Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы . 9-33
1.1 . Особенности изменений системы крови у пожилых 10-15
1.2. Особенности диагностики анемий у пожилых 15-19
1.3.Лабораторные исследования у пожилых с АС. 19-21
1.4. Особенности железодефицитной анемии 21-31
1.5 .Лечение железодефицитной анемии 31-33
Глава 2 Материалы и методы 34-40
2.1 . Характеристика проведенного исследования 34-35
2.2 Основные методы клинического обследования 35
2.3.Основные методы инструментального и лабораторного обследования
2.4.Морфология эритроцитов 37
2.5.Биохимические методы исследования 37
2.6.Определение СЖ, ОЖСС и ферритина. 37-40
2.7.Определение общего белка и других биохимических показателей в сыворотке крови
2.8.Статистическая обработка 40
ГЛАВА 3 Собственные данные 41-63
3.1. Частота анемии по данным комплексной дис- пансеризации (по данным городской поликлиники № 153)
3.1.1. Характеристика исследуемых больных 41
3.1.2.Лабораторные показатели у лиц без признаков анемии 41-49
3.1.3. Клинико-лабораторные показатели у амбулаторных больных, выявленных при первичной диспансеризации и динамическое их наблюдение
3.2. Характеристика клинического течения заболевания и данные обследования больных железодефицитной анемией в стационаре
3.3.Результаты анализа архивных историй болезни пациентов
3.4. Результаты патологоанатомических исследований 91-94
Обсуждение 97-107
Выводы Ю8-109
Практические рекомендации 109
Список литературы
- Особенности изменений системы крови у пожилых
- Особенности диагностики анемий у пожилых
- Характеристика проведенного исследования
- Частота анемии по данным комплексной дис- пансеризации (по данным городской поликлиники № 153)
Введение к работе
По данным статистических исследований за 2001-2002 г.г. по городу Москве (Лазебник Л.Б., 2002) одно из ведущих мест в структуре заболеваемости жителей Москвы занимает гематологическая патология. Значительная часть в этой группе принадлежит анемиям, среди которых железодефицитная занимает первое место среди 38 самых распространенных заболеваний человека. У пожилых людей железодефицитная анемия (ЖДА) нередко является не самостоятельной патологией, а возникает как сопутствующее заболевание при самой разнообразной патологии. По данным различных авторов, распространенность данной патологии среди пожилых членов общей популяции составляет около 10-12% (размах колебаний от 1 до 55%), а среди пожилых госпитализированных больных - примерно 20% (12, 91, 93).
Некоторые популяционные обследования, в том числе целенаправленные, в группах пожилых лиц, были посвящены выяснению зависимости прогноза заболевания от уровня гемоглобина. Elwood (1991) пытался установить, имеется ли взаимосвязь между степенью железодефицитной анемии и субъективными симптомами или такими объективными показателями, как сердечный выброс. Была установлена связь с тахикардией, увеличенного сердечного выброса и сниженной сосудистой резистентности с уровнем гемоглобина ниже 70-80 г/л. Кроме того, в контрольных исследованиях не было обнаружено улучшения в результате лечения состояния больных железодефицитной анемией, если уровень гемоглобина в крови до начала приема препаратов железа был выше 80 г/л. Было показано, что по уровню гемоглобина можно прогнозировать смертность среди пожилых лиц, однако увеличение смертности ассоциируется с повышенными, а не со сниженными уровнями гемоглобина. (57,93).
На современном этапе достаточно часто пожилые люди направляются в стационар с диагнозом «анемия» и «анемия неясного генеза». Причиной такого
направительного диагноза является, с одной стороны, невозможность достаточно четкого обследования пациентов с этой патологией в условиях поликлиники, с другой - недостаточная координация работы стационара и поликлиники и недостаточная информированность участковых терапевтов об этой патологии у пациентов пожилого и старческого возраста, отсутствие гематологической настороженности. Представляется, что детальное исследование группы пациентов в условия поликлиники и поступающих в стационар с такими направительными диагнозами поможет ограничить нозологический круг наиболее часто встречаемой патологии у пожилых, приводящий к такой клинической симптоматике и постанове такого неопределенного диагноза и поможет ранней диагностике и своевременному назначению адекватного лечения, которое позволит избежать развития тяжелых осложнений у пожилых пациентов.
