Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 10
1.1. ХСН - основные понятия, распространенность, диагностические критерии, причины и факторы риска 10
1.2. Анемия: основные понятия, классификация, патогенез, диагностика и лечение 25
1.3. Взаимосвязь хронической сердечной недостаточности и анемии 38
Глава 2. Материалы и методы исследования 47
2.1. Материалы. Клиническая характеристика обследованных больных 47
2.2. Методы исследования 51
Глава 3. Результаты собственных исследований 54
3.1. Клинико-лабораторные и патогенетические особенности анемии при ХСН у больных старших возрастных групп 54
3.2. Основные факторы риска развития анемии при ХСН у больных пожилого, старческого возраста и долгожителей 74
Глава 4. Обсуждение полученных результатов 103
Выводы 103
Практические рекомендации 115
Список литературы
- ХСН - основные понятия, распространенность, диагностические критерии, причины и факторы риска
- Анемия: основные понятия, классификация, патогенез, диагностика и лечение
- Материалы. Клиническая характеристика обследованных больных
- Клинико-лабораторные и патогенетические особенности анемии при ХСН у больных старших возрастных групп
Введение к работе
Актуальность проблемы
Хроническая сердечная недостаточность (ХСН) занимает ведущее место в структуре заболеваемости и среди причин смертности населения в большинстве экономически развитых стран мира. При этом, количество больных ХСН удваивается за каждое последующее десятилетие, особенно возрастая после 75 лет (48). К наиболее частым причинам ХСН в пожилом возрасте относят атеросклеротический и постинфарктный кардиосклероз, приобретенные и врожденные пороки сердца, артериальную гипертензию.
Увеличение продолжительности жизни населения и возрастание доли лиц пожилого и старческого возраста в структуре населения способствует возрастанию у них количества патологических состояний. Более 70% из них страдают ХСН, которая нередко сочетается с анемическим синдромом. Частота последнего варьирует в широких пределах - от 10 до 30% и зависит от тяжести ХСН, возраста и пола больных, используемых критериев диагностики анемии (45).
Анемия представляет собой синдром, как правило, сопутствующий различным патологическим состояниям, а главным ее патогенетическим аспектом является гипоксия. В основе анемии всегда лежит уменьшение в периферической крови концентрации переносчика кислорода - гемоглобина, что влечет нарушение биохимических процессов, гипертрофию сердечной мышцы и постепенное нарастание стойких изменений миокарда. Учитывая, что вопросы кровоснабжения мышцы сердца являются кардинальными в проблеме профилактики и лечения больных с ХСН, раннее выявление и коррекция сопутствующего анемического синдрома могут существенно совершенствовать лечение больных с ХСН.
Несмотря на имеющиеся работы по изучению гематологических сдвигов при ХСН (52,123,152), практически нет исследований, касающихся значения и взаимосвязи между анемией и субъективными и объективными показателями ХСН. Недостаточно сведений о патогенезе анемии при ХСН и ее зависимости от возраста и пола пациентов. Нет сведений о влиянии сопутствующих состояний на частоту развития анемии у больных ХСН.
В связи с этим любые исследования, которые могут способствовать совершенствованию лечения и качества жизни пациентов старших возрастных групп, актуальны.
Все это и определило цель и задачи нашего исследования.
ЦЕЛЬ И ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ
Цель исследования - определить у больных с хронической сердечной недостаточностью возрастные особенности, патогенетические механизмы развития, факторы риска сопутствующей анемии и пути ее профилактики.
Задачи исследования
Изучить частоту и тяжесть анемии при хронической сердечной недостаточности в зависимости от пола и возраста.
Выявить патогенетические механизмы развития анемии у больных с хронической сердечной недостаточностью.
Установить зависимость частоты анемии от других сопутствующих патологических состояний.
Определить факторы риска развития анемии при хронической сердечной недостаточности у больных старших возрастных групп.
Изучить влияние анемии на показатели функционального состояния левого желудочка и другие эхокардиографические параметры сердца у больных с хронической сердечной недостаточностью.
Научная новизна
На основании проведенного исследования впервые были определены клинико-лабораторные параметры у больных с ХСН пожилого, старческого возраста и долгожителей с сопутствующей анемией.
