Содержание к диссертации
Введение
Глава 1 Актуальные проблемы стратегического планирования развития здравоохранения в муниципальных образованиях (обзор литературы) 10
Глава 2 Методы и объем исследования 34
2.1 Исследование демографической ситуации и состояния здоровья населения г.Екатеринбурга 39
2.2. Методика количественной оценки влияния комплекса медико-организационных, социально-экономических и санитарно гигиенических факторов на состояние здоровья населения г. Екатеринбурга 41
2.3. Методы исследования ресурсного потенциала системы здравоохранения г. Екатеринбурга 45
2.4. Методы разработки стратегического плана сохранения человеческого потенциала и организации медицинской помощи населению г. Екатеринбурга 48
2.5. Методика разработки системы мониторинга за выполнением стратегического плана и оценки эффективности проводимых мероприятий 51
Глава 3 Комплексный анализ демографической ситуации и состояния здоровья населения г. Екатеринбурга 52
3.1. Демографическая ситуация в г.Екатеринбурге в период 1993- 2002 гг. и прогноз ее изменений до 2015 года 53
3.2. Оценка состояния здоровья населения г.Екатеринбурга в 1993- 2002 гг. и прогноз его изменения до 2015 года 64
3.3. Оценка состояния здоровья населения г.Екатеринбурга с помощью интегральных показателей 71
3.4. Анализ влияния комплекса факторов на состояние здоровья населения г.Екатеринбурга 73
Глава 4 Комплексное исследование организации системы здравоохранения г. Екатеринбурга 80
4.1. Основные тенденции финансового обеспечения здравоохранения г. Екатеринбурга 85
4.2. Анализ и экспертиза эффективности деятельности лечебно-профилактических учреждений г. Екатеринбурга 94
Глава 5 Основные принципы формирования стратегического плана сохранения человеческого потенциала и организации медицинской помощи населению г. Екатеринбурга 108
5.1. Основные направления муниципальной политики по сохранению человеческого потенциала в г. Екатеринбурге 115
5.2. Организационные принципы и технология системы мониторинга выполнения плана стратегического развития здравоохранения г. Екатеринбурга 126
5.3. Оценка эффективности реализации некоторых мероприятий стратегического плана г. Екатеринбурга 139
Заключение 144
Выводы 152
Предложения 154
Литература 155
Приложение 175
- Актуальные проблемы стратегического планирования развития здравоохранения в муниципальных образованиях (обзор литературы)
- Демографическая ситуация в г.Екатеринбурге в период 1993- 2002 гг. и прогноз ее изменений до 2015 года
- Анализ и экспертиза эффективности деятельности лечебно-профилактических учреждений г. Екатеринбурга
- Оценка эффективности реализации некоторых мероприятий стратегического плана г. Екатеринбурга
Актуальные проблемы стратегического планирования развития здравоохранения в муниципальных образованиях (обзор литературы)
Последнее десятилетие деятельность органов власти всех уровней характеризуется все более активным переходом от этапа оценки и анализа здоровья населения к этапу управления им. В настоящее время разработка технологий управления здоровьем признана стратегической задачей в сфере здравоохранения многих стран, поддержана Всемирной организацией здравоохранения и её Европейским региональным бюро [46, 57, 119, 166, 176, 190, 193].
Постепенно включается в этот процесс и Россия. В конце 90-х годов XX столетия по инициативе ведущих ученых РАМЫ и Министерства здравоохранения было принято решение о разработке концепции управления здоровьем населения России. Вместе с тем сам этот термин лишь относительно недавно стал использоваться исследователями и менеджерами здравоохранения и не имеет до сих пор общепринятого определения. Одной из наиболее полных формулировок, на наш взгляд, является данная А.Н.Разумовым и соавт. [103]. Согласно ей это - «процесс сохранения и восстановления индивидуального и популяционного здоровья населения на основе целенаправленных мероприятий политического, правового, экономического, социального и медико-профилактического характера, формирующих здоровый образ жизни, культуру здоровья, лимитирующих факторы риска возникновения заболеваний, обеспечивающих эффективный мониторинг и паспортизацию здоровья, современную систему восстановительной коррекции функциональных резервов человека и специализированной медицинской помощи».
