Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Проблемы организации нефрологической и урологической помощи населению на современном этапе развития здравоохранения 6
Глава 2. Методы и объем исследований 34
Глава 3. Современные тенденции в заболеваемости болезнями мочеполовой системы населения Тюменской области 44
Глава 4. Комплексный анализ системы урологической помощи населению Тюменской области 72
Глава 5. Концептуальные подходы по организации межмуниципальных (окружных) центров специализированной медицинской помощи населению с заболеваниями мочеполовой системы 97
Заключение 116
Выводы 122
Предложения 124
Список литературы 125
Приложение 140
- Проблемы организации нефрологической и урологической помощи населению на современном этапе развития здравоохранения
- Современные тенденции в заболеваемости болезнями мочеполовой системы населения Тюменской области
- Комплексный анализ системы урологической помощи населению Тюменской области
- Концептуальные подходы по организации межмуниципальных (окружных) центров специализированной медицинской помощи населению с заболеваниями мочеполовой системы
Введение к работе
Актуальность проблемы. В государственном докладе о состоянии здоровья населения РФ по разделу "Урологические заболевания" указывается: "Урологические заболевания являются причиной снижения качества жизни, преждевременной смертности. Продолжающийся процесс старения страны приводит к увеличению удельного веса лиц пожилого и старческого возраста, что проявляется в увеличении как первичной заболеваемости, так и общей распространенности онкоурологических заболеваний, аденомы предстательной железы, рака простаты, мочекаменной болезни и неспецифических заболеваний почек и верхних мочевыводящих путей". Отмечается ежегодный прирост лиц с заболеваниями мочеполовой системы.
Н.М.Агарков с соавт. относит заболевания мочеполовой системы к числу болезней, для которых в последние годы характерен беспрецедентный рост распространенности [1]. При этом увеличение уровня патологии происходит в условиях снижения качества жизни и экологического неблагополучия (2005).
Ведущими нозологическими формами урологической патологии являются: мочекаменная болезнь, инфекции почек, доброкачественные опухоли.
Н.А.Лопаткин и соавторы отмечали, что в 2000 г. отмеченными болезнями страдало 572855 человек, т.е. 523,2 чел. на 100,0 тыс. населения [67-70].
Наиболее актуальной задачей, как отмечают многие исследователи, на современном этапе является оказание нефрологической и урологической помощи детям и подросткам. Рост заболеваемости детей и подростков с диагнозом, установленным впервые в жизни, за последние годы имеет отчетливую тенденцию к увеличению, так в 1991 г. этот показатель по детям составлял 806,1 на 100,0 чел., в 1999 г. увеличился до 1979,7, а в 2001 г. до 2106,8 [16]. Исследованиями Зелинской Д.И. показано, что в структуре причин детской инвалидности по обусловившему ее заболеванию патологии мочеполовой системы в 1997 г.
по России достигли 3,52% от всей детской инвалидности [40]. Это около 14% от всех соматических заболеваний, приводящих к инвалидности (2001).
Организации специализированной медицинской помощи больным с заболеваниями мочеполовой системы на догоспитальном и госпитальном этапах посвящены работы Н.В.Сорокина, Г.П.Сквирской (2000), Р.Ф.Сабирова (2002), Н.В.Сорокина (2003), М.Ф.Трапезниковой [101,106,114], Н.А.Лопаткина с соавт. [67-70] и другие [7,9,28,37].
Рост первичной заболеваемости, особенно среди детей и подростков, инвалидизация и смертность, совершенствование системы организации специализированной медицинской помощи больным с заболеваниями мочеполовой системы на региональном уровне - Тюменской области определили и актуальность настоящего исследования.
Цель исследования - научное обоснование догоспитальной и госпитальной специализированной медицинской помощи больным с заболеваниями мочеполовой системы на уровне субъекта Федерации.
Задачи исследования:
1. Исследовать распространенность заболеваемости мочеполовой системы среди населения Тюменской области.
