НАУЧНОЕ ОБОСНОВАНИЕ СИСТЕМЫ ПРОГНОЗИРОВАНИЯ ФАКТОРОВ РИСКА РАЗВИТИЯ, КЛИНИЧЕСКОГО ТЕЧЕНИЯ И ИСХОДОВ СИЛИКОЗА У РАБОТНИКОВ ЧЕРНОЙ МЕТАЛЛУРГИИ Морозова Ольга Александровна

Диссертация - 480 руб., доставка 10 минут, круглосуточно, без выходных и праздников

Автореферат - бесплатно, доставка 10 минут, круглосуточно, без выходных и праздников

Морозова Ольга Александровна. НАУЧНОЕ ОБОСНОВАНИЕ СИСТЕМЫ ПРОГНОЗИРОВАНИЯ ФАКТОРОВ РИСКА РАЗВИТИЯ, КЛИНИЧЕСКОГО ТЕЧЕНИЯ И ИСХОДОВ СИЛИКОЗА У РАБОТНИКОВ ЧЕРНОЙ МЕТАЛЛУРГИИ: диссертация ... доктора медицинских наук: 14.02.04 / Морозова Ольга Александровна;[Место защиты: Научно-исследовательский институт комплексных проблем гигиены и профессиональных заболеваний СО РАМН - Учреждение РАМН].- Новокузнецк, 2013.- 307 с.

Содержание к диссертации

Введение

Глава 1. Роль внешнесредовых и генетических факторов в развитии, течении и исходах силикоза (обзор литературы) . 19

1.1. Патофизиологические аспекты развития профессиональных заболеваний 21

1.2. Современные представления о патогенез силикоза 24

1.3. Особенности развития и течения силикоза в сочетании с хроническим бронхитом у работников силикозоопасного производства 30

1.4. Оценка канцерогенных свойств кварцсодержащей пыли в развитии рака легкого 37

1.5. Предикторы неблагополучного течения силикоза и исходы у больных пневмокониозом 44

1.6. Роль генетических факторов в развитии профессиональной патологии дыхательной системы 49

Заключение 76

Глава 2. Материалы и методы исседования 77

2.1. Клинический метод 77

2.2. Инструментальные методы . 81

2.3. Лабораторные методы 82

2.4. Методы статистического анализа результатов . 88

Глава 3. Санитарно-гигиеническая характеристика рабочего места производств кмк с повышенным содержанием апфд 94

3.1. Токсикологическая характеристика аэрозолей преимущественно фиброгенного действия с содержанием кремний диоксида (SiO2) 5-15% 94

3.2. Санитарно-гигиеническая характеристика рабочего места каменщика-огнеупорщика огнеупорного производства (ОГП) (ликвидировано в 80-х годах) 99

3.3. Санитарно-гигиеническая характеристика рабочего места каменщика – огнеупорщика цеха ремонта металлургических печей.. 100

3.4. Санитарно-гигиеническая характеристика рабочего места сталевара и подручного сталевара мартеновского цеха 101

3.5. Санитарно-гигиеническая характеристика условий труда каменщика - огнеупорщика коксохимического производства 103

3.6. Санитарно-гигиеническая характеристика рабочего места горнового доменного цеха 105

3.7. Санитарно - гигиеническая характеристика рабочего места обрубщика, литейщика литейного цеха 106

3.8. Санитарно-гигиеническая характеристика рабочего места разливщика стали сталеплавильного цеха 108

Глава 4. Сравнительный анализ развития и течения силикоза, неосложненного туберкулезом, и силикотуберкулеза 110

4.1. Особенности развития силикотуберкулеза у работников предприятий черной металлургии 110

4.2. Хронический бронхит у больных неосложненным силикозом и силикотуберкулезом 118

4.3. Курение и силикоз 124

4.4. Система прогнозирования риска развития туберкулеза у

работников предприятия черной металлургии с силикозом 127 Резюме 132

Глава 5. Структура смертности, исходы и выживаемость у больных силикозом, неосложненным туберкулезом, силикозом и силикотуберкулезом 133

5.1. Выживаемость больных силикотуберкулезом и силикозом, неосложненным туберкулезом 133

5.2. Структура смертности больных силикотуберкулезом и

неосложненным силикозом 146

Резюме 155

Глава 6. Сравнительынй анализ развития и клинического течения силикоза в зависимости от гендерных различий работников предприятий черной металлургии 157

