Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Современные проблемы управления медицинскими организациями
ГЛАВА 2. Методика и организация исследования
ГЛАВА 3. Информационные технологии - основа оптимизации оперативного управления МО
3.1. Современные проблемы информационного обеспечения системы управления МО
3.2. Информационно-технический комплекс МСЧ №1 АМО ЗИЛ - основа разработки инновационных информационных технологий
3.3. Некоторые клинико-экономические показатели деятельности медицинской организации
ГЛАВА 4. Научное обоснование оптимизации управления MHO на основе принципов инновационного менеджмента и маркетингового анализа медицинских услуг
4. 1. Маркетинговый анализ медицинских услуг в условиях расширения хозяйственной самостоятельности медицинских организаций в переходный период
4. 2. Технологии финансового менеджмента в деятельности медицинской организации
4.3. Материальные стимулы как основа повышения качества медицинских услуг
Заключение 123
Выводы 133
Практические рекомендации 136
Список литературы 137
Приложение
- Современные проблемы управления медицинскими организациями
- Современные проблемы информационного обеспечения системы управления МО
- Информационно-технический комплекс МСЧ №1 АМО ЗИЛ - основа разработки инновационных информационных технологий
- Маркетинговый анализ медицинских услуг в условиях расширения хозяйственной самостоятельности медицинских организаций в переходный период
Введение к работе
Актуальность исследования. Длительное время управление отечественной системой здравоохранения осуществлялось путем прямого администрирования, при этом роль экономических регуляторов и развития хозяйственной самостоятельности медицинских организаций практически игнорировались. Финансирование отрасли традиционно основывалось на показателях ресурсного обеспечения, а не на показателях конечных результатов деятельности медицинских учреждений. Не смотря на имеющийся ресурсный дефицит, система здравоохранения в России продолжает финансироваться по остаточному принципу. В тоже время, существующие системы управления ЛПУ не ориентированы на рациональное использование ресурсов и повышение КМП (Щепин О.П., 1999; Вялков А.И., Гройсман В.А., Денисов И.Н., Кучеренко В.З., Лисицын Ю.П., Семенов В.Ю., Стародубов В.И., Шейман И.М., Щепин В.О., 2000; Яковлев Е.П., 2001; Лучкевич В. С, 2002; Хуторской М. А., 2003 и др.).
Обозначенные обстоятельства поставили отрасль в тяжелое положение, из которого она до настоящего времени не может выйти. Именно этим и обусловлен поиск путей реформирования отечественного здравоохранения в условиях перехода к рыночным отношениям.
В современных условиях система финансирования здравоохранения претерпела значительные изменения в результате политических и экономических преобразований в России. Политика внедрения новых принципов хозяйствования в отрасли началась в конце 80-х гг. прошлого века и была связана с внедрением НХМ, а в 90-х гг. - с переходом на работу в системе ОМС. Ранее существующая система финансирования отрасли из государственного бюджета была дополнена финансированием через другие источники: ими стали средства ОМС, ДМС, доходы от платных услуг.
5 В 2003 г. государственное финансирование здравоохранения составило 3,3% от ВВП, что более чем в два раза ниже расходов на здравоохранение в государствах Западной Европы по отношению к величине их ВВП. В 2000 г. размер подушевого финансирования составил 85,5% от показателей 1991 г.. Несмотря на принятие Программы государственных гарантий по предоставлению бесплатных медицинских услуг населению РФ, в большинстве регионов имеющиеся финансовые средства не обеспечивают эти гарантии. На фоне этих негативных тенденций сохраняются выраженные организационные дефекты в системе управления медицинскими организациями, приводящие к низкому качеству лечебно-диагностического процесса (Кучеренко В. 3., 1999; Винокуров Б. Л., Вишняков Н. И., Лучкевич В. С, Щепин В. О., Яковлев Е. П., 2000; Вардосанидзе С. Л., 2002; Кудрявцев Ю. Н., Хуторской М. А. 2003).
В данных условиях финансирование отечественного здравоохранения требует тщательного переосмысления с позиции дополнительного привлечения средств и их эффективного использования. Неофициальные соплатежи населения не могут рассматриваться как жизнеспособное решение данной проблемы. Необходим переход на экономические методы управления медицинскими организациями.
Однако с принятием новых Бюджетного кодекса и Гражданского кодекса РФ возможности использования экономических методов управления в такой организационно-правовой форме, как учреждение, были ограничены. В настоящее время установлен жесткий порядок финансирования лечебно-профилактических учреждений на основе сметы расходов с постатейной разбивкой, которую без разрешения вышестоящего органа управления здравоохранением изменять в течение финансового года нельзя.