2. Провести анализ функционирующей системы организации медицинской помощи населению с заболеваниями мочеполовой системы.
3. Проанализировать организацию и ресурсный потенциал по оказанию специализированной медицинской помощи в многопрофильных больницах крупных городов, таких как Ишим, Тобольск и Тюмень.
4. Разработать концептуальные варианты организации специализированной медицинской помощи больным с заболеваниями мочеполовой системы по принципу окружных центров специализированной медицинской помощи.
Научная новизна выполненного исследования заключается в том, что: • впервые в Тюменской области проведены масштабные эпидемиологические исследования по заболеваемости населением болезнями мочеполовой системы, охватывающее все муниципальные образования области; • установлены закономерности и тенденции заболеваемости взрослого населения, детей и подростков, рост первичной заболеваемости, связанный с качеством диагностики, что связано с укомплектованностью как врачами участково-территориальной службы, так и врачами-урологами; • показано, что функционирующая схема организации специализированной медицинской помощи больным с заболеваниями мочеполовой системы сконцентрирована в трех муниципальных образованиях: гг. Тюмень, Тобольск и Ишим, при этом ресурсный потенциал используется недостаточно эффективно; • впервые разработан концептуальный вариант центров специализированной медицинской помощи больным с заболеваниями мочеполовой системы по принципу формирования межмуниципальных (окружных) центров специализированной медицинской помощи населению юга Тюменской области.
Практическая значимость и внедрение в практику. Практическая значимость выполненного диссертационного исследования состоит в разработке методических и практических подходов по изучению эпидемиологической распространенности заболеваний мочеполовой системы в регионе, разработке межмуниципальной (окружной) системы организации специализированной урологической медицинской помощи населению в Тюменской области.
Материалы диссертации используются в учебном процессе Тюменской государственной медицинской академии на кафедрах общественного здоровья и здравоохранения и урологии.
Основные положения, выносимые на защиту:
1. Заболеваемость населения болезнями мочеполовой системы в Тюменской области характеризуется устойчивыми тенденциями роста, преимущественно среди детей и подростков.
2. В результате реформирования здравоохранения области сокращены поликлинические приемы и урологические койки в центральных районных больницах. Оказание специализированной консультативнодиагностической и стационарной помощи населению сконцентрировано в городах Тюмень, Тобольск и Ишим.
3. В настоящее время в качестве варианта организации специализированной медицинской помощи населению Тюменской области предлагается модель межмуниципальных (окружных) центров оказания консультативно-диагностической и стационарной помощи больным с заболеваниями мочеполовой системы.
Апробация работы и публикации. Основные положения исследовательской работы докладывались на научно-практических конференциях регионального и межрегионального уровня: «Медицина и охрана здоровья» (г. Екатеринбург, 2002 г.); «Перспективы развития амбулаторно-поликлинической помощи в XXI веке» (г. Москва, 2004 г.); «Актуальные вопросы урологии» (г. Челябинск, 2004 г.); «Актуальные вопросы урологии» (г. Тюмень, 2005 г.). По теме диссертации опубликовано 5 научных работ в виде статей и тезисов, в том числе в изданиях рекомендованных ВАК РФ.
Проблемы организации нефрологической и урологической помощи населению на современном этапе развития здравоохранения
В государственном докладе о состоянии здоровья населения Российской Федерации в 2004 г. по разделу "Урологические заболевания" указывается: "Урологические заболевания являются причиной снижения качества жизни, преждевременной смертности [29]. Продолжающийся процесс старения населения страны приводит к увеличению удельного веса лиц пожилого и старческого возраста, что проявляется в увеличении как первичной заболеваемости, так и общей распространенности онкоурологических заболеваний, аденомы предстательной железы, рака простаты, мочекаменной болезни (МКБ) и неспецифических воспалительных заболеваний почек и верхних мочевьгеодящих путей. Данные нозологические единицы составляют основную долю уро-нефрологических заболеваний, их прогрессирование сопровождается значительным числом различных осложнений и требует серьезного специализированного лечения у урологов.