Установлено, что анемия выявляется у 40% больных с ХСН, причем частота ее не зависит от пола больных, но увеличивается с возрастом.
Показано, что частота анемии коррелирует со стадией ХСН, являясь фактором, ассоциирующимся с неблагоприятным течением, но не зависит от величины функционального класса больного.
Определены и систематизированы патогенетические механизмы и факторы риска развития анемии у больных ХСН.
Установлено, что у больных с ХСН пожилого, старческого возраста и долгожителей с сопутствующей анемией имеет место легочная гипертензия по данным эхокардиографического исследования, свидетельствующая о наличии правожелудочковой недостаточности.
Научно-практическая значимость работы
Предложен алгоритм комплексного клинико-лабораторного обследования больных с ХСН для раннего выявления сопутствующей анемии и формирования групп риска развития анемии на стационарном и поликлиническом этапах.
Установлены патологические состояния, которые наиболее часто сопутствуют развитию анемии при ХСН.
Выявлены особенности состояния малого круга кровообращения у больных старших возрастных групп и долгожителей с ХСН и сопутствующей анемией, заключающиеся в наличии легочной гипертензии, что следует учитывать при выборе медикаментозной терапии.
Обоснованы принципы раннего применения диуретических препаратов при сердечной недостаточности и сопутствующей анемии.
Практическое внедрение полученных результатов
Полученные результаты внедрены в практику в городской клинической больнице № 51 и городской клинической больнице № 7 г. Москвы, в ФГУ «Центральная клиническая больница с поликлиникой» Управления Делами Президента Российской Федерации, в ФГУ «Поликлиника № 4» Управления Делами Президента Российской Федерации.
Апробация работы Основные положения работы представлены на научных конференциях: Научно-практическая конференция, посвященная 70-летию клинического санатория «Барвиха» Управления делами Президента Российской Федерации, Москва, 29 сентября 2005; I Ежегодная конференция общества специалистов по сердечной недостаточности «Сердечная недостаточность 2005», Москва 7-9 Л декабря 2005; XIII Российский национальный конгресс «Человек и лекарство», ч Москва, 3-7 апреля 2006;
III Региональная научно-практическая конференция Северозападного федерального округа «Проблемы геронтологии и " гериатрии - 2006», Сыктывкар, 20-22 апреля 2006; Российский национальный конгресс кардиологов «От диспансеризации к высоким технологиям», Москва 10-12 октября 2006;
Актуальные вопросы клинической медицины ФГУ «Объединенная больница с поликлиникой» Управления делами Президента РФ, Москва, 18 октября 2006;
I национальный конгресс терапевтов, Москва 1-3 ноября 2006; XIV Российский национальный конгресс «Человек и лекарство», Москва 16-20 апреля 2007;
II Конференция общества специалистов по сердечной недостаточности «Сердечная недостаточность 2007», Москва, 5-7 декабря.
Публикации По материалам диссертации опубликовано 16 научных работ, из них 5 статей в журналах, рекомендованных ВАК для публикации основных результатов диссертационных исследований.
Объем и структура диссертацииДиссертация изложена на 135 страницах машинописного текста. Работа состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, результатов собственного исследования, обсуждения полученных результатов, заключения, выводов и практических рекомендаций. Диссертация иллюстрирована 36 таблицами и 30 рисунками. Библиографический указатель включает 199 источников, 50 отечественных и 149 зарубежных. - , л
Основные положения, выносимые на защиту
Анемия, сопутствующая больным ХСН пожилого, старческого возраста и долгожителям, имеет клинико-лабораторные особенности. В подавляющем большинстве случаев она носит нормоцитарный и нормохромный характер.
Возраст больных, стадия ХСН, наличие легочной гипертензии и ряд патологических состояний, сопутствующих ХСН (хроническая почечная недостаточность, инфаркт миокарда в анамнезе, клапанный порок сердца, мерцательная аритмия), являются основными факторами риска развития анемии и расширяют патогенетический арсенал прогностических факторов течения ХСН у больных старших возрастных групп.
Раннее применение диуретических препаратов и динамика гематологических параметров (концентрация гемоглобина, количество эритроцитов, гематокрит и др.) после их применения могут быть информативны в оценке эффективности терапии у больных с ХСН и сопутствующей анемией.