Естественно, что в таких условиях говорить об экономической эффективности не представляется возможным. ЛПУ должно выполнять утвержденную смету расходов. При этом запрещено допускать как перерасход, так и недорасход финансовых средств. Все это ставит вне рамок
действующего современного законодательства хозрасчетную деятельность лечебных учреждений, предоставление платных медицинских услуг и даже в определенной мере оказание медицинских услуг по программе ОМС и ДМС. С учетом вышеизложенного, в настоящее время в отрасли необходимы преобразования, направленные на создание новых организационно-правовых форм медицинских организаций, в рамках которых создаются возможности по расширению их хозяйственной самостоятельности. Сегодня расширение финансовых возможностей медицинской организации возможно в рамках некоммерческой организации (ГК РФ, раздел 13).
Разработка и внедрение в практику здравоохранения экономических методов управления в рамках медицинской некоммерческой организации требует совершенствования процессов стратегического планирования, организации, мотивации и контроля, а также оптимизации информационного обеспечения лечебно-диагностического процесса и перехода на стимулирующие системы оплаты труда медицинского персонала. Рациональное использование ресурсов и повышение КМП требует включения в процесс клинического управления лечащего врача на основе материально-экономических стимулов (Кучеренко В.З., Лучкевич B.C., Яковлев Е.П., 2001; Кудрявцев Ю. Н. 2003).
Финансовые ресурсы должны направляться не на содержание все еще довольно большого количества неэффективно работающих структур медицинской организации, а на выполнение конкретных объемов медицинской помощи. В современных условиях финансы должны выступать в роли экономических регуляторов в деятельности МО.
В общественном здоровье и здравоохранении, как научной дисциплине, практически нет работ, посвященных оптимизации организационных и экономических технологий управления MHO.
Все вышеперечисленное убедительно свидетельствует об актуальности данного исследования.
7 Исследование выполнялось в соответствии с плановой темой научно-исследовательской работы кафедры общественного здоровья и здравоохранения с курсом экономики Московской медицинской академии им. И.М. Сеченова «Организационно-экономические и социально-психологические технологии в охране общественного здоровья и управлении здравоохранением» (№ госрегистрации 01. 200. 110512.).
Цель исследования: научное обоснование оптимизации организационных и экономических технологий управления медицинской некоммерческой организацией в условиях рыночной экономики.
Для достижения цели поставлены и решены следующие задачи исследования:
Изучить и проанализировать по проблемам исследования литературные источники, нормативные и правовые документы.
Дать оценку существующей системы управления ЛПУ и обосновать потребность в новой организационно-правовой форме ведомственных медицинских организаций в условиях рыночной экономики.
Провести клинико-экономический анализ деятельности медицинской некоммерческой организации в условиях многоканального финансирования.
На основе проведения маркетингового исследования рынка медицинских услуг некоммерческой организации, определить целевые группы потребителей платных услуг и разработать пути оптимизации управления потоками пациентов и финансов.
Научно обосновать и разработать подходы к оптимизации управления медицинской некоммерческой организацией в современных социально-экономических условиях.
8 Научная новизна исследования
В проведенном исследовании впервые:
дана комплексная оценка состояния и проведен анализ проблем в системе управления господствующей в отечественном здравоохранении организационно-правовой формы - ЛПУ;
научно обоснована потребность в новой организационно-правовой форме ведомственной медицинской организации - MHO;
проведен клинико-экономический анализ деятельности медицинского персонала MHO;
на основе компонентов управленческого учета научно обоснована и разработана система персонифицированного учета, оценки и анализа медицинских услуг и ресурсных затрат;
разработаны подходы к созданию стимулирующей системы заработной платы медицинского персонала MHO;
разработаны инновационные организационные и экономические1 технологии управления MHO;
разработаны подходы к созданию маркетингового комплекса MHO;
обоснован вариант изменения организационно-правовой формы ведомственной медицинской организации в MHO.
Научно-практическая значимость и внедрение результатов
исследования в практику
На фоне промышленного спада в РФ и резкого сокращения (прекращения) финансирования предприятиями ведомственных медицинских организаций (МСЧ) обоснована возможность развития ведомственных МО за счет изменения организационно-правовой правовой формы МСЧ в НМО.
