Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Региональные особенности смертности в России: исторический экскурс
1.1. Основные тенденции смертности в России в 80-90-е годы 5
1.2. Территориальная специфика смертности: возрастные и нозологические группы риска 16
1.3. Группировка территорий России по приоритетным проблемам сокращения смертности 31
Глава 2. Методика и информационная база исследования 56
Глава 3. Тенденции смертности на территориях южного округа
3.1. Возрастные особенности смертности в регионе и их тенденции в 90-е годы 62
3.2. Динамика смертности от основных причин на территориях Южного округа 86
Глава 4. Прогностические тенденции смертности и средней продолжительности жизни населения краснодарского края до 2010 г. 116
4.1. Оценка возможной продолжительности жизни населения Краснодарского края в 2010 г. по трендам возрастной смертности. 117
4.2. Прогнозы тенденций смертности от основных причин населения Краснодарского края до 2010 г . 131
Выводы и предложения 145
Литература 148
- Территориальная специфика смертности: возрастные и нозологические группы риска
- Группировка территорий России по приоритетным проблемам сокращения смертности
- Динамика смертности от основных причин на территориях Южного округа
- Прогнозы тенденций смертности от основных причин населения Краснодарского края до 2010 г
Территориальная специфика смертности: возрастные и нозологические группы риска
Отмеченные тенденции в той или иной мере проявились на всех российских территориях, приведя к повсеместному снижению продолжительности жизни, изменению региональных пропорций смертности и формированию специфичных для отдельных групп территорий приоритетов в области снижения смертности. В целом необходимость учета региональных особенностей смертности при разработке демографической политики диктуется следующими обстоятельствами.
Во-первых, несмотря на низкий коэффициент вариации продолжительности жизни населения в российских регионах (3,6% у мужчин и 2,5% у женщин), который свидетельствует практически об однородном характере смертности, сохраняются значительные абсолютные различия продолжительности жизни (табл. 1.4). В 2000 г. территориальный разброс показателей составлял более 15 лет у мужчин и 12 лет у женщин. Это значительные резервы сокращения демографических потерь на неблагополучных территориях, тем более, что они сосредоточены в детских и трудоспособных возрастах.
Кроме того, анализ региональных различий смертности за два последних десятилетия, за которые страна пережила этапы, как стремительного снижения, так и столь же резкого роста смертности, свидетельствует, что периоды сокращения смертности сопровождаются сужением территориальных различий, тогда как периоды роста - расширением разброса. Причем наиболее существенно и в одном, и в другом случае реагируют неблагополучные территории. Поскольку вслед за кратковременным сокращением смертности 1995-1997 г. в России вновь вернулась тенденция ее роста, можно ожидать, что региональный разброс смертности не только не уменьшится, но будет продолжать расти.
Во-вторых, региональный профиль смертности постепенно меняется, но в целом, несмотря на существенную динамику двух последних десятилетий сохраняется все же достаточно высокое сходство территориального распределения смертности (табл. 1.5).
О первой тенденции (изменение территориального профиля) свидетельствует снижение коэффициента корреляции: он составлял 0,8-0,93 (соответственно для мужчин и женщин) между распределением 1978-79 г. и 1984-1985 г., а сократился до 0,63-0,74 между распределением 1978-79 г. и 2000 г. Причем вплоть до середины 90-х годов, как на фоне резкого роста, так и на фоне снижения смертности, динамика коэффициента корреляции была незначительной (0,8-0,79 у мужчин, 0,93-0,74 у женщин), а все наиболее существенные изменения регионального профиля смертности пришлись на последнее пятилетие.
