Содержание к диссертации
Введение
Глава I. Обзор литературы 9
1.1. Особенности состояния здоровья и вопросы организации медицинской помощи лицам пожилого возраста в России и за рубежом 12 19
1.1.1. Особенности состояния здоровья лиц пожилого возраста g
1.1.2. Организация гериатрической помощи в России и за рубежом
1.2. Медико-социальные проблемы пожилых людей
1.3. Социально-гигиенические аспекты оказания стоматологической помощи лицам пожилого возраста
Глава II. Характеристика баз, объектов и методов исследования 40
2.1. Краткая характеристика базы исследования 40
2.2. Характеристика объектов исследования 41
2.3. Методика многоаспектного изучения здоровья железнодорожников предпенсионного и пенсионного возраста 42
2.4. Методика комплексной оценки состояния здоровья
2.5. Стоматологические методы исследования
2.6. Статистические методы анализа результатов исследования
Глава III. Медико-социальная характеристика работников железной дороги предпенсионного и пенсионного возраста 53
3.1. Социально-гигиенические факторы риска состояния здоровья 53
3.1.1. Характеристика условий и образа жизни лиц предпенсионного и пенсионного возраста 53
3.1.2. Особенности питания лиц предпенсионного и пенсионного возраста 54
3.1.3.Характеристика вредных факторов труда 55
3.2. Факторы жизнедеятельности людей предпенсионного и пенсионного возраста 55
3.3. Самооценка состояния соматического здоровья 57
3.4. Клинические аспекты состояния соматического здоровья 59
3.4.1. Распространенность хронических заболеваний 59
3.4.2. Комплексная оценка состояния соматического здоровья лиц предпенсионного и пенсионного возраста
Глава IV. Характеристика состояния стоматологического здоровья лиц предпенсионного и пенсионного возраста 65
4.1 Характеристика пораженное зубов и тканей полости рта 65
4.2 Характеристика ортопедического стоматологического статуса 78
4.3 Оценка состояния стоматологического здоровья лиц предпенсионного и пенсионного возраста 113
4.4 Нуждаемость в стоматологической помощи 115
4.4.1 Нуждаемость в лечении зубов и слизистой оболочки полости рта 115
4.4.2 Нуждаемость работников предпенсионного и пенсионного возраста в замещении дефектов зубного ряда по группам и зонам 120
Глава V. Обоснование новых организационных форм оказания стоматологической помощи работникам железной дороги предпенсионного и пенсионного возраста 124
5.1 Организация стоматологической помощи работникам линейных участков предпенсионного и пенсионного возраста 126
Выводы 138
Предложения и рекомендации 139
Список литературы 1
- Медико-социальные проблемы пожилых людей
- Методика многоаспектного изучения здоровья железнодорожников предпенсионного и пенсионного возраста
- Особенности питания лиц предпенсионного и пенсионного возраста
- Оценка состояния стоматологического здоровья лиц предпенсионного и пенсионного возраста
Медико-социальные проблемы пожилых людей
Следует отметить, что до настоящего времени вся система организации медицинской помощи старшему поколению построена по принципам оказания помощи представителям других возрастных групп населения без учета особенностей пожилого возраста. Федеральной целевой программой «Старшее поколение», утвержденной Правительством Российской федерации на 1997-1999 годы (Постановление №1090 от 28 августа 1997 г.) определены основные направления по охране здоровья граждан старшего поколения: -оптимизация действующей системы профилактики заболеваний; -увеличение объемов и повышение качества оказания квалифицированной медико-социальной помощи; -улучшение специализированной гериатрической помощи и облегчение пожилым людям доступа к получению услуг в сфере здравоохранения, в том числе в специализированных медицинских учреждениях геронтологического профиля.
Однако, приказ Минздрава РФ N 272 от 11 сентября 1998г. «О совершенствовании организации медицинской помощи лицам пожилого и старческого возраста в Российской Федерации», по ряду обстоятельств до настоящего времени не действует.
Представляет интерес опыт организации помощи лицам пожилого и старческого возраста за рубежом.