Целью нестоящего исследования является:
Уточнение клинических особенностей, диагностики и лечения железодефицитной анемии у лиц пожилого и старческого возраста на различных этапах оказания медицинской помощи и ее роль в структуре окончательного диагноза.
Задачи исследования
1. Исследовать нозологическую структуру основного диагноза пожилых
пациентов с ЖДА при направительном диагнозе поликлиники «анемия» и
«анемия неясного генеза» у больных пожилого и старческого возраста.
2. Выявить клинические особенности течения ЖДА у больных пожилого и
старческого возраста при направлении в стационар с диагнозами «анемия» и
«анемия неясного генеза».
3. Провести диспансерное обследование лиц пожилого возраста с
диагнозом «анемия» на базе городской поликлиники, для выявления ЖДА.
4. Проследить трансформацию диагноза «анемия» за время проведения
клинического обследования у больных, направляющихся в стационар с
7 диагнозом «анемия» в течении 5 лет (по данным архивных историй болезни ГКБ № 60).
Определить особенности дозирования железосодержащих препаратов у больных с ЖДА пожилого и старческого возраста
Изучить структуру окончательного диагноза лиц умерших от разных причин с проявлениями анемического синдрома по данным патологоанатомического исследования.
Научная новизна
На основании данного исследования были проанализированы клинические особенности ЖДА у больных пожилого и старческого возраста.
Выявленные особенности позволили сформировать рекомендации по лечению ЖДА для старшей возрастной группы.
Определено значение анемии в структуре окончательного диагноза в пожилом и старческом возрасте.
Практическая значимость
Определены различия выраженности клинической симптоматики ЖДА в различных возрастных категориях.
Очерчен круг патологии пожилых, которая наиболее часто выявляется при обследовании больных в стационаре при направительном диагнозе «анемия» на стационарном и поликлиническом этапе.
Обоснованы особенности применения и дозирования железосодержащих препаратов у лиц старших возрастных групп.
Внедрение в практику Результаты исследований внедрены в лечебно-диагностическую деятельность городской поликлиники №153 г.Москвы.
Основные положения, выносимые на защиту:
1. Железодефицитная анемия в пожилом и старческом возрасте имеет
клинические особенности, выражающиеся в преобладании симптомов общеанемического синдрома и уменьшении степени сидеропенического синдрома
2. Ососбенностями применения железосодержащих препаратов в пожилом и
старческом возрасте являются увеличение их суточного дозирования с
добавлением антиоксидантов и пробиотиков.
Апробация работы Материалы диссертации доложены на V конференции «Пожилой больной. Качество жизни» 1-3 октября 2002, VI конференции «Пожилой больной. Качество жизни» 1-3 октября 2003, и на гериатрической секции Московского научного общества терапевтов ноябрь 2002 года.
Публикации По материалам диссертации опубликовано 4 печатные работы. Одна из них в
центральной печати
Особенности изменений системы крови у пожилых
У людей старше 60 лет (пожилой и старческий возраст) наблюдаются самые разные формы заболеваний системы крови и изменения крови при различных заболеваниях внутренних органов (35,36,91).
Однако имеется группа заболеваний свойственная, главным образом, пожилым и старым людям, характеризующиеся угнетением красного ростка, обусловленное депрессией кроветворения. Реактивное изменение крови при бактериальных инфекциях и гнойно-воспалительных заболеваний у стариков встречаются реже, чем у молодых людей. Почти не наблюдаются у них лейкемоидные реакции. Особенности нозологии и своеобразного течения заболевания системы крови у людей пожилого и старческого возраста связаны с целым рядом как эндогенных, так и экзогенных факторов (27,29,91,92). 1. Темпы старения (биологический возраст, далеко не всегда совпадающий с паспортным) регулируется иммунокомпетентной системой, в частности, главным комплексом гистосовместимости. 2. У людей пожилого и старческого возраста часто наблюдается развитие как самостоятельной (опухолевая), так и различных форм «срыва» иммунологической толерантности - накопление аутоантител к различным структурам собственного организма (к париетальным) клеткам желудка, к щитовидной железе, эритроцитам периферической крови, а также искажения иммуноглобулинов, не связаных с наличием опухолевого субстрата. 3. Характерным для стареющего организма является амилоидоз, т.к. один из типов амилоида состоит из легких цепей иммуноглобулина. 4. Эндотоксины занимают определенное место в темпах старения и развития старческого слабоумия (опосредованно через иммунокомпетентную систему). 5. Полиморбидность - наличие одновременно нескольких заболеваний очень характерно для людей старших возрастных групп (12,25,101). Заболевания системы крови в старших возрастных группах нередко сочетаются с хроническими поражениями печени (которые, со своей стороны, нередко сопровождаются изменением крови - цитоплазиеи, резким ускорением СОЭ), хроническими инфекциями (особенно с пиелонефритом), с различными опухолевыми процессами, с возрастом (дисгормональним остеопорозом и, что особенно важно, с ИБС (21,44,49,77).