6.1. Особенности развития силикоза у женщин, работниц предприятия черной металлургии 157

6.2. Рентгенологические формы силикоза у мужчин и женщин, работников предприятий черной металлургии 164

6.3. Хронический бронхит у женщин и мужчин, больных

силикозом 169

Резюме 176

Глава 7. Гендерные различия исходов, выживаемости и структуры смертности больных силикозом 178

7.1. Выживаемость больных силикозом в зависимости от гендерных различий 178

7.2. Сравнение структуры смертности мужчин и женщин, больных

силикозом, работников предприятия черной металлургии 187

Резюме 192

Глава 8. Особенности распределения частот серологических, генетико-биохимических маркеров среди больных силикозом 194

8.1. Распределение фенотипических и аллельных частот групп крови АВ0, MN, Rh, Р у больных силикозом и контрольной группе 194

8.2. Распределение фенотипических и аллельных частот АВН антигена, ушной серы, системы Le у больных силикозом и контрольной группе 197 8.3. Распределение фенотипических и аллельных частот сывороточных

белков: гаптоглобина Hp, трансферрина Tf, группоспецифического компонента Gc у больных силикозом и контрольной группе 200

8.4. Распределение фенотипических и аллельных частот альфа-1- антиприпсина, иммуноглобулина GM1 у больных силикозом и контрольной группе 203

8.5. Распределение фенотипических и аллельных частот эритроцитарных ферментов кислой фосфатазы ACP1,

фосфоглюкомутазы PGM1, D-эстеразы ESD у больных силикозом и контрольной группе

205

Резюме 210

Глава 9. Алгоритмы диагностики неосложненного силикоза, силикотуберкулеза и исходов у работников предприятий черной металлургии . 212

9.1. Алгоритм диагностики неосложненного силикоза и прогноза исходов 212

9.2. Алгоритм диагностики силикотуберкулеза и прогноза исходов..215

9.3. Алгоритм диагностики силикоза и прогноз исходов у женщин..217

Резюме 219

Заключение 220

Выводы 231

Практические рекомендации 234

Список литературы

Оценка канцерогенных свойств кварцсодержащей пыли в развитии рака легкого
Инструментальные методы .
Санитарно-гигиеническая характеристика рабочего места каменщика-огнеупорщика огнеупорного производства (ОГП) (ликвидировано в 80-х годах)
Хронический бронхит у больных неосложненным силикозом и силикотуберкулезом

Введение к работе

диссертационного совета, д.м.н. Виблая И.В.

Актуальность исследования. Среди субъектов Российской Федерации (РФ) самый высокий уровень показателей профессиональной заболеваемости сформировался в Кемеровской области – он в среднем в 7,5 раза выше, чем по РФ, а самая неблагоприятная ситуация в этой области, как и в РФ, сложилась в 2009 году, – когда значение показателя увеличилось на 36% и превысило показатель по РФ в 8,9 раза (Верещагин А.И. с соавт., 2010; Захаренков В.В. с соавт., 2012).

Градообразующими видами экономической деятельности в Кемеровской области являются добыча топливно-энергетических полезных ископаемых, а также металлургическое производство (с преобладанием черной металлургии) и производство готовых металлических изделий. Именно в данных отраслях формируется самый высокий уровень профессиональной заболеваемости, а преобладают на предприятиях обрабатывающих производств заболевания, вызванные воздействием промышленных аэрозолей (45,45%), характеризующиеся развитием фиброзного процесса в лёгких – пневмокониозы; одной из ведущих форм является силикоз – 20,61% (Захаренков с соавт., 2009).

По данным Роспотребнадзора, Территориального отдела Управления Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека по Кемеровской области г. Новокузнецка и Новокузнецкого района профессиональные заболевания регистрируются у 53 % работников угольной отрасли, у 21 % – цветной металлургии и у 17 % занятых в черной металлургии. В структуре профессиональных заболеваний на первом месте болезни органов дыхания, на втором – опорно-двигательного аппарата, на третьем – флюороз.

