Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Тенденции развития и совершенствования медицинской помощи населению 7
Глава 2. Материалы и методы исследовани 32
2.1. Методики и характеристика базы исследования 32
2.2. Исследование состояния здоровья населения, эффективности технологии функционирования и финансирования амбулаторно-поликлинической и стационарной сети, кадрового потенциала 34
2.3. Композиционное построение исследовательской работы, интеграция моделей, расчет показателей деятельности стационарных учреждений 42
Глава 3. Комплексный анализ существующей системы оказания медицинской помощи населению муниципальных образований исследуемой территории 52
3.1. Анализ демографической ситуации и заболеваемости населения в Артинском, Ачитском, Красноуфимском районах и городе Красноуфимске 57
3.2. Сеть и структура лечебно-профилактических учреждений, интенсивность использования мощностей амбулаторно-поликлинических и стационарных отделений лечебно-профилактических учреждений 62
3.3. Укомплектованность лечебно-профилактических учреждений врачебным и сестринским персоналом 76
3.4. Расчет потребности коечной сети медицинских учреждений исследуемых территорий для оказания населению первичной медико-санитарной помощи 86
Глава 4. Материально- техническое, кадровое и финансовое обеспечение центральной городской больницы межмуниципального уровня 88
4.1. Обеспеченность врачебным и сестринским персоналом, их квалификационные характеристики в центральной городской больнице 88
4.2. Материально - техническое состояние, обеспеченность диагностическим оборудованием 93
4.3. Финансовое обеспечение центральной городской больницы 96
Глава 5. Организационно - экономические подходы к организации консультативно - диагностической и стационарной специализированной помощи населению в центральной городской больнице межмуниципального уровня 109
Заключение 132
Выводы 142
Предложения 142
Список литературы 146
- Исследование состояния здоровья населения, эффективности технологии функционирования и финансирования амбулаторно-поликлинической и стационарной сети, кадрового потенциала
- Композиционное построение исследовательской работы, интеграция моделей, расчет показателей деятельности стационарных учреждений
- Сеть и структура лечебно-профилактических учреждений, интенсивность использования мощностей амбулаторно-поликлинических и стационарных отделений лечебно-профилактических учреждений
- Обеспеченность врачебным и сестринским персоналом, их квалификационные характеристики в центральной городской больнице
Введение к работе
Актуальность проблемы.
Особенности экстенсивного развития системы здравоохранения в предшествующий период, ослабление управления отраслью снижают эффективность использования ограниченных ресурсов, что усиливает диспропорции в развитии и предоставлении населению медико-санитарной и специализированной помощи, приводит к увеличению объемов и удельного веса платных медицинских услуг. Эти проблемы, негативно отразившиеся на деятельности медицинских учреждений и состоянии здоровья населения, обуславливают необходимость определения реальной потребности территории в медицинских учреждениях и медицинском персонале, в стратегическом планировании и научно-методических подходах к организации и управлению системой здравоохранения через сбалансированность потребностей и финансовых возможностей [71, 11].
В «Концепции развития здравоохранения и медицинской науки в Российской Федерации» сформулированы основные направления, которые базируются на реструктуризации сети лечебно-профилактических учреждений, перераспределении медицинской помощи из стационарного сектора на догоспитальный уровень, расширении возможности и доступность поликлинической помощи [52].
В условиях снижения материального благополучия сельского населения, отдаленность территории от областного центра, очереди на оказание специализированной медицинской помощи в государственных учреждениях здравоохранения, особую актуальность приобретает переориентация системы здравоохранения на интенсивный путь развития и создание новой организационной парадигмы муниципального здравоохранения с элементами межмуниципальной специализированной медицинской помощи населению.
Цель исследования. Научное обоснование парадигмы консультативно-диагностической и стационарной межмуниципальной специализированной ме-
охране здоровья и граждан (в редакции Федерального закона от 01.12.2004 № 151-ФЗ) и система медицинского страхования определена Законом о медицинском страховании граждан в Р.Ф[76,90,91,92,93].
