Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Первичная медико-санитарная помощь: становление и развитие (аналитический обзор литературы) 8
ГЛАВА 2. Методика и организация исследования 37
2.1. Программа и методика исследования 37
2.2. Характеристика баз исследования 42
ГЛАВА 3. Развитие семейной медицины в таджикистане 49
ГЛАВА 4. Оценка эффективности и качества работы врачей общей практики (семейных врачей) 61
4.1. Результаты социологического исследования населения и врачей общей практики 61
4.2. Оценка объема и качества медицинской помощи, оказываемой семейными врачами 75
ГЛАВА 5. Перспективы развития первичной медико-санитарной помощи в условиях внедрения службы врачей общей практики (семейных врачей) ... 87
5.1. Дальнейшее развитие теоретических и организационных аспектов в деятельности врачей общей практики (семейных врачей) 87
5.2. Законодательное и финансовое обеспечение врачей общей практики (семейных врачей) в целях повышения эффективности их деятельности и качества оказания ПМСП 103
Заключение 108
Выводы 113
Практические рекомендации 115
Список используемой литературы 117
Приложения 134
- Характеристика баз исследования
- Оценка объема и качества медицинской помощи, оказываемой семейными врачами
- Дальнейшее развитие теоретических и организационных аспектов в деятельности врачей общей практики (семейных врачей)
- Законодательное и финансовое обеспечение врачей общей практики (семейных врачей) в целях повышения эффективности их деятельности и качества оказания ПМСП
Введение к работе
Актуальность проблемы: семейная медицина, которая для современного здравоохранения многих стран мира стала синонимом общеврачебной практики, является одной из многих медицинских специальностей. Для Таджикистана это новая специальность, находящаяся на пути своего становления, понимания своей сущности, освоения своей территории знаний и умений. Именно поэтому в концепции реформы здравоохранения Республики Таджикистан особое значение уделяется первичной медико-санитарной службе, закреплению ее приоритетности, укреплению и развитию ее с точки зрения доступности и качества, внедрению и расширению практики врача общей практики (семейного врача) [79].
Состояние первичного звена здравоохранения свидетельствует о том. что существует настоятельная необходимость развития новых подходов к его реформированию, ориентированных на разрешение накопившихся проблем [1, 6, 16, 27, 66]. Целью преобразований является совершенствование основ первичной медико-санитарной помощи {ПМСП), повышение её вклада в охрану здоровья населения, эффективности и качества оказываемой медицинской помощи на уровне первого контакта медицинского работника и пациента.
В ходе преобразований необходимо найти ответ на вопросы о путях реформирования амбулаторно-поликлинических учреждений, судьбе участковых врачей, преемственности в оказании амбулаторно-поликлинической и стационарной помощи, взаимодействии со службой социальной защиты, подготовке и использовании новых специалистов в системе здравоохранения, в том числе врачей общей практики (семейных врачей).
Совершенно очевидно, что решение проблемы дальнейшего совершенствования ПМСП должно опираться с одной стороны, на то положительное, накопленное десятилетиями в странах дальнего и ближнего зарубежья. С
другой стороны необходим поиск нового, его научное обоснование, экспериментальная проверка.
Необходимо отметить, что в мире уже накопился значительный опыт внедрения службы врачей общей практики [38, 91, 122-123, 126]. В то же время имеется настоятельная необходимость дальнейшего научного обоснования и практической проработки оптимальных моделей службы врачей общей практики в Таджикистане, а также вопросов финансового, организационного, правового и психологического характера.
Актуальным, безусловно, является обеспечение качества медицинской помощи, оказываемой врачами общей практики (семейными врачами), поиск организационных форм их деятельности в условиях многоукладности здравоохранения.
Всё вышеперечисленное определило необходимость проведения комплексного исследования проблем первичной медико-санитарной помощи в Таджикистане, развитию организационных основ первичной медико-санитарной помощи и обоснованию основных направлений её дальнейшего развития.