Отмечается ежегодный прирост лиц с заболеваниями мочеполовых органов на 1,2%. По данным НИИ урологии, за последние 2 года среди урологических заболеваний отмечено преобладание МКБ (33,9%, из них 10—15% приходится на наиболее тяжелую форму — коралловидный нефролитиаз), хронического пиелонефрита (11,1%)), [11] онкоурологических заболеваний (9,61%). Доля рака предстательной железы в структуре заболеваний мужского населения России за последние 7 лет выросла с 2,8 до 4% . Отмечается увеличение нефрологических заболеваний на 23% . Распространенность МКБ продолжает прогрессивно увеличиваться, что отражается в увеличении числа пациентов, страдающих этой патологией [3,5,32]. В 2004 г. число больных МКБ составило 663 374, или 463,7 на 100 000 населения [1,25,105,106,114].
С внедрением дистанционной литотрипсии (ДЛТ) — наименее инвазив-ного способа лечения МКБ — количество открытых оперативных вмешательств существенно снизилось и, как следствие, снизился процент послеоперационных осложнений при лечении МКБ. [11,30,35,38] В 1999 г. ДЛТ была проведена у 24 206 больных МКБ в 157 центрах ДЛТ. В 2000 г. число пациентов, которым выполнялась ДЛТ, достигло 26 457. Послеоперационная летальность снизилась в 2 раза и в 2000 г. составила 1,3% [18,21].
Наблюдается увеличение числа пациентов, страдающих заболеваниями предстательной железы (кроме рака простаты), в 2004 г. оно составило 843 840 человек. Увеличение числа больных с данной патологией связано не только с увеличением удельного веса пожилых людей, но и с внедрением в клиническую практику скрининговых методов диагностики заболеваний [28,102,114,121].
Отмечается достаточно высокая распространенность мужского бесплодия (в 2004 г. 23 744 человека) [9,13,16,28,38,41].
Одновременно с ростом заболеваемости отмечается увеличение смертности от ряда урологических заболеваний. Так, за последние 10 лет число больных, умерших от онкоурологических заболеваний, увеличилось на 84%. Летальность, связанная с МКБ и заболеваниями предстательной железы, несколько снизилась, что может быть обусловлено улучшением ранней диагностики урологических заболеваний, своевременностью выполнения хирургических вмешательств с применением малоинвазивных технологий, проведением противорецидивного лечения и предупреждением осложнений.
Опухоли мужских половых органов составили 7,7% (16 910 случаев) от всех злокачественных новообразований, выявленных у мужчин в 2007 г. Показатель заболеваемости злокачественными опухолями предстательной железы достиг в 2007 г. уровня 28,1 на 100 000 мужчин. Для возрастной кривой заболеваемости раком предстательной железы характерен резкий подъем начиная с возраста 60—64 года. Наиболее высокий показатель отмечен в возрастной группе 75 лет и старше [1,41].
Опухоли органов мочевыделения составили 5,9% от всех злокачественных новообразований. Максимальный уровень заболеваемости ими приходится на возрастную, группу 70 лет и старше (163,9 на 100 000 мужчин и 37,3 на 100 000 женщин). В 2007 г. было выявлено 15 397 злокачественных новообразований почки. Возрастная кривая заболеваемости ими имеет следующий характер: после 2 пиков в возрасте 0—4 и 5—9 лет [63,67] активный рост заболеваемости отмечается с 35—39 лет, достигая максимума в возрастной группе 65—69 лет. В 2007 г. было зарегистрировано 12 501 злокачественное новообразование мочевого пузыря. Риск заболевания раком мочевого пузыря прямо пропорционален возрасту, достигая максимума в возрастной группе 75—79 лет, 78,4% больных с этим диагнозом — лица старше 60 лет. Злокачественные опухоли мочевого пузыря значительно чаще развиваются у мужчин, чем у женщин [17,43,61,64].
