Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА I. Исторические и современные подходы к оценке удовлетворенности населения качеством медицинской помощи (обзор литературы) 9
Глава п. Методика и программа проведения исследования 34
П.1. Описание базы исследования 34
II.2. Методика и программа исследования 38
ГЛАВА III. Современное состояние удовлетворенности населения деятельностью лечебно-профилактических учреждений сельского района 55
III. 1. Удовлетворенность населения качеством амбулаторно-поликлинической, доврачебной и стационарной медицинской помощи в лечебно-профилактических учреждениях сельского района 55
Ш.2. Скрытая неудовлетворенность сельского населения деятельностью лечебно-профилактических учреждений сельского района 61
Ш.З. Явная неудовлетворенность сельского населения медицинской помощью в лечебно-профилактических учреждениях сельского района 88
ГЛАВА IV. Комплексная оценка медицинскими работниками деятельности учреждений здравоохранения сельского района 93
IV. 1. Самоанализ профессиональной деятельности медицинских работников сельского района 93
IV.2. Экспертная оценка деятельности лечебно-профилактических учреждений сельского района 102
ГЛАВА V. Комплексный подход к повышению удовлетворенности медицинским обслуживанием населения сельского района 120
V.I. Основные факторы влияющие на удовлетворенность медицинским обслуживанием населения сельского района 120
V.2. Обоснование модели мероприятий по управлению факторами удовлетворенности медицинским обслуживанием населения сельского района 124
Заключение 151
Выводы 157
Практические рекомендации 160
Список использованной литературы 162
Приложения 184
- Методика и программа исследования
- Удовлетворенность населения качеством амбулаторно-поликлинической, доврачебной и стационарной медицинской помощи в лечебно-профилактических учреждениях сельского района
- Явная неудовлетворенность сельского населения медицинской помощью в лечебно-профилактических учреждениях сельского района
- Основные факторы влияющие на удовлетворенность медицинским обслуживанием населения сельского района
Введение к работе
Актуальность исследования. Важнейшей задачей государства и всего общества является забота о здоровье граждан, проведение социальной политики по его улучшению и укреплению. Отраслевая программа повышения структурной эффективности системы здравоохранения одной из главных задач проводимых реформ ставит улучшение качества медицинской помощи и поиск путей его повышения. Неудовлетворительный уровень качества и эффективности предоставляемой медицинской помощи во многих регионах отражается на ежегодной убыли населения (Воронов А.А., Валькович О.Н., Николаев И.А., 2002), поэтому вопросы качества медицинской помощи для Российского здравоохранения являются наиболее актуальными (Вишняков Н.И. с соавт., 1997; Денисов И.Н. с соавт., 1999; Кучеренко В.З., 2002; Щепин О.П., 2002).
Многие авторы посвятили свои работы изучению потребностей населения в медицинской помощи и удовлетворенности ее качеством (Кононов А.Г. с соавт., 1985; Соколов Д.К., 1985; Мкртчан СВ. с соавт., 1985; Сибурина Т.А. с соавт., 1989; Гомельская Г.Л. с соавт., 1990; Овчаров В.К. с соавт., 1991; Дьяченко Ю.В., 1998; Поляков И.В. с соавт., 1998; Тишин А.С., 1998; Томчук А.Л., 1998; Юшманова Т.Н., Образцов Ю.Л., 2000; Гудцова А.П., 2002; Васильева Т.П., 2002; Толстов С.Н., 2003,2004).
Потребности пациента в конкретной медицинской услуге объективно закономерны и формируются в соответствии с медико-социальными проблемами. В связи с осознанием необходимости постоянного функционирования обратной связи между потребителем и поставщиком медицинских услуг, в последнее время большое внимание уделяется изучению и оценке удовлетворенности пациента медицинским обслуживанием (Макаров А.И. Овчаров В.К., 1996; Царик Г.Н., 1997;
Васильева Т.П., 1998; Голухов Г.Н. с соавт., 1998; Линденбратен А.Н., 1998; Толстов С.Н., 2002 и другие). Авторами предлагается ведение специальной системы информационно-аналитического обеспечения посредством опроса по типу мониторинга трех сторон: население, медицинские работники и эксперты (Меняев В.А., 1996; Царик Г.Н., 1997; Лисицын Ю.П., 2002).