Около половины работающих во вредных и опасных условиях труда в Российской Федерации – женщины. В Государственном докладе «О состоянии санитарно-эпидемиологического благополучия населения Российской Федерации в 2011 году» показано увеличение числа случаев профессиональных заболеваний у женщин. В структуре нозологических форм у них заболевания от воздействия промышленных аэрозолей занимают второе место, составляя 20,59%. Проспективное наблюдение за течением силикоза у женщин позволяет оценить влияние кварцсодержащей пыли на качество и продолжительность жизни у этой категории больных.

Однако, несмотря на длительную историю изучения пневмокониозов, многие вопросы диагностики, лечения, экспертизы, связи заболевания легких с профессией продолжают вызывать значительные трудности у практических врачей и нуждаются в дальнейшем изучении с использованием современных методов диагностики (Измеров Н.Ф., 2006; Милишникова В.В., 2002; Онищенко Г.Г., 2009; Величковский В.Т., 2007).

Остаётся дискуссионным вопрос о влиянии высокофиброгенной пыли на бронхиальное дерево – обусловлено это тем, что хронический бронхит (ХБ), вызванный экспозицией производственной пыли, не имеет четких специфических клинических симптомов, отличных от ХБ, спровоцированного курением и/или инфекционным фактором (Васильева О.С., 2007; Милишникова О.В., 2004; Монаенкова А.М., 2000; Овчаренко С.И., 2009; Хазова Л.С., 2003).

В отечественной и зарубежной литературе широко дискутируется вопрос о влиянии кварцсодержащей пыли на развитие опухоли легкого. Мнения о роли двуокиси кремния и силикоза в развитии рака легкого противоречивы (Заридзе Д.Г., 2001; Кошкина В.С., 1990; Смулевич В.Б., 2000; G. Berry, A. Rogers, P. Yeung, 2004; M.D. Attfield, Y. Costello, 2004). Связь злокачественных новообразований других локализаций с силикозом изучена недостаточно.

Индивидуальная восприимчивость к развитию силикоза под воздействием профессиональных пылевых нагрузок давно отмечена эмпирическими наблюдениями. Рядом исследователей предпринимались попытки прогнозирования состояния здоровья работников, подвергшихся воздействию кварцсодержащей пыли, в зависимости от иммунных особенностей организма. При этом оценивались респираторный иммунологический фенотип (Артамонова В.Г., 2010), состояние иммунной системы, системы комплемента (Жестков В.А., 2003). Принимая во внимание генетическую обусловленность иммунного статуса, поиск и изучение иммуногематологических маркеров, свидетельствующих о развитии силикоза, по-прежнему, представляется актуальной задачей.

Для решения обозначенной проблемы необходимы изучение экзогенных факторов риска развития силикоза и особенностей его течения, оценка исходов и продолжительности жизни категории больных силикозом, а так же выявление генетических маркеров предрасположенности к развитию силикоза и осложнения силикотуберкулеза – всё это позволит осуществлять профилактику, диагностировать заболевание на ранней бессимптомной стадии и препятствовать прогрессированию болезни, приводящей к инвалидизации и преждевременной смерти работающих.

Цель исследования. На основе изучения внешнесредовых и генетических факторов, определяющих особенности развития клинического течения силикоза, разработать систему прогнозирования исходов и выживаемости, планирования и проведения социально-экономических и лечебно-профилактических мероприятий по повышению качества и продолжительности жизни у работников черной металлургии.

Задачи исследования:

Изучить условия труда работников предприятия черной металлургии по гигиенической оценке факторов рабочей среды, трудового процесса и содержания токсических веществ и аэрозолей в воздухе рабочей зоны.
Изучить особенности распределения фенотипических и аллельных частот групп крови, ряда эритроцитарных и сывороточных белков у больных силикозом.
Провести сравнительный анализ развития, клинического течения неосложненного силикоза и силикотуберкулеза у работников предприятия черной металлургии.
Оценить исходы, выживаемость, структуру смертности у больных неосложненным силикозом и силикотуберкулезом.
Изучить особенности развития, клинического течения пневмокониоза, исходы, выживаемость, структуру смертности у женщин, больных силикозом.
Изучить связь силикоза со злокачественными новообразованиями у работников предприятия черной металлургии.
Создать систему прогнозирования вероятности развития силикотуберкулеза у работников предприятий черной металлургии.
Разработать алгоритмы диагностикики неосложненного силикоза, силикотуберкулеза и прогнозирования исходов у больных с различным течением заболевания.

