Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Научные предпосылки оптимизации работы в негосударственных учреждениях здравоохранения (аналитический обзор литературы) 9
Глава 2. Методика исследования 38
2.1. Характеристика базы исследования 38
2.2. Программа работы 41
Глава 3. Характеристика деятельности негосударственного учреждения здравоохранения (НУЗ) 49
3.1. Заболеваемость населения и состояние медицинской помощи в районе обслуживания НУЗ 49
3.2. Экономическая деятельность НУЗ 62
Глава 4. Научный анализ зон внедрения в нуз стационарозамещающих технологии 74
4.1. Хирургическая служба круглосуточного стационара НУЗ 76
4.2. Амбулаторная хирургическая деятельность 82
4.3. Изучение мнения медицинского персонала нуз 88
Глава 5. Научное обоснование эффективности внедрения Стационарозамещающих технологий в НУЗ 94
5.1. Организация работы хирургического стационара одного ДНЯ 94
5.2. Применение стлционлрозамещающих технологий в хирургическом стационаре одного дня и оценка эффективности его работы 107
5.3. Научное обоснование предложений по формированию муниципального заказа для нуз 121
Заключение 127
Выводы 132
Практические рекомендации 134
Список литературы 135
- Заболеваемость населения и состояние медицинской помощи в районе обслуживания НУЗ
- Экономическая деятельность НУЗ
- Хирургическая служба круглосуточного стационара НУЗ
- Организация работы хирургического стационара одного ДНЯ
Введение к работе
ГЛАВА 1. НАУЧНЫЕ ПРЕДПОСЫЛКИ ОПТИМИЗАЦИИ РАБОТЫ В
НЕГОСУДАРСТВЕННЫХ УЧРЕЖДЕНИЯХ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
(АНАЛИТИЧЕСКИЙ ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ) 9
ГЛАВА 2. МЕТОДИКА ИССЛЕДОВАНИЯ 38
Характеристика базы исследования 38
Программа работы 41
Заболеваемость населения и состояние медицинской помощи в районе обслуживания НУЗ
Для того, чтобы получить объективную картину уровня медицинской помощи в районе обслуживания НУЗ проведена оценка состояния здоровья прикрепленного контингента, анализ деятельности Больницы и сопоставление по ключевым позициям с показателями по г. Серову (муниципальный уровень), Свердловской области (региональный уровень) и дорожным уровнем -Свердловской железной дорогой. При этом учитываются векторы реформ, определенные на Федеральном уровне - Минздравсоцразвития РФ и ОАО «Российские железные дороги».
Состояние здоровья прикрепленного населения оценено по общепринятому в медицинской статистике показателю общей заболеваемости. Ее уровень за 1998-2006 г.г. составил на 1000 взрослого населения среди контингента НУЗ в 1998 г. - 1255, в 1999 г. - 1326,5, в 2000 г. - 1398,3, в 2001 г. - 1294,9, в 2002 г. - 725,1, в 2003 г. - 897,3, в 2004 г. - 850,1, в 2005 г. - 711,8, в 2006 г. - 735,2 (рис. 2).
Выравненные методом скользящей средней (рис. 3) показатели со всей очевидностью отражают резкое снижение (в 1,7 раза) с достижением «плато» на уровне 700-800 обращений на 1000 населения с 2003 г.
Если, следуя рис. 2, первый период работы ЛПУ еще в рамках в Министерстве путей сообщения (1998-2001 г.г.) характеризовался уровнем показателей, повышающим общерегиональный и муниципальный (Свердловская область и г. Серов), то динамика за 2002-2006 г.г. отражает резкий спад обращаемости в ЛПУ и ее закрепление на уровне, который много ниже регионального — общеобластного и городского.
Согласно Ю.П. Лисицыну с соавт. (2006) установленные цифры и их динамика характерны для несвоевременной медицинской помощи, отличающейся запоздалой диагностикой. В среднем, указывают авторы, уровень для городского населения колеблется от 1000 до 1400 случаев на 1000 городского населения, причем для жителей сельской местности этот показатель несколько ниже и составляет 800-1000 случаев. Учитывая, что НУЗ «Узловая больница на ст. Серов» расположена в городе, уровень заболеваемости по обращаемости явно занижен.