По данным некоторых авторов частота ЖДА достигает 11-34% среди женщин и 3-8%) у мужчин, латентный дефицит железа (ЛДЖ) встречается значительно чаще, особенно у лиц пожилого и старческого возраста (12,47,126).
В преобладающем большинстве случаев (60-90%) причиной ЖДА являются повторные кровотечения, которые ведут к невосполнимым потерям железа и развитию ЛДЖ и ЖДА (53,59,69,128). При этом важно подчеркнуть, что для развития ЖДА значение имеют именно незаметные (оккультные) для больных, но часто повторяющиеся кровопотери из желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) (геморроидальные вены, язвенные процессы, опухоли), мочеполовых путей (особенно у женщин), реже - кровотечения из почки, мочевого пузыря. Иногда дефицит железа может быть следствием носовых и десневых кровотечений. Поэтому на первом этапе, особенно у пожилых людей, генез анемии очень часто недостаточно ясен (33,59,135).
Дефицит железа может быть связан с повышенной потребностью организма в железе при любом неопластическом процессе, при любой хронической инфекции (пиелонефрит, туберкулез, и др.) (67,79,94).
Дефицит железа может возникнуть в результате нарушений всасывания железа в ЖКТ, связанных с хроническим гастритом и энтеритом, с обширными резекциями желудка и тонкой кишки, что очень характерно для лиц старших возрастных групп (12,26,58,93).
Алиментарная причина развития ЖДА у пожилых связана с недостаточным поступлением железа с продуктами питания (74,105).
При вышеперечисленных хронических заболеваниях также нарушается метаболизм железа вследствие активации иммунокомпетентных клеток, возникает перераспределительный дефицит железа вследствие его накопления в тканевых макрофагах (49,91,102). Однако снижение содержания сывороточного железа у больных анемией при хронических заболеваниях (АХЗ) не ограничивает поступление железа в костный мозг, так как потребность в нем уменьшена вследствие угнетения эритропоэза. Синтез гемоглобина не нарушается, в результате чего анемия при АХЗ носит нормохромный нормоцитарный характер, что создает дополнительные трудности при трактовке общего анализа крови, особенно у лиц старших возрастных групп. Вследствие чрезвычайной распространенности ЖДА у пожилых больных имеет место абсолютный дефицит железа и, в некоторых случаях, анемия может носить гипохромный характер, но степень гипохромии при этом небольшая (3,10,26).
Некоторые авторы считают, что факт гемолиза и уменьшения продолжительности жизни эритроцитов у пожилых людей при различных хронических заболеваниях, опухолях не вызывает сомнения и его вклад в формирование анемии очевиден (5,55,67). Гемолиз имеет большое значение в формировании АС и при хроническом алкоголизме (3,53).
Определение характера причин, вызвавших развитие АС, имеет большое значение и для выбора тактики последующего лечения, так как неоправданное применение препаратов железа может привести к его накоплению в тканях (сидерозу) (26,37,38,106). Обоснованно, что целесообразно воздерживаться от начала терапии анемий до тех пор, пока не будет установлена причина ее развития. Необходимо помнить, что успешное лечение основного заболевания закономерно приводит к уменьшению степени анемии, а в некоторых случаях, и к ее ликвидации. (12,39,98).
Широкую распространенность имеют анемии в пожилом и старческом возрасте при различных хронических заболеваниях, которые нередко являются единственным клиническим проявлением и определяют тяжесть течения основного заболевания - опухолей, заболеваний почек, хронический инфекций, в значительной степени увеличивая объем и стоимость медицинской помощи. Эти анемии при хронических заболеваниях (инфекционных, бластомных и воспалительных), называются анемиями перераспределения и занимают второе место по распространенности после ЖДА, а их частота при указанных заболеваниях достигает почти 100% (33,35,36). Так, при ревматоидном артрите более или менее выраженное снижение гемоглобина встречается, по разным источника, в 63-100% случаев (7, 91,125); при хронических диффузных заболеваниях печени - в 16,7-96%) (19,36,70); при хронической почечной недостаточности -30-46,8% (1,7,86,94).
