Содержание к диссертации
Введение
Глава 1 Актуальные проблемы организации медицинской помощи детям (обзор литературы) 10-42
1.1. Состояние и основные тенденции изменения здоровья детей в Российской Федерации 10-17
1.2. Современные проблемы управления многопрофильными лечебно-профилактическими учреждениями 17-20
1.3 Современное состояние проблемы эффективности деятельности медицинских организаций 20-30
1.4. Современное состояние проблемы качества работы лечебно-профилактических учреждений 30-40
Резюме 40-42
Глава 2 Методика, программа и организация исследования 43-65
Глава 3 Комплексная оценка эффективности производственной деятельности детской многопрофильной больницы в период, предшествующий проведению изменений в системе управления организацией 66-98
3.1. Комплексная оценка эффективности медицинского аспекта деятельности детской городской клинической больницы №9 г. Екатеринбурга за период 2001-2005 гг. 69-88
3.2. Оценка эффективности экономического аспекта деятельности детской городской клинической больницы №9 г. Екатеринбурга за период 2001 - 2005 гг. 88-97
Резюме 98
Глава 4 Обоснование методики и оценка качества работы отделений стационара детской многопрофильной больницы 99-130
4.1. Обоснование методов оценки качества работы отделений стационаров всех профилей 101-117
4.2. Обоснование методов оценки качества работы отделений стационаров хирургического профиля 117-125
4.3. Применение разработанного метода для оценки качества работы отделений стационаров детской многопрофильной больницы 125-128
Резюме 129-130
Глава 5 Оценка результатов изменений в управлении детской многопрофильной больницей 131-157
5.1. Характер изменений системы управления организацией, проводимых в ДГКБ №9 в 2005-2008 гг. 132-138
5.2. Оценка влияния проведенных изменений в системе управления ДГКБ №9 на основные медико экономические показатели её деятельности 138-156
Резюме 157
Заключение 158-166
Выводы 167-168
Практические предложения 169
Литература 170-202
- Современное состояние проблемы эффективности деятельности медицинских организаций
- Комплексная оценка эффективности медицинского аспекта деятельности детской городской клинической больницы №9 г. Екатеринбурга за период 2001-2005 гг.
- Обоснование методов оценки качества работы отделений стационаров всех профилей
- Оценка влияния проведенных изменений в системе управления ДГКБ №9 на основные медико экономические показатели её деятельности
Введение к работе
Актуальность проблемы
Одной из приоритетных социальных проблем, стоящих перед российским государством, является улучшение здоровья детей. Несмотря на большое внимание, уделяемое вопросам охраны материнства и детства сложившаяся в последнее десятилетие XX столетия тенденция к ухудшению здоровья подрастающего поколения в стране продолжает сохраняться (А.А.Баранов, 1999-2005; Н.Н.Ваганов, 1996; Л.П.Суханова, 2006; О.В.Шарапова, 2002-2007).
Программными документами последних лет в качестве основного пути развития российского здравоохранения определено формирование ресурсосберегающей, высокотехнологичной и эффективной его модели. Проблемам оптимизации управления отраслью в новых социально-экономических условиях посвящены многочисленные работы О.П. Щепина, В.И.Стародубова, А.И.Вялкова, В.О.Щепина, И.М.Шеймана, В.К.Овчарова и др.
Основная нагрузка по медицинскому обслуживанию населения страны приходится на муниципальную часть системы здравоохранения (С.А.Никифоров, 2007-2008; В.О.Щепин, 2007), центральным звеном которой являются многопрофильные лечебно-профилактические учреждения, получившие преимущественное развитие во всем мире как центры консультативно-диагностической и специализированной медицинской помощи. Проблемам совершенствования управления многопрофильными больницами в последние годы посвящено большое число исследований (Н.А.Алексеев. 2002;, Ф.И.Бадаев, 2005;, Г.Н.Голухов, 2000; Н.Ф.Плавунов, 2004; О.В. Рутковскии, 2002; и др.), однако все они были направлены на оптимизацию деятельности лечебно-профилактических учреждений для взрослых. Детские же многопрофильные больницы практически не служили объектами исследований (М.С.Скляр, 2005-2008; Л.П.Чичерин и соавг., 2003-2006).
4 Другой важнейшей проблемой отечественного здравоохранения, в том числе и педиатрической службы, является повышение качества работы лечебно-профилактических учреждений. В то же время, несмотря на значительное количество публикаций по данной проблеме как в отечественных, так и зарубежных источниках информации (СЛ.Вардосанидзе, 2000-2007), А.Л.Линденбратен, 1996-2002; Г.А.Хай, 2002-2005; Donabedian, 1978; Cole, 2000-2006; Williamson, 1978-1998), методический аспект проблемы остается недостаточно разработанным. В частности, до настоящего времени отсутствует общепринятая методика оценки качества работы лечебно-профилактических учреждений и их структурных подразделений, что делает задачу её разработки высоко актуальной.
Ограниченным остается количество исследований, ставящих своей целью оценку эффективности внедрения в лечебно-профилактических учреждениях современных управленческих технологий (Ф.И.Бадаев,2004; Н.Ф.Плавунов, 2004; А.М.Чухраев, 2001), а применительно к больницам педиатрического профиля они практически отсутствуют.