В Англии, Франции, Италии, Бельгии, Дании, Швеции, США и других странах имеются отдельные гериатрические амбулатории и поликлиники (H.F.Fawcett, 1998; N.O.Farrugia, 1998). Обычно они являются частью стационаров для хронических и гериатрических больных. В них осуществляется консультативная помощь и руководство работой по медицинскому обслуживанию на дому и в интернатах населения пожилого и старческого возраста. Так, гериатрический центр в Шарлеруа (Бельгия) обслуживает район с населением 45 000 человек представляет собой комплекс, состоящий из поликлиники, больницы для долговременного лечения пожилых и старых людей и отдельного здания для инвалидов, задачей которого является восстановление физической и профессиональной трудоспособности пациентов. Врач-гериатр поликлиники определяют объем и вид терапии для лечения на дому или в стационаре. В гериатрическом центре предусмотрены койки для краткосрочной госпитализации с последующим возвращением домой или в дом для престарелых и койки для больных хроническими заболеваниями.
Гериатрический центр в Сан-Франциско на 843 человека, кроме медицинского персонала, имеет работников социальных служб, которые проводят индивидуальную работу с пациентами, выясняют их интересы, просьбы и социальные нужды.
В Норвегии имеются центры здравоохранения и благосостояния для пожилых. Примерно на 30 000 жителей приходится 3000-4000 старых людей и соответственно один гериатрический центр. Его задача - охватить как можно больше пожилых людей, нуждающихся в медико-социальной помощи. В центре можно получить консультацию опытного специалиста. Сотрудники центра осуществляют уход на дому и доставку пищи престарелым; наибольшим спросом пользуются услуги под названием "пища на колесах".
Одной из форм гериатрического обслуживания в Англии, является дневная гериатрическая больница или, как ее еще называют, дневной центр.
Основная задача дневной больницы - оказание помощи пожилым и старым людям, выписавшимся из больницы, но нуждающимся в долечивании и восстановительной терапии. Дневная больница в среднем рассчитана на 30-50 коек. Для каждого пациента врачи составляют индивидуальную программу лечения. В зависимости от потребности больной посещает больницу ежедневно или в определенные дни. Геронтологи полагают, что направление пациентов в дневные гериатрические больницы экономически выгодно, так как расходы на содержание больных на 53% ниже, чем в обычных больницах.
Во Флоренции первичная медико-санитарная помощь пожилым организуется в соответствии с другими службами первичной и медико-санитарной помощи. Заболевая, старый человек, прежде всего, входит в контакт с врачом общей практики. Существует также помощь и уход на дому, которые построены на тех же принципах, что и для остального населения. Амбулаторных учреждений специально для пожилых людей нет.
Первичная медико-санитарная помощь для пожилых в Финляндии обеспечивается главным образом в рамках других служб здравоохранения. В случае болезни человек обращается, прежде всего, к врачу или медицинской сестре учреждения здравоохранения. Обеспечение первичной медико-санитарной помощи пожилым - дело врачей общей практики (35%), врачей стационаров (5%), врачей общей практики частного сектора (25%) и частных специалистов (35%). Пожилые пациенты, как и все, кто нуждается в помощи, имеют право на помощь и уход на дому. На 1000 человек в возрасте 65 лет и старше приходится 1,2 патронажных медицинских сестер (на 20822 человека 25 сестер). До 15% всех посещений центров здравоохранения в Тампере приходилось на долю людей 65 лет и старше.
Первичная медико-санитарная помощь пожилым в Румынии организована в рамках общих служб здравоохранения, хотя также созданы специальные службы. Человек преклонного возраста при заболевании обращается, прежде всего, к семейному врачу. Первичную медико-санитарную помощь для престарелых обеспечивают врачи общей практики (85%) и больничные врачи (15%); амбулаторную помощь оказывают также специалисты (кардиологи, ревматологи, психоневрологи и т.д.), работающие в районных поликлиниках или в находящихся при них гериатрических консультациях, а также в амбулаторных гериатрических службах Национального института геронтологии и гериатрии.