Целью исследования является разработка организационных основ первичной медико-санитарной помощи, обоснование основных направлений дальнейшего развития и внедрения первичной медико-санитарной помощи (семейной медицины)-
Для достижения намеченной цели были поставлены следующие задачи:
проанализировать становление службы врачей общей практики (семейных врачей) в странах дальнего и ближнего зарубежья и особенности её функционирования;
определить объективные и субъективные причины перехода отрасли на приоритетные формы оказания первичной медико-санитарной помощи;
изучить удовлетворенность пациентов медицинской помощью, оказываемой врачами общей практики (семейными врачами) в Республике Таджикистан;
изучить отношение медицинских работников и населения к внедрению службы врачей общей практики (семейных врачей) в Республике Таджикистан;
разработать формы и пути дальнейшего развития службы врачей общей практики в Республике Таджикистан.
Структура и объем диссертации: диссертация состоит из введения. 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка используемой литературы. Общий объем работы 142 страница. Диссертация иллюстрирована 17 таблицами, 6 рисунками, 1 схемой, содержит 4 приложения, библиография включает ) 53 источника.
Научная новизна исследования заключается в том, что впервые:
изучено становление института общеврачебной практики (семейной медицины) в Республике Таджикистан;
изучено отношение медицинских работников и населения к внедрению новой специальности врач общей практики (семейный врач) в Республике Таджикистан:
проанализирован объем и качество медицинской помощи оказываемой врачами общей практики (семейными врачами) в Республике Таджикистан;
разработаны организационные основы оптимизации деятельности службы врачей общей практики в условиях реформирования первичной медико-санитарной помощи, обоснованы организационные формы работы врачей общей практики в условиях города и сельской местности;
обоснованы пути удовлетворенности населения деятельностью службы врачей общей практики:
даны предложения по дальнейшему развитию службы врачей общей практики.
Научно-практическая значимость исследования заключается в том, что на основании полученных результатов разработаны предложения по повышению эффективности и качества работы врачей общей практики (семейных врачей).
Обоснованы пути оптимизации первичной медико-санитарной помощи, связанные с внедрением службы врачей общей практики (семейных врачей), как перспективного направления развития важнейшего звена здравоохранения Таджикистана.
Материалы исследования и разработанные предложения использованы в учебном процессе на кафедрах семейной медицины и общественного здоровья и здравоохранения с курсом медицинской статистики-Гаджи кс ко го института последипломной подготовки медицинских кадров, в Республиканском учебно-клиническом центре семейной медицины.
Результаты исследования положены в основу разработанных программ подготовки врачей и медицинских сестер общей практики, а также в программу подготовки преподавателей по общеврачебной практике (семейной медицине). При непосредственном участии автора разработаны индикаторы качества оказания медицинской помощи населению врачами общей практики (семейными врачами) и медицинскими сестрами общей практики (семейными медсестрами), которые используются в амбулатории семейного врача при Республиканском учебно-клиническом центре семейной медицины, также начат выпуск информационного биллютеня для специалистов семейной медицины.
Публикации: По материалам диссертации опубликовано 12 статей.
Апробация работы Материалы исследования были обсуждены и доложены на VIII научно-практической конференции Таджикского института последипломной подготовки медицинских кадров (с участием стран СНГ) «Совершенствование диагностики и лечения часто встречающихся заболеваний в Таджикистане». г.Душанбе 2003г; на IX научно-практической конфе-
ренции Таджикского института последипломной подготовки медицинских кадров {с международным участием) «Перспективы развития института семейной медицины в Республике Таджикистан», г.Душанбе 2004г.; на совместном заседании кафедр общественного здравоохранения, семейной медицины Таджикского института последипломной подготовки медицинских кадров и Республиканского учебно-клинического центра семейной медицины. г.Душанбе 2005г.; на национальной научно-практической конференции с международным участием «Семейная медицина и здоровье человека». -Душанбе, 14-15 декабря.- 2005.
На защиту выносится следующие основные положения:
организационные основы оптимизации деятельности службы врачей общей практики (семейных врачей) в условиях реформирования первичной медико-санитарной помощи;
пути повышения эффективности и качества медицинской помощи, оказываемой врачами общей практики (семейными врачами);
результаты изучения отношения медицинских работников и населения к внедрению службы врачей общей практики (семейных врачей);
4. механизм правового обеспечения службы врачей общей практики (семейных врачей).