ХСН - основные понятия, распространенность, диагностические критерии, причины и факторы риска
Хроническая сердечная недостаточность (ХСН) является широко распространенным заболеванием. Частота клинически выраженной ХСН в российской популяции составляет 5,5%. Основными заболеваниями, приводящими к ХСН, являются артериальная гипертензия (АГ), ишемическая болезнь сердца (ИБС) и пороки сердца (1, 2, 3, 21, 25). О неблагоприятном прогнозе пациентов с ХСН свидетельствует высокая смертность, которая по данным Фремингемского исследования в течение 6 лет после появления клинических симптомов достигает 75% среди мужчин и 62% среди женщин (121,122,127).
В последние десятилетия во всем мире отмечается непрерывный рост количества больных с хронической сердечной недостаточностью, что, в первую очередь, связано с успешным лечением и снижением летальности от острых форм ИБС, поскольку именно ИБС занимает одно из ведущих мест среди причин развития ХСН (10).
По данным эпидемиологических исследований последних пяти лет, поведенных в нашей стране, было выявлено, следующее (2): В 2002 году в РФ насчитывалось 8,1 миллионов человек с четкими признаками ХСН, из которых 3,4 миллиона имели терминальный, III-IV ФК заболевания. В 2003 году декомпенсация ХСН стала причиной госпитализации в стационары, имеющие кардиологические отделения, почти каждого второго больного (49%), а ХСН фигурировала в диагнозе у 92% госпитализированных в такие стационары больных. У 80% всех больных с ХСН в России это заболевание ассоциируется с артериальной гипертензией и у более чем 60% с ИБС. Более чем 55% пациентов с очевидной СН имеют практически нормальную сократимость миокарда (ФВ ЛЖ 50%), и число таких больных будет неуклонно увеличиваться. Однолетняя смертность больных, с клинически выраженной СН, достигает 26-29%, то есть за один год в РФ умирает от 880 до 986 тысяч больных СН.
Термином "ХСН" обозначают группу различных по этиологии и механизму развития патологических состояний, при которых сердце постепенно утрачивает способность обеспечивать адекватное кровоснабжение органов и тканей. Согласно определению экспертов ВОЗ от 1995 года, с патофизиологической точки зрения ХСН - это неспособность сердца доставлять кровь в количестве, достаточном для удовлетворения метаболических потребностей тканей в покое или при небольшой физической нагрузке. В "Международном руководстве по сердечной недостаточности" в качестве одного из распространенных определений сердечной недостаточности эксперты ЕОК (2001) приводят следующее: "Сердечная недостаточность - это патофизиологическое состояние, при котором нарушение функции сердца приводит к его неспособности прокачивать кровь со скоростью, достаточной для удовлетворения потребностей метаболизирующих тканей" (39,40). Определение, которое дается в Рекомендациях Европейского Общества Кардиологов (95): следующее — «сердечная недостаточность — это такой патофизиологический синдром, при котором в результате того или иного заболевания сердечнососудистой системы происходит снижение насосной функции сердца, что приводит к дисбалансу между гемодинамической потребностью организма и возможностями сердца». Постановка диагноза возможна при наличии двух ключевых критериев: характерных симптомов ХСН (главным образом, одышки, утомляемости и ограничения физической активности, отеков лодыжек); объективного доказательства того, что эти симптомы связаны с повреждением сердца, а не каких-либо других органов (например, с заболеванием легких, анемией, почечной недостаточностью).
Диагноз является наиболее достоверным, если на фоне лечения, например, назначения диуретиков и нитратов, удается достичь достаточно быстрого улучшения симптомов и/или признаков ХСН.
Результаты эпидемиологических и клинических исследований свидетельствуют о том, что ХСН является весьма распространенным заболеванием, в особенности среди лиц пожилого и старческого возраста (46,47). По данным популяционных исследований, ежегодная частота ХСН колеблется от 1 до 4 на 1000 человек в общей популяции взрослых лиц и достигает 8-10 среди пожилых лиц и 12-30 среди лиц старческого возраста (91,93).