Для настоящего исторического этапа развития российского государства характерна децентрализация процессов управления здравоохранением с передачей основных функций на региональный и муниципальный уровень.
При этом повышается ответственность индивидуума, местных сообществ за сохранение здоровья. Кроме того, решение задачи охраны здоровья все более превращается из практической деятельности одних только медицинских учреждений в предмет управления действующих институтов власти. Тем не менее, на практические службы и учреждения здравоохранения возлагается ведущая роль в разработке стратегии охраны здоровья, координации деятельности различных секторов общества как на национальном, так и на местном уровнях, мониторинге медико-биологических эффектов вследствие экономических и социальных воздействий. Действительно, и в мире, и в Российской Федерации, в частности, все чаще повседневной практикой становится принятие национальных планов действий, региональных и муниципальных программ по охране здоровья как всего населения, так и отдельных его групп, целевых программ по борьбе с наиболее социально значимыми заболеваниями [50].
Подготовка такого рода программ остается одной из сложнейших задач как в содержательном, так и в методическом плане, поэтому проблема их научной обоснованности и научного сопровождения является ключевой для развития этого сравнительно нового вида деятельности органов управления здравоохранением и исполнительной власти. Важным звеном этой проблемы является адаптация методов организации научных исследований, а также способов представления полученных результатов к практике управленческой деятельности. Кроме того, очевидно, что ни одно общество не располагает достаточными средствами для удовлетворения всех потребностей населения в охране и укреплении здоровья и стоит перед выбором, как наиболее эффективно использовать имеющиеся ограниченные ресурсы и какие виды деятельности выбирать в качестве приоритетных направлений. В силу этого большинство специалистов считает необходимым использование при изучении системы «здоровье населения - среда обитания» принципов системного подхода и технологий многофакторного анализа [29, 50, 55, 88, 150]. Так, например, Dahlgren, Whitehead [164] были предложены три основных подхода, которые могут быть использованы при определении приоритетов в сфере охраны здоровья:
1. установить конкретную проблему, связанную со здоровьем, по которой были отмечены значительные различия между социально-гигиеническими группами;
2. выделить социальные и профессиональные группы, подвергающиеся особому риску ухудшения здоровья;
3. выявить основные причинные факторы различий в условиях популяционного здоровья.
В России 90-е годы прошлого столетия были отмечены разгосударствлением системы здравоохранения, повышением роли региональных и муниципальных органов власти, а соответственно, изменением прежней централизованной системы управления отраслью, появлением в здравоохранении многоукладности, включая различные формы частной медицины, внедрение систем обязательного и добровольного медицинского страхования и другие инновации. Главной из них следует считать появление муниципального здравоохранения.
Под муниципализацией понимается передача государственной властью собственности государства или частных лиц органам городского или сельского самоуправления [118]. Известно, что в России муниципальное здравоохранение развивалось лишь на протяжении 50-ти лет, начиная с 1861 по 1917 год и приняло, в основном, формы земской медицины [98, 133]. Последующий «советский» этап был периодом централизованной государственной системы, и лишь начиная с 1991 года, после принятия «Закона РФ о местном самоуправлении», начался новый период в формировании муниципального здравоохранения. В силу этого в отечественной литературе имеется весьма ограниченное число публикаций по данному вопросу [10, 20, 67, 75, 76, 77, 91, 99]. Развитие муниципальных систем выдвигает перед органами управления здравоохранением все более сложные задачи формирования здоровья населения применительно к местным условиям. С 1991 года в соответствии с Законом «О местном самоуправлении в РСФСР» от 06.07.1991 г. ответственность за состояние и охрану здоровья населения на территориальном уровне возложена на исполнительные органы местного самоуправления. Федеральный закон от 28.08.1995г. № 154-ФЗ и «Основы Законодательства России об охране здоровья граждан» конкретизируют предметы ведения местного самоуправления. В статье 8 Основ Законодательства России об охране здоровья граждан к ведению органов местного самоуправления относятся: контроль за соблюдением законодательства в области охраны здоровья граждан, защита прав и свобод человека и гражданина в области охраны здоровья, развитие учреждений муниципальной системы здравоохранения, определение характера и объема их деятельности, создание условий для развития частной системы здравоохранения, организация первичной медико-санитарной помощи в амбулаторно-поликлинических и больничных учреждениях. Федеральный закон от 06.10.2003г. № 130-ФЗ хотя и сужает полномочия муниципалитетов в части организации специализированной помощи, но полностью оставляет все полномочия, прописанные в статье 8 Основ Законодательства России об охране здоровья граждан.