Уровни заболеваемости по обращаемости по отдельным классам заболеваний так же свидетельствует о резервах оказания медицинской помощи. К примеру, в 2003 году в НУЗ уровень заболеваемости по классу болезней кровообращения составил 112,9 (Область - 149,0), по болезням органов пищеварения, соответственно, 46,5 и 67,8, по болезням мочеполовой системы уровень одинаков - 76,4, по новообразованиям 27,7 и 34,4. В целом, отмеченные характеристики состояния здоровья по управляемым хроническим заболеваниям свидетельствуют о недовыявляемости патологии.
Традиционно источниками финансирования железнодорожного здравоохранения были государственные бюджетные средства и лишь в дополнение к ним другие источники.
Перераспределение полномочий в Российской Федерации и реформирование Министерства путей сообщения с созданием ОАО «РЖД» привело к тому, что ЛПУ на станции Серов, как и другие НУЗ (Анализ деятельности..., 2007) входило во все большую зависимость от системы ОМС.
Важным моментом работы ведомственных учреждений здравоохранения становится взаимодействие с территориальными образованиями, где НУЗ расположен.
По сравнению с работой в форме государственного ЛПУ -негосударственное теряет федеральное финансирование, и вынуждено обеспечивать свою финансовую состоятельность и конкурентоспособность на рынке медицинских услуг за счет работы с территориальным населением.
Организационно это направление деятельности оформлено в Распоряжении ОАО РЖД от 9 июня 2005 г. № 870р «О порядке прикрепления граждан для медицинского обеспечения к негосударственным учреждениям здравоохранения ОАО «РЖД» {см. приложение 1).
Согласно Распоряжению взаимосвязанными моментами для заключения с органами государственной власти и местного самоуправления договоров на оказание услуг по медицинскому обслуживанию населения являются: наличие необходимой мощности НУЗ; оплата услуг по медицинскому обслуживанию населения или отдельных его групп не ниже их себестоимости.
К году выхода Распоряжения (2005) уже стало очевидно сложным решать эти задачи. С созданием в 2003-2004 г.г. оформленной структуры медицинского обеспечения ОАО «РЖД», с одной стороны, территории не стремятся поддерживать НУЗы и стараются перевести объемы муниципального заказа на свои - территориальные ЛПУ, и, с другой, - НУЗ вынуждены поддерживать и наращивать свой ресурсный потенциал в явно ухудшившихся условиях деятельности (ушло бюджетное финансирование ведомства).
Сокращение территориальной поддержки, начатое фактически с конца 90-х годов, вылилось в закрытие в стационаре НУЗ гнойного отделения, перевода педиатрической службы в другие ЛПУ, экстренной помощи в стационар МТБ № 1, отсутствие финансирования и штатов по социально значимым видам медицинской помощи. К примеру, перевод в статус негосударственного лишил ЛПУ противотуберкулезного кабинета.
Муниципальный заказ для НУЗ «Узловая больница на ст. Серов» в 2006 году получен на население 8457 человек в объеме: амбулаторно-поликлиническая помощь - 47000 посещений, стационарозамещающая помощь - 165 госпитализаций, стационарная помощь - 1500 госпитализаций. Сопоставительный анализ с другими ЛПУ города (см. приложение 2) показал, что НУЗ «Узловая больница на ст. Серов» задействована в поликлинике, госпитализациям и СЗТ с оплатой по линии ОМС. Средства муниципального бюджета не привлекались.
Экономическая деятельность НУЗ
В условиях реформирования здравоохранения, развития обязательного и добровольного страхования, системы платных медицинских услуг возрастает роль экономического анализа. Кроме того, его роль обусловлена спецификой НУЗ, ориентированного на баланс медицинской и финансовой успешности в своей работе.
В настоящее время большое значение приобретает анализ показателей, характеризующих финансовое положение лечебно-профилактических учреждений. Сумма поступлений денежных средств, оценка источников доходов определяют направления поиска улучшения деятельности больницы.
Обращаемость пациентов за медицинской помощью и уровень необходимой госпитализации в значительной степени определяют затраты на лечение и содержание больницы.
Практика и региональная статистика показывают, что в Свердловской области наблюдается завышение необходимых объёмов стационарной помощи населению. Такое положение связано, прежде всего, с порядком финансирования лечебно-профилактических учреждений в условиях бюджетно-страховой медицины, со стремлением больниц получить доходы за счет увеличения количества пролеченных больных в стационаре.
Источниками финансирования НУЗ «Узловая больница на ст. Серов ОАО «РЖД» являются ТФОМС и внебюджетные средства (средства ОАО «РЖД» и доходы от иной предпринимательской деятельности). Свод источников финансирования НУЗ выглядит следующим образом (рис. 4). В течение последних пяти лет наблюдается уменьшение доли финансирования из средств ТФОМС. Структура финансовых поступлений за период 2002-2005 г.г. представлена в табл. 15.
