОМС, и определить их влияние на эффективность оказания медицинской помощи в разных субъектах РФ;
провести социологическое исследование по оценке деятельности субъектами ОМС состояния и перспектив развития системы ОМС;
- разработать предложения по совершенствованию взаимодействия ЛПУ
и СМО в целях повышения качества медицинской помощи застрахованному
населению.
Объектом исследования стали территориальные системы обязательного медицинского страхования.
Предметом исследования явились проблемы взаимоотношений лечебно-профилактических учреждений и страховых медицинских организаций при реализации территориальных программ ОМС.
В соответствии с поставленными задачами в исследовании была использована комплексная методика, включающая аналитический, статистический, экономический, социологический метод, контент-анализ и
методы системного анализа. Использование методов социологических исследований позволило выявить проблемы регионального здравоохранения, а также определить направления развития взаимоотношений между ЛПУ и СМО на базе экспертной оценки с применением статистического аппарата метода Дельфи.
Исследование проводилось в Московской, Пермской и Тульской областях и Республике Чувашия.
Научная новизна исследования. Обобщен опыт и выявлены особенности взаимоотношений страховых медицинских организаций и медицинских учреждений при реализации страховых программ в России и зарубежных странах. Проведен комплексный анализ развития системы ОМС в четырех субъектах РФ с разными уровнями развития здравоохранения, использующими различные модели построения системы ОМС. Проанализированы основные нормативные и методические документы, регламентирующие деятельность и систему взаимоотношений ЛПУ и СМО при реализации территориальных программ ОМС на территориях. Изучена динамика формирования и особенностей реализации территориальных Программ государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи, а также объемов фактически предоставленной застрахованному населению медицинской помощи и затрат на ее оказание. Проведено социологическое исследование с целью изучения мнения населения, врачей и руководителей страховых медицинских организаций и территориальных фондов ОМС о перспективах развития медицинской помощи населению в условиях обязательного медицинского страхования и совершенствованию взаимодействия между ЛПУ и СМО.
Практическая значимость. Информация, полученная в ходе проведения многопланового научного исследования, позволяет разработать и обосновать предложения по совершенствованию взаимодействия ЛПУ и СМО в целях повышения качества медицинской помощи застрахованному населению.
Полученные результаты внедрены в практику работы территориальных
фондов ОМС Московской, Пермской и Тульской областей и Республики
Чувашия, используются страховыми медицинскими организациями и
ведущими ЛПУ указанных областей при заключении договоров на оказание
лечебно-профилактической помощи застрахованному населению, а также в
учебно-педагогическом процессе на кафедре коммерческого права
юридического факультета Санкт-Петербургского государственного университета и циклах повышения квалификации работников территориальных фондов обязательного медицинского страхования, страховых медицинских организаций и лечебно-профилактических учреждений, функционирующих в системе ОМС.
Материалы исследования доложены и обсуждены на различных всероссийских и региональных научно-практических конференциях и совещаниях.
По результатам исследования опубликовано 10 работ.
Основные положения, выносимые на защиту:
результаты анализа формирования и реализации территориальных программ государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи;
методические подходы к проведению комплексной диагностики системы территориального здравоохранения, основанной на - использовании экспертного опроса по методу Дельфи;
- предложения по совершенствованию взаимодействия ЛПУ и СМО в
целях повышения качества медицинской помощи застрахованному населению.
Структура и объем работы. Диссертация изложена на 175 страницах, состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов и предложений, списка литературы, включающего 141 источник, из них 121 отечественных и 20 зарубежных, 3 приложений. Работа иллюстрирована 41 таблицей и 10 рисунками.