Характеристика баз исследования
Таджикистан расположен в Центральной Азии и граничит с Республиками: Узбекистан. Кыргызстан, Исламским Государством Афганистан, Китайской Народной Республикой. Территория республики составляет 143,1 тыс. кв. км, значительную часть занимают горы (до 93,0%), климат резко континентальный, численность населения 6249,9 тыс. человек.
Большую часть его составляют сельские жители (85%). Средняя плотность населения - 38,9 человек на I кв. км. Плотнее всего население долины юга и севера {100-150 чел. на 1 кв. км) и меньше всего горные районы (до 5-7 чел. на 1 кв. км). Административно-территориальное деление Республики Таджикистан следующее: Горно-Бадахшанская автономная область (ГБАО) -территория 63,7 тыс. кв. км, население 206.0 тыс. человек, областной центр -г. Хорог; Согдийская область - территория 23.3 тыс. кв. км, население 1872,0 тыс. человек, областной центр - г. Худжанд; Хатлонская область - территория 21,2 тыс. кв. км, численность населения - 2150,1 тыс. человек, областной центр - г. Курган-Тюбе. Кроме того, имеется 14 районов республиканского подчинения (РРП), территория которых вместе с г. Душанбе составляет 34,9 тыс. кв. км, где проживает 1899,4 тыс. человек, в том числе в столице г. Душанбе проживает 561,9 тыс. человек.
Крупные области, как Согдийская и ГБАО географически расположены таким образом, что на 5-6 месяцев в году практически прекращается автомобильной сообщение с г.Душанбе из-за высоких горных перевалов, которые становятся непроходимыми в осенне-зимний период. Согдийская область в этот период использует Среднеазиатскую железную дорогу, а жители ГБАО этой возможности лишены. Также существуют авиалинии между областными центрами и г. Душанбе.
Характерным для Таджикистана является развитие сельскохозяйственного производства. Преобладающая часть населения (более 70%) заняты выращиванием и сбором хлопчатника, основной для республики земледельческой культурой.
Среди наиболее развитых отраслей промышленного производства выделяется текстильная промышленность, а также лепсая. пищевая, производство строительных материалов, цветная металлургия, металлообработка.
Население Таджикистана относительно молодое: 42,5% населения дети до 15 лет. и только 6.1% люди, достигшие 60-летнего возраста. Имеется некоторое преобладание женского населения, характерное для многих стран мира (50.1% и 49,9% соответственно).
Следует отметить, что в сельской местности проживает 85% населения. Особенности такого расселения населения обуславливают необходимость совершенствования организации первичной медико-санитарной помощи в сельских районах. Актуальными эти вопросы остаются и для городов.
В 200 г. амбулаторно-поли клиническая помощь населению оказывалась в 573 лечебно-профилактических учреждениях. В том числе в 4 районных больницах, 57 центральных районных больницах, 217 участковых больницах. 512 врачебных амбулаториях (99.6% расположены в сельской местности).
В 200V- в республике работало 12697 врача Обеспеченность врачами составляла 19,3% на 10 тыс. населения. Численность средних медицинских работников - 28586. Соотношение штатных должностей врачей и среднего медицинского персонала составляет 1:1,9.
В качестве баз исследования были выбраны лечебно-профилактические учреждения г. Душанбе (Городские Центры здоровья № 1,2,4 и семейные амбулатории Варзобского и Рудаки районов).
Городской Центр здоровья №1 (ГЦЗ №1) - многопрофильное медицинское учреждение, оказывающее помощь взрослым и детям, с радиусом обслуживания 10 км. В районе обслуживания ГЦЗ №1 расположены 5 промышленных предприятий. 4 техникума. 8 общеобразовательных школ и 13 дошкольных учреждений.