Ряд работ посвящен изучению удовлетворенности сельского населения качеством медицинской помощи (Муратов P.M., 1985; Овчаров В.К. с соавт., 1991; Гаджиев Р.С., 1991, 1993; Поляков И.В. с соавт., 1997; Томчук А.Л., 1998; Тюрина О.В., 2001). К настоящему времени назрела необходимость реализации мониторинга мнения сельских жителей о качестве различных видов медицинской помощи.( Томчук А.Л.,1998). Однако работ, полностью посвященных социально-гигиеническому мониторингу удовлетворенности сельского населения качеством медицинской помощи с ее трехсторонней оценкой: удовлетворенность населения, углубленный анализ причин скрытой и явной неудовлетворенности, экспертная оценка медицинскими работниками деятельности учреждений здравоохранения сельского района, в настоящее время не проводилось.
Все вышеизложенное указывает на необходимость разработки модели мероприятий, направленных на повышение удовлетворенности качеством медицинской помощи сельского населения, что и позволило выбрать тему нашего исследования, в соответствии с которой определены цель, задачи и методика исследования.
Цель исследования: на основании изучения состояния удовлетворенности качеством медицинской помощью обосновать основные направления улучшения качества медицинского обслуживания населения сельского района.
В связи с поставленной целью были поставлены и решались следующие задачи:
Изучить и обобщить источники литературы по проблеме повышения удовлетворенности медицинским обслуживанием сельского населения.
Оценить современное состояние удовлетворенности населения качеством амбулаторно-поликлинической, доврачебной и стационарной медицинской помощи на селе.
Проанализировать скрытую и явную неудовлетворенность населения в лечебно-профилактических учреждениях сельского района.
Дать анализ удовлетворенности медицинских работников деятельностью учреждений здравоохранения сельского района.
Разработать модель комплексной системы повышения удовлетворенности медицинским обслуживанием населения сельского района.
Работа выполнена в Ивановской государственной медицинской академии. Базу исследования составили население и система здравоохранения Палехского района Ивановской области. Программа исследования включала аналитические, социально-гигиенические, математико-статистические, экспертные методы.
Научная новизна исследования заключается в том, что впервые: изучена удовлетворенность сельского населения качеством медицинской помощи на всех этапах ее оказания; дана совокупная, комплексная оценка скрытой и явной неудовлетворенности медицинским обслуживанием в сельском районе; расширена методическая база изучения удовлетворенности медицинской помощью населения сельского района с учетом позиции субъектов медицинского обслуживания.
Научно-практическая значимость исследования заключается в том, что его результаты могут быть использованы для научной организации управления качеством медицинской помощи в учреждениях сельского здравоохранения. Практические рекомендации адаптированы для использования организаторами здравоохранения и клиницистами на всех уровнях оказания медицинской помощи на селе. Рекомендации по совершенствованию мероприятий, направленных на повышение удовлетворенности медицинским обслуживанием сельского района, внедрены на внутриучрежденческом, районном и областном уровне, а также используются на кафедре общественного здоровья и здравоохранения ФДППО ИвГМА.
Апробация работы. Основные результаты представлены, доложены и обсуждены на следующих конференциях и совещаниях: кафедральных совещаниях 033 ФДППО ИвГМА (2001-2005 гг.); заседаниях Ассоциации главных врачей ЦРБ Ивановской области (Иваново, 2001-2004 гг.); научно-практической конференции «Актуальные вопросы обеспечения качества медицинской помощи в условиях ОМС» (Иваново, 2003);
1-й научно-практической конференции «Актуальные проблемы общественного здоровья и здравоохранения на региональном уровне» (Иваново, 2003).
Международной научной конференции «Акмеология: личностное и профессиональное развитие» посвященной 10-летию Российской академии государственной службы при Президенте Российской Федерации ( Москва, 2004).
Положения, выносимые на защиту:
Современная характеристика удовлетворенности сельского населения основными видами медицинской помощи.
Удовлетворенность медицинских работников деятельностью ЛПУ сельского района.
Медико-социальный мониторинг в комплексной системе повышения удовлетворенности качеством медицинской помощи населения сельского района.
Методика и программа исследования
Данная работа проводилась в соответствии со специально разработанной программой (схема 1), что позволило получить необходимую информацию и разработать предложения и практические рекомендации. При разработке программы исследования были использованы подходы, понятийный аппарат и методики изучения удовлетворенности качеством медицинской помощи, адаптированные и дополненные нами в соответствии со спецификой сельского здравоохранения (Гоголев В.В., 1998; Васильева Т.П., Капушев У.О., 2002 и др.).