О второй тенденции (сохранение достаточно высокого уровня сходства) можно судить по величинам коэффициента между распределением 2000 г. и двадцатилетней давности. Уровень в 0,63 у мужчин и 0,74 у женщин свидетельствует о том, что фундамент регионального распределения смертности в России продолжает сохраняться. Еще один аргумент в пользу этого утверждения заключается в практически неизменном сходстве регионального распределения смертности мужчин и женщин (0,87-0,92) на протяжении двух десятилетий. Некоторое исключение составляет только 1984-85 г., когда корреляция была несколько ниже - 0,69, что связано, по-видимому, с более стремительной реакцией мужской смертности на начавшиеся перемены в стране, в том числе в сфере антиалкогольной политики. Отмеченные особенности позволяют утверждать, что глубинные факторы, детерминирующие региональную вариацию смертности в России, не утратили своего значения за два последних десятилетия (в период резких сдвигов смертности), и вряд ли потеряют свою роль в среднесрочной перспективе (ближайшие 10-15 лет). В свою очередь, это позволяет очертить типологию территорий, имеющую не только исторический, но и прогностический интерес с точки зрения выработки политики в области снижения смертности.
В-третьих, устойчивой закономерностью регионального распределения продолжительности жизни в России является ее северо-восточный вектор, в основе которого лежат различия в смертности от травм и отравлений и болезней системы кровообращения в трудоспособных возрастах. В более общем плане можно сказать, что природа этих различий определялась степенью социальной обустроенности территорий, существенно иной в европейской и азиатской части страны в целом, и стереотипами потребления алкоголя, тяжесть которых нарастает при движении с юга на север. Несмотря на значительные сдвиги 90-х годов, общие контуры этого вектора сохранились (табл. 1.6).
Наиболее благополучным по продолжительности жизни населения (2 группа -17 территорий) является юг Центрального региона России, захватывая Москву, часть Поволжья и практически весь район Северного Кавказа, включая области, края и республики. Центральная Россия (исключая южные области) и большая часть Поволжья образуют группу территорий с несколько худшими показателями (4 группа - 15 территорий), которые, тем не менее, все же превышают общероссийский уровень, как для мужчин, так и для женщин. По периферии предыдущей группы формируется следующий тип территорий, который определяет общероссийский уровень смертности (1 группа - 22 территории). Это север Центрального региона, частично захватывая Северо-Запад, а также Урал. Наконец, худший по продолжительности жизни населения регион (3 группа - 17 территорий) включает Сибирь, Дальний Восток и часть территорий европейского Севера. В отдельную группу выпадает Тува с показателями продолжительности жизни, которые не имеют аналогов в России.
Таким образом, по результатам классификации смертности населения в 1980-90-х годах, в России могут быть выделены 4 устойчивых группы, различающиеся по масштабам смертности, а, следовательно, по возрастным и нозологическим приоритетам ее снижения.
Группировка территорий России по приоритетным проблемам сокращения смертности
Главным классификационным признаком деления российских территорий выступает, несомненно, сложившийся уровень смертности. Существует группа территорий, где ситуация по российским меркам относительно благоприятна, существует группа, уровень смертности населения в которой позволяет говорить о гуманитарной катастрофе. Сложившийся к 2000 г. региональный разрыв в продолжительности жизни около 12 лет для женщин и более чем 15 лет для мужчин - это разрыв в целую эпидемиологическую эпоху.
Вторым существенным признаком являются тенденции смертности, и, особенно в последние годы (табл. 1.12). Если на протяжении 80-х и первой половины 90-х годов российские территории достаточно однотипно реагировали изменением смертности на разного рода социальные вмешательства, что проявлялось в сохранении регионального профиля смертности практически неизменным в течение 15 лет, то со циально-экономической среде, траектории смертности населения российских регио нов начали модифицироваться. Таблица 1.12 Смертность населения в 2000 г. и темпы ее изменения за 1995-2000 г. денции смертности (высокие темпы сокращения) отмечались, преимущественно, на территориях с наивысшими уровнями смертности, что выразилось в коэффициенте корреляции между уровнем смертности в 1994 г. и темпом ее изменения в 1995-2000 г. в -0,47 для мужчин и -0,56 для женщин. Подобная динамика привела к значительной дифференциации и обновлению регионального профиля смертности.
Третьей проблемой является диспропорциональность формирования уровней смертности в большинстве российских территорий, причем как на полюсе низких, так и на полюсе высоких значений, которая затрагивает тендерные, возрастные и нозологические аспекты. Абсолютное меньшинство территорий характеризуется соответствием рангов мужской и женской смертности, рангов смертности в отдельных возрастах и от различных причин. Это положение свидетельствует о хронических перекосах в политике здравоохранения и в целом в социальной политике, в результате которых имеющиеся позитивные результаты в отношении одних групп населения нивелируются проблемами в отношении других.