Такое делегирование основных управленческих полномочий на местный уровень подразумевает не только права, но и закрепленную законом ответственность за охрану здоровья граждан. Определяя эти права и обязанности, законодатели Российской Федерации в отсутствие отечественного опыта в связи с историческими особенностями развития страны ориентировались главным образом на рекомендации ВОЗ, согласно которым муниципальное (городское и районное) здравоохранение является более или менее автономной частью национальной системы. По мнению А.И.Макарова [76], «районная (городская) система здравоохранения состоит из множества разнообразных взаимосвязанных элементов, которые способствуют здоровью в домашних условиях, в школе, на рабочем месте и общинах через здравоохранение и другие связанные с ним секторы. Она включает самопомощь, всех работников и учреждения здравоохранения, в том числе больницы первого лечебно-консультационного уровня и соответствующие лабораторные и диагностические службы, а также службы материально-технической поддержки. Составляющие её элементы нуждаются в хорошей координации специалистом, на которого возлагается эта функция в целях сведения всех этих элементов и учреждений вместе во всеобъемлющий круг укрепляющих здоровье профилактических и реабилитационных мероприятий».
Демографическая ситуация в г.Екатеринбурге в период 1993- 2002 гг. и прогноз ее изменений до 2015 года
Последнее десятилетие в Российской Федерации характеризовалось снижением рождаемости населения. Особенно сильно эти процессы проявлялись в крупных городах страны, и Екатеринбург в этом смысле не является исключением. Из материалов, приведенных в табл.3.1. видно, что в 2000 г. уровень рождаемости в городе был среди 9 центров областей и республик Урала и Западной Сибири одним из самых низких и совпадал со. средним показателем по России в целом. Среди 20 наиболее крупных городов Свердловской области по уровню рождаемости Екатеринбург занимал 10 ранговое место.
Исходя из этих данных, можно сделать заключение, что на рубеже XX и XXI веков в городе сложился крайне низкий уровень рождаемости, почти в 2 раза ниже, чем он был в 80-е годы (13,3 - 17,5 на 1000). Вместе с тем точно такая же ситуация была характерна и в целом для страны. Однако самые первые годы нового столетия характеризовались ростом этих показателей. Так, в Екатеринбурге в 2001-2002 гг. рождаемость возросла до 9,2 и 10,4 на 1000, а в стране в целом эти показатели составляли 9,1 и 9,8 на 1000. Таким образом, значительная близость показателей рождаемости и тенденций их изменения в городе к общероссийским позволяет считать Екатеринбург в этом отношении достаточно типичным для России муниципальным образованием.
Согласно разработанным прогнозам, при сохранении этих же тенденций к 2005 г. уровень рождаемости может достигнуть 11,5 на 1000 населения, а в 2010 и 2015 годах - 11,9 и 11,4, соответственно (рис.3.1). Вместе с тем. следует иметь в виду, что прогнозы на длительный срок (10-15 лет), особенно в условиях все еще сохраняющейся в России социально-экономической нестабильности, едва ли могут претендовать на высокую надежность. Тем не менее, даже с учетом такой неопределенности разработка их важна для выработки целевых показателей, являющихся базисом стратегического планирования. Кроме того, по мере выполнения плана, прогнозные показатели будут постоянно уточняться.
В крупных городах, к каковым может быть отнесен г.Екатеринбург,. важным является проведение анализа применительно к отдельным их частям, в качестве которых могут выступать административные единицы (округа, районы): Анализ: рождаемости, выполненный по 7 районам1 города показал, что существующие между ними различия оказываются достаточно большими и могут достигать 25% (табл.3.2). Согласно этим материалам; к разряду наиболее благополучных можно отнести Железнодорожный и Чкаловский районы, а наименее — Кировскийи Ленинский.