Сахарный диабет (СД) является наиболее распространенным эндокринным заболеванием, имеющем тенденцию к значительному увеличению с возрастом. Анемический синдром при СД отмечается у 52,3% пожилых больных. Это связано с уменьшением продолжительности жизни эритроцитов при гипергликемии, поступлением в кровоток значительного количества деформированных и гемолизированных эритроцитов (8,15,41), нарушением всасывания в тонком кишечнике пищевых веществ, в том числе железа, витамина Ві2, фолиевой кислоты (46,73). Морфологические изменения эритроцитов наблюдаются при обоих типах сахарного диабета (8,15). В зарубежной печати анемии перераспределения, связанные со злокачественными новообразованиями, хроническими инфекционными процессами, нередко объединяются под названием «анемии при хронических процессах» (anemia in chronic disorders) (79,91,92). Анемии перераспределения, как правило, отличаются упорным течением, особенно у пожилых людей, зависимостью тяжести от величины очага поражения и активности процесса, рефрактерностью к лечению гемостимулирующими средствами. Это позволяет предполагать, что в их сложном патогенезе имеются общие механизмы, которые и придают в значительной мере этим анемиям универсальные черты при многообразии вызывающих их причин. (12,32,33).
Особенности диагностики анемий у пожилых
Диагностика анемий строится на сочетании традиционных клинических, морфологических, лабораторных, биологических и инструментальных методов исследования. Традиционные клинические методы исследования и простые лабораторные исследования, как наиболее доступные в диагностике анемий ни в коей мере не утратили своего значения, несмотря на важность всех остальных современных методов исследования, особенно у лиц пожилого и старческого возраста.(3,13,92)
Расспрос больного. Жалобы, свойственные пациентам с анемией, весьма характерны. Стандартные для пожилых и старых людей слабость, головокружение, головные боли, ослабление зрения и слуха, мелькание мушек перед глазами, снижение памяти, если они появились внезапно или заметно усилились, должны учитываться врачом, как с определенной степенью вероятности, связанные с анемией. Очень важно, фиксировать изменение жалоб относящихся к сопутствующим заболеваниям. Например, типичные для ИБС жалобы, которые усилились или которых ранее вообще не было (21,35,117). Так называемый АС сопровождается в большей своей части жалобами, свойственными сердечной патологии - одышкой, сердцебиением, болями в области сердца и отеками, что не редко затрудняет диагностику, особенно в пожилом и старческом возрасте, заставляя на первом этапе не редко выставлять диагноз «Анемия неясного генеза» (3,12,47). Кроме жалоб, характерных для анемий, независимо от их генеза, существуют субъективные признаки - жалобы и данные анализа, специфичные для анемий определенного генеза. Для ЖДА характерно: 1. извращение вкуса - например, желание есть несъедобные предметы -мел, резину и т.д.; 2.извращение обоняния - например, нюхать керосин; 3.выпадение волос; 4.ломкость ногтей; 5.осиплость голоса. (26,53,91,103)
Дальнейший расспрос, касающийся уже анализа, кроме указаний на наличие в прошлом язвы желудка или 12-перстной кишки, носовые или десневые кровотечения или других проявлений повышенной кровоточивости, перенесенной желтухи или систематического злоупотребления алкоголем (в результате которых может развиться хронических гепатит или цирроз печени, сопровождающийся расширением всего нижнего отдела пищевода и верхнего отдела желудка и кровопотерей из них), а также свойственного пожилым и старым людям бесконтрольного применения лекарств - обезболивающих, особенно относящихся к группе неастероидные противовоспалительные препараты (НПВП), а также аспирина, являющегося дезагрегантом и, обладающим ульцерогенным воздействием на слизистую желудка с возможной последующей кровопотерей из неё. (23,54,80).