Необходимость данного исследования, направленного на обоснование путей совершенствования системы управления многопрофильными больницами педиатрического профиля, обусловлена качественным изменением условий их деятельности и возрастанием роли управления в сфере охраны здоровья детского населения.
Цель исследования: научное обоснование и разработка путей совершенствования системы управления в многопрофильных детских больницах, направленных на повышение эффективности и качества их деятельности.
Задачи исследования: 1. Провести анализ эффективности медицинского и экономического аспектов деятельности многопрофильной детской больницы и её структурных подразделений в период до начала изменений в системе
5 управления организацией (на примере детской городской клинической больницы №9 г.Екатеринбурга - ДГКБ №9).
Обосновать и разработать методику оценки качества работы госпитального звена многопрофильных лечебно-профилактических учреждений.
Провести с помощью разработанной методики комплексное исследование качества работы отделений стационара многопрофильной детской больницы (на примере ДГКБ №9).
Обосновать, разработать и внедрить в ДГКБ №9 усовершенствованную модель системы управления больницей.
Оценить результативность проведенных изменений в системе управления ДГКБ №9 с позиций ресурсного обеспечения, эффективности и качества работы организации.
Научная новизна исследования заключается в том, что:
впервые дана оценка эффективности медицинского и экономического аспекта деятельности многопрофильной детской больницы и её структурных подразделений;
теоретически обоснована и разработана методика оценки качества работы стационара и входящих в его структуру отделений, основанная на расчете интегральных показателей;
впервые с помощью разработанной методики проведен комплексный анализ качества работы отделений стационара многопрофильной детской больницы;
- разработаны и реализованы на практике в масштабе крупной
многопрофильной детской больницы организационные изменения в системе
управления медицинскими учреждениями;
доказана результативность внедренной в практику усовершенствованной модели управления многопрофильной детской больницей.
Научно-практическая значимость и внедрение результатов в практику заключается в конкретных практических рекомендациях по совершенствованию системы управления в лечебно-профилактических учреждениях педиатрического профиля.
Материалы диссертационного исследования использованы:
при выполнении Пилотного проекта Министерства здравоохранения и социального развития РФ, направленного на повышение качества услуг в сфере здравоохранения;
при реализации областной целевой программы «Мать и дитя»;
- в учебном процессе по кафедре «Общественное здоровье и
здравоохранение» ГОУ ВПО Уральской государственной медицинской
академии Росздрава (г.Екатеринбург).
Основные положения, выносимые на защиту:
Деятельность многопрофильной детской больницы в период до проведения изменений в системе управления организацией характеризовалась низким уровнем эффективности медицинского и экономического аспектов деятельности и по этим показателям она уступала лечебным учреждениям для взрослых.
Методика оценки качества работы стационаров больниц и их профильных отделений может базироваться на величине интегрального показателя, рассчитанного на основе комплекса медико-статистических данных, содержащихся в системе государственной медицинской статистики. Разработанные на её основе информационно-аналитические системы служат элементом мониторинга и управления качеством работы лечебно-профилактических учреждений.
Структурные изменения в системе управления многопрофильной детской больницей, внедрение ресурсосберегающих технологий, информационных систем по оценке эффективности и качества работы обеспечили увеличение доходов организации, заработной платы персонала, укомплектованности штатных должностей, использования основных
7 производственных фондов, повышение медицинской и экономической эффективности и качества работы структурных подразделений лечебно-профилактического учреждения.
Апробация работы
Результаты исследования докладывались на: межрегиональной научно-практической конференции «Исторические особенности динамики здоровья населения и развития здравоохранения» (Ижевск, 2007); всероссийской научно-практической конференции «Новые технологии в современном здравоохранения» (Москва, 2007); международной научно-практической конференции «Роль здравоохранения в охране общественного здоровья» (Москва, 2007); областной конференции «Управление больничным хозяйством» (Екатеринбург, 2007); межрегиональной научно-практической конференция «Инновационные технологии в организации, экономике и управлении здравоохранением в Уральском регионе» (Екатеринбург, 2008); международной научно-практической конференции «Роль здравоохранения в охране общественного здоровья» (Москва, 2008); межрегиональной научно-практической конференции «Региональное здравоохранение: достижения, проблемы, перспективы» (Екатеринбург, 2009).
Материалы диссертации опубликованы в 10 печатных работах, в том числе 3 в журналах, рекомендованных ВАК.
Структура и объем диссертации
Диссертационная работа изложена на 202 страницах машинописного текста, содержит 55 таблиц, 28 рисунков. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, главы с изложением программы, объема и методов исследования, трех глав, содержащих материалы собственных исследований, заключения, выводов, практических предложений, списка литературы, включающего 250 отечественных и 38 зарубежных источников научной информации.