Остается низкой выявляемость онкоурологических заболеваний на профилактических осмотрах; недостаточная диагностика ранних стадий заболевания приводит к поздней госпитализации и сложности радикального лечения больных. С целью улучшения ранней диагностики необходимо возобновить системы диспансерных осмотров населения, особенно мужчин после 50 лет, повсеместно внедрить метод ультразвуковой диагностики в качестве скринингового теста, определение простатоспецифического антигена, повысить квалификацию врачей-урологов в плане онкологической настороженности" [103].
В соответствии с концепцией развития здравоохранения и медицинской науки в Российской Федерации, докладами Министерства здравоохранения РФ на расширенных заседаниях коллегии «Об итогах хода реформ и задачах по развитию здравоохранения и медицинской науки в Российской Федерации на 2000 - 2004 годы и период до 2010 года» предлагается осуществить реструктуризацию лечебно-профилактических учреждений отрасли в зависимости от интенсивности лечебно-диагностического процесса, выделив при этом различные типы больниц, в том числе обслуживающих население урологической и нефрологической специализированной помощью [9,10,15,19,22,27,37,45,68].
Анализ заболеваемости показывает, что именно болезни мочеполовой системы особенно заметно выросли в последнее время. По данным обращаемости в поликлинические учреждения, из расчета на 100 тыс. населения по поводу этих болезней взрослого населения с 1991 года наблюдается непрерывный рост с 5351,7 до 8366,6 в 1999 году и до - 9115,4 в 2001 году.
Ещё больший рост отмечается по классам заболеваемости с впервые установленным диагнозом этих заболеваний: с 2443,3 в 1991 году до 4033,8 — в 1999 г. и 4287,6 на 100 тыс. населения - в 2001 году [16].
Как пишет Н.В.Сорокин из Центра амбулаторной урологии и андро-логии Калининского района, Санкт Петербурга, его многолетний опыт работы урологом в амбулаторно-поликлинических учреждениях дал основание полагать, что этот вид специализированной медицинской помощи, безусловно, нуждается в серьезном улучшении [106].
Современные тенденции в заболеваемости болезнями мочеполовой системы населения Тюменской области
В структуре общей заболеваемости населения Тюменской области болезни мочеполовой системы (МПС) в последние годы составляют около 6% (в 2002 г. — 6,6%, в 2005 г. - 6,7%), что близко к общероссийскому уровню-6,6%. В то же время, удельный вес этой патологии в разных возрастных группах населения сильно различается. Так, по данным за 2005 г. в структуре общей заболеваемости взрослых их доля составляла 8,4%, подростков - 4,3%, а детей (0-14 лет) - 2,9%.
Более детальное исследование этих процессов показало, что стабильность рассматриваемых показателей вызвана отсутствием их динамики у взрослой части населения. Поскольку этот вид патологии распространен в основном среди взрослых, то наблюдаемый рост общей и первичной заболеваемости среди детей (0-14 лет) и подростков (15-17 лет) не оказывает значительного влияния на формирование общей тенденции (табл. 3.2). Тем не менее, факт ухудшения эпидемиологической обстановки по болезням МПС среди детского населения является настораживающим и требующим исследования его причин.
Одним из информативных методов анализа сложных систем является типология, то есть ранжирование и классификация входящих в них элементов. В табл. 3.3 представлены результаты ранжирования 25 муниципальных образований (МО) Тюменской области в зависимости от уровня общей заболеваемости взрослого населения болезнями МПС. Как видно из них, за средними по региону показателями скрывается их значительная дифференциация. Так, например, в 2005 г. первое ранговое место, соответствующее самому низкому уровню заболеваемости, занимал Викуловский район (26,9 на 1000), а последнее с показателем 244,9 на 1000 - Тобольский район, тем самым различия между ними достигали 9,1 раза.
В целом анализ результатов ранжирования за 6-летний период показал, что наиболее благоприятная эпидемиологическая ситуация наблюдалась в Викуловском, Ишимском, Исетском и Казанском районах и наоборот, была худшей в г. Тюмени, Ялуторовском, Абатском и Армизонском районах.