Создана и внедрена в практическую деятельность MHO организационно-функциональная модель системы медицинского маркетинга. На основе обозначенной модели в медицинской некоммерческой организации создан
9 отдел маркетинга. Разработаны должностные инструкции отдела маркетинга для медицинских организаций. По данной тематике издано методическое письмо, утвержденное комитетом по здравоохранению г. Москвы.
Определены оптимизированные подходы к анализу экономической эффективности деятельности медицинской некоммерческой организации в условиях рыночной экономии. Научно обоснована и разработана система учета, оценки и анализа медицинских услуг и ресурсных затрат. Разработанная информационная система положена в основу деятельности созданного в MHO медицинского информационно-аналитического центра
Разработанные нами классификаторы медицинских услуг и трудозатрат медицинских работников используются в деятельности некоммерческой организации «Медицинский фонд «МСЧ №1 АМО ЗИЛ». Разработаны методологические подходы к созданию стимулирующей системы оплаты труда медицинского персонала MHO.
Результаты, полученные в ходе исследования, используются в учебном процессе на кафедре общественного здоровья и здравоохранения с курсом экономики ММА им. И. М. Сеченова.
Апробация результатов исследования
Основные положения диссертационного исследования доложены, обсуждены и одобрены на:
на научно-практической конференции, посвященной 20-летию клинической больницы МСЧ №1 АМО ЗИЛ, Москва 2001 г.;
межкафедеральной конференции кафедры общественного здоровья и здравоохранения с курсом экономики и кафедры экономики и социологии здравоохранения ММА им. И. М. Сеченова, Москва, июнь 2004 г.
10 Основные положения, выносимые на защиту
Существующие современные проблемы организационного и экономического характера в системе управления ЛПУ создают предпосылки для разработки новой организационно-правовой формы ведомственных медицинских организаций - MHO.
Оптимизация управления MHO в условиях рыночной экономики требует разработки подходов к проведению клинико-экономического анализа деятельности персонала на основе инновационных информационных технологий, способствующих совершенствованию процессов принятия оперативных организационных решений.
Разработанная методика определения критического объема медицинских услуг (КОУ) и финансового прогноза деятельности MHO на основе анализа издержек, позволяет оптимально сочетать объемы реализации медицинских услуг на рынке ОМС и ДМС.
Аргументированная организационная модель маркетингового анализа платных медицинских услуг, позволяющая использовать рыночные механизмы в управление MHO с целью привлечения дополнительных источников финансирования. Доходы от платных медицинских услуг способствуют сохранению ведомственных МО и позволяют оказывать высокотехнологическую помощь не только работникам предприятий, но и другим категориям населения.
Определены способы оптимизация управления НМО в условиях рыночной экономики, которые потребовали разработки подходов к созданию условий снижения издержек при оказании медицинских услуг, адаптации маркетингового комплекса организации к требованиям рынка платных услуг, совершенствованию организационных и экономических технологий управления, и перехода на стимулирующие системы оплаты труда медицинского персонала.
Современные проблемы управления медицинскими организациями
Анализируя организационно-экономические тенденции мирового хозяйства, необходимо отметить произошедшую за последние два десятилетия выраженную смену уклада экономики и взрывное ускорение научно-технологичного прогресса, обусловленного информационной революцией. Здравоохранение, как одна из важнейших отраслей экономики и социальной сферы, не могло не претерпеть существенных изменений в данный период. Медицина, наряду с юриспруденцией и богословием, традиционно являющаяся одной из наиболее консервативных отраслей знания, также испытала в этот период колоссальное давление экономических тенденций и инноваций мирового производства (Щепин О. П., 1998; Кучеренко В. 3., Лисицын 10. П., Стародубов В. И.,1999; Вялков А. И., Денисов И. Н., Щепин В. О., 2000; Вишняков Н. И., Лучкевич В. С, Юрьев В. К., 2001; Яковлев Е. П., 2002 и др.).
Революция «системы качества» 70-х годов была сменена социализацией здравоохранения с внедрением системы государственных гарантий и общественного контроля за качеством медицинской помощи населению, что сопровождалось унификацией и стандартизацией объемов, методов и стоимости диагностических и лечебных мероприятий. Ознаменованный ликвидацией оспы в 80-х годах переход от борьбы с инфекционными заболеваниями к преимущественному лечению больных хроническими неинфекционными заболеваниями стал этапом смены «лечебной медицины» популяционным здравоохранением и характеризовал вторую эпидемиологическую революцию в здравоохранении. Подстегнутая информационной революцией гонка новейших разработок в медицине, от ЛС и схем фармакотерапии до неинвазивных методов диагностики и лечения, получила в конце 90-х годов законченное выражение в виде доказательной медицины (Кохрайн), объединившую клиническую эпидемиологию («рандомизация исследования», «двойной информационный контроль») и технологии массового обслуживания населения («золотой стандарт», «МЭС», «ДРГ») и превратила отрасль в ресурсоемкое производство.