Научная новизна заключается в том, что впервые:

Проведён проспективный анализ развития, клинического течения больных силикотуберкулезом, показавшщий снижение их выживаемости в 1,6 раза по сравнению с больными неосложненным силикозом.

Установлены различия в структуре смертности больных силикотуберкулезом и неосложненным силикозом: злокачественные новообразования занимают первое место у больных силикотуберкулезом, заболевания сердечно-сосудистой системы – у больных неосложненным силикозом.

Проспективный анализ развития, клинического течения силикоза у женщин показал, что их выживаемость выше в 1,2 раза, чем мужчин. Первое место в структуре смертности, как у женщин, так и у мужчин занимают заболевания сердечно-сосудистой системы, на втором месте у женщин – злокачественные заболевания, на третьем – неопухолевые заболевания легких и бронхов.

Изучение распределения фенотипических и аллельных частот пятнадцати серологических и генетико-биохимических маркеров у больных силикозом выявило различие в величинах генных частот больных силикозом и в контрольной выборке. Гены Cer*d, P+ (P1), Le*b, ACP*A ассоциируются с предрасположенностью, а гены Se*se, Le*a – с резистентностью к развитию данного пневмокониоза.

Разработана система прогнозирования развития туберкулеза у больных силикозом на основе байесовского подхода с использованием наиболее информативных факторов риска и фенотипических признаков крови.

Разработаны алгоритмы ранней диагностики силикоза и прогноза исходов у больных с различным течением пневмокониоза, включающие в себя стаж работы в условиях высокой концентрации двуокиси кремния в воздухе, информативные генетические факторы предрасположенности к заболеванию.

Теоретическое значение работы заключается в разработке нового подхода к профессиональному отбору лиц на производства с повышенной концентрацией аэрозоля преимущественно фиброгенного действия (АПФД) в воздухе рабочей зоны, направленного на сохранение здоровья работников, повышение качества и увеличение продолжительности их жизни путем проведения целенаправленных социальных и медико-профилактических мероприятий, разработанных на основе прогнозирования информативных факторов риска и фенотипических признаков крови.

Практическая значимость работы

Результаты проведенного исследования позволяют на основании эндогенных и экзогенных факторов сформировать группы повышенного риска развития силикоза, его осложнения – силикотуберекулеза среди работников предприятия черной металлургии, находящихся в контакте с кварцсодержащей пылью, и осуществлять среди них меры профилактики и раннего выявления заболевания.

Прогностические оценки исхода силикоза, выживаемости больных позволяют планировать и осуществлять социальные и медицинские мероприятия по повышению качества и увеличению продолжительности жизни.

Использование информативных серологических и генетико-биохимических маркеров предрасположенности к развитию силикоза позволяет повышать эффективность профессионального отбора при приеме на работу, связанную с воздействием повышенной концентрации фиброгенной пыли в воздухе рабочей зоны, ограничить длительность трудового соглашения с металлургами, имеющими повышенный риск развития силикоза.

Предложенная система прогнозирования развития туберкулеза у больных силикозом внедрена в практическую деятельность врачей профпатологов и фтизиатров ряда медицинских учреждений Кемеровской области: Центр профессиональной патологии г. Новокузнецка (акт внедрения от 10.10.2011 г.), Центральная городская больница г. Междуреченска (акт внедрения от 24.12.2010 г.), Городская больница № 4 г. Прокопьевска (акт внедрения от 21.06.2011 г.), Городская больницы г. Осинники (акт внедрения от 27.01.2011 г.) и Государственного Казенного Учреждения здравоохранения Кемеровской области «Новокузнецкий Клинический противотуберкулезный диспансер» (акт внедрения от 15.03.2012), а также в Федеральном государственном бюджетном учреждении «Научно-исследовательский институт комплексных проблем гигиены и профессиональных заболеваний» Сибирского отделения Российской академии медицинских наук (акт внедрения от 27.05.2013).

Материалы исследования используются при чтении лекций, проведении семинаров, практических занятий на кафедрах профессиональной патологии и фтизиопульмонологии Государственного бюджетного образовательного учреждения дополнительного профессионального образования «Новокузнецкий государственный институт усовершенствования врачей» Министерства здравоохранения Российской Федерации (акт внедрения от 15.03.2012).