В Лондонском исследовании (1990 г.) медиана возраста больных ко времени диагностики ХСН была 76 лет (140). Проблемы старения и формирования ХСН тесно связаны между собой. В настоящее время происходит «постарение» населения всех развитых стран и Российской Федерации в том числе, то есть возрастание доли лиц пожилого и преклонного возраста в структуре населения. Самой быстро растущей субпопуляцией являются долгожители - лица с документированной продолжительностью жизни более 90 лет. Долгожители представляют собой своего рода эталонную субпопуляцию населения, реализовавшую высокие адаптационные возможности организма.
В одном из исследований были изучены 152 пациента (24), имеющих возраст долгожителей. Подавляющее большинство составили женщины — „ 82,2%. У обследованных 72 больных возраст был равен или превышал 100 лет. Среди диагнозов преобладала сердечно-сосудистая патология: ИБС с нарушением ритма - 24,34% и АГ - 7,9%. Перенесенный инфаркт-миокарда был документирован у 6,6% обследованных пациентов. Поскольку известно, что в развитии сердечно-сосудистой патологии немаловажную роль играют курение, алкоголь, питание и образ жизни человека, особо хотелось бы подчеркнуть, что ни один из обследованных больных на момент опроса не курил. При этом 4% не курили уже 45 лет и более, а 96% не курили никогда в жизни, аналогичная ситуация отмечалась и с приемом алкоголя. Большинство долгожителей из предпочитаемых продуктов называли мясо, яйца. Подавляющее большинство респондентов сохраняли психосоциальную активность. Обращали на себя внимание особенности клинической картины ХСН долгожителей. Преобладала малосимптомная ХСН, практически не беспокоящая больного, с минимальными жалобами.
Анемия: основные понятия, классификация, патогенез, диагностика и лечение
Под термином «анемия» понимают состояние, характеризующееся уменьшением количества эритроцитов и/или концентрации гемоглобина в единице объема крови. От истинной анемии следует отличать гидремию (гемодилюцию, гиперволемию), обусловленную разжижением крови и увеличением объема плазмы. Большое разнообразие факторов, лежащих в основе развития анемий, делает очень важным проблему их дифференциальной диагностики (7).
Для практических целей наиболее удобной является классификация, построенная по патогенетическому принципу, согласно которому выделяют три основные группы анемий: 1. анемии вследствие кровопотери (острая и хроническая постгеморрагические); 2. анемии, обусловленные недостаточностью эритропоэза: гипохромные (железодефицитная и связанная с нарушением синтеза порфиринов); нормохромные (анемии хронических заболеваний, анемии при хронической почечной недостаточности, апластические, анемии при опухолевых и метастатических поражениях костного мозга); мегалобластные, гиперхромные анемии, обусловленные дефицитом витамина В-12 и/или фолиевой кислоты; 3. анемии вследствие усиленного разрушения эритроцитов (гемолитические). По насыщению эритроцитов гемоглобином анемии бывают: - гипохромные (цветовой показатель (ЦП) - равен или ниже 0,8; среднее содержание гемоглобина в эритроците - МСН менее 27 пг); - нормохромные (ЦП 0,9- 1,0; МСН 27-35 пг); - гиперхромные (ЦП=1,0 и более; МСН от 40 пг).
В зависимости от диаметра (D) или среднего объема эритроцита (MCV) выделяются анемии: - микроцитарные (D менее 7,16 мкм; MCV менее 80 фл); - нормоцитарные (D 7,16-7,98 мкм; MCV 80-100 фл); - макроцитарные (D более 8 мкм; MCV более 100 фл). По степени тяжести дифференцируют анемии: - легкой степени (уровень гемоглобина менее 130 г/л для мужчин, менее 120 г/л для женщин, но выше 90 г/л); - средней степени тяжести (уровень гемоглобина от 90 до 70 г/л); - тяжелую (уровень гемоглобина ниже 70 г/л). Анемия сопутствует ряду клинических состояний. Среди заболеваний пожилого и старческого возраста анемии составляют примерно 15%.
В общей группе анемий по распространенности первое место занимает железодефицитная анемия (ЖДА).