На фоне произошедших глобальных изменений в мировой экономике, в России, в результате смены экономической системы, развился глубокий затяжной кризис, характеризующийся общественно-политической и социально- экономической нестабильностью. Произведенный руководством страны в 80 - 90-х гг. слом общественного сознания с переориентацией на ценности «общества потребления» привел к искривлению общественной стратификации. Переход от патерналистской модели государственного устройства с основополагающим принципом эгалитеризма («всеобщего равенства») к субсиарной модели социального государства вызвал существенные изменения общественной психологии и общественного спроса, превратив многие товары и услуги в самостоятельную ценность, фетиш-символы определенного социального и экономического статуса.
В России здравоохранение, как и экономика в целом, а социальная сфера в особенности, пережило невиданный в мире упадок. Признанная лучшей в мире во время проведения Алма-атинской конференции, отечественная медицина к концу 90-х гг. растеряла основную часть своего потенциала. В связи с распадом СССР, разрыв хозяйственных связей практически уничтожил стройную непрерывную систему профилактики, лечения и реабилитации пациентов. В результате ухудшились интегральные демографические показатели - ожидаемая продолжительность жизни в 2000 г. у мужчин снизилась до 59,8 лет и до 72,2 лет у женщин. В 1999 г. естественная убыль населения составила 929,5 тыс. человек. (Денисов И. Н., Щепин В. О., 2000).
Значительное сокращение государственного финансирования бесплатной медицинской помощи привело к резкому ухудшению ее доступности для широких слоев населения. Объем государственного финансирования в 1998 г. в соответственном выражении уменьшился по сравнению с 1991 г. на 33%. Как следствие, стало нарастать теневое софинансирование всех видов медицинской помощи, что породило в России скрытую коммерциализацию государственных и муниципальных ЛПУ. Растущее число больных вынуждены были отказываться от лечения и приобретения дорогостоящих ЛС (Кучеренко В. 3., 1998; Щепин В. О., 2000; Лучкевич В. С, Стародубов В. И, 2001).
Система государственных гарантий обеспечения населения бесплатной медицинской помощью, утверждаемая ежегодно Правительством РФ только с 1998 г., обеспечивается финансированием только на 79%, а в остальной части покрывается личными расходами пациентов (Кокорина Е. Н., Кравченко Н. А., Хальфин Р. А., 2003).
Нарастание платности медицинской помощи способствовало появлению скрытой коммерциализацию ЛПУ. По данным Минэкономразвития РФ, доля средств населения в консолидированном объеме финансирования медицинской помощи возросла с 0,5% в 1995 г. до 22,6% в 2000 г., а по данным некоторых независимых экспертов - до 50%. При этом, объем платных медицинских услуг составил в 1999 г. 19,8 млрд. руб., в 2000 г. -27,5 млрд. руб., а в 2001 г. - 37,8 млрд. руб. (Решение межведоственной комиссии Совета Безопасности РФ по охране здоровья населения №2 от 20. 04. 2002 г.).
Последнее обстоятельство отягощается резкой социальной дифференциацией населения. Так, квантильный коэффициент дифференциации официальных доходов населения вырос с 2,5 -3 раз в конце 80-х гг. до 9 - 10 раз в настоящее время. Экспертные оценки величины среднего класса в России колеблются от 10 до 30% (Филатов В. Б., 2002).
По уровню финансирования здравоохранения от ВВП Россия относится к группе стран с неприоритетным типом здравоохранения, в отличие от США и других развитых стран. При сопоставлении подушевого норматива финансирования эти различия следующие - средний подушевой норматив финансирования в РФ составляет 240 USD/чел./год по сравнению с 1243 USD/чел./год в Великобритании, 1511 USD/чел./год в Германии и 2968 USD/чел./год в США (Галанова Г. И., 2002).
По данным Госкомстата на 01. 01. 2002 г., общий объем платных медицинских услуг населению России оценивался на уровне 26,8 млрд. руб. и составил 4,4% всего годового объема платных услуг в РФ. Среднегодовой объем платных медицинских услуг за 1998 - 2000 гг. составил более 19,5 млрд. руб. (Габуева Л. А., 2002).