Основные положения диссертации апробированы и получили одобрение на: научно-практической конференции «Актуальные вопросы терапии, профпатологии и организации здравоохранения (г. Новокузнецк, 1998 г.); Всероссийской научной конференции «Организационные вопросы ранней диагностики, профилактика злокачественных новообразований и паллиативная помощь онкологическим больным» (Казань, 2001 г.); научно-практической конференции «Социально клинические проблемы онкологии (Кемерово, 2001 г.); научно-практической конференции «Актуальные вопросы диагностики и лечения рака легкого (Кемерово, 2002 г.); Всероссийской научно-практической конференции «Эффективные технологии организации медицинской помощи населению. Российские стандарты в здравоохранении» (Новокузнецк, 2004 г.); научно-практической конференции «Социально-значимые болезни» (Кемерово, 2004 г.); I съезде терапевтов Сибири и Дальнего Востока (Новосибирск, 2005 г.); XLII научно-практической конференции с международным участием «Гигиена, организация здравоохранения и профпатология» (Новокузнецк, 2007 г.); III Международной конференции «Онкология – 21 век» (г. Эйлат, Израиль, 2008 г.); XLIV научно-практической конференции с международным участием «Гигиена, организация здравоохранения и профпатология» и семинара «Современные технологии в профпатологии» (г. Новокузнецк, 2009 г.); научно-практической конференции «Клиническая медицина, инновационные технологии в практике здравоохранения» (Новокузнецк, 2010 г.); II съезде терапевтов Сибири и Дальнего Востока» (Новосибирск, 2010 г.).

Публикации. По материалам диссертации опубликовано 40 научных работ, в том числе 9 в изданиях, рекомендованных ВАК для публикаций основных результатов научных исследований, 1 патент на изобретение и 1 методические рекомендации.

Личный вклад автора заключается в проведении на базе Научно-исследовательского института комплексных проблем гигиены и профессиональных заболеваний СО РАМН обследования больных силикозом, вошедших в группу исследования. Автором проанализированы амбулаторные карты и выписки из историй болезней; осуществлено проспективное наблюдение (в течение 14 лет) за исходами больных силикозом, вошедших в исследование, с использованием данных Центра профессиональной патологии г. Новокузнецка и Совета ветеранов металлургического комбината; проведен забор венозной крови у больных силикозом и у здоровых работников производств металлургического предприятия с повышенной концентрацией кварцсодержащей пыли. Самостоятельно выполнена статистическая обработка всех полученных результатов исследования, проведены их обобщение и интерпретация.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту:

Силикотуберкулез чаще развивается на рабочем месте каменщика – огнеупорщика огнеупорного производства (ОГП), цеха ремонта металлургических печей (ЦРМП), коксохимпроизводства (КХП), где концентрация двуокиси кремния в воздухе рабочей зоны превышала ПДК более чем в 10 раз.
Осложнение силикоза туберкулезной инфекцией не повышает риск развития рака легкого у работников предприятия черной металлургии.
Хронический бронхит у работников черной металлургии при отсутствии табакокурения носит профессиональный характер.
Быстрое развитие силикоза, осложнение его туберкулезом у женщин не снижает выживаемость по сравнению с мужчинами.
Анализ на однородность/гетерогенность аллелей по пятнадцати системам наследственного полиморфизма выявил различия в величинах генных частот у больных силикозом и контрольной выборке. Гены Cer*d, P+ (P1), Le*b, ACP*A ассоциируются с предрасположенностью, а гены Se*se, Le*a – с резистентностью к развитию данного пневмокониоза.

Объем и структура диссертации:

Диссертация изложена на 306 страницах машинописного текста и состоит из введения, девяти глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и библиографического указателя. Работа содержит 57 таблиц и 23 рисунка. Указатель литературы включает 468 источников (273 отечественных и 195 зарубежных).

Диссертационная работа выполнена в рамках госбюджетной темы ФГБУ НИИ «КПГПЗ» СО РАМН: «Факторы риска и особенности патогенеза атеросклероза при профессиональной пылевой патологии бронхолегочной системы» № 044 (NГР 0120.0.602596) и госбюджетной темы ГБОУ ДПО НГИУВа «Экзогенные и эндогенные факторы риска развития ишемической болезни сердца и патологии легких у рабочих промышленных предприятий» 20. NГР 01201152304.