В ходе дальнейшего исследования была проведенная классификация всех муниципальных образований Тюменской области на 2 группы по отношению к среднему по региону уровню общей заболеваемости. Как видно из материалов, приведенных в табл. 3.4, в последние 6 лет лишь в 5-8 местных сообществах уровень заболеваемости был выше среднерегионального.
В свою очередь, классификация на 3 класс показала, что к разряду МО с очень высоким уровнем общей заболеваемости относится лишь один Тобольский район, а большинство МО составляют 3-й класс, объединяющий территории с невысокими ее показателями (рис. 3.1).
Аналогичное исследование, выполненное применительно к первичной заболеваемости болезнями МПС взрослого населения, обнаружило те же тенденции. Как и в предыдущем случае, в ходе ранжирования была отмечена значительная вариабельность оцениваемого показателя (достигающая в отдельные годы 17-кратной величины) между МО. В 2005 г. самый низкий уровень был в Заводоуковском районе - 9,0 на 1000 населения, а самый высокий - в Тобольском районе - 137,6. Среди территорий, устойчиво занимающих высокие ранговые месте, те же Викуловский, Казанский районы, а среди наименее благополучных - г. Тюмень, Армизонский и Тобольский районы (табл. 3.5). Что же касается результатов классификации, то согласно им, эпидемиологическая ситуация по первичной заболеваемости почти полностью повторяла отмеченную ранее в отношении болезненности.
Комплексный анализ системы урологической помощи населению Тюменской области
Организация медицинской помощи населению Тюменской области является преимущественно двухуровневой и в ряде случаев трехуровневой. Двухуровневая технологическая система предполагает: - первичную медико-санитарную помощь (амбулаторно-поликлиническую и стационарную) в центральных районных больницах (ЦРБ); - специализированную помощь (поликлиническую и стационарную) в областных лечебно-профилактических учреждениях. В свою очередь, трехуровневая технологическая система строится следующим образом: - первичная медико-санитарная помощь (амбулаторно-поликлиническая) оказывается в ЦРБ; - специализированная (поликлиническая и стационарная) в центральных городских больницах крупных городов региона: Тюмень, Тобольск, Ишим; - специализированная (консультативно-диагностическая и стационарная) в областных лечебно-профилактических учреждениях.
Система медицинской помощи урологическим больным в Тюменской области является трехуровневой. В подавляющем большинстве ЦРБ в основном обеспечивается первичная медико-санитарная помощь, и лишь в некоторых муниципальных образованиях, в отдельные годы при наличии специалиста уролога, уже на первом этапе проводится оказание специализированной.
Из материалов, приведенных в таблице 4.1, видно, что в 2000 г. в 22 сельских муниципальных образованиях Тюменской области работало 5 урологов из 45, что составляло 11% от всех имеющихся в регионе специалистов данного профиля, а в 2007 г. - лишь 2 из 60, то есть 3%. Таким образом, не 74
смотря на то, что за период 2000-2007 гг. в целом по области произошло увеличение числа работающих урологов на 33%, количество их в ЦРБ резко сократилось.
Аналогичная по направленности, но менее выраженная тенденция прослеживается в двух крупных городах региона — Тобольске и Ишиме, городские больницы которых составляют второй уровень специализированной урологической помощи населению. За период с 2000 г. по 2007 г. количество работающих там урологов сократилось с 8 до 5 (на 37%). На основании этих данных можно констатировать, что в системе здравоохранения Тюменской области происходят процессы, направленные, с одной стороны, на увеличение количества врачей-урологов, а с другой - на концентрацию их в лечебных учреждениях, расположенных в административном центре региона. Так, если в 2000 г. в больницах г. Тюмени разных уровней подчиненности работали 71% от всех имеющихся специалистов, то в 2007 г. доля их возросла до 88% (табл. 4.1).