Современное состояние проблемы эффективности деятельности медицинских организаций
На настоящем этапе развития российского здравоохранения важной задачей является не просто улучшение его ресурсного обеспечения, но и повышение эффективности использования всех видов ресурсов на основе современных управленческих технологий. Она была обозначена еще в послании президента Российской Федерации Федеральному Собранию в 1998 г., где отмечалось: «Остается неудовлетворительной ситуация с системой охраны здоровья россиян. Дело здесь не только в недостаточном финансировании, часто нерационально расходуется даже то, что выделено, неэффективно используется огромный кадровый и материально-технический потенциал здравоохранения» [162]. На необходимость решения этой проблемы обращалось внимание также в более поздних посланиях Президента и в отраслевых программных документах [42,142].
Понятие «эффективность» широко используется в системе управления производством, однако в здравоохранении оно внедряется с трудом. Так, несмотря на принятие ряда программ, направленных на повышение эффективности российского здравоохранения, на практике во многом продолжает сохраняться экстенсивный путь его развития [191]. Проблема повышения эффективности работы лечебно профилактических учреждений привлекала внимание организаторов здравоохранения еще в «советский» период, сохраняется она и в настоящее время [40,43,47,76,97,98,105,107,117,118,119,120,192,194,201,202,239]. По мнению специалистов, понятие «эффективность» применительно к деятельности лечебно-профилактических учреждений является многоплановым, в связи с чем выделяется три её аспекта: социальный, медицинский и экономический [105,154,191]. Первый из них представляет собой влияние здравоохранение на здоровье обслуживаемого населения. Методы оценки социальной эффективности давно и хорошо разработаны и заключаются в анализе таких показателей, как смертность, заболеваемость, инвалидность различных групп граждан.
Иная ситуация существует в отношении «внутренней» эффективности лечебно-профилактических учреждений. Еще в 1976 г. Г.А.Поповым было дано определение медицинского аспекта эффективности, под которым он предложил понимать «степень достижения установленных для конкретного учреждения целей при определенных затратах» [154]. Близкую к ней дефиницию предлагают специалисты Национального НИИ общественного здоровья РАМН [116,118,120]. В тоже время, существует и большое число определений, предлагаемых другими авторами, при этом часто происходит смешение понятий «эффективность» и «качество» [62,83,102,189 и др.].
Отсутствие ясности в сфере терминологии неизбежно отрицательно сказывается на методологической и практической сторонах проблемы. Как отмечает Г.А.Попов [154], поскольку здравоохранение в целом и медицинские организации, в частности, являются сложными динамическими системами, ни один из трех аспектов эффективности не имеет для своей оценки какого-либо универсального показателя и может измеряться только совокупностью индикаторов, каждый из которых характеризует какую-то сторону изучаемого является. При этом, используемые показатели должны отвечать следующим требованиям:
- они должны быть универсальными, что даст . возможность использовать их на уровне как учреждений в целом, так и отдельных структурных подразделений и, тем самым, обеспечить сопоставимость результатов;
- они должны иметь количественное выражение, что повышает их объективность, а также облегчает проведение математической обработки данных;
- число таких показателей не должно быть велико, но при этом они должны отражать все основным аспекты деятельности организации [116, 120].
Условие универсальности подразумевает возможность определения медицинской эффективности в любом лечебно-профилактическом учреждении страны, поэтому очевидно, что информационной базой может служить только система государственной медицинской статистики. Аргументом в пользу такого утверждения служат факты ограниченности использования на практике методов, основанных на сборе специальной информации.
В настоящее время основным методом оценки эффективности медицинского аспекта деятельности лечебно-профилактических учреждений и их структурных подразделений является анализ большого числа показателей, содержащихся в системе государственной медицинской статистики с действующими нормативами, в результате которого определяются отклонения фактических величин от рекомендуемых. Однако, такой способ оценки хотя и позволяет получать важные с точки зрения последующего управления материалы, нем не менее имеет серьезные ограничения. Основное состоит в том, что большое число показателей, их частая разнонаправленность создают для организаторов здравоохранения трудности в формировании обобщенного представления об эффективности работы оцениваемого медицинского учреждения. Кроме того, такая экспертная оценка неизбежно отличается высокой степенью субъективизма. Неслучайно, среди отмеченных выше требований к методике оценки эффективности медицинского аспекта деятельности, было отмечено условие минимизации числа используемых показателей. Выполнить это условие можно двумя путями. Первый состоит в выборе из комплекса имеющихся показателей одного и придание ему статуса наиболее информативного. Так, например, Т.Г.Светличная и соавт. [174,175,176,177] предлагают в качестве критерия эффективности работы медицинских учреждений использовать показатель повторных исследований. По мнению же М.М.Варенцова и Г.М.Костродымовой [37], наиболее важным для этой цели является длительность госпитализации. Для оценки эффективности работы стационаров Ю.В.Павлов [149] предлагает признать в качестве наиболее информативного показатель оборота койки в году. Как видно из представленных данных, по этому вопросу среди специалистов нет единства.