Расспрос может выявить также: а) примесь алой крови в кале или имевшие место эпизод или эпизоды, когда больной замечал у себя темный жидкий стул или рвоту «кофейной гущи». Женщины, даже пожилые или старые, могут наблюдать кровянистые выделения из влагалища. (32,64,91). Во многих случаях, начало железодефицитной хронической постгеморрагической анемии требует своего подтверждения и уточнения локализации и характера источника кровопотери; б) жалобы на нарушение походки, нередко встречающееся в пожилом и старческом возрасте, (больному кажется, что он ходит по шаткому полу и чувство жжения в языке) в сочетании с данными о наличии поносов в анамнезе характерно для В]2 дефицитной анемии (14,100,114); в) ухудшение общего состояния после перенесенной инфекции в сочетании с появлением темной мочи свойственно наиболее часто встречающейся форме аутоиммуной гемолитической анемии (с неполными тепловыми антителами) (12,25); г) ухудшение состояния и усиливающиеся симптомы, свойственные анемии, возникающие после охлаждения или вообще в холодное время года, при улучшенном состоянии в летнее время (больные стараются не мочить руки холодной водой, в холодную погоду обязательно надевают теплые перчатки и закрывают лицо при выходе на улицу) - ситуация, характерная для другой формы аутоиммуной гемолитической анемии (с полными тепловыми антителами) (3,13,91); д) субъективные и объективные признаки гипотиреоза - прецедент для предположения о ЖДА (26,77); е) наличие признаков почечной патологии - основание для предположения о возникновении анемии в связи с хронической почечной недостаточностью (7,94,101). Анемии любого генеза, особенно у пожилых и старых людей, страдающих ИБС, способствуют развитию застойной недостаточности кровообращения (21,44,117).Отсюда: а) характерное состояние бледности кожных покровов с пастозностью или отеками подкожной жировой клетчатки у больных ИБС, сочетаются с анемией; б) исследование подкожной жировой клетчатки важно потому, что при этом может быть выявлено увеличение периферических лимфатических узлов, являющиеся проявлением основного заболевания, которое является причиной малокровия - хронический лимфолейкоз, раковая опухоль с метастазами в лимфатических узлах (55,89,108); в) объективная констатация наличия одышки и учащенного сердцебиения в покое представляется необходимой; (93) г) перкуссия и аускультация легких могут выявить застойные явления в них; д) очень важно тщательное физикальное исследование сердца, расширение поперечника сердца, распространяющийся на сосуды шеи постоянный спутник выраженной анемии. Учащенное сердцебиение, нарушение сердечного ритма, мерцательная тахиаритмия (часто приступообразная) наблюдаются при ИБС, сочетающейся с анемией в большом числе случаев (12,64,91); е) Особого внимания заслуживает тщательная (поверхностная и глубоко проникающая) пальпация желудка, тонкого кишечника и толстой кишки, нередко выявляющая наличие патологии (опухоли), которая может лежать в основе ЖДА и аутоимунной гемолитической анемии (рак, саркома, лимфогрануломатоз) (84,89); ж) физикальное исследование печени - позволяют определить параметры, характерные для застойной недостаточности кровообращения, отличающиеся от тех признаков, которые характерны для других форм гепатомегалий; з) увеличение при этом размеров селезенки, выявление по Курлову с помощью той же перкуссии и пальпации приведут к необходимости дифференциации гепатолиенального синдрома, что позволит обосновать правильный диагноз как причину анемии (3,25,77); и) положительный симптом Пастернацкого заставит провести целенаправленное исследование почек, поражение которых также может лежать в основе ЖДА (1,36,70); к) очень важным является доступное врачу каждой специальности исследование периферической нервной системы, позволяющее выявить нарушения проприоцептивнои чувствительности, причиной которого является фуникулярный миелоз, характерный для В)2 дефицитной анемии (14,37,96).
Характеристика проведенного исследования
Обследовано 160 пациентов в возрасте 45-93 лет, поступивших в различные отделения ГКБ №60 за 2001 г. Проанализировано 390 историй болезни и 283 протокола вскрытия за 1995-2000 г.г. 795 амбулаторных пациентов, наблюдающихся в городской поликлинике № 153 среди которых у 79 была выявлена ЖДА. В ходе проведенного исследования было выделено 4 группы.