Другим важным показателем, характеризующим демографическую ситуацию, а поэтому требующим своего анализа в рамках подготовки стратегических планов; является общая смертность населения. Последнее десятилетие XX столетия в России; отличалось значительно, возросшим по-сравнению с предыдущим историческим периодом уровнем смертности. Как видно из материалов:табл.3.3;, в крупных городах уровень её был:ниже, чем в стране в целом. Та же самая закономерность наблюдается; и в пределах субъектов Федерации: Дополнительный: анализ уровней смертности в 20 наиболее крупных городах Свердловской области показал, что Екатеринбург среди них занимает 2. ранговое место. Следует отметить, что аналогичные отличия отмечены в работах Ю.А.Тюкова и А.А.Филимонова в отношении административных центров Челябинской и Тюменской областей [135,138 ];
Согласно разработанному прогнозу в ближнесрочной (до 2006 г.) перспективе уровень общей смертности в Екатеринбурге лишь незначительно уменьшится, а к 2015 г. можно ожидать снижения до 12 на 1000 населения (рис.3.2). В то же время, как уже неоднократно подчеркивалось ранее, параметры долгосрочного прогноза, естественно, будут нуждаться в последующей корректировке.
Проведенный среди 7 административных районов анализ показал, что по показателю смертности дифференциация большинства из них невелика. Исключение составляют Железнодорожный и Ленинский районы, отличающиеся, соответственно, наиболее высоким и низким её уровнями (табл.3.4).
Изучение тенденций изменения двух основных демографических показателей позволяет прийти к заключению, что только за счет естественных процессов численность населения города будет сокращаться, и единственным способом поддержания её на прежнем уровне является миграция. Вместе с тем, мировой опыт свидетельствует, что недостаточно хорошее управление миграционными процессами может в короткие исторические сроки способствовать появлению сложных социальных, политических, национальных и иных проблем, в том числе и в сфере здоровья населения.
Обращает также на себя внимание, что, согласно данным прогноза, несмотря на некоторое повышение, уровень рождаемости в городе будет все же оставаться достаточно низким, причем, по мнению демографов [131], эта ситуация является типичной для большинства регионов страны. Кроме того, как свидетельствует международный опыт, проблема рождаемости населения лишь в небольшой степени поддается управлению, да и то преимущественно в сторону её снижения. Что же касается стимулирования рождаемости, то успехи в этом направлении в большинстве стран весьма скромные. Таким образом, сокращение «естественной убыли» населения города, и тем более превращение её в «прирост» возможно главным образом за счет снижения смертности. На этом направлении управления здоровьем населения существуют достаточно большие возможности, поскольку, как явствует из подготовленного ВОЗ «Доклада о состоянии здоровья в Европе в 2002 г.» [36], уровень смертности в Российской Федерации превышает средний показатель по государствам Западной Европы по разным возрастным группам на 40-60%.
Такое заключение находит свое подтверждение и при анализе смертности населения в трудоспособном возрасте. Из приведенных в табл.3.5 материалов видно, что в период 1995-2002 гг. уровень её в Екатеринбурге был высоким, хотя и ниже, чем по области и в стране. Согласно же прогнозу, в ближнесрочной перспективе (до 2005 г.) уровень её сохранится на близком к существующему, а к 2015 г., в том случае, если общая ситуация останется прежней, он может достигнуть 8,5-9 на 1000 (рис.3.4).
Анализ и экспертиза эффективности деятельности лечебно-профилактических учреждений г. Екатеринбурга
Єогласно складывающимся в- последнее время? концептуальным взглядам, в, условиях ограниченности финансовых ресурсов основным направлением развития здравоохранения в Российской Федерации является повышение эффективности деятельности лечебно-профилактических учреждений. Практическим итогом этого стал подготовленный в 2004 г. Министерством здравоохранения России проект отраслевой программы «Повышение структурной эффективности системы Российской Федерации на 2004-2010 годы» [96]. Очевидно, что и разработка плана стратегического развития здравоохранения муниципального образования не может быть в полной мере решена без оценки эффективности деятельности входящих в нее лечебно-профилактических учреждений.