Обращает на себя внимание, что рассматриваемый период времени характеризовался интенсивным пополнением региональной урологической службы молодыми врачами, в результате чего общее количество урологов возросло на треть (с 45 до 60 человек). Однако подавляющее большинство из них поступило на работу в лечебно-профилактические учреждения г. Тюмени, а, кроме того, это привело к снижению среднего квалификационного уровня. Если в 2000 г. доля врачей, имеющих квалификационную категорию, составляла 82%, то пятью годами позже уже только 62%, в свою очередь удельный вес врачей с высшей категорией сократился с 29 до 15%. Таблица 4.1 Динамика обеспеченности врачами урологами Тюменской области (абс. значения), 2000-2007 г.
Территория Штатные ДОЛЖ- в т.ч. по поликлинике всего физических лиц коэффициент Аттестовано В т.ч. выс НОСТИ всего штатные занятые совместительства (высшая, I и II категории) шая категория 2000 г. 2007 г. 2000 г. 2007 г. 2000 г. 2007 г. 2000 г. 2007 г. 2000 г. 2007 г. 2000 г. 2007 г. 2000 г. »007 г. г.Тюмень (включая федеральные и ведомственные медицинские учреждения) 44,25 53 19,5 22,75 17,5 21,5 32 53 1,38 0,83 27 30 10 7 г. Ишим 3,5 3,25 1,5 2,25 1,5 1 3 1 1,17 3,50 3 1 2 1 г.Тобольск 7,5 8,5 3 2,5 3 2,5 5 4 1,5 1,88 3 4 1 1 22 сельских муниципальных образования 7,75 4,25 4,5 2,75 4,5 2,75 5 2 1,55 3,88 4 2 0 0
Всего по области 63 69 28,5 30,25 26,5 27,75 45 60 1,4 1,05 37 37 13 9 Сокращение числа работающих вне областного центра врачей-урологов привело к увеличению коэффициента совместительства, достигшему в 2007 г. в г.Ишиме и сельских муниципальных образованиях величины 3,5 и 3,88 соответственно.
Исследование обеспеченности населения различных территорий ставками урологов на 10000 населения показало, что наиболее высок этот показатель для г. Тобольска в течение 2002-2005 г., занимающего 1 место. Второе и третье места, сменяя друг друга, занимали г. Тюмень и Ишим. Что же касается сельских муниципальных образований Тюменской области, то в 2001 г. штатные должности имелись лишь в 9 ЦРБ из 22, а в 2005 г. уже только в шести (табл. 4.2). За рассматриваемый период ставок этих специалистов лишились больницы Бердюжского, Голышмановского, Тобольского и Уватского районов.
Концептуальные подходы по организации межмуниципальных (окружных) центров специализированной медицинской помощи населению с заболеваниями мочеполовой системы
Тюменская область преимущественно представлена муниципальными образованиями сельского типа и при общей обеспеченности населения 84,3 койки на 10 тысяч населения, средняя мощность центральных районных больниц составляет 154,5 койки, при диапазоне от 73 в Сорокинском муниципальном образовании до 305 коек в Ялуторовском.
Иными словами центральные районные больницы - поликлиники и стационарные отделения располагают системой первичной медико-санитарной помощи по основным специальностям - терапии, хирургии, педиатрии, акушерству и гинекологии и инфекционным болезням. Больные с патологией мочеполовой системы, как в экстренном, так и в плановом порядке госпитализируются в терапевтические, хирургические, педиатрические и гинекологические отделения центральных районных больниц. Для получения консультативно-диагностической и стационарной помощи, в том числе и хирургической, больные направляются в центральные городские больницы гг. Тобольск и Ишим и при показаниях - в областную клиническую больницу.
Исторически сложилось, что специализированные виды медицинской помощи по югу области сконцентрированы в трех муниципальных образованиях - административном центре области г.Тюмени и в гг. Тобольск и Ишим.