Методика многоаспектного изучения здоровья железнодорожников предпенсионного и пенсионного возраста
Красноярская железная дорога имеет два отделения: Красноярское и Абаканское. В состав Красноярского отделения входит 97 станций, в составе Абаканского отделения - 86 станций.
На Красноярском отделении железной дороги стоматологическую помощь оказывают 49 врачей, из них 15 зубных врачей. Помимо г. Красноярска (24 врача) врачи стоматологи имеются в штате шести поликлиник крупных узловых станций (г. Боготол, г. Ачинск, г. Ужур и др.). В структуре врачей оказывающих стоматологическую помощь работникам Красноярского отделения имеется: 22 терапевта, 8 ортопедов, 4 хирурга. В изготовлении протезов занято 9 зубных техников.
Таким образом, ориентировочно, можно сказать, что имеющаяся численность врачей стоматологов, с привлечением стоматологов муниципальных лечебных учреждений (на основе договоров) может обеспечить потребность работников Красноярского отделения железной дороги в стоматологических услугах. Неудовлетворенность стоматологическими услугами может иметь место только в плане оказания ортопедической помощи за счет ее централизации (все 9 зубных техников находятся в г. Красноярске).
На Абаканском отделении Красноярской железной дороги в плане обеспечения железнодорожников стоматологической помощью сложилась другая ситуация. Имеющийся штат стоматологов и зубных врачей (13 человек, 9 из которых работают в г. Абакане, а 4 врача на узловой станции «Саянская»), не может обеспечить всех нуждающихся в стоматологической помощи. Большая удаленность линейных станций от учреждений, оказывающих стоматологическую помощь, которая превышает 200 км. (по Центральной, Восточной, Западной и Северной веткам), не дает возможности жителям своевременно обращаться к врачу.
Исходя из сравнительной характеристики по численности кадрового состава врачей стоматологов на отделениях Красноярской железной дороги и степени доступности стоматологической помощи в качестве базы исследования нами выбрано Абаканское отделение.
Для изучения потребности в стоматологической помощи на Абаканском отделении Красноярской железной дороге методом последовательного пополнения (Д. Сепетлиев, 1968) были отобраны две группы мужчин: пенсионного и предпенсионного возраста. В зависимости от места жительства отобранных групп были выделены две зоны их проживания: городская и линейная.
Методами анкетирования и объективного обследования изучены: состояние тканей полости рта, стоматологические статусы верхней и нижней челюсти у 130 работников Абаканского отделения Красноярской железной дороги предпенсионного возраста (55-59 лет) и у 100 работников этой же дороги пенсионного возраста (60-64 года). Анализ каждой группы проводился по двум территориальным зонам: городской и линейной. В городской зоне обследовано предпенсионного возраста 52 человека, в линейной зоне - 78 человек. В пенсионном возрасте городской зоны обследовано 30 человек, в линейной - 70. В городской зоне обследованы работники станции Абакан, в линейной - работники линейных станций, полустанков, разъездов.
Методика многоаспектного изучения здоровья железнодорожников предпенсионного и пенсионного возраста В соответствии с целью исследования нами определен перечень изучаемых аспектов: социально - гигиенические; клинические; стоматологические. Для сбора информации по данному перечню аспектов была разработана многопрофильная карта-анкета, где были отражены факторы и условия социально-гигиенического, общего клинического и стоматологического статуса лиц предпенсионного и пенсионного возраста. Методика изучения социально-гигиенических аспектов. Изучение социально-гигиенических аспектов здоровья осуществлялось путем опроса выборочной совокупности лиц предпенсионного и пенсионного возраста.
Информация социально гигиенического характера включала: оценку факторов жизнедеятельности, особенности питания, самооценку состояния здоровья, оценку отношения пациентов к назначениям врача, характеристику условий и факторов образа жизни, кратность накопленной хронической патологии посещения, оценку доступности общей медицинской и стоматологической помощи.