Динамика удельного веса платных медицинских услуг населению в структуре всех платных услуг в РФ в период 1994 - 2000 гг. характеризуется следующими показателями - 1,9%; 2,6%; 2,7%; 3,5%; 3,8% 4,4%; 4,4% соответственно, со среднегодовым приростом в 1,2 раза (Габуева Л. А., 2002).
Государственный сектор здравоохранения оказал платных услуг в среднем в год за период 1998 - 2000 гг. на 2,8 млрд. руб., но только в 2000 г. - уже на 3,8 млрд. руб.
Объем финансирования медицинских услуг по ДМС оценивался в 2000 г. в 10,6 млрд. руб. и имел тенденцию роста с 3,8 млрд. руб. в 1998 г. При этом, величина финансирования медицинских услуг по ДМС, оказанных в государственном секторе здравоохранения , составляет около 1 млрд. руб. (Габуева Л. А., Галанова Г. И., 2002).
Современные проблемы информационного обеспечения системы управления МО
Анализ процесса управления МСЧ №1 АМО ЗИЛ показал, что только информационные технологии в настоящее время способны обеспечить персонифицированный учет деятельности каждого конкретного медицинского работника и оценить его вклад в конечные результаты труда. Системный подход к использованию информационных ресурсов МО позволяет оптимизировать все основные функции управления, а именно -стратегическое планирование, структурную организацию, мотивацию и контроль.
Ценность полученной информации состоит в том, что с ее помощью открываются новые возможности получения данных о деятельности персонала МО, которые помогают руководителю организации принимать оптимальные управленческие решения.
В настоящее время экономическая неэффективность клинического управления обусловлена парадоксом достижения конечных и промежуточных результатов лечебно-диагностического процесса посредством высоких затрат. И результат при этом получается не всегда желанным. Непомерно высокие издержки при оказании медицинских услуг обуславливают их высокую стоимость, что совсем не безразлично при выходе МО на рынок платных услуг. Потенциального потребителя платных услуг привлекают не только качественные, но еще и более дешевые медицинские услуги. А в условиях рыночных отношений, когда растет конкуренция среди производителей платных услуг, это не маловажный фактор.
Одной из основных причин выраженного несоответствия издержек и полученных результатов является информационная необеспеченность лечебно-диагностического процесса, и, в первую очередь, отсутствие каналов обратной связи.
Поэтому в рамках настоящего исследования была поставлена задача анализа основных проблем в коммуникационных связях системы управления МО и разработка подходов к совершенствованию подсистемы персонифицированного учета, оценки и анализа деятельности медицинского персонала МСЧ №1 АМО ЗИЛ.
Постоянно растущий в медицине объем информации привел к выделению отдельного вида ресурсов здравоохранения - информационных. Эффективное управление МО в условиях расширения хозяйственной самостоятельности невозможно без разработки инновационных подходов в информационном менеджменте. Информация - это сообщение ранее неизвестных, полученных в ходе переработки, данных и сведений, раскрывающих содержание чисел, символов, слов, описывающих наблюдаемое явление. Источником информации являются данные, представленные в виде чисел, символов и слов. База данных - это совокупность средств и методов описания, хранения и манипулирования данными, облегчающих сбор, накопление и обработку больших информационных массивов по какой-либо тематике. Банк данных — это объединенные одним способом получения, обработки и хранения базы данных. По целевому направлению медицинскую информацию можно разделить на следующие виды: базисную (библиографическую), фактическую (статистическую), аналитическую, оценочную (экспертную) и прогностическую. В настоящее время в МО традиционно используется базисная и статистическая информация: отчетная документация, итоговые сводные таблицы результатов деятельности, т. е. преобладает регистрационный характер медицинской информации. Регистрируется то, что уже произошло. При колоссальном изобилии учетно-отчетной информации в МО, сегодня отсутствует информация, необходимая для принятия оптимизированных управленческих решений. Существующая информационная база данных не способна проследить превращение ресурсов и медицинских технологий в здоровье конкретного пациента. Сегодня необходим переход на аналитическую, оценочную и прогностическую медицинскую информацию, оставив библиографической и статистической информации роль базисной.
Медицинской информацией, которая дает возможность анализировать то, что должно произойти, является управленческий учет. По своей целевой направленности и содержанию данные управленческого учета являются аналитической и прогностической медицинской информацией. В рамках исследования нами поставлена задача с помощью компонентов управленческого учета разработать информационные технологии, необходимые для: - координации и взаимосвязи деятельности разных элементов системы управления МО; - исключения дублирования служб; - оптимизации организационной структуры МО; - управления КМП; - оптимизации процессов стратегического планирования; - управления ресурсами; - выявления «зон неэффективности»; - персонифицированного учета, оценки и анализа деятельности персонала; - оценки трудозатрат медицинского работника; - системы взаиморасчетов; - расчета структуры издержек; - клинического аудита и т. п.