В данной работе группировка расходов по статьям осуществлена, исходя из принципа разделения на лечебно-диагностический процесс и обслуживание пациентов — то есть на основную и обеспечивающую деятельность.
В современных условиях в НУЗ на первый план выходят стоимостные показатели деятельности по характеристикам лечебно-диагностического процесса в стационаре: средняя стоимость лечения и содержания больного, средняя стоимость одного дня пребывания пациента в стационаре; средняя стоимость содержания одной койки в год (табл. 19).
Расходы по стационару учитывают прямые расходы, параклинику и общебольничные службы. В табл. 20 представлено распределение финансовых средств по статьям затрат в стационаре.
В современных условиях хозяйствования серьезное внимание должно уделяться развитию персонала, использованию его как одного из важнейших ресурсов, соответственно, доступному для оптимизации. Один из резервов, используемый для этого - сокращение управленческого персонала. Опыт показывает, что его численность существенно отражается на структуре распределения финансовых средств. Данные табл. 21 показывают, что доля АУР в общей численности персонала НУЗ незначительна.
Выполнение сложных управленческих функций, новые условия работы в НУЗ, слишком высокий объем работы в стационаре, может показаться не соответствующим задачам сегодняшнего дня, «непросчитанным» решением.
В условиях реформы здравоохранения, когда предполагается перенести большую часть нагрузки в оказании медицинской помощи населению на амбулаторную службу, требуется тщательный анализ вклада амбулаторной и стационарной помощи в обеспечение эффективной работы больницы. Из табл. 21 следует, что численность персонала по НУЗ «Узловая больница на ст. Серов ОАО «РЖД» в поликлинических отделениях в 2 раза больше, чем в стационаре. Нагрузка на одного врача в поликлинике в 2005 г. составила лишь % от уровня 2004 г. Стоимость одного посещения растет год от года (табл. 22).
Однако она мала и вполне объяснимо, что те, кто нуждается в «реальной» медицинской помощи, стремятся попасть в стационар.
Хирургическая служба круглосуточного стационара НУЗ
В условиях реформирования здравоохранения, развития обязательного и добровольного страхования, системы платных медицинских услуг возрастает роль экономического анализа. Кроме того, его роль обусловлена спецификой НУЗ, ориентированного на баланс медицинской и финансовой успешности в своей работе.
В настоящее время большое значение приобретает анализ показателей, характеризующих финансовое положение лечебно-профилактических учреждений. Сумма поступлений денежных средств, оценка источников доходов определяют направления поиска улучшения деятельности больницы.
Обращаемость пациентов за медицинской помощью и уровень необходимой госпитализации в значительной степени определяют затраты на лечение и содержание больницы.
Практика и региональная статистика показывают, что в Свердловской области наблюдается завышение необходимых объёмов стационарной помощи населению. Такое положение связано, прежде всего, с порядком финансирования лечебно-профилактических учреждений в условиях бюджетно-страховой медицины, со стремлением больниц получить доходы за счет увеличения количества пролеченных больных в стационаре.
Источниками финансирования НУЗ «Узловая больница на ст. Серов ОАО «РЖД» являются ТФОМС и внебюджетные средства (средства ОАО «РЖД» и доходы от иной предпринимательской деятельности). Свод источников финансирования НУЗ выглядит следующим образом (рис. 4). В течение последних пяти лет наблюдается уменьшение доли финансирования из средств ТФОМС. Структура финансовых поступлений за период 2002-2005 г.г. представлена в табл. 15.
В данной работе группировка расходов по статьям осуществлена, исходя из принципа разделения на лечебно-диагностический процесс и обслуживание пациентов — то есть на основную и обеспечивающую деятельность. Средства ОАО «РЖД» и железнодорожной страховой компании ЖАСО
В современных условиях в НУЗ на первый план выходят стоимостные показатели деятельности по характеристикам лечебно-диагностического процесса в стационаре: средняя стоимость лечения и содержания больного, средняя стоимость одного дня пребывания пациента в стационаре; средняя стоимость содержания одной койки в год (табл. 19).
Расходы по стационару учитывают прямые расходы, параклинику и общебольничные службы. В табл. 20 представлено распределение финансовых средств по статьям затрат в стационаре.