Методика изучения клинических (соматических) аспектов Клинические аспекты здоровья лиц пожилого и старческого возраста характеризуются следующими элементами: - уровнем имеющихся патологических состояний и (или) органических и функциональных изменений в организме человека, проявившихся в виде заболеваний, а также последствий травм, ранений, отравлений и оперативных вмешательств независимо от момента их возникновения; - частотой обострений имеющейся патологии; - частотой возникновения острых воспалительных заболеваний, характеризующих степень резистентности организма. Сбор информации о клинических аспектах осуществляется путем опроса пациентов и выкопировки необходимых сведений из амбулаторной карты. На основе информации о клинических и социально-гигиенических аспектах проводилась индивидуальная комплексная оценка состояния здоровья лиц предпенсионного и пенсионного возраста. Методика изучения стоматологических аспектов Стоматологические аспекты характеризуются двумя блоками: общим стоматологическим и ортопедическим статусами. Общий стоматологический статус. Содержит описание зубной формулы, где отражается состояние зубов и корней (включая степени их подвижности), наличие заболеваний слизистой оболочки полости рта.
Ортопедический статус. Характеризуется: наличием протезов и их характеристиками (качество, уровень гигиены, жевательная эффективность). В свою очередь имеющиеся съемные и несъемные протезы характеризуются по пунктам: вид протеза; количество и состояние опорных зубов; функциональное и эстетическое состояние протеза; материалы, из которых изготавливался протез; сроки использования протезов; причины для их замены; необходимость ортопедического лечения определенными видами протезов.
На основе информации, полученной при осмотре, специальном опросе пациента, оценки ортопедического статуса, индексов гигиены, КПУ, жевательной эффективности, наличия или отсутствия патологии зубов и слизистой оболочки полости рта определялся уровень стоматологического здоровья, оценивались качество и гигиена зубных протезов, степень нуждаемости в ортопедической и стоматологической помощи.
Интегрированная комплексная оценка состояния здоровья больных определялась на основе методики, предложенной А.А. Модестовым, О.М. Новиковым, А.В. Подкорытовым, В.В. Шевченко (2000)1.
Схематично суть данной методики сводилась к выделению трех этапов: на первом этапе составлялся перечень всех имеющихся у больного (накопленных) заболеваний и дифференциация их на основное, сочетанное и сопутствующее (Схема 1).
Особенности питания лиц предпенсионного и пенсионного возраста
Нами изучено наличие съёмных [полных, частичных (пластмассовых, бюгельных] протезов, замещающих полные и частичные дефекты зубных рядов у лиц предпенсионного и пенсионного возраста, работающих на Абаканском отделении Красноярской железной дороги. Определено количество протезов, нуждающихся в замене, как и причины для их замены.
Нами установлено, что у 88% лиц предпенсионного возраста и у 96% лиц пенсионного возраста имеются только простейшие конструкции съёмных и несъёмных протезов, изготовленных из отечественных материалов. У 96% обладателей съёмных протезов отсутствует мягкая подкладка и какие-либо дополнительные элементы фиксации.
Элементами фиксации частичных съёмных пластиночных пластмассовых протезах в 96% случаев являются гнутые удерживающие кламмеры. Бюгельные протезы встречаются редко и, как правило, представляют из себя дугу с двумя опорно-удерживающими кламмерами Аккера (I тип по Нею).
Несъёмные мостовидныс и консольные протезы у 98,9% обследованных пациентов предпенсионного и пенсионного возраста выполнены из штампованных металлических коронок, соединённых пайкой с промежуточными литыми (90%) или облицованными пластмассой металлическими зубами.
Выявлено преобладание количества съёмных протезов над несъёмными в пенсионной группе (5,7%о против 43,3%)) и в её периферийной зоне (80,0% против 20,0%). Иная картина в городской зоне данной группы: здесь количество несъёмных протезов (60,5% ) преобладает над количеством съёмных протезов (39,5%о).
Преобладание количества несъёмных протезов над съёмными выявлено в предпенсионной группе (52,7%) против 47,3% ), и особенно в её городской зоне (60,5% против 39,5% соответственно). В то же время обратная картина наблюдается в периферийной зоне - количество съёмных протезов в 1,7 раза больше количества несъёмных протезов (62,7% против 37,3%) соответственно) (табл.15).