Второй способ минимизации числа показателей для оценки эффективности медицинского аспекта деятельности лечебно-профилактических учреждений заключается в использовании обобщающего или интегрального показателя. В свою очередь, известны два подхода к решению этой задачи. Первый заключается в использовании новых индикаторов, не связанных с системой медицинской статистики. Так, А.Л.Линденбратеном и соавт. [115], предложено использовать в качестве обобщающего показатель толерантности, то есть длительности поддержания здоровья пациентов после лечения. По их мнению, его можно использовать для изменения эффективности деятельности структурных подразделений больниц, лечебно-профилактических учреждений в целом, а также всей отрасли. Вместе с тем, получение объективной информации для расчета показателя толерантности сопряжено со значительными трудностями. Поскольку таковая отсутствует в массивах государственной медицинской статистики, получение её потребует организации специального сбора. Неслучайно, что на практике этот показатель не используется. Другой подход к получению обобщающего показателя состоит в свертывании многомерной информации в виде интегрального индекса [138, 153,200,246-250]. Так, В.А. Трешутиным и соавт. [200,201] разработана методика оценки эффективности деятельности лечебно-профилактических учреждений, в основу которой положен расчет группы коэффициентов: соответствия, результативности, соответствия структуры, соответствия финансирования, индекса эффективности. Вместе с тем, обращает на себя внимание объединение этими авторами понятий социальной и медицинской эффективности, что выражается в использовании при расчете интегрального индекса комплекса показателей, характеризующих интенсивность использования ресурсов и состояния здоровья обслуживаемого населения.
Другим примером могут служить работы А.Н. Ярошенко [246-250], предложившего использовать интегральный показатель медико-социальной эффективности, который представляет собой произведение коэффициента медицинской результативности на коэффициент затрат. Такой подход, по мнению автора, позволит оперативно получать информацию о факторах, воздействующих на деятельность учреждения, и оптимизировать её с учетом экономических условий.
Комплексная оценка эффективности медицинского аспекта деятельности детской городской клинической больницы №9 г. Екатеринбурга за период 2001-2005 гг.
Как уже отмечалось ранее, детская городская клиническая больница №9 (ДГКБ №9) является наиболее крупным в Екатеринбурге муниципальным многопрофильным лечебно-профилактическим учреждением для оказания консультативно-диагностической и стационарной специализированной помощи детям. В период до 2005 г. система управления больницей была типичной для городских медицинских учреждений педиатрического профиля, сохранивших многие принципы управления организацией советского периода. В связи с этим важно было провести оценку эффективности её деятельности.
Консультативная поликлиника ДГКБ №9 имеет проектную мощность 250 посещений в смену, врачебный прием в период с 2001 по 2005 гг. был организован по 14 специальностям. На первом этапе анализ эффективности медицинского аспекта деятельности поликлиники проводился на основе информации о 3 показателях, традиционно используемых в практике управления здравоохранением: соотношение фактической и плановой мощности, отношение числа посещений на 1 занятую врачебную должность и 1 ребенка в год к рекомендуемым нормативам.
Как видно из данных, приведенных в таблице 3.3., соотношение фактической и плановой мощности поликлиники ДГКБ №9 за исследуемый 5-летний интервал составляло от 82,9% до 107,7%. На основании их можно сделать заключение, что в течение 2003 и 2004 гг. ресурсный потенциал этого подразделения использовался не полностью.
Представляло интерес сравнить эти результаты с таковыми у муниципальных многопрофильных больниц для взрослых. Согласно приведенным в таблице 3.4. материалам, в 2005 г. в большинстве из 10 этих лечебно-профилактических учреждений фактическая мощность превышала плановую и лишь в трех из них (ЦГБ №7, №20, ГКБ №40) рассматриваемый индикатор был менее 100%.
Вторым исследуемым показателем медицинской эффективности работы амбулаторно-поликлинической службы служило выполнение норматива посещения на 1 занятую врачебную должность. Согласно представленным в таблице 3.5 материалам, в 2002-2005 годах функция врачебной должности (ФВД) в поликлинике ДГКБ №9 не выполнялась. Более детальный анализ в отношении каждой из 14 врачебных специальностей показал, что в течение 2 лет только нагрузка офтальмолога, хирурга и невролога превышала плановую, остальными же специалистами ФВД не выполнялась. Особенно низкие показатели ее выполнения отмечались у пульмонолога, травматолога, кардиолога, отоларинголога, акушера-гинеколога. Кроме того, у этих специалистов наблюдалось постепенное снижение нагрузки. Так, у отоларинголога ФВД к 2005 г. по сравнению с 2001 г. снизилась на 52,0%, у кардиолога - на 41,4%, травматолога - на 21,8%, у акушера-гинеколога - на 7,8%, у пульмонолога - на 5,8%, причем только у отоларинголога её снижение могло быть обусловлено увеличением числа занятых врачебных должностей.
Вместе с тем, если оценивать выполненное ФВД не по отношению к нормативным величинам, принятым в Управлении здравоохранения Екатеринбурга, а к рекомендуемым специалистами Национального НИИ общественного здоровья РАМН, то ситуация будет еще менее благополучной. В этом случае, по состоянию на 2005 г. перевыполнение норматива посещений будет лишь у эндокринолога (на 40%), а у остальных категорий врачей фактическая ФВД будет ниже норматива. Например, отоларинголог согласно вышеназванным рекомендациям выполнял ФВД только на 32,4%, пульмонолог - на 59,5%, хирург - на 69,4 (таблица 3.6.)
