Введение к работе
Актуальность исследования.
Звено многопрофильных больниц занимает важное место в общей структуре оказания медицинской помощи и в значительной степени определяет здоровье граждан (Щепин О.П., 2000, Стародубов В.И., 2002, Рагозный А.Д., 2004).
Приоритетную роль стационары играют в оказании экстренной медицинской помощи, являясь составной частью службы медицины катастроф (Гоголев М.И., Шапошников А.А., Шедор Ю.М., 1992).
Особенностью современного этапа является реструктуризация стационаров (Щепин В.О., 1997). Как подчеркивается в Государственном докладе о состоянии здоровья населения Российской Федерации в 2002 г., реструктуризация коечного фонда учреждений здравоохранения повлекла за собой улучшение его деятельности. Программой государственных гарантий оказания медицинской помощи подчеркивается значимость обеспеченности населения объемами стационарной медицинской помощи по направлениям и повышения доступности специализированных видов стационарной медицинской помощи (Методические рекомендации по порядку формирования и экономического обоснования территориальных программ государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи, 2001). Стационарная медицинская помощь является важным составляющим сформулированного приоритета политики России - «Здоровье нации».
Вопросы развития стационарной медицинской помощи освещены в работах В.И. Стародубова, О.П. Щепина, В.З. Кучеренко, В.К. Овчарова, В.Б. Филатова, В. О. Щепина, В.П. Корчагина, И.М. Шеймана, Д.И. Кичи и других.
Крупные больничные учреждения выступают в качестве центров, участвующих одновременно с лечением заболеваний в процессе укрепления здоровья населения; они используют передовые методы медицинской практики, проводят исследовательскую работу, организуют обучение, накапливают знания и опыт в различных сферах здравоохранения, взаимодействуют с общественностью (Vienna Recommendations of Health Promotion Hospitals, 3d Meeting of National and Regional Coordinators, 1997; движение ВОЗ и участие больниц в реализации проекта «Больница без стен»). Внедрение передовых методик основывается на принципах документированное %^ЩЩЩ^И^ШНИЧЄСКЯЄ
рекомендации для практических врачей, основанные на доказательной медицине, 2002).
Приоритетом деятельности больниц в современных условиях является эффективное, своевременное, доступное и качественное оказание медицинской помощи, проведение медико-социальной работы, содействие внедрению новых медицинских технологий, охрана репродуктивного здоровья и репродуктивных прав женщин (Каткова И.П. и др., 2002). Углубление функций больниц потребовало радикального совершенствования методов их управления.
Развившаяся в последние годы теория интегративного управления производственной деятельностью полностью приложима к производственной деятельности больниц (Мескон М.Х., Альберт М., Хедоури Ф., 1992; Banks N.J. et al., 1995). Эта научно обоснованная форма управления включает постановку целей и задач, анализ путей их достижения, формулировку организационных принципов, формирование составляющих элементов системы и распределения между ними функции, определение обязанностей, прав и ответственности исполнителей, собственно технологию управления, мониторинг за ходом процесса управления и реализации поставленных задач, контроль достигнутых результатов. Собственно технология управления включает систему разработки и принятия решений, подходы к организации исполнения решений, блоки управления и их взаимодействие, обоснование выбора адекватных методов управления, выбор и аргументированность решений из имеющихся альтернатив, координация и контроль действий участников системы в ходе повседневной деятельности. Арсенал административных методов управления дополняется экономическими методами с учетом того, что больница является участником рынка медицинских услуг (Тихомирова А.В., 1997).
До настоящего времени объем и характер новых управленческих технологий в стационарной помощи, их влияние на качество лечебно-диагностического процесса и показатели летальности и смертности, изучены недостаточно.
Тенденции к оказанию в многопрофильных больницах высокотехнологичных видов помощи, открытие поликлинических отделений, дневных стационаров, использование современных организационно-экономических технологий позволяет поставить вопрос о внедрении научных основ интегративного управления.
Цель исследования - научное обоснование и разработка интегративного управления многопрофильными больницами в современный период реформирования здравоохранения.
Задачи работы:
Изучить современное состояние проблемы, потребность и условия интегративного управления многопрофильными больницами, а также факторы, препятствующие внедрению интегративных форм управления, сложности и трудности интегративного управления многопрофильными больницами в целом по Российской Федерации и г. Москве.
Обобщить зарубежный опыт управления больницами и оценить возможность его применения в современных российских условиях.
3. Выявить наиболее существенные принципы, методы и модели иннова
ционной деятельности, обеспечивающие оптимизацию перспективного
развития многопрофильной больницы в современных условиях.