На I этапе нами был проведен аналитический обзор доступных источников литературы, освещающей вопросы качества медицинской помощи и изучающий опыт организации медико-социального обслуживания населения в условиях сельского района.
На II этапе исследования был проведен анализ удовлетворенности населения качеством амбулаторно-поликлинической, доврачебной и стационарной медицинской помощи, оказываемой в лечебно-профилактических учреждениях сельского района, за период 1999-2005 гг..
Для изучения удовлетворенности населения села качеством медицинской помощи, оказываемой в учреждениях здравоохранения сельского района, была разработана «Анкета изучения мнения сельского населения о качестве оказываемой медицинской помощи в учреждениях сельского здравоохранения» (Приложение 1). Сбор информации осуществлялся методами анкетирования и интервьюирования.
При составлении анкеты были включены вопросы, позволяющие проанализировать и оценить следующие данные:
- общий уровень удовлетворенности населения сельского района качеством амбулаторно-поликлинической, доврачебной и стационарной медицинской помощи, оказываемой в лечебно-профилактических учреждениях села;
- оценку деятельности каждого ЛПУ (службы, подразделения) и специалиста сельского района, оказывающего амбулаторно-поликлиническую, доврачебную и стационарную медицинскую помощь;
- совокупную оценку деятельности всех лечебно-профилактических учреждений сельского района.
Общий уровень удовлетворенности качеством амбулаторно-поликлинической медицинской помощи, оказываемой в ЛПУ сельского района, рассчитывался как отношение числа респондентов, удовлетворенных этим видом медицинского обслуживания, к сумме общего числа респондентов, получавших его во всех ЛПУ (службах, подразделениях, у специалистов) в расчете на 100 опрошенных.
Интерпретация показателей удовлетворенности проводилась в соответствии с данными предварительного мониторинга по оценке уровня удовлетворенности, представленной в таблице 4.
Оценка деятельности учреждений проводилась по 5 - балльной системе, где отличному уровню деятельности соответствовал балл = 5, хорошему = 4; удовлетворительному = 3; неудовлетворительному = 2, крайне неудовлетворительному = 1 (таблица 5).
Таблица 5 Оценка деятельности учреждений здравоохранения
Для анализа оценки деятельности каждого ЛПУ был рассчитан средний балл, который представлял собой отношение суммы всех оценочных баллов к числу респондентов, получавших медицинскую помощь в этом ЛПУ и оценивших его работу. Была рассчитана средняя арифметическая взвешенная:
Удовлетворенность населения качеством амбулаторно-поликлинической, доврачебной и стационарной медицинской помощи в лечебно-профилактических учреждениях сельского района
Удовлетворенность потребителей медицинских услуг качеством оказываемой медицинской помощи является одним из наиболее динамичных показателей, характеризующих в целом состояние дел в здравоохранении.
При изучении показателей удовлетворенности качеством амбулаторно поликлинической и доврачебной медицинской помощи, оказываемой медицинскими учреждениями сельского района за период 1999- 2005 годы установлено, что среди всех лечебно-профилактических учреждений и их подразделений наиболее высокий уровень удовлетворенности соответствовал только деятельности кабинета, оказывающего физиотерапевтические услуги (91,4 на 100 опрошенных). Такой же уровень зарегистрирован по результатам работы некоторых врачей-специалистов поликлинического отделения центральной районной больницы, а именно: офтальмолога (92,7), психонарколога (92,9) и фтизиатра (96,2)(таблица 10). Уровень удовлетворенности, оцениваемый как средний, был выявлен при анализе мнений пациентов о деятельности фельдшерско-акушерских пунктов (83,7), в целом по всем врачам-специалистам поликлинического отделения центральной районной больницы (85,1), и, в частности, таких как: гинеколог (84,9), хирург (84,6), кардиолог (84,4), отоларинголог (81,9) и стоматолог (80,8). Средний уровень удовлетворенности был отмечен и по результатам оценки деятельности среднего медицинского персонала, работающего на сельских участках медицинского обслуживания (88,3), а также деятельности вспомогательных служб (84,1): кабинетов рентгенодиагностики (84,7), процедурного (85,4) и кабинета функциональной диагностики (88,7). При оценке деятельности участковой службы выявлен низкий уровень удовлетворенности - 78,0, однако без учета деятельности среднего медицинского персонала этот показатель был значительно ниже и составил только 72,9. В частности, низкий уровень удовлетворенности соответствовал работе педиатрической службы - 77,3. Аналогичный уровень показателя был отмечен и по результатам анализа мнений о деятельности лаборатории -79,5 , регистратуры - 76,8, врача-невролога - 72,8.