Особенность Тюменской области заключается в том, что ранее Ханты Мансийский и Ямало-Ненецкий автономные округа входили администра тивно в её состав и планирование сети и профильности специализированных отделений областных лечебно-профилактических учреждений проводилось с учетом численности населения указанных национальных округов. С приобретением административно-правовой самостоятельности и развитии здравоохранения в национальных округах, постепенно уменьшалась востребованность в специализированных видах медицинской помощи в областных лечебно-профилактических учреждениях юга области. Этим и объясняется избыточность и сокращение специализированных коек по югу области.
Выполненные исследования по эпидемиологической распространенности заболеваний мочеполовой системы по югу области статистически достоверно регистрирует прирост лиц с данной патологией. При этом уровень регистрируемой заболеваемости в муниципальных образованиях отличается полярностью, что, по нашему мнению, связано с низкой укомплектованностью врачами первичной медико-санитарной помощи, качества диагностики и медико-технологического оснащения центральных районных больниц.
В законе «Об общих принципах организации местного самоуправления в Российской Федерации» (2005 г.) указывается, что в компетенцию органов местного самоуправления в вопросах охраны здоровья граждан относятся: 1) контроль за соблюдением законодательства в области охраны здоровья граждан; 2) защита прав и свобод человека и гражданина; 3) формирование органов управления муниципальной системы здравоохранения; 4) развитие учреждений муниципальной системы здравоохранения; 5) определение характера и объема их деятельности; 6) создание условий для развития частной системы здравоохранения; 7) организация первичной медико-санитарной помощи в амбулаторно-поликлинических, стационарно-поликлинических и больничных учреждениях; 8) организация медицинской помощи женщинам в период беременности, во время и после родов; 9) организация скорой медицинской помощи (за исключением санитар но-авиационной), обеспечение её доступности 10) контроль за соблюдением стандартов медицинской помощи; 11) обеспечение граждан лекарственными средствами и изделиями медицинского назначения на подведомственной территории (ФЗ от 22.08.2004 № 122-ФЗ).
В проекте отраслевой программы министерства здравоохранения и социального развития РФ предполагается вывести специализированные виды поликлинической и стационарной помощи на второй технологический уровень - межмуниципальные многопрофильные лечебно-профилактические учреждения и на третьем технологическом уровне - специализированная консультативно-диагностическая и стационарная медицинская помощь в областных лечебно-профилактических учреждениях.
Дискуссии, которые проходят в научной среде и среди организаторов здравоохранения, преимущественно связаны с тем, что нельзя подходить шаблонно ко всем муниципальным образованиям, так как они значительно отличаются по медико-географическим и экономическим условиям, численности и демографической структуре населения, характеру производств, уровню и структуре заболеваемости и, наконец, по уровню материального благосостояния. Действительно, проведенная типология муниципальных образований юга Тюменской области (главы 2 и 3), наряду с общими типологическими признаками имеют и отличия.
При проектировании системы специализированной медицинской помощи больным с заболеваниями мочеполовой системы, нами выполнены расчеты по нормативной потребности населения юга области в нефрологиче-ских и урологических койках.
Расчеты выполнялись по каждому муниципальному образованию и применялся принцип ранжирования, при котором минимальное количество коек перемещалось на более высокий технологический уровень в целях оп тимизации коечного фонда и организации профильного отделения, отвечающего рекомендуемым нормативам при организации лечебного отделения.
Для расчета потребности субъектов Российской Федерации в объектах здравоохранения и планировании сети лечебно-профилактических учреждений, распоряжением Правительства РФ № 1683-р от 19.10.1999 утверждена «Методика определения нормативной потребности субъектов РФ в объектах здравоохранения».
Методика разработана на основе «Методических рекомендаций о порядке формирования и экономического обоснования территориальных программ государственных гарантий обеспечения граждан Российской Федерации бесплатной медицинской помощью (1998)» и носит рекомендательный характер.
Субъекты Российской Федерации могут самостоятельно определять возможности применения рекомендуемых нормативов в зависимости от региональных особенностей, состояния здоровья и заболеваемости населения, материально-технической базы здравоохранения, а также имеющихся финансовых, материальных и трудовых ресурсов.