Провести комплексную оценку влияния лечебно-диагностических и кли-нико-организационных технологий на качество и социально-экономическую эффективность медицинской помощи.
Научно обосновать модель интегративного управления развитием многопрофильной больницы и повышение ее роли в обеспечении роста трудового потенциала населения.
Разработать механизм и последовательность внедрения интегративной модели управления развитием многопрофильной больницы.
Разработать систему мониторинга за ходом внедрения модели управления на разных этапах ее реализации, предполагающую контроль качества исполнения и оценку социально-экономической эффективности принятых управленческих решений.
На основании расширенного внедрения модели разработать стратегию совершенствования интегративного управления многопрофильными больницами в современный период реформирования здравоохранения.
Научная новизна.
Впервые проведено комплексное социально-гигиеническое исследование деятельности многопрофильного стационара с позиции теории научного
управления, системного и структурного подхода, принципов доказательной медицины.
Дано научное обоснование интегративной модели управления развитием многопрофильной больницы, предусматривающее формулировку взаимодействия и взаимозависимости ее основных блоков (внедрение современных эффективных лечебно-диагностических технологий в сочетании с разработанными адекватно целям и задачам исследования общебольничными клинико-организационными технологиями, технологиями оперативного управления и кадрового менеджмента). Определены уровни разработки, участники и исполнители каждого из компонентов модели интегративного управления. Определена последовательность внедрения модели и разработана система мониторинга по этапам взаимосвязанного внедрения.
В результате исследования впервые сформулирована система приоритетных управленческих решений, обеспечивающая стратегию перспективного развития многопрофильного стационара (адаптация структуры и деятельности больницы формирующимся потребностям медицинской помощи населения, повышение социальной значимости функционирования стационара, расширение амбулаторного приема населения в целях повышения доступности и своевременности получения квалифицированной и специализированной медицинской помощи, развитие консультативно-диагностических центров и дневных стационаров для более интенсивной лечебно-профилактической работы с амбулаторными больными, внедрение передовых лечебно-диагностических технологий, обеспечение равной доступности медицинской помощи, прав и внимания персонала для активной и социально незащищенной части населения, разработка пакета нормативных и организационно-распорядительных документов, организация мониторинга за их исполнением, рентабельность расходования ресурсов на новые лечебно-диагностические технологии, целесообразность использования которых подтверждена доказательной медициной).
Выполненное исследование впервые позволило определить компоненты принятия управленческих решений, обеспечивающие перспективное стратегическое развитие многопрофильного стационара (систематическое изучение удовлетворенности пациентов качеством оказываемой им медицинской помощи, обоснование системы лечебно-охранительного режима на основании приоритетной ориентированности сестринского персонала на уход за пациентами,
формирование эффективной административно-управленческой группы, информационно-аналитическая деятельность в учреждении).
Впервые на уровне столичного региона осуществлено широкомасштабное исследование системы стандартизации лечебно-диагностического процесса в многопрофильных стационарах, выявлены особенности внедрения системы стандартизации, определен порядок и сроки внедрения. Одновременное внедрение стандартов стационарной и амбулаторной помощи способствовало улучшению преемственности этих видов помощи на территориальном уровне (догоспитальное обследование, показания к госпитализации, организация последующего наблюдения, долечивания и реабилитации), повышению рентабельности деятельности стационара.
Впервые показано, что результатом интегративного управления многопрофильной больницей является повышение технологического и квалификационного уровня лечебно-диагностического процесса и его доступности, обеспечение преемственности между амбулаторно-поликлинической и стационарной помощью, усиление медицинской, социальной и экономической эффективности стационарной медицинской помощи, медико-социальная и медико-демографическая значимость деятельности больницы.
В итоге исследования разработана стратегия развития многопрофильных больниц в системе организации медицинской помощи населению, представленная формулой управления, ведущим принципом управления, целью, силами и средствами достижения цели, вариантами управления в зависимости от уровня больницы (первичный, районный и городской уровни), стратегическими ориентирами (приоритетами) и ожидаемым результатом.
Практическая ценность и внедрение результатов работы.
На основе внедрения модели интегративного управления развитием многопрофильной больницы улучшена ее деятельность и расширена ее роль в охране здоровья населения, обеспечении доступности и своевременности получения высококвалифицированной медицинской помощи. Достигнуты существенные позитивные статистически значимые отличия по сравнению с деятельностью стационаров аналогичных типов.