Рассмотрим проблему тендерной диспропорциональности смертности (табл. 1.13). На подавляющем большинстве российских территорий отмечаются несоответствия разной степени выраженности между уровнем смертности мужчин и женщин. Причем эти несоответствия имеют довольно четкую региональную локализацию. Так, на северных территориях (как азиатских, так и европейских), худшее положение сложилось у женщин (Хакасия, Камчатская область, Якутия, Сахалинская область, Читинская область, Приморский край, Мурманская область, Коми): разница рангов мужской и женской смертности составляет от -16 до -49. В территориях Центральной России и отчасти Приволжского региона - худшая ситуация у мужчин (Рязанская, Тамбовская, Ярославская, Владимирская, Липецкая, Брянская, Воронежская, Калужская, Тульская, Новгородская, Орловская, Смоленская, Самарская, Пензенская, Нижегородская области, Мордовия): разница рангов мужской и женской смертности составляет от +14 до +43.
Кроме того, существенно, что тендерные диспропорции смертности отмечаются при любом ее уровне: низком, среднем и высоком. Примером первого рода могут служить Мурманская область и Якутия, где при низком уровне смертности мужчин (соответственно 9 и 14 места) отмечаются средние уровни смертности женщин (соот ветственно 46 и 41 места). Примерами второго рода являются, - с одной стороны: республика Коми и Приморский край, где при средних уровнях смертности мужчин (40-41 ранги) отмечаются высокие уровни смертности женщин (67 и 59 места); с другой стороны, - Пензенская, Воронежская, Орловская области, где при средних уровнях смертности мужчин (32, 31 и 37 ранги) отмечаются низкие уровни смертности женщин (10, 13 и 22 места). Примеры третьего рода также двоякого рода, когда при высоких уровнях смертности мужчин, фиксируются, с одной стороны, еще более высокие уровни смертности женщин: Сахалинская и Читинская области (51-52 ранг мужской смертности, 75 и 73 ранги женской смертности); а с другой стороны, при высоких уровнях мужской смертности - средние уровни у женщин: Самарская область (58 и 43 места), Брянская область (53 и 35 места), Ярославская область (57 и 31 места) и другие.
Абсолютное меньшинство российских территорий (13 для мужчин и 15 для женщин) отличается относительной согласованностью уровней смертности во всех возрастах: от младенческих до пожилых. Причем расположены они по всему спектру уровней смертности. На полюсе низких значений - Северная Осетия, Москва, для мужчин также - Белгородская область и Краснодарский край, для женщин - Пензенская область. В группе средних значений - Челябинская область, для мужчин также -Чувашская республика, Омская область, Удмуртия, для женщин - Орловская область и Алтайский край. На полюсе высоких значений смертности - Хабаровский край, Тува, для мужчин также - Пермская область, Кемеровская область, Красноярский край; для женщин - Тульская область, Приморский край, Амурская область, Иркутская область, Читинская область, Калининградская область. Это те территории, где успехи (на полюсе низких значений смертности), или неудачи (на полюсе высоких значений смертности) определяются всем комплексом условий жизни. Только в первом случае можно говорить о скоординированной социальной политике, а во втором - об ее отсутствии.