ЖДА - это группа полиэтиологических гипохромно-микроцитарных анемий, характеризующаяся нарушением костно-мозговой продукции эритроцитов вследствие дефицита железа в организме и дефектов синтеза гема. Анемия в периферической крови больных проявляется гипохромией, микроцитозом, анизо- и поикилоцитозом и значительным снижением содержания гемоглобина в эритроците.
Хроническая кровопотеря, как правило, незначительная, но длительная - важнейшая причина ЖДА у людей старшего возраста. Наиболее часто (до 80% случаев) дефицит железа возникает в результате желудочно-кишечных кровотечений.
Люди старших возрастных групп широко пользуются нестероидными противовоспалительными препаратами, которые могут вызывать хроническую кровопотерю. Нередко недооценивается значение язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки. Часто у пожилых людей встречается грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, осложненная эзофагитом. Еще одна общепризнанная причина кровотечений -доброкачественные и злокачественные опухоли. Из последних наиболее распространен рак толстой кишки, частота которого у людей старше 60 лет достигает 5%.
Запасы железа можно определить непрямым методом, измеряя содержание ферритина, железа и степень насыщения трансферрина (железосвязывающая способность крови). Концентрация ферритина в плазме 12 нг/мл, сывороточного железа 8 мкмоль/л свидетельствуют о наличии дефицита железа. Но следует помнить, что гипотиреоз и дефицит аскорбиновой кислоты также снижают содержание ферритина в плазме. Кроме того, и нормальный уровень ферритина не исключает дефицита железа, поскольку ферритин относится к острофазовым реактантам. Его количество может увеличиваться при высокой температуре тела, инфекции, воспалительном процессе, поражении печени, злокачественных новообразованиях, гемолизе, неэффективном эритропоэзе.
Дефицит железа приводит к развитию обычных для всех анемий объективных и субъективных симптомов: бледность, сердцебиение, шум в ушах, головная боль, слабость. К специфическим симптомам относятся: извращение аппетита, вкуса, ломкость и искривление ногтей, сухость кожи, выпадение волос, недержание мочи, «заеды» в углах рта, атрофия слизистой оболочки языка, глоссит.
Таким образом, патогенетическая сущность дефицита железа заключается в истощении его органных и транспортных запасов, что приводит к обеднению клеток и тканей железосодержащими и железозависимыми ферментами, нарушению окислительно восстановительных процессов и метаболизма в эритроцитах и, соответственно, развитию тканевой гипоксии, активизации перекисного окисления и снижению антиоксидантной активности. Возмещение дефицита железа в крови и тканях возможно с помощью железосодержащих препаратов. Наиболее физиологичными являются средства, содержащие двухвалентное железо. Препарат должен обладать пролонгированным действием, что сокращает частоту приема лекарства. Перечисленным требованиям, например, отвечают фенюльс, сорбифер. Ежедневная доза должна составлять 180 мг соли или не менее 100 мг чистого железа, а длительность лечения не менее 6-8 недель. Она должна определяться восстановлением запасов железа, сывороточного ферритина, а не только нормализацией концентрации гемоглобина, числа и морфологии эритроцитов, сывороточного железа.
Анемии при хронических заболеваниях, связанные с нарушением реутилизации железа, по частоте возникновения занимают второе место. Их считают одним из проявлений хронических заболеваний и злокачественных опухолей, хотя они могут иметь место при любой инфекции или воспалительном процессе.
Анемия, возникающая у пациентов с инфекцией, воспалением, неоплазиями и продолжающаяся более 1—2 мес, обозначается как анемия хронических заболеваний (АХЗ). Наиболее частые клинические ситуации, ассоциирующиеся с АХЗ, наряду с инфекциями, опухолями, это аутоиммунные заболевания, хроническое отторжение трансплантата, хронические заболевания почек (154).
Характерной чертой этого типа анемии является сочетание пониженного уровня железа сыворотки (гипоферремия) с достаточными его запасами в ретикулоэндотелиальной системе.
Согласно современным представлениям, в основе АХЗ лежит иммуноопосредованный механизм: цитокины и клетки ретикулоэндотелиальной системы вызывают изменения в гомеостазе железа, пролиферации эритроидных предшественников, продукции эритропоэтина и продолжительности жизни эритроцитов (194).