Достигнуто увеличение частоты улучшения здоровья пациентов, даже в очень тяжелых случаях, снижение летальности по профилям отделений, после-
операционной летальности и летальности по отдельным нозологическим формам, в различных возрастных группах.
На различных уровнях управления сформированы должностные инструкции и практические управленческие связи, система организации работы административно-управленческой группы, ориентированная на аналитическую деятельность и своевременную подготовку решений, повышение гражданской ответственности медицинских работников за жизнь и здоровье пациентов, личной заинтересованности сотрудников в качестве и результатах труда.
Создана нормативная и организационно-распорядительная база, позволяющая экстраполировать собственный опыт работы, проведено внедрение модели в деятельность многопрофильных стационаров.
Усилена преемственность амбулаторных и стационарных этапов медицинской помощи.
Повышена готовность реагирования в чрезвычайных ситуациях.
Разработана доказательная система быстрого внедрения прогрессивных организационных и общебольничных технологий в практику работы стационара, в частности достигнута эпидемиологическая безопасность пребывания пациентов в больнице, усилен контроль за применением антибиотиков, организована доказательная система внедрения специальных лечебных технологий на основе повышения действенности медицинского совета больницы, обеспечена доказательная система контроля за условиями пребывания пациентов в стационаре.
На основании распространения в масштабах столичного региона системы стандартизации лечебно-диагностического процесса в многопрофильных больницах, издания нормативных и организационно-распорядительных документов по различным аспектам деятельности, внедрения в группе многопрофильных стационаров города разработанной модели управления созданы условия для ее расширенного использования. В результате удалось достичь непрерывного увеличения объемов госпитализации по основным профилям коек интенсивным путем за счет оборота койки, стабилизации показателя летальности; а в 2003 г. - достоверного снижения летальности в группе стационаров, внедривших модель интегративного управления.
По материалам работы подготовлен пакет информационно-методических и организационно-распорядительных документов, внедренных в практику здравоохранения и учебный процесс:
Московские городские стандарты стационарной медицинской помощи для взрослого населения. Приказ Комитета здравоохранения г. Москвы от 30.12.1998 № 686. М -561с.
О Московских городских стандартах амбулаторно-поликлинической помощи для взрослого населения. Приказ Департамента здравоохранения г.Москвы от 31.07.1995 №448.
О дальнейшем развитии коечного фонда стационарных ЛПУ Комитета здравоохранения г. Москвы. Приказ Комитета здравоохранения г. Москвы от17.11.1998№611.
Организация деятельности территориальной службы медицины катастроф (ТСМК) в различных режимах функционирования. // Методические рекомендации. Комитет здравоохранения Москвы. 1999. - № 15. - 9 с.
Формулярная система лекарственного обеспечения. Методические рекомендации. Комитет здравоохранения Москвы. - 1998. - № 37. -20 с.
Диспансеризация подростков. Методические рекомендации (№ 24). Комитет здравоохранения Москвы. - М. - 1999. - 26 с.
О заболеваемости дифтерией. - Информационное письмо (№ 3). Комитет здравоохранения Москвы. - М. - 1999. - 14 с.
Тактика иммунизации взрослых против дифтерии. Методические рекомендации (№ 20). Комитет здравоохранения Москвы. - М. -1999. -11 с.
О результатах массовой иммунизации населения г.Москвы против дифтерии в 1997 г. Сводно-аналитический материал. - Информационное письмо (№ 3). Комитет здравоохранения Москвы. - М. - 1998. - 20 с.
Формулярный список лекарственных средств ГКБ № 64.- М. - 2000. -27 с; 2001. -20 с, 2003. -20 с.
Ведение и оформление медицинской карты стационарного больного (форма 003/). Методические рекомендации. - М. - Изд-во РУДН. -2002.-46 с.
Функциональные обязанности сотрудников государственного учреждения здравоохранения города Москвы - Городской клинической больницы № 64 Комитета здравоохранения Москвы. М. - Нико-Стайл. -2002.-307 с.
Система обучения среднего медицинского персонала на базе городской клинической больницы: 1) Программа развития сестринского дела в Городской клинической больнице № 64. Утверждена больничным медицинским советом ГКБ № 64 28.11.2001. 2) Программа и содержание занятий для медицинских сестер на цикле «Современная концепция сестринского дела» от 10.01.2001. 3) Программа эксперимента по внедрению современной концепции сестринского дела в деятельность сестринской службы ГКБ № 64 от 28.12.2000 (совместная с Московским медицинским колледжем № 1).
Организация и оценка деятельности больничных учреждений. Учебно-методическое пособие. - М. - Издательство РУДН. - 2004. - 46 с.