ГЦЗ №1 состоит из 3 отделений семейного врача. 1 амбулатории семейного врача, 2 терапевтических отделений, 1 педиатрического отделения, хирургического, офтальмологического, неврологического, оториноларинго-логического, рентгенологическое, физиотерапевтическое отделения, клини-ко-биохимической лаборатории, имеет детский дневной стационар на 7 коек, а также кабинеты инфекциониста, подростковый, прививочный и др. На базе ГЦЗ №1 расположены: Учебно-клинический центр семейной медицины и кафедра семейной медицины Таджикского института последипломной подготовки медицинских кадров, травмпункт №3. женская консультация, кабинет центра по борьбе с туберкулезом.
Оценка объема и качества медицинской помощи, оказываемой семейными врачами
С целью более углубленного изучения объёма медицинской помощи, оказываемой врачами общей практики (семейными врачами), было проведено изучение основных показателей здоровья населения и деятельности Городских центров здоровья №1.2.4 (далее ГЦЗ). Сельских врачебных амбулаторий (далее СВА) Варзобского и Рудаки районов за период 2002-2004 гг.
Установлено, что во всех исследуемых учреждениях произошло снижение уровня таких показателей, как рождаемость, смертность (материнская. младенческая). первичной заболеваемость. общей заболеваемости. Показатель рождаемости в исследуемых учреждениях составил: ГЦЗ №1 в 2002г. 17,8. в 2004г. 13.9 (на 1000 населения); ГЦЗ №2 -18,0 и 16.4 соответственно; ГЦЗ №4 - 12,2 и 14,7; СВА Варзобского района -26,8 и 25.4 и СВА района Рудаки - 17,4 и 16.2 соответственно (р 0.01). Показатель смертности: ГЦЗ №1 в 2002г. 2.9 и 2.2 в 2004г. (на 1000 населения); ГЦЗ №2 - 3,7 и 2.6 соответственно; ГЦЗ №4 - 1.9 и 1.7 соответственно; СВА Варзобского района - 5.4 и 3.0. СВА района Рудаки 2,3 и 1.9 соответственно (р 0.01).
При изучении уровня заболеваемости по обращаемости к врачам общей практики (семейным врачам) за период 2002-2004гг. установлено, что отмечается снижение уровня как общей, так и первичной заболеваемости по различным классам болезней (табл. 14-15).
При сравнении полученных данных с официально опубликованными данными центра медицинской статистики и информации Министерства здравоохранения Республики Таджикистан по исследуемым районам: Рудаки. Варзоб и г.Душанбе нет различий в динамике показателей по таким классам болезней, как болезни нервной системы, болезни органов дыхания, болезни органов пищеварения, болезни глаз и его придаточного аппарата, болезни уха и сосцевидного отростка, болезни кожи и подкожной клетчатки, болезни ко-стно-мышечной системы и соединительной ткани, болезни системы кровообращения (кроме Варзобского района), но по некоторым классам болезней (болезни эндокринной системы, крови и кроветворных органов, мочеполовой системы) динамика показателей отличается от представленных в таблице 14. Например, в 2002г. уровень первичной заболеваемости по классу болезней системы кровообращения по Варзобскому району составил 4,26 (на 1000 нас), а по СВА Варзобского района - 16,1±1,8. В 2004г. этот показатель у врачей общей практики (семейных врачей) СВА Варзобского района снизился до 13.6 ± 1,5, а по данным официальной статистики первичная заболеваемость по кардиоваскулярным заболеваниям выросла с 4,26 до 5,37.
В 2002г. уровень первичной заболеваемости по классу болезней мочеполовой системы по г.Душанбе составил 16,3 (на 1000 нас), а по ГЦЗ №1 -29Д±0,7; ГЦЗ №2 - 9,9±0,4; ГЦЗ №4 - 11,3±0,5. В 2004г. данный показатель у врачей общей практики (семейных врачей) снизился до І3.б±0,4 в ГЦЗ №1, 8,4±0,4 в ГЦЗ №2. а по данным официальной статистики первичная заболеваемость по данному классу болезней выросла с 16.3 до 16.8 (на 1000 нас). Та же динамика наблюдается и в Варзобском районе, и в районе Рудаки.