В современных условиях хозяйствования серьезное внимание должно уделяться развитию персонала, использованию его как одного из важнейших ресурсов, соответственно, доступному для оптимизации. Один из резервов, используемый для этого - сокращение управленческого персонала. Опыт показывает, что его численность существенно отражается на структуре распределения финансовых средств. Данные табл. 21 показывают, что доля АУР в общей численности персонала НУЗ незначительна.
Выполнение сложных управленческих функций, новые условия работы в НУЗ, слишком высокий объем работы в стационаре, может показаться не соответствующим задачам сегодняшнего дня, «непросчитанным» решением.
Организация работы хирургического стационара одного ДНЯ
Изучив систему организации медицинской помощи населению в районе обслуживания НУЗ «Узловая больница на ст. Серов ОАО «РЖД», мы пришли к заключению, что реальность далека от идеалов, предписанных директивными документами по реструктуризации ЛПУ. Сегодня в больнице отсутствуют рекомендуемые отделения, службы, четкое разделение функций и преемственность. Достаточно сложно было найти структурную «нишу» для внедрения оптимизационных стационарозамещающих технологий.
Практически одним текстом в нескольких работах даны ссылки на начало применения формы хирургического стационара одного дня английским хирургом Джеймсом Никола. Описывая более 90 лет тому назад результаты 8988 хирургических вмешательств у детей, выполненных за 10 лет в детской больнице г. Глазго (Великобритания), автор установил, что стоимость лечения в стационаре одного дня оказалась в 10 раз меньше, чем в круглосуточном.
Приводя эту информацию, Т.М. Демуров и Б.И. Джиоев (2007) дали новые для нас исторические сведения отечественного опыта. В нашей стране первые сообщения о применении метода «однодневной хирургии» появились в 1973 г. Инициаторами выступили хирурги Санкт-Петербурга, выполнившие 465 операций в амбулаторных условиях за 4 года, ни разу не наблюдая осложнений общего характера.
Не имея существенных оснований рассчитывать на увеличение дополнительных ресурсных поступлений извне, мы использовали внутренние ресурсы. Таким образом определилась первая установка - от рационального распределения внутренних ресурсов зависит успех на первом этапе внутренних реформ в НУЗ.
Второе. Необходим поэтапный подход. Сначала следует приобрести опыт при внедрении новых форм оказания медицинской помощи и новых технологий, оценить что реально можно выполнить при использовании ресурсов или их наращивания, опять-таки, оптимизируя внутреннюю работу. И лишь после отработки новой модели следует обосновывать дополнительные ресурсы, четко понимая место их приложения.
Третье. Необходим не директивный, не бюрократический, не силовой способ, внедрения новых форм оказания медицинской помощи. Новая форма оказания медицинской помощи должна быть привлекательной для работников, как с экономической точки, так и профессиональной, понята и воспринята ими.
И, наконец, четвертое. Новая форма должна представлять устойчивую, относительно саморегулируемую систему.
Решив в определенной мере три первых вопроса, мы приступили к решению четвертого.
. Для отражения положительных сторон деятельности хирургического стационара одного дня (далее ХСОД) сформулируем его преимущества.
Для этого дополним и адаптируем для взрослого населения причины по которым предпочитаются круглосуточному стационару другие формы лечения, предложенные Р.Н. Оглы Рагимовым (2005). Представим предпочтения в совокупности свойств СЗТ: улучшение доступности стационарной помощи; начало лечения больного немедленно, без потери времени на ожидание места, что приводит к сокращению сроков лечения; расширение возможностей активного хирургического лечения уже обследованных амбулаторно пациентов и именно той же бригадой специалистов; расширение объема оперативной помощи вне рамок круглосуточного пребывания в стационаре; минимизация стрессового фактора длительного пребывания в больничных условиях. Подготовка к внедрению хирургического стационара одного дня была начата в 2005 г. С 2006 г. ХСОД «отработал» календарный год.
Подготовительный этап включал обоснование «организационно-технологического регламента работы» ХСОД и составление с помощью экспертов перечня заболеваний и видов оперативных вмешательств для СЗ-лечения, включающего 23 позиции (заболевание - операция - вид вмешательства). Характер показанных анестезий стал ключевым элементом прогнозов расширения СЗТ. В ранее предлагавшихся схемах, к примеру, В.Я. Горбунковым (2003), анестезиологические пособия в обоснования итогового перечня показаний не вошли, указано лишь «наименование оперативного вмешательства». С ростом технической оснащенности и профессионализма врачей-хирургов характер хирургических вмешательств может изменяться. Общую же анестезию фактором отбора, следует оставить.