Федеральное правительство несет ответственность за стратегическое планирование и координацию, развитие, реализацию и контроля качества, разработку и проведение в жизнь базового комплекса медицинских услуг, эпидемиологический мониторинг и сбор статистических данных, медицинское образование и исследования, контроль и проведение централизованных закупок фармацевтического и медицинского оборудования [22,24].
На региональном уровне, республики и другие типы регионов - области, края, автономии рассматриваются раздельно, хотя их роли в вопросе медицинской помощи существенно не различаются. Они частично ответственны за финансирование здравоохранения, в частности, за определение размера доли регионального бюджета, предназначенного на здравоохранение [107,16]. Они также ответственны за реализацию целевых программ, управление медицинскими услугами, осуществляемыми в области, и координацию деятельности муниципальных учреждений здравоохранения [7,101,103,104].
Полномочия муниципалитетов в сфере здравоохранения представлены довольно кратким перечнем, включающим осуществление услуг здравоохранения в муниципальных медицинских учреждениях и финансирование здравоохранения из муниципальных бюджетов [49,72,120,121]. Хотя их функции отраженные очень детально, в имеющихся кратких формулировках заложено намного больше видов деятельности, чем в описании функций федеральной и региональной власти, так как основная доля услуг системы здравоохранения оказывается именно в муниципальных учреждениях [6,10,105,119].
Каждому из уровней государственной системы здравоохранения - федеральному, региональному и муниципальному - принадлежит определенная часть медицинских учреждений [32,36]. Ограниченное число крупных высокоспециализированных больниц (расположенных преимущественно в наиболее крупных городах) находится в подчинении у федеральных органов власти. На
Исследование состояния здоровья населения, эффективности технологии функционирования и финансирования амбулаторно-поликлинической и стационарной сети, кадрового потенциала
Исследования проводились в Юго-западных территориях Свердловской области, которые располагает развитой сетью и инфраструктурой лечебно-профилактических учреждений. В состав территорий входят Артинский городской округ, Ачитский городской округ, городской округ г. Красноуфимск и Красноуфимский округ.
Территория расположена на границе Европы-Азии, с численность населе-ния 125,0 тысячи (2005г.), занимает площадь 8,3 тыс. км , плотность населения -15,1 человек на 1 км2. По природным ресурсам, развитым сельскохозяйственным производством и перерабатывающей промышленностью - территории сельскохозяйственного типа. Спад сельскохозяйственного производства в последние годы и наличие на территории функционирующих перерабатывающих промышленных предприятий, привело к концентрации населения в городах. Основная часть трудоспособного населения занята в промышленности (более 50%), удельный вес сельского населения за последнее десятилетие составляет в среднем 48%.
В исследовании использовалась комплексная методика, включающая изучение и обоснование опыта отечественной медицины, рекомендации экспертов ВОЗ, методы экспертных оценок, моделирования, прогнозирования, статистические, экономические, математические и другие методы (рис.2.1).
Требования к внедряемым технологиям в основном сводились к следующим:
а) информация о результатах исследования, с точки зрения оценки медицинской технологии, должна быть собрана в современные базы данных, которые могут быть использованы организаторами и клиницистами в виде доступного фактического материала;
б) необходимо осуществить распространение подготовленного материала о влиянии новой технологии и обеспечить его обсуждение в соответствующих целевых группах.
Эти факторы в настоящем исследовании учтены и выполнены на современном уровне.
Объектами исследования были приняты лечебно-профилактические учреждения муниципального уровня. 2.2. Исследование состояния здоровья населения, эффективности технологии функционирования и финансирования амбулаторно-поликлинической и стационарной сети, кадрового потенциала. Основные этапы и периоды исследования:
1. Изучение состояния здоровья населения Юго-западных территорий Свердловской области и основных медико-демографических показателей с 1996 по 2005 гг.