В структуре съёмных протезов предпенсионной и пенсионной групп наибольший удельный вес в предпенсионной группе имеют частичные пластмассовые протезы (54,8%). Значительно меньший удельный вес здесь приходится на полные (25,8%) и бюгельные протезы (19,4%).
В пенсионной группе в структуре съёмных протезов наибольший удельный вес также приходится на частичные съёмные протезы (52,7% ), при значительно возросшем удельном весе полных съёмных протезов (40,0%) и значительно сократившимся (в 2,7 раза) удельном весе бюгельных протезов (7,3%).
В структуре несъёмных протезов предпенсионной и пенсионной групп наибольший удельный вес имеют мостовидные протезы (63,1% В предпенсионной и 90,5% в пенсионной группе). Наименьший удельный вес имеют консольные протезы (36,9% в предпенсионной и 9,5% в пенсионной группе).
При анализе имеющихся съёмных протезов по зонам выявлено, что абсолютно больший удельный вес по всем зонам и видам имеющихся съёмных протезов приходится на частичные съёмные протезы в периферийной зоне предпенсионной группы (62,5%). Наименьший удельный вес (а, точнее, его полное отсутствие) приходится на бюгельные протезы в периферийной зоне пенсионной группы (0,0%). Наибольшее количество полных съёмных протезов наблюдается в периферийной зоне предпенсионной группы (40,6%).
При анализе имеющихся несъёмных протезов по зонам выявлено, что абсолютно больший удельный вес по всем зонам и видам имеющихся несъёмных протезов приходится на мостовидные протезы в городской (88,2%) и периферийной (72,7%) зонах пенсионной группы. Наименьший удельный вес приходится на консольные протезы в городской зоне пенсионной группы (11,8%).
Анализируя общее количество съёмных и несъёмных протезов по предпенсионной и пенсионной группам выявлено, что удельный вес съёмных протезов выше, чем несъёмных, в пенсионной группе (56,7% против 43,3%) и ниже в предпенсионной (47,3% против 52,7%).
При соответствующем анализе зон выявлено, что удельный вес съёмных протезов наибольший в периферийных зонах: в предпенсионной группе (62,7% против 37,3%), и особенно в пенсионной группе (80,0% против 20,0%). Наибольший удельный вес несъёмных протезов выявлен в городских зонах обеих групп (в предпенсионной группе - 60,5% против 39,5%); в пенсионной - 59,6% против 40,4%) (табл.15).
При анализе качества съёмных и несъёмных протезов были выявлены следующие основные причины, по которым необходимо заменить то или иное количество имеющихся протезов на новые.
Причины для замены съёмных протезов: завышенные сроки использования (свыше 5 лет); множественные починки, отрицательно влияющие на функцию и фиксацию протеза; функциональная непригодность; потеря опорных зубов; неправильная конструкция протеза, отрицательно влияющая на его функцию и фиксацию.
Нами установлено, что среди причин, по которым съёмные протезы должны быть заменены на новые, наибольший удельный вес занимают завышенные сроки использования протезов: в предпенсионной группе -43,2%, в пенсионной - 50,0% (табл.16).
На втором месте по удельному весу в предпенсионной группе среди причин для замены протезов находятся множественные починки (21,6%), в то время как в группе пенсионного возраста на втором месте стоит функциональная непригодность (20,0%).
При анализе зон выявлено преобладание удельного веса протезов с завышенными сроками использования как в городских (37,5% в предпенсионной и 26,6% в пенсионной группе), так и в периферийных зонах (47,6% в предпенсионной группе и 56,0% в пенсионной группе). На втором месте по удельному весу причин для замены съёмных протезов в городских зонах обеих групп находятся множественные починки (31,3% в предпенсионной и 26,6% в пенсионной группе). На втором месте по удельному весу причин для замены съёмных протезов в периферийных зонах находится функциональная непригодность протезов (19,1% в предпенсионной группе и 20,0% в пенсионной) (табл.16).