Изучение удовлетворенности деятельностью участковой терапевтической службы и станции скорой помощи выявило, что уровень этих показателей ниже минимального ( 69,3 и 55,7 - соответственно), что расценивается как неудовлетворенность населения данными видами медицинской помощи.
По результатам проведенного исследования показатели удовлетворенности сельского населения амбулаторно-поликлинической и доврачебной медицинской помощью, оказываемой на уровне сельского района, составляют в совокупности итоговую величину, которая равна 81,9, что соответствует диапазону среднего уровня (таблица 10). Мониторинг удовлетворенности вышеуказанными видами медицинской помощи проводился за период с 1999 по 2005 годы, во время которого была дана комплексная балльная оценка деятельности в целом лечебно профилактических учреждений сельского района. Аналогичным образом деятельность учреждений, оказывающих населению сельского района амбулаторную и доврачебную медицинскую помощь, в целом оценена как хорошая. Совокупный средний балл оценки составил 3,57 ± 0,02 ( таблица 11). Самую высокую оценку получили ФАПы (3,83 ± 0,04 балла) и детская поликлиника (3,74 ± 0,05 балла), что говорит о хорошей деятельности этих лечебно-профилактических учреждений сельского района. Оценка деятельности сельских врачебных амбулаторий составила 3,68 ± 0,04 балла, что также указывает на достаточно высокий уровень деятельности этих учреждений. Средний балл оценки деятельности женской консультации составил 3,52 ± 0,05 балла, что находится на границе хорошего и удовлетворительного уровня работы. В этом случае нами за основу был принят показатель без учета погрешности и результат был расценен как хороший. Показатели оценки деятельности поликлиники, обслуживающей взрослое население, и станции скорой помощи составили 3,39 ± 0,03 и 3,35 ± 0,06 баллов, что соответствует удовлетворительному уровню работы. В целом полученные данные по медико-социальному мониторингу свидетельствуют об удовлетворенности пациентов оказываемой им лечебно-профилактической помощью в стационарах сельского района за период 1999-2005 гг. Так, стационары сельских участковых больниц и центральной районной больницы получили хорошую оценку своей деятельности (3,78 ± 0,05 и 3,71 ± 0,04 балла соответственно). При этом деятельность стационаров сельских участковых больниц была охарактеризована только с положительной стороны, то есть ни в одном из проанализированных нами случаев не было зафиксировано неудовлетворенности пациентов качеством оказываемой в них медицинской помощи. Деятельность родильных домов (отделений) была оценена населением сельского района как удовлетворительная - в 3,48 ± 0,09 балла. Однако этот показатель находится на верхней границе уровня, что свидетельствует о приближенности работы этих отделений к хорошему уровню.
Явная неудовлетворенность сельского населения медицинской помощью в лечебно-профилактических учреждениях сельского района
Одним из проявлений явной неудовлетворенности деятельностью лечебно-профилактических учреждений и качеством оказываемой ими медицинской помощи, на наш взгляд, является обращаемость населения за платными медицинскими услугами. Аргументация такого заключения основывается на том факте, что при наличии этого вида услуг в рамках бесплатного медицинского обслуживания, желание воспользоваться услугами платных кабинетов мотивируется пациентами только одним аргументом: «лучше заплатить, но получить качество».
Согласно полученным данным, не пользуются платными медицинскими услугами менее половины опрошенных жителей сельского района (45,7 %).
Наиболее часто отмечается обращаемость за стоматологической помощью (33,3 %) и услугами по зубопротезированию (19,8 %). Платные диагностические исследования проводили 19,8 % сельских жителей, лечебные процедуры — 5,0 %, оздоровительные мероприятия (в том числе массаж) - 3,5%. Первичный прием врача, проводимый за счет личных средств граждан, посещали 2,8 %. Прибегали к платной медицинской помощи акушеров-гинекологов 2,4 % опрошенных.
Структура платных медицинских услуг, которыми пользуется население сельского района, представлена на диаграмме 8.