Оценка канцерогенных свойств кварцсодержащей пыли в развитии рака легкого

Контакт с двуокисью кремния, помимо силикоза, может вызывать еще два других типа поражения легких. В ряде исследований [32, 137, 163, 173, 293] было показано, что у работников, имевших контакт с кремнийсодержащей пылью, наблюдается повышенная частота симптомов хронического бронхита, таких как отхождение мокроты, которые обычно сочетаются с бронхиальной обструкцией и эмфиземой. Взаимосвязь между контактом с кремниевой пылью, хроническим бронхитом и бронхиальной обструкцией была подтверждена у некурящих. Между курением и воздействием двуокиси кремния может быть взаимодополняющий эффект в возникновении силикоза [262].

Большое медико-социальное значение хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ), являющейся мультифакториальным заболеванием, определяет актуальность углубленного изучения данной проблемы не только в общей пульмонологии, но и в клинике профессиональных заболеваний [211].

У подавляющего большинства больных силикозом выявляют пылевой профессиональный бронхит, который бронхоскопически характеризуется двусторонними диффузными проявлениями хронического процесса [25, 81]. Достигнутые за последние годы успехи по внедрению противопылевых мероприятий на горнодобывающих предприятиях привели к значительному снижению запыленности рудничной атмосферы и, как следствие, к существенному снижению заболеваемости тяжелыми и быстропрогрессирующими формами пневмокониоза. До единичных случаев снизилось число с узелковыми формами силикоза. Практически перестали регистрироваться случаи с фиброзно-кавернозной формой силикотуберкулеза. Выявляемые в последнее время случаи силикоза представлены в основном сравнительно легкой и медленно текущей диффузно-склеротической его формой. В клинической картине заболевания стали преобладать симптомы хронического бронхита, эмфиземы и легочной недостаточности при отсутствии характерных рентгенологических данных за узелковый кониотический процесс [174, 328].

В связи с этим, было предложено рассматривать хронический бронхит у шахтеров в качестве самостоятельной формы профессиональной пылевой патологии легких, независимой от пневмокониоза [369].

Высокая распространенность хронического бронхита среди лиц подвергающихся воздействию промышленной пыли позволила сформировать понятие о пылевом бронхите и признать его в 1971 году самостоятельной нозологической формой легочной патологии [174].

Современные производственные условия нередко характеризуются сочетанным воздействием неблагоприятных факторов (пыль, токсические газы, сенсибилизирующие вещества, перепады температуры), каждый из которых увеличивает риск развития хронического бронхита. На связь имеющегося бронхита с профессиональной деятельностью указывает многолетний стаж работы (10 и более лет) в условиях повышенных концентраций промышленных аэрозолей [43, 63, 105].

Существенно сокращаются сроки развития пылевого бронхита у лиц с определенными генетико–биохимическими особенностями организма, врожденными пороками и аномалиями развития бронхиального дерева [174]. Морфологические кониотические изменения начинали развиваться практически одновременно в бронхах и легочной паренхиме с момента ингаляционного поступления в легкие рудничной пыли. Изолированного поражения бронхиального дерева или легочной паренхимы не выявлялось. При высокой запыленности клинические проявления пылевого бронхита у части шахтеров были весьма скудными, поскольку маскировались более тяжелыми проявлениями пневмофиброза, легочно-сердечной недостаточностью и присоединившейся туберкулезной инфекцией. В менее запыленных условиях в развитии пневкониотического процесса стали преобладать и опережать структурные изменения в бронхиальном дереве, поскольку оно стало испытывать большую пылевую нагрузку, чем легочная ткань [158, 201, 222].

Инструментальные методы .

Стаж работы в силикозоопасном производстве на предприятии черной металлургии составил до 10 лет – у 10 (3,5 %), 10-20 лет имели 49 (17,3 %), 20-30 лет – 143 (50,4 %) больных силикозом и более 30 лет – 82 (28,9 %) человека.

Все больные силикозом, вошедшие в исследование, помимо высокой концентрации кремнеземсодержащей пыли подвергались воздействию ряду других неблагоприятных производственных факторов: запыленности воздуха рабочей зоны, производственному шуму, охлаждающему микроклимату, физическим нагрузкам. Характеристика условий труда и уровни

запыленности кварцсодержащей пылью на рабочих местах оценивались по данным санитарно-гигиеническим характеристикам мест за все годы работы, которые представлены региональным ЦСЭН.