С помощью методики интегральной оценки эффективности медицинского аспекта деятельности лечебно-профилактических учреждений [145] (подробнее см. глава 2) совместно с Ф.И.Бадаевым было проведено исследование в 10 наиболее крупных в Екатеринбурге больницах, охватывающее период 2000-2002 гг. Согласно полученным данным и принятой разработчиками методике классификации, эффективность работы поликлиник была оценена как «низкая» (ИП менее 0,6), и лишь в 2002 г. деятельность поликлиники ГКБ №40 получила оценку «средняя» (табл.4.20.). Что же касается госпитального звена, то в исследованных - лечебно-профилактических учреждениях она в большинстве случаев была оценена как "высокая" (табл. 4.21). Обращала на себя внимание также значительная дифференциация между исследуемыми показателями в различных учреждениях, особенно заметная среди поликлиник. Сравнение этих результатов с данными, полученными Т.В.Черновой с соавторами [145] в отношении лечебно-профилактических учреждений г. Челябинска с помощью аналогичной методики, показало их значительное совпадение. Этот факт позволяет сделать вывод о типичности отмеченной в Екатеринбурге ситуации для систем здравоохранения крупных городов.
Исследование экономической эффективности деятельности этих же больниц с помощью методики, утвержденной Минздравом России, показало, что в 2000-2002 гг. большинство из них были низкоэффективными (табл. 4.22). Так, в 2000 г. показатель Эо более 1, свидетельствующий о превышении доходов над затратами, был отмечен в 4-х больницах из 10, в 2001 г. - только в двух, а в 2002 г. - в 4-х. Аналогичные результаты были получены Т.В.Черновой в отношении лечебно-профилактических учреждений г. Челябинска [145]. Высокая степень совпадения результатов двух независимых исследований свидетельствует о неслучайности полученных данных.
Таким образом, полученные в ходе этих исследований материалы свидетельствуют о том, что в условиях сохраняющейся и прогнозируемой на ближайшие годы ограниченности финансовых средств именно за счет повышения эффективности использования имеющегося в городе потенциала здравоохранения можно будет добиться решения многих существующих в Екатеринбурге медико-социальных проблем. Однако для разработки конкретных мер необходимо было проведение детального анализа деятельности всех расположенных па территории муниципального образования лечебно-профилактических учреждений, независимо от их формы собственности.
Из материалов, приведенных в табл. 4.23, видно, что имевшиеся в 2002 г. мощности в наиболее крупных муниципальных поликлиниках для обслуживания как взрослых, так и детей не соответствуют тем объемам посещений, которые сложились в последние годы. В частности, плановая мощность поликлиник для взрослых составляет лишь 61,7% от фактической, в детских же учреждениях это соотношение еще меньше - 56,9 %.
Более полно материалы исследования достаточности имеющихся мощностей муниципальной амбулаторно-поликлинической службы приведены в табл. 4.24. Согласно им в 2000-2002 гг. в основных типах амбулаторно-поликлинических учреждений г. Екатеринбурга имеющихся мощностей явно недостаточно для обеспечения доступной медицинской помощи жителям города. Исключение составляют лишь центры (инфарктный и диагностический), а также стоматологические поликлиники, чья мощность пока превышает существующие потребности. Учитывая же общую направленность реформ в российском здравоохранении на перемещение объемов оказываемой медицинской помощи со стационарного звена на амбулаторное, можно с высокой долей уверенности полагать, что имеющийся в муниципальном здравоохранении дефицит мощностей поликлиник, предоставляющих населению основные виды медицинских услуг, будет и далее нарастать.
Решение этой задачи возможно по двум направлениям: 1) строительство новых и увеличение мощности действующих муниципальных поликлиник; 2) более рациональное использование для этих целей потенциала расположенных на территории города медицинских учреждений иной формы собственности - областных, федеральных, ведомственных, частных. На эффективность второго из названных направлений косвенно указывают приведенные в табл. 4.24 материалы, свидетельствующие о достаточности имеющихся в системе муниципального здравоохранения мощностей в сфере стоматологических и диагностических услуг, то есть в тех сегментах рынка, где наиболее активно работают частные структуры.