Последовательными звеньями этого механизма являются активация под влиянием инфекции и злокачественных опухолевых клеток, лимфоцитов (CD3+) и моноцитов, которые продуцируют в ходе иммунной реакции цитокины — интерферон-7 (Т-клетки), фактор некроза опухоли-а (ФНО-о;), интерлейкины (ИЛ)-1, 6, 10, макрофаги. В последние годы в эксперименте показано, что в результате действия ИЛ-6 и липополисахарида повышается продукция в печени острофазового белка гепсидина, который ингибирует абсорбцию железа в двенадцатиперстной кишке. Интерферон-7 (ИФН-7) и липополисахарид способны повышать экспрессию на макрофагах транспортера двухвалентных металлов-1 и стимулировать захват этими клетками двухвалентного железа. ИЛ-10 регулирует экспрессию трансферриновых рецепторов и повышает поступление через эти рецепторы в моноциты связанного с трансферрином железа. Кроме того, захват активированными макрофагами и деградация состарившихся эритроцитов для реутилизации железа усиливается ФНО-а через повреждение эритроцитарных мембран и стимуляцию фагоцитоза (194).
Материалы. Клиническая характеристика обследованных больных
Исследование носило проспективный характер. Материалами для настоящей работы послужили данные клинических, лабораторных и инструментальных исследований 379 больных с сердечной недостаточностью, которые были госпитализированы в отделения кардиологического и терапевтического профилей ГКБ № 51 и ЦКБ Управления Делами Президента РФ.
Критериями включения в исследование были: 1. возраст больных старше 40 лет; 2. наличие ХСН I—III стадии в течение 6 месяцев (по классификации Н.Д. Стражеско — В.Х. Василенко(48)) по данным амбулаторной карты и подтвержденное результатами клинико-инструментального обследования во время текущей или предыдущих госпитализаций.
Критериями исключения явились: 1. острое нарушение мозгового кровообращения в течение предшествующих 6 месяцев; 2. тяжелые заболевания печени и почек; острые кровотечения при поступлении и 3. злокачественные новообразования.
Среди больных с ХСН было 183 (48%) мужчины и 196 (52%) женщин. Возраст больных колебался от 41 до 96 лет, составляя в среднем 74,5+7,7 лет.
Преобладали лица пожилого и старческого возраста - 142 (37%) и 192 (51%) соответственно. Лишь 25 (12%) из них были моложе 60 лет (41-59 лет в среднем 54,5±3,9 лет). Особую группу составляли долгожители 21 больной в возрасте от 90 до 96 лет. (Таблица 8). Диагноз ХСН выставлялся на основании рекомендаций Рабочей группы по сердечной недостаточности Европейского общества кардиологов (1995, 2001), согласно наличию трех критериев: 1. симптомов сердечной недостаточности (в покое или при физической нагрузке); 2. объективных признаков дисфункции сердца (в покое); и 3. наличию положительного ответа на терапию, направленную на лечение симптомов сердечной недостаточности (в случаях, когда диагноз вызывал сомнение). Критерии 1 и 2 являются обязательными для постановки диагноза сердечной недостаточности (10,71,186).
Классификация, используемая кардиологами в настоящее время, предложена и утверждена Российским съездом кардиологов в 2003 году и предусматривает объединение классификаций стадий ХСН Стражеско-Василенко и ФК NYHA.
Согласно этой классификации наши пациенты распределились следующим образом: I стадию ХСН имели 6 больных (1,6%), ПА стадию — 139 больных (36,7%), ИБ стадию - 216 больных (57%) и III стадию - 18 больных (4,7%).
Что касается функциональных классов: І ФК выявлен у 4 больных (1%), II ФК - у 124 (33 %), III ФК - у 204 (54%), и наконец, ІУФК констатирован в 47 случаях (12 %).
У большинства больных (73%) наиболее вероятной причиной развития ХСН являлась ИБС. В остальных случаях вероятными причинами ХСН были дилатационная кардиомиопатия (ДКМП), пороки сердца и тяжелая АГ.
Как мы видим из представленных данных более чем у половины обследованных больных с ХСН была ІІБ или III стадии заболевания по классификации Н.Д. Стражеско —- В.Х. Василенко (234 пациента - 62%). И почти у такого же количества из них (251 пациент - 66%) была ХСН III-IV ФК. Практически у всех больных имели место дополнительные, сопутствующие патологические процессы.