Другим аспектом, анализируемым при изучении показателей явной неудовлетворенности сельского населения деятельностью ЛПУ села, являются случаи подачи жалоб на их работу или твердого желания пациента сделать это.
Из числа опрошенных жителей сельского района 12,8 % испытывали твердое желание подать жалобу на работу учреждений, где им оказывалась медицинская помощь. Среди них каждый третий (35,1 %) - в адрес станции скорой помощи, 28,4 % - поликлиники, обслуживающей взрослое население, по 12,2 % - областных стационаров и женской консультации, 9,5 % -родильного дома, 8,1 % - стационара ЦРБ, по 6,8 % - ФАПов и детской поликлиники, 4,1 % - сельской врачебной амбулатории.
Поводами для подачи жалоб у каждого третьего (35,1 %) послужили недостатки организации работы учреждений, у каждого четвертого (25,7 %) -нарушение медицинским персоналом этики, у 23,0 % - недостатки лечения, у 18,9% - недостатки диагностики, у 16,2 % - низкий профессионализм медицинских кадров, у 2,7% - несоблюдение льгот, у 8,1% -другие причины.
Структура причин, послуживших поводом для возникновения у населения сельского района желания подать жалобу на лечебно-профилактические учреждения, представлена в таблице 12. Кроме того, было отмечено, что адресность подачи жалоб указали только 22,6 % респондентов, желавших это сделать (или 19,7 % населения сельского района). Большинство (91,2 % испытывавших желание или 17,9 % опрошенных жителей) хотели направить ее главному врачу ЛПУ, 7,0 % (или 1,4 % населения) - в Управление здравоохранения, 1,8 % (или 0,3 %) - в общество защиты прав потребителей, 0,9 % (или 0,2 %) - в прокуратуру и такое же число - 0,9 % ( или 0,2 %) - в другие учреждения, однако не указав их конкретно.
При этом в ряде случаев письменное заявление о неудовлетворительной работе ЛПУ могло быть адресовано нескольким учреждениям (организациям). Установлено, что сочетаемость адресатов была следующей:
- управление здравоохранения + главный врач ЛПУ;
- управление здравоохранения + общество защиты прав потребителей.
В то же время было установлено, что реализовал свое намерение подать жалобу только один человек, что составило 1,4 % от числа лиц, желавших это сделать, и 0,2 % от общего числа опрошенных жителей сельского района. Жалоба касалась работы областной больницы. Поводом послужили недостатки диагностики и нарушение медицинским персоналом норм этики (проявление с их стороны элементов грубого поведения и невнимательности). Ее получателем явилось управление здравоохранения области.
Основные факторы влияющие на удовлетворенность медицинским обслуживанием населения сельского района
Для разработки комплекса мероприятий, направленных на повышение удовлетворенности медицинским обслуживанием населения сельского района по данным проведенного медико-социального мониторинга на предыдущих этапах были определены основные группы факторов, в число которых вошли следующие.
Во-первых, социально-гигиеническая характеристика пациента сельского района: пол, возраст, образование, род деятельности, наличие (или отсутствие) профессиональных вредностей, семейное положение, численность семьи, место жительства, материально-бытовые условия проживания, материальное положение семьи и самооценка состояния здоровья.
Во-вторых, необъективность медицинских работников села при самоанализе своей деятельности и деятельности ЛПУ здравоохранения сельского района:
- необоснованность представляемой оценки деятельности ЛПУ, особенно учреждений «первого контакта» (фельдшерско-акушерских пунктов и сельских врачебных амбулаторий), в зависимости от возможностей материально-технической базы и кадровых ресурсов;
недостаточный учет при проведении самоанализа показателей внедрения нововведений и использования нетрадиционных методов медицины в лечебно-диагностическом процессе;
- сниженная самокритика и стремление обосновать недостатки в работе не личными ошибками, а существующими в настоящее время общими проблемами учреждений социальной сферы;
- осуществление профессиональной деятельности в «экстремальных», с точки зрения финансирования, условиях, что инициирует рассмотрение результатов своего труда, как максимально приемлемых и единственно возможно достигаемых.
В-третьих, недостаточный уровень развития у медицинских работников ЖГУ здравоохранения сельского района профессиональных знаний, умений и навыков:
- недостаточный уровень информированности в области соблюдения и практической реализации основных прав пациента и отдельных социальных групп населения при оказании медико-санитарной помощи; недостаточное развитие способностей к эффективному профессиональному общению с пациентами;
- наличие профессиональных ошибок в работе.