2. Экспертный анализ изменений в системе здравоохранения Юго-западных территорий Свердловской области.
3. Обеспечение населения амбулаторно-поликлинической и стационар ной медицинской помощью, ресурсный потенциал, анализ технологий, объемы финансирования.
4. Изучить организацию специализированной медицинской помощи в муниципальных образованиях Арти, Ачит, г. Красноуфимск и Красноуфим ский округ, степень миграции населения региона в областные ЛПУ для получе ния специализированной медицинской помощи за период 2001 - 2005 год.
5. Организация консультативно-диагностической и стационарной спе циализированной медицинской помощи в межмуниципальной больнице и спе циализированных диспансерах. Единицы наблюдения: показатели состояния здоровья и заболеваемости населения территорий; лечебно-профилактические учреждения.
В качестве материала для исследования и анализа использовались: отчетно-учетная документация учреждений здравоохранения, органов управления здравоохранением, территориального фонда обязательного ме дицинского страхования (ТФОМС) (Ф.8;9;12;14;17;30;31-34;16-ВН;62;) архивные документы: постановления Правительства Свердловской области, приказы Министерства здравоохранения и ТФОМС Свердловской области, государственные доклады;
статистические данные: статистические сборники Свердловского областного комитета государственной статистики, статистические сборники Министерства здравоохранения Российской Федерации, информационные бюллетени центра медицинской информации Министерства здравоохранения Свердловской области.
Объем исследования: медико-демографические данные за 5 лет (ф.12, шифр 13060); сеть лечебно-профилактических учреждений за 5 лет (ф.№14, №17, № 47).
При обработке результатов исследований использовались традиционные методики стандартных статистических сводок: демографические показатели 1996-2005гг., включая сравнение с прогностическими и предварительными данными; основные показатели инфраструктуры здравоохранения региона; кадровый состав; основные показатели здравоохранения (в динамике и сравнении): - общая рождаемость (на 1000 населения); - общая смертность (на 1000 населения); - младенческая смертность на 1000 родившихся живыми; - основные причины смертности (на 1000 населения); и некоторые другие стандартизированные показатели медицинской статистики.
Статистическая обработка материала позволила осуществить экспертный расчет потребности населения в медицинской помощи в целом и в том числе в круглосуточных стационарах, а в дальнейшем, путем использования нормативных методов, определить необходимую мощность и структуру межмуниципальной специализированной медицинской помощи населению региона.
Композиционное построение исследовательской работы, интеграция моделей, расчет показателей деятельности стационарных учреждений
В научном исследовании учитывались следующие основные параметры:
1. В понятие «организационные технологии» входит: организация, медицинский персонал, диагностическая и лечебная базы, программное обеспечение принимаемые решения и их результативность. Оценка новизны описываемой в работе технологии велась по показателям смертности, заболеваемости, болезненности, потребности в госпитализации, среднему пребыванию больного на койке, работе койки, обороту койки, обоснованности госпитализации, миграции населения в областной центр для получения специализированной помощи; по результатам исследования психологического, социального и экономического факторов. При этом оценивалось как кратковременное влияние новой технологии, так и результаты её долговременного применения. Вместе с тем, необходимо было учесть, что судить о надежности применяемой технологии можно лишь после решения кадрового и экономических вопросов, вопросов и методики финансирования.
2. В настоящей работе изучено возможное влияние технологии на другие организации, институты и на общество в целом с тем, чтобы получить адекватную информацию, необходимую для принятия управленческих решений и их корректировки.
3. Оценка достоверности и надежности применения организационной технологии обуславливает то, что системные ошибки и ошибки при выборке (игра случая) были небольшими в сравнении с самим объемом влияния, который реально ожидается от предлагаемой технологии.
4. Анализ данных был использован с целью демонстрации масштабности влияния новой организационной технологии.