Расположенные на территории Екатеринбурга ведомственные и частные поликлиники располагают достаточно большим потенциалом (3285 посещений в смену), и привлечение их к активному обслуживанию взрослых жителей города позволит существенно сократить разрыв между плановой мощностью муниципальной амбулаторно-поликлинической службы и существующей потребностью в этом виде медицинской помощи. В то же время задача развития городских детских поликлиник должна стать одной из приоритетных в деятельности органов управления Екатеринбурга.
Оценка эффективности реализации некоторых мероприятий стратегического плана г. Екатеринбурга
Разработка стратегического плана развития г. Екатеринбурга и соответствующих стратегических проектов была в основном завершена в 2002 г. и начата их практическая реализация. В связи с этим по итогам 2003 и 2004 гг. имелась возможность оценить первые результаты проводимых мероприятий. Несмотря на то, что большинство из намечаемых мер находится в стадии выполнения, тем не менее, двухлетний период все же давал возможность проследить за формирующимися тенденциями изменений монитерируемых индикаторов медико-демографической ситуации в городе.
В табл.5.5 приведены данные об изменениях 9 показателей, используемых в системе мониторинга за выполнением всей стратегической программы «Екатеринбург - здоровый город» (см.табл.5.3). Как видно, по большинству из них отмечается улучшение, либо стабилизация. Так, например, отмечен рост рождаемости, сокращение заболеваемости взрослых и инвалидности трудоспособной части горожан. Такие же показатели, как уровень общей смертности и смертности в трудоспособном возрасте стабилизировались, что, можно так же рассматривать как положительный результат, поскольку сопоставление этих данных с результатами прогнозов позволяет сделать заключение об изменении сложившихся к 2002 году тенденций к увеличению коэффициентов смертности населения (рис.5.3.).
В то же время некоторые тенденции в ухудшении здоровья жителей города преодолеть на первом этапе реализации программы не удалось. Речь идет о показателях младенческой смертности и общей заболеваемости детей. Вместе с тем, анализируя эти данные, нельзя не отметить, что достигнутые к 2002 г. в Екатеринбурге показатели младенческой смертности и заболеваемости детей были ниже средних по России, например, уровень смертности детей до 1 года был меньше федерального показателя на 49%.
Кроме того, анализ эффективности выполнения мероприятий в рамках стратегического проекта «Здоровье маленьких горожан» продемонстрировал позитивную динамику других индикаторов, характеризующих здоровье этой категории населения Екатеринбурга. Как видно из материалов, приведенных в табл.5.6, по сравнению с 2002 г. произошла стабилизация показателей детской и перинатальной смертности; снизился показатель первичной инвалидности детей, произошло некоторое увеличение охвата диспансерным наблюдением.
Позитивные сдвиги были зафиксированы и при выполнении стратегического проекта «Профилактика и лечение наиболее социально-значимых инфекционных заболеваний». Согласно приведенным в табл.5.7 данным, за 2003-2004 гг. в Екатеринбурге произошло значительное сокращение заболеваемости вирусным гепатитом В, туберкулезом и сифилисом; уменьшение заболеваемости такими детскими прививаемыми инфекциями как паротит, коклюш, краснуха, грипп; отсутствие в городе таких инфекций, как дифтерия, корь, полиомиелит.
Определенная- положительная динамика наблюдается и при реализации стратегического проекта по совершенствованию системы профилактики и оказания медицинской помощи при травмах. Из данных табл. 5.8 видно, что уже в первые годы его выполнения удалось сократить: уровень травматизма, общую летальность от травм в стационаре, длительность госпитализации данной.категории больных.
Ряд позитивных изменений отмечался и при выполнении стратегического проекта «Екатеринбург - медицинский центр региона». Так, в частности, произошло снижение уровня госпитализации в круглосуточных стационарах, сопровождавшееся увеличением интенсивности использования коечного фонда и развитием стационарозамещающих технологий. Отмечается также повышение удельного веса аттестованных специалистов.
Таким образом, первые результаты мониторинга свидетельствуют о том, что уже в начальной стадии реализации мероприятия стратегической программы «Екатеринбург - здоровый город» позволили в определенной степени улучшить медико-демографическую ситуацию и улучшить работу системы здравоохранения города.