Группа 1. 160 пациентов в возрасте 45-93 лет, поступивших в различные отделения ГКБ № 60, у которых при обследовании была выявлена ЖДА. 100 больных в возрасте 60-93 лет, у которых при обследовании была выявлена ЖДА. 60 больных в возрасте 45-59 лет, у которых при обследовании была выявлена ЖДА.(группа сравнения). Группа 2: 390 архивных историй болезни больных, проходящих лечение в различных отделениях ГКБ № 60 и поступивших с направительным диагнозом «Анемия неясного генеза» за 1995-2000 г.г.,у которых при обследовании была выявлена ЖДА. 250 наблюдаемых в возрасте 60-93 года, у которых при обследовании была выявлена ЖДА. 140 наблюдаемых в возрасте 45-59 лет, у которых при обследовании была выявлена ЖДА (группа сравнения). Группа 3: 795 амбулаторных пациентов, наблюдающихся в городской поликлинике № 153, у которых была проведена комплексная диспансеризация и у 79 из них выявлена у них ЖДА. Группа 4: 283 протокола вскрытия, проанализированных в патологоанатомическом отделении ГКБ № 60, в 240 которых причиной смерти непосредственно являлась ЖДА или заболевание, которое его сопровождало. Применяли общеклинические методы: врачебное обследование, ретроспективный анализ историй болезни и амбулаторных карт и протоколов вскрытия. При выяснении анамнеза жизни обращали внимание на следующие данные: предшествующий прием медикаментов, курение, наличие в анамнезе кровотечений, наличие в анамнезе хронических заболеваний ЖКТ. Всем пациентам проводились следующие исследования:
Клиническое исследование крови; стандартное биохимическое исследование крови (исследование АЛАТ АСАТ, билирубина, сахара, мочевины, общего белка и его фракций); определение уровня железа, ОЖСС, феритина и других показателей, анализ кала на скрытую кровь, анализ мочи по Нечипоренко.
При необходимости пациентам проводилась фиброгастроскопия, ректороманоскопия, рентгеноскопия желудка.
За период исследования на каждого пациента заполнялась стандартная «Личная карта больного».
Важным этапом в диагностике анемий является определение эритроцитарных показателей. Оценки гемоглобина, среднего объема эритроцитов (MCV), среднего содержания гемоглобина в эритроцитах (МСН) проводили с помощью гематологического анализатора Sysmex SE-9000.
Sysmex SE-9000, являясь анализатором последнего поколения, проводит исследование крови по 23 параметрам, дает 5 гистограмм (WBC-лейкоциты, RBC-эритроциты, PLT-тромбоциты) и 2 скетограммы (WBC-DIFF-дифференцировка лейкоцитов, ІМІ-дифференцировка нейтрофилов). Возможность работы прибора в автоматическом режиме полностью исключает контакт с кровью больного, чем обеспечивается надежная профилактика гепатита и ВИЧ-инфекции. Работа прибора обеспечивается компьютером.
Правильность и воспроизводимость полученных результатов регистрируется программой контроля качества, представленной в 2-х вариантах. Прибор снабжен памятью на 10000 анализов. Повторные исследования у одного и того же пациента легко собираются в «карту динамического наблюдения». Производительность в автоматическом режиме-120 анализов в час
При изучении морфологии эритроцитов особое внимание уделялось наличию мишеневидных клеток (кодоциты), анизо- и пойкилоцитоза эритроцитов, гипохромии эритроцитов. К использованным нами биохимическим методам исследования относятся: определение сывороточного железа, общего и свободного (ОЖСС), общего белка, белковой фракции. Определение сывороточного железа проводилось по бата фенантролиновому методу. Проведение данного исследования требует соблюдения некоторых правил. При подготовке пробирок к исследованию их необходимо обрабатывать соляной кислотой и отмывать бидистилированнной водой, так как использование для мытья обычной дистилированной воды, содержащей незначительные количества железа, влияет на результаты исследования. Для высушивания пробирок не следует использовать сушильные шкафы: с их стенок при нагревании в посуду попадает незначительное количество железа. Сразу после взятия крови пробирку обязательно закрывают пробкой или крышечкой из алюминевой фольги либо специальной вощеной мембраной, так как при центрифугировании в нее попадает мелкая металлическая пыль. Нормальные показатели железа по данной методике у мужчин и женщин составляют 13-30 и 12-25 мкмоль/л соответственно.
Принцип метода: белки осаждают трихлоруксусной кислотой, которая при прогревании разрушает также комплекс железа с трансферрином. Для установления оптимальной величины рН 4,8-5,0 добавляли аммония ацетат, а для восстановления всего железа-гидразин. Двухвалентное железо образует окрашенный комплекс с батофенантралином, который переведен в сульфатированную форму добавлением хлорсульфоновой кислоты.