Динамика смертности от основных причин на территориях Южного округа
Сердечно-сосудистые заболевания во многом обусловили общую смертность населения Южного округа, поэтому региональное распределение и динамика кардиологической смертности во многом напоминают распределение общей смертности, хотя и имеют некоторые специфические черты (рис.3.8), самой яркой из которых, была динамика смертности населения Калмыкии. Кардиологическая смертность в этой республике менялась столь своеобразно и нетипично и для округа и для страны в целом, что заслуживает отдельного рассмотрения. Кардиологическая смертность на остальных территориях Южного округа в 1989-1994 гг. росла, причем наиболее высокие в первой половине десятилетия (соответственно на 36,9% и 29,9%) темпы роста были зафиксированы в Волгоградской области и в Дагестане, самые низкие для мужчин - в Ставропольском крае, где в этот период показатель снизился на 3,8%, при этом следует отметить, что максимум кардиологической смертности женщин Ставропольского края наблюдался в первый год исследования и составил 647,2 на 100000. Такая же ситуация сложилась и для женщин Адыгеи, кардиологическая смертность которых в 1989-1994 гг. снизилась на 1,4%; при этом, однако, максимум смертности населения этой республики приходился не на первый, а на предпоследний (2000) год исследования; кстати, такая же ситуация сложилась для всего населения Кабардино-Балкарии и для жительниц Карачаево-Черкесии. На остальных территориях Южного округа максимум смертности от сердечно-сосудистых заболеваний наблюдался в 1993-1995 гг. При этом в целом в Южном округе искомый показатель вырос на 24,6% для мужчин и 9,6% для женщин, т.е. гораздо меньше, чем для в среднем по России, где темпы роста в этот период составили соответственно 31,2% и 5,4%.
Далее на большинстве территорий показатель снижался до 1998-1999 гг., а затем до конца исследования рос. Вследствие этого наблюдалось общее снижение показателя, и значительнее всего (на 23,2% и 14,8%) он снизился для мужчин Дагестана и женщин Северной Осетии. Однако для населения Адыгеи, Кабардино-Балкарии и жительниц Карачаево-Черкесии подъем последних лет исследования оказался достаточно ощутимым, и кардиологическая смертность для этих групп населения в 1994-2001 гг. не снизилась, а наоборот, выросла, и наиболее значительно (соответственно на 8,7% и 12,9%) для жителей Кабардино-Балкарии и жительниц Адыгеи. В целом смертность от сердечно-сосудистых заболеваний в Южном округе в 1994-2001 гг. выросла на 3,3% для мужчин и на 1,4% для женщин, т.е. гораздо меньше, чем в России, где показатели увеличились соответственно на 6,6% и 5,4%. При этом в течение всего периода исследования кардиологическая смертность населения Южного округа была ниже общероссийской.
Таким образом, в 1989-2001 гг. кардиологическая смертность населения Южного округа выросла соответственно на 20,3% и 8,1% против 22,6% и 11,2% в России, наиболее значительно (соответственно на 33,1% и 29,1%) для жителей Волгоградской области и Дагестана. Наименьшие темпы роста смертности мужчин в этот период составили 1,3% и наблюдались в Ставропольском крае, в женской же популяции Ставропольского края кардиологическая смертность, наоборот, снизилась, причем достаточно ощутимо (на 10%). 777 для мужчин и 509,7 для женщин на 100000 соответствующего населения, после чего за год показатель снизился на 27,1% для мужчин и на 41,8% у женщин, после чего начал не всегда последовательно расти. При этом в 1990-2001 гг. кардиологическая смертность жителей Калмыкии выросла на 24,3%, жительниц - на 26,6%, а в целом в 1989-2001 гг. искомый показатель снизился соответственно на 9,4% и 26,4%. В дальнейшей работе мы постараемся выяснить причины этих более чем странных изменений.
Прогнозы тенденций смертности от основных причин населения Краснодарского края до 2010 г
Оценивая возможные уровни средней продолжительности жизни населения Краснодарского края, мы исходили из реальных трендов повозгастной смертности 90-х годов. Выше уже указывалось на трудности прогнозирования смертности в России, и, чтобы наиболее объективно оценить возможные уровни средней продолжительности жизни населения Краснодарского края в 2010 г., мы сочли необходимым проверить полученные результаты независимым способом, исходя из ожидаемых чисел умерших от основных причин (вероятности умереть) и среднего возраста умерших от этих причин. При этом учитывалась смертность от болезней системы кровообращения, новообразований, травм и отравлений, болезней органов дыхания и пищеварения, инфекционных и паразитарных болезней, а также неточно обозначенных состояний. В 2001 г. смертность населения Краснодарского края более чем на 95% была обусловлена " тими причинами.
Сразу Nv-ажем, что под ожидаемым числом умерших (вероятностью умереть) подразумевается рассчитанное из таблиц дожития число умерших на определенный период вре ui при сохранении существующих уровней смертности. По своей сути этот показатель близок к доле умерших от того или иного заболевания.