У обследованных нами больных с ХСН наиболее часто встречались ИБС - 276 (73%) больных и АГ - 222 (59%). У 118 больных ИБС (31% от всех больных и 42% от больных ИБС) в анамнезе имелись указания на перенесенный инфаркт миокарда. ИБС в большинстве случаев сочеталась с АГ (79%). (Таблица 10).
Госпитализированные больные получали комбинированную медикаментозную терапию по поводу ХСН, которая включала ингибиторы АПФ (89%), тиазидные или петлевые диуретики (100%), (З-адреноблокаторы (74%о), дигоксин (30%) и блокатор альдостероновых рецепторов спиронолактон (50%). В отдельных случаях, при наличии противопоказаний для назначения ингибиторов АПФ, больные получали блокаторы ATt (ангиотензиновых) рецепторов (1%). Больные с ХСН ишемической этиологии получали также нитраты (73% ) (12,16,26,29,50).
Для выполнения поставленных задач, наряду с общепринятыми клинико-лабораторными исследованиями и анализом историй болезни и амбулаторных карт всем пациентам применялись следующие методы обследования.
Электрокардиографическое исследование проведено 379 больным при поступлении и выполнялось на четырехканальном аппарате "Hewlett Packard М 1700 А" (США) при скорости движения бумаги 50 мм/сек. Регистрировали 12 стандартных отведений. Оценивали частоту и регулярность сердечного ритма, скорость внутрисердечного проведения, наличие патологических зубцов Q, изменения сегмента ST и зубца Т.
Эхокардиографическое (Эхо-КГ) исследование осуществлялось с использованием ультразвукового аппарата Sonas 5500, HPI 5000 ATL, Philips. Эхо-КГ была выполнена у 111 (30%) обследованных больных с ХСН. У 296 пациентов проведено измерение ФВ ЛЖ (78%).
Визуализацию структур сердца производили в положении пациента на левом боку с приподнятым головным концом. Датчик устанавливался в зависимости от конституции обследуемого больного в III-IV межреберье по парастернальной линии слева от грудины. Для создания безвоздушного пространства между датчиком и кожной поверхностью использовали специальный ультразвуковой гель "Sonogel" (Италия).
Для оценки центральной гемодинамики и сократимости миокарда в М-режиме регистрировали базальный отдел левого желудочка на уровне хорд митрального клапана из парастернального доступа по длинной оси сердца. Таким путем добивались четкого изображения эндокардиальных поверхностей межжелудочковой перегородки и задней стенки ЛЖ. При регистрации эхокардиограммы в М-режиме стремились к соблюдению ортогональности исследования.
Клинико-лабораторные и патогенетические особенности анемии при ХСН у больных старших возрастных групп
ХСН - одна из основных проблем геронтологии и гериатрии. По мнению J. Cleland (1999 г. (71)) «конец XX и начало XXI в.в. - время начало эпидемии ХСН». Подавляющее большинство больных с сердечной недостаточностью составляют лица пожилого и старческого возраста (3). В России распространенность ХСН составляет 6-10% (2). Происходящее во всем мире постарение населения предполагает дальнейшее увеличение числа пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями и, прежде всего, в старших возрастных группах. В подавляющем большинстве случаев (80-90%) ХСН связана с дисфункцией левого желудочка. Изучены достаточно хорошо этиология, особенности течения и вопросы терапии ХСН. Но лишь в последнее десятилетие началось изучение особенностей ХСН, осложненной анемией.
Для диагностики анемии использовались критерии ВОЗ: у мужчин число эритроцитов 4,0 10 /л, концентрация гемоглобина 130 г/л, уровень гематокрита 39%; у женщин - число эритроцитов 3,8 10 /л, концентрация гемоглобина 120 г/л, уровень гематокрита 33%. Содержание гемоглобина у пациентов с ХСН и сопутствующей анемией колебалось в пределах от 39 до 125 г/л, в среднем составляя 104,7+5,8 г/л. Количество эритроцитов варьировало от 1,8 до 4,0, в среднем составляя 3,1±0,5 1012. Уровень гематокрита был 12-41%, в среднем 31±3,7%. У 228 больных эти показатели соответствовали нормальным пределам, статистически значимо отличаясь от соответствующих параметров у пациентов с анемией.