Частота анемии по данным комплексной дис- пансеризации (по данным городской поликлиники № 153)
Нами во время проведения первичной диспансеризации обследовано 795 человек (200 мужчин и 595 женщин) в возрасте 45-89 лет.
При обследовании большое значение мы придавали установлению критериев нормального (среднестатистического) уровня гемоглобина в изучаемой популяции.
Нами изучен процент распространения содержания гемоглобина, количество эритроцитов, МСН, MCV в разных возрастах.
По нашим данным (таблица 3.1.1),показатели красной крови у здоровых лиц, по результатам диспансеризации, характеризовались таким образом: содержание гемоглобина у практически здоровых мужчин старше 60 лет в среднем составляет 135,6±1,28 г/л, у женщин 124,6,6±0,66. Количество эритроцитов у мужчин составляет 4,3x10 /л±0,05, у женщин 4,0±0,045 10 /л. По сравнению с группой до 60 лет достоверных различий не было отмечено.
Вышеуказанные результаты исследований периферической крови будут использованы нами, как исходные данные при изучении других диспансерных групп.
Из общего числа (795 человек) обследованных, мужчины составляли -25,15% (200 человек), женщины - 74,85% (595 человек), из которых с анемическим состоянием всего выявлено 79 (9,94%), из них мужчины - 11 (13,4%), женщины 68 (86,6%О). У лиц с выявленной анемией проводили комплексное исследование.
Нами отдельно была выделена группа обследованных с нормальными показателями красной крови, среди которых в возрасте до 60 лет мужчины составили 46 человек (13,5%), женщины 82 (24,1%), а в возрасте старше 60 лет мужчины составили 54 человек (15,8%), женщины 159 (46,6%),.
При сборе анамнеза большое внимание мы уделяли выявлению факторов риска по ЖДА. Основными жалобами у лиц по данной патологии были слабость, утомляемость, головокружение, головная боль. К факторам риска мы отнесли кровотечения, нерегулярность и несбалансированность питания, наличие сопутствующих хронических и острых интеркуррентных заболеваний (ОРВИ, острые и обострения хронических и неспецифических заболеваний легких, заболевания органов пищеварения).
Изучение режима и сбалансированности фактического питания входило в план комплексного диспансерного обследования. Обследование проводилось у 56 человек в возрасте от 45 до 89 лет, из которых мужчин - 10 и женщин - 46. У них проводился сбор анамнеза, точное установление характеристики регулярности режима и сбалансированности питания. Режим и фактическое питание изучались анкетно-опросным методом.
Все обследованные, в основном, питались 2-3 раза в день, но беспорядочно, с неопределенными интервалами между отдельными приемами пищи. В 4-х семьях, где питание было сбалансированным и соблюдали режим питания и кулинарную обработку пищи, особых отклонений в клинико-биохимических и гематологических показателях не было выявлено. В тех семьях, где не соблюдался режим питания и питание было несбалансированным, выявлены значительные отклонения биохимических и гематологических показателей. Как правило у этих лиц (8 из 56) завтрак и обед состоял из некрепкого чая в количестве до 500-1000 мл в день, хлеба, сахара, а ужин из горячих блюд, чаще без мяса, в виде супа с макаронами. Мясные блюда, жаркое и блюда из овощей употребляют редко, 2-3 раза в неделю. Среди пищевых продуктов преобладали мучные и крупяные блюда, независимо от времени года: свежие овощи и фрукты, особенно зелень, потреблялись крайне редко и мало, а в зимнее время года вообще не употребляли. Приводим пример: семья О-х И. из 3 человек, 2 мужчин и 1 женщины. 1 день. Завтрак - (время неопределенное) - чай, хлеб. Обед - хлеб, чай, суп с макаронами без мяса. Ужин - пельмени с мясом (по 100 г мяса на 1 человека). 2 день. Завтрак - чай, хлеб, конфеты - карамель. Обед - чай, хлеб, борщ вегетарианский. Ужин - жаркое, чай, хлеб, мясо - (83 г на человека). 3 день. Завтрак - чай, хлеб, сахар, сушеный кишмиш. Обед - хлеб, чай, суп с макаронами на мясном бульоне. Ужин - плов с мясом (100 г мяса на 1 человека). 4 день. Завтрак - чай, хлеб, сахар. Обед - хлеб, чай, рыба жареная (400 г на 1 человека). Ужин - плов (мясо 80 г на 1 человека). 5 день. Завтрак - хлеб, чай с сахаром, обед - чай. хлеб, борщ. Ужин -рисовая молочная каша. 6 день. Завтрак - хлеб, чай с сахаром. Обед - чай с сахаром, борщ. Ужин манная каша молочная. день. Завтрак - чай, сахар, хлеб. Обед - чай с сахаром, хлеб, суп с макаронами. Ужин - жаркое с мясом (100 г на 1 человека), чай, хлеб.