Сравнение этого индикатора эффективности работы поликлиники ДГКБ №9 с таковым у многопрофильных больниц Екатеринбурга для взрослых, показало её явное отставание. Как видно из данных, приведенных в таблице 3.7., во всех 10 лечебно-профилактических учреждениях установленные Управлением здравоохранения города нормативы посещений превышены, причем в некоторых поликлиниках оно составляет более 3 раз.
Третий исследуемый показатель характеризовал выполнение норматива посещений на 1 человека. Величина его в поликлинике ДГКБ №9 в 2001-2005 гг. в основном была ниже 100% (таблица 3.8.). Из материалов, содержащихся в таблице 3.9. видно, что и по этому индикатору детская больница явно уступала многопрофильным лечебным учреждениям для взрослых.
Таким образом, на основании результатов, полученных с помощью обычных методов анализа, можно сделать заключение, что в период с 2001 по 2005 гг. эффективность медицинского аспекта деятельности амбулаторно-поликлинической службы ДГКБ №9 была невысокой. По сравнению с поликлиниками многопрофильных больниц Екатеринбурга для взрослых она им явно уступала. Для подтверждения или опровержения такого вывода было проведено дополнительное исследование с использованием метода расчета интегрального показателя (ИП) эффективности [218]. Использование этих обобщающих индексов дает возможность получить целостное представление об эффективности работы организации. Согласно представленным в таблице ЗЛО данным, эффективность медицинского аспекта деятельности поликлиники ДГКБ №9 весь рассматриваемый 5-летний период была низкой. Таким образом, сделанное ранее экспертное заключение получило подтверждение.
Несомненный интерес представляло сравнение результатов, полученных в отношении амбулаторно-поликлинической службы ДГКБ №9 с таковыми по муниципальным больницам г. Екатеринбурга. Как видно из материалов, содержащихся в таблице З.П., в 9 из 10 поликлиник эффективность медицинского аспекта деятельности была «низкой», исключение составляла лишь ГКБ №40, где эта оценка, согласно используемой классификации, относилась к категории «средняя».
Резюмируя результаты этого этапа исследования можно констатировать, что эффективность работы поликлиники ДГКБ №9 в период до 2005 года была низкой, тем не менее, по своему уровню она не отличалась от большинства муниципальных поликлиник Екатеринбурга для взрослых.
Далее аналогичное по методике исследование было выполнено применительно к госпитальному звену ДГКБ №9. Мощность стационара больницы, состоящего из 14 специализированных отделений, в 2001-2005 гг. составляла 595 коек. Анализ эффективности деятельности этого структурного подразделения проводился на основе информации о следующих медико-статистических показателях: длительность работы койки в году, среднее время пребывания больного на койке, оборот и простой койки, число проведенных больным койко-дней в расчете на 1000 человек, летальность.
В 2001-2005 гг. показатель работы койки по стационару ДГКБ №9 в целом составлял от 366,8 до 330,6 дня. Как видно из данных, приведенных в таблице 3.12., отношение фактического числа дней работы к плановой величине было близким к 100% (103,0-104,2%). В то же время этот показатель применительно к отделениям стационара характеризовался значительными колебаниями. Так, например, в 2005 г. диапазон их составил от 73,0 до 138,5%. Наиболее высокий уровень наблюдался в инфекционном, нефрологическом и хирургическом №1 отделениях. В то же время в таких отделениях, как нейротравматологическое, ожоговое, гнойной хирургии, микрохирургии глаза за рассматриваемый временной интервал наблюдалось уменьшение этого индикатора.
Обоснование методов оценки качества работы отделений стационаров всех профилей
В структуре стационара ДГКБ №9 в период проведения исследований было развернуто 14 отделений, из которых 5 имели терапевтический профиль, а 9 — хирургический.
На основании данных литературы и собственных оценок был избран комплекс из 14 медико-статистических показателей, из которых первые 8 были универсальными, то есть могли использоваться для оценки качества работы отделений как терапевтического, так и хирургического профиля, а остальные 6 (№№ 9—14) характеризовали качество только хирургических подразделений стационара (табл. 4.1).
Выбор именно этих показателей был обусловлен: 1) наиболее частыми предложениями по их использованию в работах по оценке качества деятельности лечебных учреждений; 2) наличием этих показателей в структуре государственной системы внутрибольничного мониторинга. Информация была собрана по всем 14 отделениям больницы за период 2004-2006 гг.
Наиболее сложным вопросом при разработке методики оценки качества работы подразделений лечебно-профилактических учреждений было отсутствие априорных знаний о том, какое считать высоким, а какое низким. При решении такого рода задач классификации плохо формализуемых явлений обычно используются 2 подхода. Первый из них базируется на хорошо известном методе экспертных оценок, который наряду со многими положительными сторонами имеет и ряд ограничений. К наиболее серьезным из них следует отнести: 1) субъективизм экспертов, который не преодолевается даже последующей математической обработкой и 2) организационно-методическая сложность проведения самой процедуры экспертизы. Второй основывается на расчете «интегральных показателей» и последующей классификации, исходя из их величин. Основной недостаток этого подхода заключается в излишней формализации процедуры. Для ответа на вопрос, какой из названных способов более адекватен поставленной задаче, были выполнены 2 параллельных исследования, с помощью того и другого подходов.