При изучении частоты анемии по каждому критерию отдельно: содержанию гемоглобина, гематокриту, количеству эритроцитов статистически значимой разницы получено не было. Частота анемии, диагностированной по содержанию гемоглобина, составила 39,8%, уровню гематокрита - 38%, числу эритроцитов - 37,8% не было. В связи с этим дальнейшие исследования влияния частоты анемии на различные параметры больных с ХСН проводились на основании только концентрации гемоглобина.
По характеру течения были выделены: анемия легкой степени с уровнем гемоглобина (НЬ) более 90, но менее 120/130 г/л у 114 больных (76% ); средней тяжести (уровень НЬ от 90 до 70 г/л) у 32 больных (21%). И лишь 5 пациентов (3%) оказались с тяжелой формой анемии (НЬ менее 70 г/л). Прежде всего мы попытались выявить влияние возраста на частоту анемии при ХСН. У пациентов моложе 60 лет анемический синдром был выявлен в 42% случаев, то есть частота анемии оказалась практически такой же, как в группе больных старческого возраста. Это было связано с тем, что в группе пациентов моложе 60 лет больше женщин, не перешедших в менопаузу.
Тенденция роста частоты анемии в старших возрастных группах, может быть дополнительно обусловлена полиморбидностью, более частыми заболеваниями желудочно-кишечного тракта, мочевыделительной системы. Кроме того, недостаточное питание и нередко бесконтрольный прием лекарств, особенно нестероидных противовоспалительных препаратов, способных вызывать эрозивно-язвенные поражения слизистых желудочно-кишечного тракта, могли способствовать развитию анемии.
Наряду с возрастом мы также попытались выяснить влияние пола на частоту развития анемии у больных с ХСН.
Поскольку группа пациентов моложе 60 лет и группа долгожителей численностью небольшие (24 и 10 соответственно), для повышения достоверности результатов больные были разделены на две возрастные группы: до 75 лет и 75 лет и старше. (Таблица 14).
Как мы видим из Таблицы 15, в общей популяции больных ХСН наблюдалась тенденция к большей частоте анемии среди женщин, преимущественно за счет старшей возрастной группы.
Не обнаружив зависимости частоты анемии от пола больного, мы, тем не менее, продолжили наши исследования в этом направлении и попытались найти связь между степенью тяжести анемии и полом пациента.
Среди наших больных ХСН превалировала анемия легкой степени тяжести. Она была диагностирована у 114 пациентов (60 женщин и 54 мужчины). Средней степени тяжести или умеренная анемия имела место у 32 больных (21 женщина и 11 мужчин). Наименьшее количество составили пациенты с тяжелой формой анемии - 5 человек (из них 3 женщины и 2 мужчин).
Результаты исследования, представленные в Таблицах 17 и 18, показали, что пол больного не оказывал влияния на степень тяжести анемии.
Несмотря на то, что частота анемии в группе умеренной степени тяжести была несколько выше среди женщин, исследование этого признака с использованием непараметрического критерия Манн-Уитни статистически значимых отличий от других значений не выявило. Таким образом, проведенные нами исследования показали, что частота и степень тяжести анемии, сопутствующей пациентам с ХСН не зависят от пола больных, но возрастают по мере увеличения их возраста. Следующей задачей нашей работы было изучение патогенетических механизмов, наиболее часто приводящих к развитию анемии при ХСН у лиц пожилого, старческого возраста и долгожителей. Как оказалось, железодефицитная анемия (ЖДА), наиболее распространенная форма анемии (на ее долю приходится 70-80%) всех больных анемиями), была диагностирована лишь у 27 наших больных, что составило всего 18 от всех выявленных нами анемий при ХСН. Среди них было 13 мужчин и 14 женщин. Возраст пациентов составил в среднем 69,7±5,9 лет. Диагноз ЖДА ставился на основании количественных и морфологических изменений параметров эритроцитов периферической крови и определения содержания сывороточного железа.