5. В работе применено сочетание количественных и качественных показателей для исследования возможных непредвиденных результатов от введения новой медицинской технологии, которые могут оказывать влияние не только на деятельность медицинских учреждений, но иметь более широкие масштабные последствия.
6. Все имеющиеся факты влияния организационной технологии систематически корректировались на основе применения методов, способствующих снижению количества возможных систематических ошибок, такой подход дал возможность получения адекватной информации для подготовки управленческих решений органами управления здравоохранением.
В качестве модели, интегрирующей результаты исследований по разработанным модулям, нами принята организационная модель функционирования межмуниципальной специализированной медицинской службы на территориальном уровне.
Для решения задачи: разработать организационную модель функционирования межмуниципальной специализированной медицинской службы для обеспечения гарантий оказания качественной госпитальной помощи населению территории, в части определения потребности в медицинской помощи и финансовых ресурсах, использовалась база данных системы ТФОМС в качестве субъ екта, действующего параллельно с аналогичными субъектами здравоохранения. Это позволило провести экспертизу и внести необходимые поправки в собранный массив количественной информации. Расчет показателей осуществлялся двумя параллельными путями на основе двух независимых источников, что повысило уровень достоверности. Учитывая выше изложенное и аналитические данные, по нашему мнению целесообразно разработать унифицированные подходы к планированию медицинской помощи в круглосуточных стационарах. Для этого необходимо определиться с базовыми позициями и прежде всего со структурой плановых и экстренных больных нуждающихся в госпитализации. Очевидно, что без промедления нуждаются в госпитализации экстренные больные, вместе с тем по результатам вневедомственной экспертизы (10-20%) случаев необоснованно проставляется плановым больным экстренность (табл.2.1.).
Сеть и структура лечебно-профилактических учреждений, интенсивность использования мощностей амбулаторно-поликлинических и стационарных отделений лечебно-профилактических учреждений
Заболеваемость подростков (15-17 лет) в 2000 году увеличилась и является наиболее высокой за последние 5 лет. Прирост общей заболеваемости подростков составил 15,8%, первичной - 10,5%. Темпы роста заболеваемости подростков выше, чем заболеваемости детей до 14 лет. Рост общей и первичной заболеваемости происходит практически по всем классам болезней.
Для объективного анализа ситуации нами изучены вопросы организации медицинской помощи населению Юго-западного региона Свердловской облас
Сеть и структура лечебно-профилактических учреждений, интенсивность использования мощностей амбулаторно-поликлинических и стационарных отделений лечебно-профилактических учреждений.
За последние годы продолжается поэтапное реформирование системы здравоохранения Юго-запада Свердловской области. Основной задачей проводимого реформирования является обеспечение конституционных прав и гарантий граждан на охрану здоровья и оказание медицинской помощи, обеспечение устойчивого функционирования учреждений здравоохранения с сохранением основных позиций за муниципальной системой здравоохранения.
Совершенствование организации оказания медицинской помощи проводится путем:
обеспечения единых принципов планирования средств бюджетов всех уровней и средств обязательного медицинского страхования, определения объемов бесплатной медицинской помощи и условий её предоставления путем повышения эффективности использования ресурсов здравоохранения (реализуются в рамках Областной программы государственных гарантий обеспечения бесплатной медицинской помощью граждан РФ, проживающих на территории Свердловской области);
проведения реструктуризации медицинской помощи путем перераспределения части объемов помощи из стационарного сектора в поликлиническое, развития стационарозамещающих технологий и сети общеврачебных практик.