В ходе первого из них для проведения процедуры экспертных оценок была подобрана группа из 6 человек, входящих в группу руководителей ДГКБ № 9. Каждому из них была предоставлена обезличенная информация о всех 8 показателях (№№ 1-8 в табл. 4.1), характеризующих работу 14 отделений за 2004-2006 гг. Экспертам было предложено проранжировать отделения по качеству их деятельности за каждый год отдельно. В целом, процедура проведения экспертизы по основным моментам соответствовала предъявляемым к ней требованиям [60]. Полученные от экспертов материалы обрабатывались следующим образом:
1 .Рассчитывался средний ранг для каждого отделения за конкретный год.
2.Рассчитывался показатель согласованности мнений экспертов -коэффициент конкордации.
Подробно процедура математической обработки результатов экспертных оценок и их интерпретации изложена в главе 2.
Результаты этого этапа исследований приведены в табл. 4.2-4.4.
Проведенный расчет коэффициента конкордации показал, что по материалам 2004 г. он составил 0,59, 2005 г. — 0,53, а 2006 г. - 0,68. Согласно существующей шкале оценок [60] на основании этих материалов может быть сделан вывод о наличии высокой степени согласованности мнений экспертов. В свою очередь, этот вывод дает основания для заключения о достаточности избранного комплекса показателей для оценки качества работы отделений.
Таким образом, на основании полученных с помощью метода экспертных оценок данных можно было провести их классификацию. Все множество из 42 векторов (14 отделений за 3 года) было разделено на 2 группы, исходя из величины среднего ранга. В первую из них вошли 19 векторов со средним по группе значением рангового показателя 4,7 ± 0,3, а во вторую — 23 вектора со средним значением рангового места 9,8 ± 0,3. Векторы первой группы считались относящимися к имеющим «высокое» качество работы, а второй группы - «низкое» качество. Суть последующего анализа состояла в том, чтобы, используя имеющуюся информацию о 8 признаках, построить разделяющие эти группы решающие правила. Для этого использовалась методология распознавания образов (подробно см. главу 2).
На первой стадии математической обработки материала решался вопрос, является ли исходный 8-факторный комплекс информационно достаточным для описания различий между выделенными на основании экспертных оценок качества работы двух групп отделений. Результаты ее были следующие - 100% правильных ответов на процедуре "экзамена" по обеим группам достигались при учете субкомплексов, включающих 4 и более наиболее информативных признаков. На их основании можно сделать заключение: 1) построенная на основании оценок экспертов классификация отделений стационара по уровню качества их работы характеризуется высокой степенью объективности; 2) исходный комплекс признаков является информационно достаточным для оценки качества работы структурных подразделений стационара больницы, независимо от их профиля.
На второй стадии математической обработки проводилась оценка информативности каждого из 8 исследуемых показателей. Согласно данным, приведенным в таблице 4.5, наиболее важными для принятия экспертами заключений о качестве работы отделений оказались следующие 4 показателя: 1)доля случаев положительных результатов лечения; 2) доля случаев внутрибольничного инфицирования; 3) доля случаев перевода в другие лечебные учреждения; 4) доля случаев госпитальной летальности. .
Исходя из полученных результатов субкомплекс из этих 4 медико-статистических показателей может быть признан необходимым и достаточным для оценки качества работы стационаров лечебно-профилактических учреждений и их отделений.
На третьей стадии математической обработки была выполнена оценка характера связи исследуемых параметров с уровнем качества работы. результаты ее приведены на рисунках 4.1-4.4. Как видно из данных рисунка 4.1, подгруппу с высокой степенью положительных результатов лечения (более 98%) входили 90% отделений, относящихся к категории имеющих «высокое» качество работы и только 40% из тех, которые относились к категории «низкое качество». Этот результат вполне логичен и не противоречит сложившимся среди организаторов здравоохранения взглядам.
Аналогичная картина была характерна и при исследовании остальных трех наиболее информативных показателей (рис. 4.2-4.4).
Завершая рассмотрение этого этапа анализа, можно констатировать, что на основе относительно небольшого количества медико-статистических параметров возможно проведение оценки качества работы стационаров больниц, а также входящих в их структурны профильных отделений.
На втором этапе исследований критерием качества работы служила величина рассчитанного на основе 8 первичных показателей интегрального индекса. Методика его определения изложена в главе 2. Результаты ранжирования 14 отделений ДГКБ №9 за 2004-2006 гг. на основании величины интегрального показателя (ИП) приведены в таблице 4.6.
Оценка влияния проведенных изменений в системе управления ДГКБ №9 на основные медико экономические показатели её деятельности
Оценка изменений в системе управления и деятельности ДГКБ проводилась за период с 2005 по 2008 гг., что позволило сравнить достигнутые к 2008 г. результаты в сравнении с последним годом до начала их реализации.