Существующие в здравоохранении традиционные информационные системы справиться с поставленной задачей не в состоянии. Данные информационные системы недостаточно гибки, не имеют дружественного сопряжения с разрозненными в МО программными продуктами, не обеспечивают полноты всего комплекса учетных мероприятий, осуществляемых в организации, а также в них отсутствует сопряжение всех структурных звеньев системы управления.
Информационно-технический комплекс МСЧ №1 АМО ЗИЛ - основа разработки инновационных информационных технологий
При расширении хозяйственной самостоятельности МО за счет частичной самоокупаемости на основе оказания платных медицинских услуг, финансовая адаптация организации на рынке платных медицинских услуг начинает все в большей степени зависеть от деятельности финансово-экономической службы организации. При этом, важное значение приобретает информационное обеспечение той экономической концепции МО, при помощи которой организация пытается занять соответствующее ее возможностям секторальное место на рынке платных услуг. Информационные ресурсы МО должны быть достаточными, чтобы своевременно реагировать на финансовые колебания рынка, своевременно выявлять отклонения не только в экономическом, но и медицинском секторе услуг, и оперативно вносить предложения администрации МСЧ по их устранению. С помощью оперативно получаемой информации сегодня необходимо выявить существующие проблемы, их проанализировать, затем на основе стратегических планов принять решения по управлению этими проблемами, и на основе этих планов своевременно выявлять отклонения от оценочных показателей и своевременно устранять эти отклонения. Для этого экономические службы МО должны научиться анализировать будущие сценарии в «жизни» рынка платных услуг, выявлять «зоны неэффективности» в клинико-экономической деятельности самой организации (устранять затратные механизмы), своевременно вносить адекватные предложения по снижению издержек. Во время указать администрации некоммерческой медицинской организации, за счет оказания каких медицинских услуг организация теряет в финансовом плане и за счет которых выигрывает - не под силу одному планово-экономическому отделу, даже такому мощному, как в МСЧ №1 АМО ЗИЛ.
Необходимость создания укрупненного финансово-экономического блока в МСЧ №1 АМО ЗИЛ диктовалась появившейся возможностью расширения хозяйственной самостоятельности медицинских организаций в девяностых годах в связи с переходом на работу в системе ОМС. Необходимо отметить, что сама система ОМС автоматически еще не гарантировало и не означало финансово-хозяйственную самостоятельность МО, но внутри ОМС были заложены механизмы, разработка и реализация которых выводили медицинские организации на путь получения доступа к дополнительным источникам финансирования.
Доходность МО стали определять оказанные (проданные) медицинские услуги (в нашем случае платные медицинские услуги), производителем которых является медицинский персонал. Возникла насущная потребность в объединении медицинского и финансово-экономических блоков МСЧ №1 АМО ЗИЛ в единый медико-экономический блок, объединенный единой целью (большей продажей качественных медицинских услуг при минимизации затрат и взаимосвязанных при помощи инновационных информационных технологий.