Организация работы приемного отделения. - Методические рекомендации. - Департамент здравоохранения города Москвы. - М. - 2003. - 27 с.
Об организации больничного медицинского совета. Приказ Городской клинической больницы № 64 Департамента здравоохранения города Москвы от 08.12.1999 № 6; от 28.12.2000 №229.
17.0 введении в действие инструкции на случай массового поступления в ГКБ № 64 пострадавших с механической травмой из очага ЧС. Приказ Городской клинической больницы № 64 Департамента здравоохранения города Москвы от 09.03.2004 № 48.
18. Об организации работы кабинета функциональной диагностики для больных кардиологического профиля. Приказ Городской клинической больницы № 64 Департамента здравоохранения города Москвы от 14.03.2003 №61.
Об организации стационара дневного пребывания для неврологических больных в городской клинической больнице № 64. Приказ Департамента здравоохранения города Москвы № 601.
Положение о палатах интенсивного ухода и наблюдения в неврологических отделениях для больных с острым нарушением мозгового кровообращения. Утверждены зам. Руководителя Департамента здравоохранения города Москвы 03.02.2003 г.
Инструкция о порядке организации специализированной помощи больным с нарушением психического здоровья и соматопсихиатрической патологией в Городской клинической больнице № 64 от 07.05.2002 г.
Об организации консультативно-диагностического отделения в ГКБ № 64. Приказ Департамента здравоохранения города Москвы от 26.01.2001 № 33.
Система мониторинга больничных инфекций и программа инфекционного контроля Городской клинической больницы № 64 Департамента здравоохранения города Москвы. Утверждена больничным медицинским советом от 28 06 2002.
24.Протоколы (алгоритмы) ведения больных: основные нозологии. М. 2003. - 66 с. - Утверждены больничным медицинским советом ГКБ № 64 27.06 2003.
Методические рекомендации по проведению сестринских манипуляций. Городская клиническая больница № 64 Департамента здравоохранения города Москвы. М. 2004. Утверждены 10.02.2004.
Положение об отделении по уходу (медико-социальной помощи) Городской клинической больницы № 64. Приказ Департамента здравоохранения города Москвы от 27.04.2004 №216.
Апробация работы и публикации.
Результаты работы доложены на городском семинаре по совершенствованию нейрохирургической помощи в г. Москве «Острые сдавления головного мозга» в НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского, 1998, Втором Московском съезде эндокринологов 2-6 апреля 1999 г., Российской научно-практической конференции с международным участием по проблемам обращения с медицинскими отходами ЛПУ 4-6 декабря 2001 г., конференции НИИ социальной гигиены, экономики и управления здравоохранением им. Н.А. Семашко «Управление здравоохранением: организация, планирование, экономика 14-25 ноября 2000 г., 1-й международной конференции «Ранние сроки беременности, проблемы, пути решения, перспективы» 26 апреля 2002 г., Шестом международном конгрессе «Парентеральное и энтеральное питание», Москва, 23-25 октября 2002 г., научно-практической конференции «Безопасность больного в анестезиологии-реаниматологии», Москва, 26-27 июня 2003, Международном форуме «Информационные технологии и общество», 20-27 сентября 2003 г., научно-практической конференции «Внутриболъничные инфекции в стационарах различного профиля, профилактика и лечение осложнений», Москва, 24-25 марта 2004 г.
По теме диссертации опубликовано 66 печатные работы в т.ч. одна монография.
Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 361 странице машинописного текста, содержит 26 таблиц и 40 рисунков; состоит из введения, обзора литературы, главы по методам исследования, 4 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических предложений, списка использованной литературы, включающего 202 работы отечественных и 67 зарубежных авторов, 3 приложений.
Основные положения, выносимые на защиту:
Информационная база в виде нормативной и организационно-распорядительной документации, определяющая место многопрофильных больниц в общей системе организации медицинской помощи населению.
Научно обоснованные технологии управления многопрофильной больницей.
Интегративная модель управления развитием многопрофильной больницы.
Разработанная система мониторинга за ходом внедрения модели управления с оценкой ее роли в обеспечении трудового потенциала населения.
Стратегия интегративного управления многопрофильными больницами в современный период реформирования здравоохранения.
![Научное обоснование системы подготовки среднего медицинского персонала в условиях реформирования здравоохранения Республики Таджикистан [Электронный ресурс]](/i/i/4330/209606.png "Научное обоснование системы подготовки среднего медицинского персонала в условиях реформирования здравоохранения Республики Таджикистан [Электронный ресурс] Гадоев Бахшибек Шафоевич")