Величина доходов больницы за рассматриваемый 4-летний период возросла в 4,2 раза с 98045,2 до 411100,1 тысяч рублей (рисунок 5.4.). Уже в первый год после начала изменений (2006 г.) было отмечено увеличение доходной базы в 2,2 раза с 98045,2 до 217582,2 тысяч рублей. В последующие годы эта тенденция сохранилась - в 2007 г. по сравнению с предыдущим годом рост доходов составил 41,1%, а в 2008 г. по сравнению в 2007 г.-33,9%.
С целью определения основных причин столь значительного увеличения доходной базы ДГКБ №9 был проведен анализ изменений по различным источникам её формирования. Как видно из данных, приведенных на рисунке 5.5., за весь рассматриваемый временной интервал рост финансовых поступлений за счет муниципального бюджета составлял 71,4%. Вместе с тем, динамика его увеличения характеризовалась двумя разными этапами. В период с 2005 по 2007 гг. наблюдался рост доходов больницы за счет средств муниципального образования — в 2006 г. он составлял по отношению к 2005 г. 2,09 раза, а в 2007 г. по сравнению с предыдущим — 7,4%, но уже в 2008 г. было отмечено существенное сокращение объемов финансированию! из этого источника — на 24%.
Иная ситуация наблюдалась применительно к доходам, полученным по системе обязательного медицинского страхования (ОМС). За рассматриваемое 4-летие величина их возросла в 6,87 раза с 45530,8 до 312613,2 тысяч рублей (рисунок 5.6.), при этом в 2006 г. по сравнению с 2005 г. рост составил 2,93 раза, в 2007 г. по отношению к предыдущему - 42,8%, а в 2008 г. по сравнению с 2007 г. - 64,3%. Таким образом, в отличие от муниципального бюджета, за счет активной политики по изменению системы управления больницей, доходы за счет системы ОМС сохраняли свой рост на протяжении всего периода наблюдений.
Вместе с тем, в исследуемый период проводилась индексация тарифов в системе ОМС, в связи с чем требовалось оценить истинное влияние проведенных изменений в системе управления больницей на рост доходов. Проведенные расчеты показали, что в 2006 г. рост тарифов составил 1,45 раза, а доходов больницы - 2,9 раза, таким образом, увеличение последних было на 50% обусловлено проводимыми изменениями. Иная ситуация наблюдалась в 2007 г. - увеличение тарифов ОМС и доходов больницы составило 1,4 раза, тем самым рост доходов ДГКБ №9 мог быть вызван улучшением финансирования в системе ОМС. Что же касается 2008 г., то увеличение тарифов ОМС составило 1,07 раза, а доходов ДГКБ №9 1,6 раза, то есть их рост на 90% был обусловлен изменениями в системе управления организацией.
Третьим источником финансовых ресурсов для муниципальных лечебно-профилактических учреждений является предпринимательская деятельность. Как уже неоднократно отмечалось выше, больницы педиатрического профиля в этом компоненте своей работы значительно уступали организациям, обеспечивающим медицинскую помощь взрослой части населения. Не была исключением из этого правила и ДГКБ №9.
Начиная с 2006 г. руководством больницы последовательно проводилась система мер по активизации предпринимательской деятельности, заключающейся в развитии системы добровольного медицинского страхования и услуг немедицинского характера. За счет этого величина доходов ДГКБ №9 к 2008 г. по сравнению с исходным 2005 г. возросла в 2,94 раза с 4856,8 до 14289,9 тысяч рублей (рисунок 5.7.). Обращает на себя внимание, что рост финансовых поступлений за счет этого источника начался лишь в 2007 г., когда он составил 2,1 раза, а в 2006 г. наблюдалось даже небольшое (на 1%) их сокращение. В 2008 г. по отношению к 2007 г. темп роста доходов больницы за счет предпринимательской деятельности составил 43,1%. В их структуре 90% составляли поступления за счет ДМС и 10% от реализации услуг немедицинского характера.
В результате разного по темпам роста доходов больницы за рассматриваемый период времени произошли значительные изменения в структуре финансовых поступлений. Как видно на рисунке 5.8., средства муниципального бюджета в системе финансового обеспечения ДГКБ №9 в 2005 г. составляли почти половину (48,6%), а к 2008 г. их доля снизилась до 19,9%. В свою очередь, резко возросла роль доходов за счет поступлений из системы ОМС - с 46,4 до 76,0%.
Таким образом, на основании результатов проведенного анализа можно констатировать, что основной причиной четырехкратного увеличения величины финансовых поступлений, были изменения в экономической модели управления больницей путем развития сотрудничества со страховыми организациями. Дополнительной иллюстрацией этого тезиса могут служить материалы, приведенные в таблице 5.1. Как видно из них, величина прибыли до и после уплаты налогов возросла к 2008 г. по сравнению с 2005 г. в 3,2 раза, а рентабельность — в 1,5 раза. Настолько же увеличился и показатель рентабельности продаж, который характеризует эффективность предпринимательской деятельности и показывает, сколько прибыли получает больница с 1 рубля продаж. В 2006 г. он составил 2,6 копейки, а в 2008 г. — 3,7 копейки. Таким образом, результаты исследований свидетельствуют об эффективности проводимых в больнице изменений в системе управления организацией, выражающиеся в увеличении как прибыли от предпринимательской деятельности, так и показателей рентабельности, даже, несмотря на значительный (в 2,2 раза) рост себестоимости медицинских услуг.