Этапность и преемственность оказания медицинской помощи обеспечивается через систему Государственного заказа на оказание бесплатной медицинской помощи лечебно-профилактическими учреждениями территорий, который разрабатывается в соответствии с принятой в области системой аккредитации и лицензирования медицинских учреждений (табл. 3.8): оказание первичной медико-санитарной помощи, неотложной помощи в му ниципальных медицинских учреждениях І-ІІ-ИІ лицензионно аккредитационного уровня (фельдшерско-акушерские пункты, участковые, районные больницы); оказание квалифицированной медицинской помощи населению в муниципальных Центральных городских и районных больницах 3 лицензионного уровня. Таблица 3.8 Система лечебно-профилактических учреждений Юго-западных территорий Свердловской области за период 2001 -2005 гг. Наименование показателя 2001 2002 2003 2004 2005 Число стационаров, всего (ед.) 17 17 17 13 11 В том числе: - в системе муниципалитета 16 16 16 12 10 - ведомственные 1 1 1 1 1
В том числе: - центральные районные больницы 3 3 3 3 3 - районные больницы 1 1 1 1 1 - участковые больницы 12 12 12 8 6 Амбулаторно-поликлинические учреждения (самост.и входящ.в МУ) 18 18 18 18 20 В том числе: - в системе муниципалитетов 17 17 17 17 19 Численность врачей всех специальностей, всего (чел.) 177 177 177 177 175 В том числе: - в системе муниципалитетов 177 177 177 177 175 На начало 2001 года сеть учреждений здравоохранения Юго-западного региона Свердловской области насчитывала 19 лечебно-профилактическое учреждение государственной и муниципальной систем здравоохранения, в том числе: 2 межрайонных лечебно-профилактических учреждения, 16 муниципальных и 1 ведомственное лечебно-профилактическое лечебное учреждение. Медицинскую помощь населению оказывают 16 больниц, 2 специализированных диспансера, 1 стоматологическая поликлиника, 3 отде 64 ления скорой медицинской помощи.
В сельской местности медицинскую помощь оказывают 103 фельдшерско-акушерских пунктов (ФАП).
Кроме того, медицинскую помощь населению региона оказывают в учреждениях ведомственного и частного здравоохранения, из них в реализации государственного заказа на оказание бесплатной медицинской помощи населению участвует 1 лечебно-профилактическое учреждение.
В 2005 году в результате проведенной работы по оптимизации сети учреждений здравоохранения произошло уменьшение количества государственных и муниципальных организаций здравоохранения на 6 за счет объединения нескольких лечебно-профилактических учреждений на правах отделений в единое учреждение, реорганизации самостоятельных диспансеров в отделения центральных районных больниц.
Объединение больниц позволяет оптимально поместить службы в зданиях больничных комплексов, оптимизировать управление, более рационально использовать коечный фонд и кадры, отказаться от эксплуатации ветхих зданий, облегчить прохождение лицензирования и аккредитации, что, в конечном итоге, позволяет экономить средства здравоохранения.
Реструктуризация коечного фонда в Юго-западных территориях Свердловской области идет с 1996 года, не смотря на внедрение Государственного заказа до настоящего времени не удалось приблизиться к необходимому балансу между количеством коек и потребностью в объемах стационарной помощи (табл. 3.9).
Обеспеченность врачебным и сестринским персоналом, их квалификационные характеристики в центральной городской больнице
По нашим данным всего не рационально использованных средств: 10499221 рублей.