Поэтому в середине девяностых годов прошлого века, в связи с промышленным спадом на автозаводах ЗИЛ и АЗЛК и необходимостью поисков дополнительных источников финансирования (преимущественно за счет рынка платных медицинских услуг) нами был создан информационно-технический комплекс (ИТК) организации, состоящий из следующих медико-экономических блоков (схема 3.1): - структурные подразделения МО; - отдел медицинской статистики; - бухгалтерия; - планово-экономический отдел; - маркетинговый отдел коммерческой деятельности; - АСУ; - МИАЦ; - координационный медико-экономический совет (КМЭС) при главном враче МСЧ №1 АМО ЗИЛ. Схема 3.1. Информационно-технический комплекс МСЧ №1 АМО ЗИЛ Диагностические и лечебные подразделения Маркетинг овый отдел АСУ Бухгалтер ия Планово-экономиче ский отдел Хозяйственные службы
На первый взгляд, выше приведенная схема кажется запутанной из-за нагромождения связей, но на самом деле, ценность этой схемы, как раз, и заключается в наличии этих связей (информационных технологиях). На начальном этапе деятельности ИТК, когда все звенья созданной системы оказались обособленными и объединялись только решениями главного врача, каждый экономический блок занимался тем, что регистрировал по своему направлению то, что уже произошло, предоставив аналитическую функцию администрации МО. Так, бухгалтерия «до последней копейки» отчитывалась о доходах и расходах МСЧ, чаще всего, рапортуя о получаемой прибыли. Планово-экономический отдел отчитывался о выполненных койко-днях, средней стоимости койко-дня по профилям отделений, средней стоимости пролеченного пациента по профилям отделений, средней стоимости питания и медикаментов на один койко-день, опять же, в разрезе профиля отделения, рассчитывал средне-профильную госпитализацию, работу койки в году по профилю отделений, оборот койки и т. п. То есть, опять же, добросовестно выполнял очень большой объем экономической работы. И, опять же, отчитывался главному врачу о том, что, сработали не хуже, а кое-где и лучше, чем в предыдущем финансовом году. Хотя на конкретный вопрос о стоимости конкретной медицинской услуги ответить не мог. Так в тот период времени планово-экономический отдел оказался в силах ответить на вопрос о доли затрат вспомогательных отделений в стоимости (цене) выписанных пациентов из клинических (основных или «доходных») отделений. Хотя в произведенных в МСЧ затратах на этих пациентов была большая доля и расходов параклинических, административных и хозяйственных служб (вспомогательных или «затратных» подразделений). Поэтому получалось, что доходы приписывались только клиническим отделениям (счета-фактуры формируются на выписанных больных), а расходы других служб в затратах основных (клинических) отделений не учитывались. Поэтому нельзя было рассчитать доходную часть параклинических служб, при такой «бухгалтерии» получалось, что все они убыточные (счета-фактуры на их услуги не формируются). Регистрируя получаемую прибыль, планово-экономический отдел считал свою миссию выполненной. Созданный в МСЧ №1 АМО ЗИЛ маркетинговый отдел в начале своей деятельности занимался тем, что продвигал на рынок платных медицинских услуг наш товар по тем ценам, которые уже сложились на рынке, опять же, не зная наших издержек на каждую услугу. Поэтому данный отдел, занимаясь хозрасчетной деятельности и не зная себестоимости проданной услуги, регистрировал, так же, то, что уже произошло - докладывая о прибыли, не мог проанализировать какие услуги являются высоколиквидными и высокоприбыльными, а какие высокозатратными, и что необходимо сделать, чтобы снизить затраты на конкретные услуги. Маркетинговый отдел вел учет только платных медицинских услуг (ДМС, ОМС + соплатежи, индивидуальная оплата, прямые договора с организациями). Главной (стратегической) целью или своей миссией маркетинговый отдел считал только получение прибыли, забывая о непосредственном потребителе наших услуг.
Маркетинговый анализ медицинских услуг в условиях расширения хозяйственной самостоятельности медицинских организаций в переходный период
Поставленные задачи работы обусловили выбор временного лага и методов исследования. Временной отрезок исследования пришелся на тот период в развитии отечественного здравоохранения, когда основное направление реформирования отрасли характеризовалось изысканием дополнительных финансовых средств внутри самой отрасли за счет реструктуризации сети. Планирование объемов и структуры медицинской помощи шло «сверху», подстраиваясь, исходя из имеющихся финансовых средств. Тарифы на медицинские услуги оказались ниже их стоимости, что заранее ставило ЛПУ в разряд убыточных организаций, вернее говоря -планово-убыточных. Во главу угла было поставлено не здоровье конкретного пациента, а производство «нужных показателей - койко-дней, занятости койки, средней длительности госпитализации. Никто из администрации МО не спрашивал с лечащего врача за КМП. Зато многие контролировали достижение спланированных «наверху» объемных показателей - главный врач, его заместители, бухгалтерия, экономическая служба, СМО, ТФОМС и т. п. Финансирование отрасли по-прежнему осуществлялось по остаточному принципу. И в то же время в МО преобладали затратные механизмы деятельности. Так постепенно в России сформировалась планово-убыточная модель управления ЛПУ, в которой места для хозяйственной самостоятельности организации не оказалось. Финансовый учет деятельности МО сводился только к выполнению «нужных» объемных
показателей ТПГГ, за которые главный врач отчитывался, и за которые «ему платила» СМО. Естественно, что экономический анализ также был направлен только на контроль выполнения «нужных объемных показателей» и расчет финансовых потерь в следствие, или перевыполнения, или же, наоборот, недовыполнения плановых показателей объемов медицинской помощи по ТПГГ. Экономическая служба ЛПУ, в основном, занималась сокращением «ненужных структур» и сетевым планированием. Об экономической эффективности не могло быть и речи. Заработная плата персонала ЛПУ оставалась строго фиксированной и не зависела, как от результата деятельности всей МО, так и от производительности труда конкретного работника.