В-четвертых, негативный фон для развития у медицинских работников ЛПУ здравоохранения сельского района мотивации к повышению эффективности своей работы, обусловленный неудовлетворенностью профессиональной деятельностью:
- несоответствием уровня заработной платы и удовлетворенности ею в виду отсутствия адекватной системы оплаты труда;
- недостаточной сочетаемостью между желаемыми взаимоотношениями в коллективе, с пациентами и (или) их родственниками и существующими межличностными отношениями;
- рассогласованностью между желанием работать в определенном профиле специальности, условиями и графиком этой деятельности.
В-пятых, смещение у медицинских работников ЛПУ здравоохранения сельского района системы ценностных ориентиров и акцентов к профессиональной деятельности:
- недостаточная мотивация своей профессиональной деятельности возможностью дальнейшего профессионального роста;
- недостаточная установка на возможность реализации с помощью профессиональной деятельности чувства стабильности и уверенности в завтрашнем дне.
В-шестых, недостаточное использование медицинскими работниками ЛПУ здравоохранения сельского района приемов саморегуляции и применение неадекватных способов поддержания работоспособности:
- высокий уровень невротизации и дезадаптации;
- неумение отделить влияние личных эмоций на профессиональные отношения;
- выраженное чувство усталости после окончания трудового дня;
- выраженная конфликтогенность по отношению к пациентам и (или) их родственникам и трудовому коллективу.
В-седьмых, наличие у пациентов и медицинских работников разнонаправленных подходов при оценке свойств качества медицинской помощи:
- акцентирование внимания со стороны пациентов, в первую очередь, на межличностное взаимодействие с медицинскими работниками;
- акцентирование внимания со стороны медицинских работников, в основном, на причины организационного характера;
- большой удельный вес среди причин скрытой неудовлетворенности пациентов деятельностью ЛПУ сельского района смешанного характера, которые одновременно зависят и от процесса межличностного взаимодействия с медицинским персоналом, и от организационных проблем.
В-восьмых, взаимосвязь оценки пациентов деятельности ЛПУ здравоохранения сельского района с уровнем заболеваемости:
- наличие обратной сильной связи между этими показателями свидетельствует о позитивной оценке со стороны пациентов проводимых санитарно-просветительных, профилактических и противоэпидемических мероприятий, а также работы по диспансеризации населения сельского района;
- прямая зависимость в этих показателях по некоторым классам болезней является свидетельством улучшения качества непосредственно лечебно-диагностического процесса.
В девятых, необходимость постоянного медико-социального мониторинга обратной связи мнения медицинских работников о путях оптимизации деятельности учреждений здравоохранения сельского района:
- большинство (72,7 %) медицинских работников ЛПУ сельского района говорят о необходимости улучшения материально-технической базы, 47,9% - о необходимости улучшения обеспечения ЛПУ сельского района современной медицинской литературой;
- более чем каждый второй медицинский работник (58,7%) видит решение проблемы в увеличении числа штатных единиц врачебного персонала, несколько меньшее количество опрошенных (43,8%) указывают на необходимость пересмотра штатных нормативов среднего медицинского персонала, а на необходимость увеличения численности младшего медперсонала указали 17,4% работников ЛПУ села, каждый третий из медицинских работников села (31,4%) считает, что для повышения удовлетворенности медицинским обслуживанием населения сельского района необходимо снизить рабочую нагрузку на весь медицинский персонал;
- среди возможных изменений в системе сельского здравоохранения более чем каждый второй медицинский работник (60,3%) указал на необходимость увеличения численности учреждений первого контакта, в том числе 39,7% - фельдшерско-акушерских пунктов и 20,7% - сельских врачебных амбулаторий. Практически каждый третий (29,0%) считает целесообразным ввести систему врача (медицинской сестры) общей практики, и только 3,3% - практику дневных стационаров.
![Комплексная оценка здоровья населения и ресурсного обеспечения здравоохранения сельских районов (по материалам Удмуртской Республики) [Электронный ресурс]](/i/i/4247/194503.png "Комплексная оценка здоровья населения и ресурсного обеспечения здравоохранения сельских районов (по материалам Удмуртской Республики) [Электронный ресурс] Хохряков Юрий Юрьевич")