Оценка состояния стоматологического здоровья лиц предпенсионного и пенсионного возраста
Система здравоохранения на федеральном железнодорожном транспорте, научные основы которой были заложены еще в XIX в., складывалась десятилетиями, исходя из ее целей и задач, особенностей профессиональной деятельности, необходимости приближения ее к месту работы основных контингентов железнодорожников. Однако, развитие ведомственной лечебной сети проводилось без учета территориальной необходимости, без изучения потребности населения в медико-социальной помощи.
Социально-экономические реформы, введение медицинского страхования поставили перед ведомственными учреждениями здравоохранения ряд проблем: сокращение бюджетного финансирования, поиск дополнительных источников финансирования, сложности с реализацией Закона «О медицинском страховании граждан РФ» и т.д.
Результатом такого положения стало неравноправное участие ведомственных учреждений в реализации программ обязательного медицинского страхования, частичное возмещение затрат на пролеченного больного, дублирование медицинской помощи, неэффективное использование ресурсов.
Реформирование ведомственного здравоохранения как части структурной реформы на федеральном железнодорожном транспорте предусматривает укрупнение учреждений здравоохранения, т. е. переход к централизованному принципу оказания медицинской помощи железнодорожникам. Однако, процесс сокращения учреждений первичного звена и передача их в муниципальную собственность сталкивается с отсутствием нормативно-правовой базы для муниципализации ведомственных учреждений и специально разработанных программ по интеграции ЛПУ различных форм собственности. При этом железнодорожникам и членам их семей предоставляются разные возможности получения медицинской помощи. Работники железной дороги, для обеспечения безопасности движения, остаются на медицинском обслуживании учреждениями дороги, а члены их семей переведены на обслуживание территориальных ЛПУ.
Положительным результатом работы врачебно-санитарной службы ДВЖД является созданная и апробированная экономическая модель интеграции ведомственного и территориального здравоохранения на основе совместного содержания учреждений здравоохранения ДВЖД через заключение договоров с органами местного самоуправления (Солохина Л.В., 2004).
Данная экономическая модель позволяет: сохранить доступность медицинской помощи, как работающим железнодорожникам, так и прикрепленному населению; гарантировать медицинское обеспечение безопасности движения поездов; сохранить профилактические и реабилитационные технологии, отработанные в ведомственных ЛПУ; повысить финансовую устойчивость лечебно-профилактических учреждений за счет многоканального финансирования.
К сожалению, этот опыт работы дальневосточных медиков пока слабо внедряется на Красноярской железной дороге.
Анализ информации о состоянии стоматологического здоровья лиц предпенсионного и пенсионного возраста, проживающих в различных зонах Абаканского отделения Красноярской железной дороги, на основе проведенного исследования выявил высокий уровень распространенности лиц, нуждающихся в лечении зубов и слизистой оболочки полости рта (80,3%), и лиц, нуждающихся в замещении дефектов зубных рядов (75,0%). Столь высокий уровень нуждаемости на фоне существующего уровня оказания стоматологической помощи этим лицам свидетельствует о ее недостаточной эффективности.
Ведомственный принцип получения специализированной медицинской помощи (на примере бесплатной стоматологической) для работников линейных участков железной дороги, ввиду ее удаленности, является малодоступным.
Это обстоятельство вызывает необходимость поиска наиболее эффективных форм оказания стоматологической помощи железнодорожникам линейных участков, позволяющей удовлетворить их спрос на все виды стоматологических услуг.
Организация стоматологической помощи работникам линейных участков предпенсионного и пенсионного возраста Следует отметить, что линейные участки железной дороги проходят по территориям районов Хакасии и Красноярского края. Ряд линейных участков располагаются в непосредственной близости от центральных районных больниц, имеющих в своей структуре стоматологический кабинет. Поскольку железнодорожники не относятся к приписному населению районной больницы, они имеют право только на экстренное оказание стоматологической помощи. Нами предлагается: оформить договорные отношения между дорожной и районной больницами на стоматологическое обслуживание работников железной дороги. По нашему мнению, стоматологическая помощь территориальной стоматологической поликлиникой может осуществляться по следующему варианту (схема 7).
Похожие диссертации на Социально-гигиеническая характеристика и потребность в стоматологической помощи работников Красноярской железной дороги предпенсионного и пенсионного возраста