В то же время платных услуг в России за последний год было оказано более чем на 40 млрд. руб. Теневое софинансирование медицинской помощи привело к скрытой коммерциализации государственных и муниципальных ЛПУ, оказывая негативное воздействие на процессы воспроизводства в здравоохранении. С 2002 г. для привлечения дополнительных финансовых ресурсов в здравоохранение и выхода из «тени» оплаты труда медицинского персонала в РФ стали предоставляться налоговые вычеты на высокотехнологичные (третичные) виды медицинской помощи, оплаченные физическим лицом самостоятельно. Сумма вычетов составляет 13% уплаченного подоходного налога в течении налогового года, но не более 25000 тыс. руб.
На фоне многообразных изменений в российской экономике и здравоохранении перед руководителями МО всех уровней и форм собственности встают три основные проблемы медицинского, административного и экономического характера:
1. Как обеспечить расширенное воспроизводство основных фондов, в т. ч. либо произвести полную реновацию оборудования, либо непрерывно поддерживать его современный уровень и работоспособное состояние, либо постоянно внедрять инновационные медицинские технологии.
2. Как обеспечить восполнение оборотных фондов МО путей активного внедрения на рынок медицинских услуг и удержания своего сегмента рынка с целью кадрового обеспечения медицинского производства, в т. ч. как выплачивать стабильную и высокую заработную плату персоналу для привлечения и удержания высококвалифицированных специалистов.
3. Каким образом внедрять в психологию трудового коллектива систему управления человеческими ресурсами, в т. ч. кадрового менеджмента, непрерывного повышения квалификации, стандартизации и унификации объемов медицинской помощи, переходу к технологизации медицинских услуг.
Кратко резюмируя выше обозначенные проблемы, необходимо отметить, что их невозможно решить чисто экономическими, социально-психологическими или командно-административными методами. Поэтому ежедневное их решение превращает руководителя МО в «эквилибриста, балансирующего над пропастью». И также как эквилибристу, чтобы не сорваться в пропасть, надо идти только вперед, так и руководителю медицинской организации, чтобы обеспечить выживание и дальнейшее развитие МО, необходимо активно внедрять и развивать новые технологии (медицинские, организационные, информационные, экономические и т. п.), методы хозяйствования и администрирования. Данный подход получил название инновационного менеджмента (менеджмента нововведений).
С другой стороны, активное продвижение медицинских услуг на рынок требует проведения их маркетингового анализа, а также оценки финансовых отношений как внутри МО, между МО и с другими субъектами экономики.
При проведении маркетингового анализа платных м услуг нами выявлены следующие специфические для платного сектора здравоохранения («платной медицины»), как отрасли рыночной экономики, с проблемы: - низкая отраслевая рентабельность (5 - 10% на оборотный капитал) ведет к преимущественному использованию собственных оборотных средств при оказании медицинской помощи по системе ОМС (единая форма мобилизации капитала) и невозможности привлечения заемных средств (ставка рефинансирования 20 - 25%); - относительно высокая капиталоемкость и непостоянная структура активов; - в оборотных средствах доля заработной платы персонала МО составляет 30 - 50%; - высокий уровень дебиторской задолжности при обслуживании корпоративных клиентов; - локальностью платных медицинских услуг и невозможностью их транспортировки; - определяющей ролью личностного фактора - квалификации и коммуникационных характеристик медицинского персонала; - бизнес-проект платных медицинских услуг имеет вполне конкретный срок жизни. Нами разработан алгоритм действий администрации MHO при активном внедрении некоммерческой организации на рынок платных услуг: - ориентация на потребителя платных медицинских услуг; - гибкая ценовая политика; - стратегия сокращения издержек при оказании платных услуг; - высокий уровень сервисного обслуживания; - реформирование деятельности MHO начинать в первую с принятия управленческих решений, которые позволяют увеличить капитализацию организации; затем, мобилизовав средства на рынке платных услуг, приступать к расширению услуг и смене медицинских технологий; активная мотивация коллектива на достижение поставленных задач; - невозможность решения проблем МО чисто финансовыми методами (за счет резкой повышении цены на услугу), поскольку высока зависимость уровня финансирования MHO от потоков пациентов.