По классу болезней эндокринной системы уровень первичной заболеваемости в 2004г. по сравнению с 2002г. увеличился по данным официальной статистики во всех взятых для исследования регионах. У врачей общей практики (семейных врачей), работающих в ГЦЗ №J.2,4, также наблюдается увеличение уровня первичной заболеваемости по данному классу болезней, но в учреждениях ПМСП Варзобского и Рудаки районов противоположные показатели. Если уровень первичной заболеваемости по классу болезней эндокринной системы по данным официальной статистики в 2002г. в Варзобской районе составил 25.3 (на 1000 нас), а районе Рудаки - 17.0, то в 2004г. этот показатель повысился в Варзобе до 54.9 (на 1000 нас), в районе Рудаки до 41,9. У врачей общей практики (семейных врачей), работающих в СВА Вар-зобского и Рудаки районов, наоборот отмечается снижение уровня заболеваемости по данному классу болезней. Так, если в 2002г. уровень первичной заболеваемости по классу болезней эндокринной системы в СВА Варзобско-го района составил 8.5±1,4 (на 1000 нас.), то в 2004г. это показатель снизился до 5,3±1,0. В районе Рудаки уровень первичной заболеваемости по данному классу составил 4,7±0,5 в 2002г., а в 2004г. - 3,8±0,5.
Дальнейшее развитие теоретических и организационных аспектов в деятельности врачей общей практики (семейных врачей)
В Таджикистане в последние годы осуществляется реформирование системы здравоохранения. Концепцией реформирования предусматривается создание системы управления здравоохранением применительно к рыночным отношениям: разработка схемы финансирования здравоохранения и развитие системы медицинского страхования; становление и развитие многоукладно-сти в здравоохранении; формирование адекватной организационной структуры лечебно-профилактической сети; реорганизация и развитие системы управления качеством оказания медицинской помощи; реструктуризация служб обеспечения системы здравоохранения; реорганизация системы подготовки и усовершенствования медицинских кадров на основе непрерывного обеспечения и оценки квалификации специалистов; создание эффективного информационного обеспечения системы здравоохранения: изменение системы взаимоотношений здравоохранения и общества на основе формирования общественной значимости здоровья, как одной из важнейших социальных ценностей; развитие законодательной и нормативной базы, необходимой здравоохранению республики для адаптации к условиям рыночной экономики; реформирование первичной медико-санитарной помощи.
Концепцией дальнейшего развития здравоохранения и проводимой в республике реформой первичной медико-санитарной помощи предполагается: ориентация всей системы здравоохранения на ресурсосберегающие технологии: повышение качества медицинской помощи; приближение медицинской и социальной помощи к пациенту; деформализация профилактической деятельности; разработка механизма, обеспечивающего повышение доверия к врачу ПМСП. прежде всего к общепрактикующему врачу; повышение удовлетворенности населения первичной медико-санитарной помощью; подготовка населения к принятию доли ответственности за собственное здоровье.
Введение службы врача общей практики (семейных врачей) в республике происходит на базе прочно сложившихся систем работы участкового врача-терапевта, участкового врача-педиатра, врача сельского врачебного участка. Врач общей практики призван сделать первый контакт с пациентом более завершенным и не менее квалифицированным. Должна быть повышена его личная ответственность за единство лечебно-диагностического процесса, за качество и эффективность всей медицинской помощи, на которую может рассчитывать каждый из закрепленных за ним граждан.
В этой связи органы и учреждения здравоохранения, в целом заинтересованные в более эффективной деятельности врача общей практики, должны быть готовы как к глубокой проработке программы подготовки медицинского персонала, так и населения к существенным переменам структурного характера, вплоть до своевременного перепрофилирования коечного фонда, переквалификации части врачей и специалистов, развития новых направлений лечебно-оздоровительного характера, восстановительного лечения и реабилитации. Потребуется длительная социально-психологическая и экономическая разъяснительная работа с широкой общественностью о том. что врач общей практики (семейный врач) обладает широким объемом знаний и умений, он поможет им формировать знания и умения для самопомощи, взаимной медицинской помощи, групповой поддержки здоровья населения.