Обследование больных проводилось на базе научно– консультативного отделения ФГБУ НИИ КПГПЗ СО РАМН, поликлинического отделения городского Центра профессиональной патологии г. Новокузнецка. Программа обследования включала: 1 – заполнение карты комплексного клинико-инструментального обследования со следующими данными: возраст, пол, социальное положение, возраст на момент установления диагноза профессионального заболевания, возраст на начало пылевой экспозиции, длительность пылевой экспозиции к моменту выявления силикоза, продолжительность пылевой экспозиции после выявления заболевания, 2 – оценивались сведения о курении, его интенсивности и стаже, симптоматике хронического бронхита, 3 – сбор жалоб обследуемого по органам и системам с выявлением легочной недостаточности.

Как следует из таблицы 2, 65,5 % больных силикозом, вошедших в исследование, работали на производстве огнеупорного кирпича в огнеупорном цехе и цехе ремонта металлургических печей Кузнецкого металлургического комбината. В воздухе рабочей зоны на этих производствах концентрация АПФД варьировала от 19,9 до 46,0 мг/м3 при ПДК 2 мг/м3. Такие вредные производственные условия соответствуют 3.3 классу. На рабочем месте сталевара и подручного сталевара мартеновского цеха концентрация АПФД составила 10,4 мг/м3 при ПДК 2 мг/м3, соответствует 3.3 классу условий труда. В таких производственных условиях находились 9,9 % больных силикозом. Каменщиками

огнеупорщиками коксохимического производства трудились 7,4 % больных силикозом, концентрация АПФД достигала 8 мг/м3, т.е. 3.3 класс условий труда. В воздухе рабочей зоны литейщика литейного цеха концентрация АПФД варьировала от 12,5 до 26,9 мг/м3. В таких условиях находились 8,1 % больных силикозом (табл. 2).

На рабочем месте горнового доменного цеха концентрация АПФД достигала 1,5 – 10 кратного превышения ПДК, в подобных условиях труда находились 5,9 % больных силикоза. Воздействию АПФД, превышающую ПДК более чем в два раза, подвергались 3,2 % больных силикозом, работавшие разливщиками стали в электросталеплавильном цехе.

В проведенном исследовании использованы инструментальные обследования больных, которое включало в себя выполнение спирографии с оценкой жизненной емкости легких (ЖЕЛ), объема форсированного выдоха за одну минуту (ОФВ1) и подсчета индекса Тиффно (ОФВ1/ФЖЕЛ). Полученные данные в сочетании с клиническими проявлениями позволили диагностировать наличие и степень бронхиальной обструкции у больных силикозом.

Всем больным проводилось рентгенологическое исследование органов грудной клетки (рентгенография в прямой и боковой проекциях, увеличенные рентгенограммы, томограммы), необходимое для постановки диагноза силикоза, туберкулеза, ХОБЛ, рака легких. Рентгенологическое исследование органов грудной клетки больным проводилось ежегодно с целью оценки динамики заболевания.

В исследовании использовались данные клиники пневмокониозов, рентгенологический архив ФГБУ НИИ КПГПЗ СО РАМН и центра профессиональной патологии г. Новокузнецка.

Санитарно-гигиеническая характеристика рабочего места каменщика-огнеупорщика огнеупорного производства (ОГП) (ликвидировано в 80-х годах)

Протективное действие в отягощении развития туберкулеза у больных силикозом имеют следующие факторы: мужской пол, возраст на момент постановки диагноза 50 и менее лет, стаж работы в условиях повышенной концентрации кварцсодержащей пыли 30 и более лет, работа в цехе ремонта металлургических печей, коксохимпроизводстве, медленное течение силикоза без проявлений дыхательной недостаточности. По данным проведенного исследования табакокурение не повышает риск развития силикотуберкулеза. Несекреторы АВН секреции, обладатели фенотипов аа и bc кислой фосфатазы ACP 1 также могут рассматриваться как лица, устойчивые к развитию силикотуберкулеза. В таблице 18 приведены все информативные факторы, повышающие или снижающие вероятность развития туберкулеза у больных силикозом, работавших на предприятии черной металлургии. Степень риска возрастает с увеличением количества факторов с положительным знаком ПК у обследуемого металлурга и уменьшается при большом числе ПК с отрицательным знаком. Работа с таблицей состоит в сложении всех ПК с учетом знака. При значении суммы (+) 3 и более баллов прогнозируется высокий риск развития туберкулеза у больных силикозом, при сумме (–) 3 и менее баллов – низкий риск осложнения силикоза туберкулезом.