Общее улучшение экономического положения больницы привело к сокращению кредиторской и дебиторской задолженности. Первая из них уменьшилась с 3671,3 в 2005 г. до 3055,0 тысяч рублей 1.01.2009. В структуре её основную долю занимала оплата оборудования (38%), услуг по содержанию помещений (24%) и коммунальных услуг (18%) (рисунок 5.9.).
Значительное увеличение доходов организации позволило обеспечить решение другой важнейшей задачи — укрепления её кадровых ресурсов. Как уже отмечалось выше одним из направлений стратегии развития ДГКБ №9 было повышение размера заработной платы персонала. Как видно из данных, приведенных в таблице 5.2., за рассматриваемые 4 годы произошел значительный её рост, составивший для врачей 3,7 раза, среднего медицинского персонала - 3,5 раза, младших медицинских работников — 2,9 раза, прочего персонала - 3,9 раза.
Более детально динамика роста заработной платы работников ДГКБ №9 представлена на рисунке 5.11. Согласно этим данным, в 2006 г. заработная плата врачей возросла по сравнению с 2005 г. на 20%, в 2007 г. их« зарплата возросла на 87%, и в 2008 г. - ещё на 65,8%. Близкими темпами происходил рост заработной платы у среднего медицинского персонала больницы: в 2006 г. она повысилась на 10%, в 2007 г. — на 87%, а в 2008 г. -на 68,5%. Наиболее быстрыми темпами увеличивалась средняя заработная плата у прочего персонала: в 2006 г. рост составил 18%, в 2007 г. - 84%, а в 2008 г. - 80%. В результате в 2008 г. средний уровень денежных доходов трех из четырех рассматриваемых категорий работников больницы превысил средний их размер у населения Свердловской области, составлявший 17764,0. Кроме того, достигнутые уровни оплаты труда медицинского персонала были выше средней по области заработной платы, которая у врачей составляла 33178 рублей, у среднего медицинского персонала 16 955 рублей и младшего персонала - 7965 рублей.
Повышение заработной платы персонала позитивно сказалось на кадровом потенциале ДГКБ №9. Количество врачей за 2005-2008 гг. возросло на 23% с 129 до 159 человек, в результате чего показатель укомплектованности штатных должностей возрос с 42,6 до 52,0%. С 94 до 98% увеличилась доля аттестованных специалистов.
Аналогичные изменения произошли и среди среднего медицинского персонала: количество медицинских сестер возросло на 22% (с 226 до 276), укомплектованность увеличилась с 38,4 до 46,0%, удельный вес аттестованных работников с 83% достиг 94%.
В результате произошли небольшие изменения в структуре кадрового состава больницы (рисунок 5.12.).
Как уже отмечалось выше, увеличение уровня оплаты труда в ДГКБ №9 позитивно сказалось на укомплектованности больницы врачебным и средним медицинским персоналом. Аналогичная тенденция отмечается практически во всех структурных подразделениях за исключением паталогоанатомической службы. Наибольшие темы такого роста наблюдались в поликлинике (таблица 5.4.). По всей видимости, этому способствовали меры экономического стимулирования, реализуемые в соответствии с приоритетным национальным проектом «Здоровье». Позитивно сказались производимые изменения и на совмещении должностей - за рассматриваемый период коэффициент совместительства уменьшился среди всех категорий персонала, например, у врачей с 2.9 до 1,9, у вспомогательного персонала - с 3,0 до 2.5. Тем не менее, несмотря на отмечаемые положительные сдвиги, проблема обеспеченности всеми видами персонала в больнице продолжает оставаться острой.
Важным ресурсом медицинского учреждения является материально-технический. Развитие его в настоящее время во многом обусловлено состоянием и эффективностью использования основных производственных фондов (ОПФ). Анализ показателей состояния, движения и использования ОПФ в динамике свидетельствует об увеличении среднегодовой их стоимости в ДГКБ №9 в 2008 г. по сравнению с 2005 г. в 1,6 раза, снижении коэффициента износа на 20% и улучшении показателей годности, хотя в целом, уровень годности основных средств продолжает оставаться в больнице недостаточно высоким —0,383 (таблица 5.5.).
![Модель оптимизации системы планирования мероприятий по охране здоровья работников Западно-Сибирской железной дороги [Электронный ресурс]](/i/i/4275/192885.png "Модель оптимизации системы планирования мероприятий по охране здоровья работников Западно-Сибирской железной дороги [Электронный ресурс] Горбань Борис Афанасьевич")
![Социально-гигиеническая оценка факторов риска перинатальных потерь и оптимизация системы охраны здоровья матери и ребенка в условиях крупного промышленного центра Сибири [Электронный ресурс]](/i/i/4297/200540.png "Социально-гигиеническая оценка факторов риска перинатальных потерь и оптимизация системы охраны здоровья матери и ребенка в условиях крупного промышленного центра Сибири [Электронный ресурс] Горин Роман Викторович")