Практически, врач общей практики (семейный врач) призван устранить оказавшиеся слабыми в современных условиях элементы прежней системы первичной медицинской помощи и ориентировать общество на развитие более эффективной системы медицинской помощи на первичном контакте, используя современные организационные технологии.
Формирование контингента врача общей практики должно обеспечить свободу выбора врача и физическую возможность доступности его помощи для каждого пациента.
Законодательное и финансовое обеспечение врачей общей практики (семейных врачей) в целях повышения эффективности их деятельности и качества оказания ПМСП
Ресурсное обеспечение службы врача общей практики включает в себя вопросы подготовки и переподготовки врачей общей практики. Следует отметить, что в настоящее время в республике ведется усиленная подготовка ВОП (СВ) и медицинских сестер ОП (CMC). Большое внимание уделяется материально-техническому обеспечению. Большая роль в этом принадлежит органам лицензирования и аккредитации, которые должны руководстваться четко отработанными критериями профессиональных требований к врачу общей практики (семейному врачу), а также стандартами помещений и оборудования, необходимого для осуществления ими своих функций. С целью повышения качества работы врачей общей практики предусмотрена и система их непрерывного обучения с использованием принципов, как самообучения, так и повышения квалификации на специальных курсах, семинарах, циклах, а также стажировки в соответствующих лечебно-профилактических учреждениях. Самообучению врачей общей практики способствует решение вопросов информационного обеспечения, в том числе путем использования компьютерной техники (создание автоматизированных рабочих мест).
Правовой статус врача общей практики определяется необходим эстью создания для такой практики полной самостоятельности профессионї льной деятельности, опирающейся на высокий уровень подготовки врача и "отов-ность его нести ответственность за уровень медицинской помощи закЬ пленной группе населения. Учитывая особенности организационных уг овий, степень интенсивности завершения переходного периода и достижені я врачом нужной квалификации, пределы административной, юридичее сой бу профессиональной самостоятельности такой практики в конечном дут широкими. Начиная от работы по принципу объединённой груп і . чей в составе терапевта, педиатра и акушер-гинеколога, как переходж го варианта к врачу общей практики, и вплоть до жономичсской и юриди1 сской самостоятельности высококвалифицированного врача общей практики (семейного врача), работающего на договорных условиях, с отдельными гражданами и организациями.
Служба врача общей практики (семейных врачей), как юриди іеское лицо обязана получить лицензию на осуществление своей деятельно і, так как, в соответствие с действующим законодательством, право юриди \ ского лица осуществлять деятельность, на занятие которой необходимо полечен лицензии, возникает с момента получения такой лицензии или в указаі іьій ч ней срок и прекращается по истечению срока её действия, если иное е предусмотрено законом или иными правовыми актами.
Служба врача общей практики и его персонала как юридическое л подлежит государственной регистрации в органах юстиции в порядке установленном законом о регистрации юридических лиц. Другим вариант (м работы врачей общей практики и его помощников может быть работа в штат поликлиники, без создания юридического лица, на договорных условия I.
Решение проблемы может лежать лишь а направлении исключ резкого подъема качества, расширения спектра работы врачей общей п їакти-ки. предполагающие привлечение каждого вновь обратившегося ИМІ нно к этому врачу. Необходима широкая разъяснительная работа С населен іем о преимуществах обращения к одному врачу, наиболее киалифинлрова тому врачу более широкого профиля начать и закончить у него лечение Арі умен-тов в эту пользу накопилось достаточно много.
Источником финансирования службы врачей общей практики явл иотся все предусмотренные в этом отношении для здравоохранения исп» пики, включая часть услуг с оплатой на коммерческой основе Источники; tj инан-сиро&ания могут различаться и по направленности их расходов на уік мяну-тые в договоре базовые виды деятельности и на дополнительные и[К і внеурочные. Договором уточняются эти особенности, размеры и источи и и финансирования, принимая, что развитие этой службы - одна из приорит пиых сторон деятельности всей первичной медицинской помощи в рамках [ ефор-мы здравоохранения. Как показывает опыт, это экономически оправдан
Похожие диссертации на Организационные основы системы семейной медицины: опыт планирования и внедрения