Расчеты по теории массового обслуживания легко поддаются автоматизации, в частности, можно использовать электронные таблицы «Lotus» или «Microsoft Excel» (таблица 3.27), где приведены значения семи параметров теории массового обслуживания для 14 показателей пропускной способности больницы. Пользователь должен ввести значения трех переменных. В нашем случае пришлось задать число поступающих больных в день (19), среднее пребывание больных на койке (12,2) и продолжительность работы койки (330). Первоначально анализируется колонка пропускной способности больницы, а после проведенных выше расчетов (вычли не обоснованно госпитализированных), мы рассчитали, что при пропускной способности в 6762 больных в год или наличие 250 коек обеспечит лечение экстренных и плановых больных без очередей. Там же мы рассчитали коечный фонд для Красноуфимской ЦГБ, где определились, что он должен составить 211 коек со средним пребыванием больных на койке 12,2 дня, поэтому колонка и начинается с этой цифры. Каждая из прочих колонок по-своему интересна, однако рассмотрим только три из них. Содержимое двух из этих трех колонок, а именно «Степень использования коечного фонда» и «Вероятность отсутствия больных в очереди», позволит глубже вникнуть в суть процесса выбора оптимального количества коек для лечения больных. Как отмечалось выше, если величина скорости обслуживания превышает скорость поступления больных, то очереди на госпитализацию не будет. Но больные поступают не в среднем количестве, может возникнуть ситуация, когда количество больных поступит на госпитализацию превышающий средний показатель. Для таких ситуаций рассчитывается колонка «Среднее число больных в системе». Показатели в этой колонке свидетельствуют об общем количестве больных находящихся в системе на вероятный момент времени, в том числе находящихся на лечении. Может создаться впечатление, что при такой ситуации очередь начнет расти, но это не совсем верное впечатление и оно рассеивается при обращении к колонке «Вероятность отсутствия больных.
По предложенной методике очевидно, что любой администратор выберет коечный фонд от 211 до 260 коек - в противном случае говорить о разумном использовании ресурсов здравоохранения не приходится. Необходимо отметить тот факт, что количество больных находящихся в системе не меняется от 210 до 230 коек: один лечится на койке 2 человека на очереди. Такой вариант допустим при низком (от 600 до 800 на 1000 населения) уровне заболеваемости по обращаемости. При среднем уровне первичной и общей заболеваемости приемлем вариант от 230 до 250 коек и при высокой заболеваемости до 270 коек, когда в системе находится 1 больной и существует вероятность загрузить койку еще на 41 %. Исходя из этих доводов, можно рассчитать коэффициент «ожидания» для любого уровня заболеваемости. Тем не менее, стоит отметить, что теория мас сового обслуживания не панацея от всех бед - она просто позволяет оценить влияние пропускной способности медицинского учреждения на ее производи тельность и рациональное использование ограниченных ресурсов. Нами проведен анализ использованных средств на территории с населением в 125 ты сяч человек, была рассчитана сумма, которая могла быть использована рацио нально.
Резюме. Проведенный анализ медико-демографической ситуации, организационно-технологической структуры здравоохранения Юго-запада Свердловской области, в том числе и амбулаторно-поликлинической сети, позволил сделать следующие выводы:
1. На территории региона, как и в области, сложилась прогностическая неблагоприятная демографическая ситуация, что ведет к увеличению потребности в медицинской помощи и, в первую очередь, в специализированной.
2. Децентрализации и дифференциация отрасли на государственную и муниципальную привело к ослаблению управления отраслью, что усиливает диспропорцию в предоставлении населению медицинской помощи, в том числе и специализированной.
3. Система государственного (муниципального) заказа нуждается в коррекции соответствия мощностей и ресурсов учреждений здравоохранения с реальными потребностями населения в медицинской помощи.
4. Реформирование здравоохранения на уровне муниципалитетов невозможно без изменений в кадровой политике, без повышения социального статуса врача, понимания руководителями роли здравоохранения.
5. Разработка организационной модели функционирования межтерриториального специализированного центра позволит создать предпосылки улучшения показателей состояния здоровья населения, сократить уровень госпитализации и длительность госпитального этапа.
Красноуфимская центральная городская больница расположена в г. Крас-ноуфимске и обслуживает население двух муниципальных образований с населением 76052 человека. Из них детей до 14 лет - 12509, подростков - 2969. В сравнении с медицинскими учреждениями Юго-западных территорий Свердловской области Красноуфимская центральная городская больница является наиболее крупной с развитой специализированной помощью, в состав которой входят 3 межтерриториальных центра по лечению социально значимых заболеваний, стационарные отделения на 391 коек, поликлинические отделения с плановой мощностью 1000 посещения в смену.
Похожие диссертации на Организационно-экономические аспекты в формировании межмуниципальной системы специализированной медицинской помощи