Во многих семьях характерен такой состав блюд и распорядок в течение недели. Как видно из этого примера, один день питание нормальное, другой день рацион ограниченный, третий день - переедание и т.д. Как видно, не только не соблюдается режим дня, но и еда несбалансированная. В основном рацион питания состоит из углеводов, мало белка, нет зелени.
Такая несбалансированность и нарушение режима питания, наряду с другими факторами риска, и обусловливают большую частоту ЖДА. Поэтому, нарушения режима и сбалансированности питания мы отнесли к факторам риска по данной анемии. Для того, чтобы охарактеризовать поэтапную диагностику по выявлению ЖДА, необходимо было рассмотреть показатели обмена железа во всех диспансерных группах. По данным клинико-лабораторных исследований мы их распределяли на 3 группы диспансерного наблюдения: 8 1 группу вошли практически здоровые, не имеющие фактора риска - 31 человек (мужчины 13, женщины 18). Во П-ю группу вошли лица, имеющие факторы риска, соответственно 14 и 10 человек (все женщины). К Ш-й группе отнесли больных амбулаторно выявленных с ЖДА (65 человек) Полученные данные представлены в таблице 3.1.4. У всех мужчин 1 группы (13 человек) были определены основные гематологические показатели, СЖ, у 8 из них дополнительно проведено исследование на ОЖСС. Все эти показатели были изучены и у 18 здоровых женщин 1 группы. Практически здоровые лица этой диспансерной группы составляли одновременно и контрольную группу. Полученные сравнительные данные этой группы представлены в таблице 3.1.4. Как видно из этой таблицы, содержание гемоглобина в крови было, в среднем, у женщин 129,6±0,2 г/л и у мужчин 139,3±0,5 г/л; содержание СЖ -соответственно 20,9±1,9 мкмоль/л и 27,9±2,2 мкмоль/л (Р 0,01). Эти показатели были приняты нами за норму и использованы, как исходные данные. У лиц из II группы с относительно низким содержанием гемоглобина (14 человек), таблица 3.1.4. по сравнению с контрольной группой, обнаружены определенные изменения показателей, характерных для ЖДА: СЖ в среднем 9,8±1,6 мкмоль/л, ОЖСС - 86,3±6,8 мкмоль/л (Р 0,01). При детальном опросе у них выявлялись факторы риска. При расспросе у этой группы лиц были жалобы на слабость, быструю утомляемость, умеренное снижение трудоспособности, головокружении, потемнение в глазах. Объективных изменений по органам выявлено не было. В мазках периферической крови у лиц этой группы выявлялись единичные в поле зрения микроциты. Несомненно, особое внимание привлекает к себе выявление скрытого дефицита железа у лиц с фактором риска. В практике терапевта в связи со сходными симптомами это состояние часто диагностируется как переутомление, неврозы, поливитаминная недостаточность. Скрытый дефицит железа является предстадией к развитию ЖДА. Нами диагностирован при комплексном обследовании скрытый дефицит железа у 10 женщин (табл 3.1.5), у которых отмечались жалобы на слабость, быструю утомляемость при физической нагрузке Из лабораторных тестов отмечалось умеренное снижение СЖ 8,56±0,46 мкмоль/л (при норме 12-25 мкмоль/л) и умеренное повышение ОЖСС. При скрытом дефиците железа в мазке крови обнаруживались гипохромные эритроциты, слегка выражены анизопойкилоцитоз. У лиц, имеющих факторы риска выявлены скрытый дефицит железа с соответствующими клинико-лабораторными изменениями. Эти изменения указывают на необходимость наблюдения за лицами, имеющими факторы риска и, в зависимости от степени нарушения метаболизма железа и витаминов, данных в занесении их во диспансерные группу. Лица, имеющие данное состояние нуждались в наблюдении 2 раза в год с назначением профилактического лечения и дополнительного изучения гематологических показателей. Все это указывает на большую значимость первичного диспансерного обследования для целей проведения оздоровительных мероприятий по этой патологии.