Прогноз возможных ожидаемых чисел умерших и средних возрастов умерших от основных причин в Краснодарском крае в 2010 г. строится, исходя из линейной и логарифмической аппроксимации их трендов в 90-е годы (первая и вторая модели). видно, что ожидаемое число мужчин, умирающих от сердечнососудистых заболеваний, в ближайшее десятилетие несколько вырастет, а женщин -заметно снизится. Причем, в соответствии с первой моделью, как темпы роста смертности у мужчин, так и темпы снижения ее у женщин будут выше. При этом, однако, и в мужской, и в женской популяциях кардиологическая смертность будет «молодеть», причем первый вариант развития событий является явно пессимистическим: разница между линейной и логарифмической моделью составляет 1,3 года для обоих полов (рис. 4.22).
Если рост ожидаемого числа умерших от болезней системы кровообращения нельзя трактовать однозначно хорошо или столь же однозначно плохо (поскольку дожитие до болезни системы кровообращения при современном уровне смертности в молодых возрастах само по себе является фактом отрадным), то омоложение смертности является явно негативной тенденцией и означает, что все большая часть людей от этих заболеваний будет умирать в относительно молодых возрастах, в которых эти смерти являются предотвратимыми в условиях современного здравоохранения.
Если говорить о вкладе болезней системы кровообращения в формирование продолжительности жизни, то в соответствии с прогнозом, у мужчин он возрастет, как за счет роста смертности, так и за счет ее омоложения, а у женщин изменится незначительно, поскольку омоложение смертности произойдет на фоне ее сокращения. смертность мужского населения Краснодарского края при обоих вариантах развития событий к 2010 г. станет старше. Интересно, что оценка тенденций изменения среднего возраста женщин, умерших вследствие новообразований, принципиально зависит от модели: в первом варианте она существенно вырастет, во втором - несколько снизится (рис. 4.24).
Таким образом, в первое десятилетие наступившего века, скорее всего, продолжится уже сложившаяся тенденция сокращения вклада новообразований в формирование продолжительности жизни, причем как за счет сокращения смертности, так и за счет ее постарения.
Что касается травм и отравлений, то вероятность умереть от них мужчин Краснодарского края в ближайшее десятилетие будет расти, для женщин же этот показатель будет стабилен (рис. 4.25), при этом разница между уровнями показателя по первой и второй модели крайне мала (особенно для женщин). Однако возраст смерти в этот период будет меняться по-разному для мужчин и женщин: мужское население Краснодарского края будет умирать от неестественных причин смерти в более старших, чем в 2001 г., возрастах, исходя из первой модели, или примерно в тех же, исходя из второй, женское - в более молодых, причем, если события будут развиваться по первой модели - в существенно более молодых (рис. 4.26).
Таким образом, роль травм в формировании продолжительности жизни в десятилетней перспективе, скорее всего, относительно стабилизируется: у мужчин - в результате ожидаемого старения смертности от этих причин, что отчасти компенсирует ее рост; у женщин - за счет стабилизации смертности, несмотря на ожидаемое ее некоторое омоложение. Ожидаемое число умерших от болезней органов дыхания и по первой и по второй модели к 2010 г. заметно снизится (по оптимистической первой модели - практически на треть в мужской и втрое - в женской популяциях) (рис. 4.27) на фоне столь же существенного снижения среднего возраста умерших от болезней органов дыхания (рис. 4.28), и темпы снижения, экстраполируемые по первой модели, заметно превысят вытекающие из второй.
Таким образом, судя по трендам последнего десятилетия, респираторная смертности мужского и женского населения Краснодарского края существенно помолодеет. По-видимому, эти тенденции отчасти компенсируют друг друга и не придется ожидать сколько-нибудь заметного увеличения доли болезней органов дыхания в формирование ожидаемой продолжительности жизни.
Вероятность умереть от болезней органов пищеварения в ближайшее десятилетие вырастет и для мужчин и для женщин (рис. 4.29), но для мужчин темпы роста будут выше (особенно по первой модели), для женщин же траектория изменения показателя по первой и второй модели практически не различаются.