Приведем примеры использования способа прогнозирования риска развития туберкулеза у больных силикозом.

1. Б-ая З., 66 лет. Работала в огнеупорном производстве каменщиком-огнеупорщиком на Кузнецком металлургическом комбинате

в течение 26 лет. Диагноз силикотуберкулеза установлен в 46 лет, спустя 26 лет от начала работы в контакте с кварцсодержащей пылью. Больная никогда не имела вредной привычки табакокурения, жаловалась на одышку при повседневных физических нагрузках. У больной обнаружена группа крови АВ (IV), сера – влажный тип, секретор АВН – секреции, фенотип ab кислой фосфатазы.

Сумма ПК, согласно последовательности в таблице, равна: +3-1+1+0+0+2+2+2+0+0+0 = +10 баллов. Сумма баллов оказалась значительно больше (+) 3 баллов. Для данной больной существующий риск развития туберкулеза на фоне силикоза реализовался, что подтверждается рентгенологическим исследованием легких. Диагноз у данной больной: Силикотуберкулез: силикоз узелковая форма р1, очаговый туберкулез S3 слева.

2. Больной М., 64 лет. Работал каменщиком-огнеупорщиком в цехе ремонта металлургических печей в течение 25 лет. Диагноз силикоза установлен в 48 лет спустя 23 года от начала работы во вредных производственных условиях. Заболевание имело медленное течение, стаж курения у больного более 5 лет. Нет жалоб на одышку при физической нагрузке, превышающей повседневную. У больного выявлена группа крови 0 (I), сухая сера, секретор по АВН-секреции и фенотип кислой фосфатазы bc. Сумма ПК, согласно последовательности в таблице, равна: -1-1-4+0+0-2-2+0+1+0-3 = - 12 баллов. Сумма баллов у данного больного значительно меньше –3 и он является устойчивым к осложнению силикоза туберкулезом. Диагноз больного по данным проведенного исследования: Силикоз, 132 интерстициальная форма S1. Таким образом, при оценке состояния здоровья металлургов, подвергающихся воздействию высокофиброгенной кварцсодержащей пыли, можно с помощью предложенного способа прогнозирования быстро и с незначительными материальными затратами выделить группу лиц с повышенным риском развития туберкулеза.

Работникам, занятым на силикозоопасном производстве, необходимо проводить профилактические мероприятия как социального, так и медицинского плана, направленные на предотвращение развития пневмокониоза и его осложнения – туберкулеза. Резюме

Очевидно, что высокая пылевая нагрузка кварцсодержащей пылью на рабочем месте, превышающая ПДК, способствует развитию силикоза в ранние сроки (в первые десять лет работы во вредных условиях) у работников предприятия черной металлургии. В то же время превышение ПДК в десятки раз резко повышает риск возникновения осложнения силикоза туберкулезом. Выявлена высокая частота хронического бронхита как у больных с неосложненным течением силикоза, так и у больных силикотуберкулезом, в развитии которого имели значение ряд этиологических факторов: запыленность промышленными поллютантами в рабочей зоне, курение, повышенная концентрация свободной двуокиси кремния в воздухе рабочей зоны. Хронический бронхит значительно отягощает течение, как неосложненного силикоза, так и силикотуберкулеза, способствуя развитию и прогрессированию легочной недостаточности.

Хронический бронхит у больных неосложненным силикозом и силикотуберкулезом

Таким образом, быстрое развитие силикоза, т.е. в первые десять лет контакта с кварцсодержащей пылью, отмечено у 12,3 % женщин. В группе мужчин, работавших в тех же неблагоприятных производственных условиях, быстрого развития заболевания не выявлено. Медленное развитие силикоза, т.е. спустя 10 и более лет от начала контакта с высокофиброгенной пылью, имело место у 86,5 % женщин и 81,8 % мужчин. Позднее развитие силикоза в постконтактный период отмечено у 1 % женщин и 3 % мужчин. Регрессирующее течение силикоза не выявило ни одного больного сравниваемых групп.

Несмотря на выявление пневмокониоза, продолжали работать в тех же условиях еще не менее пяти лет 7,4 % женщин и 7,9 % мужчин, не менее десяти лет – 3,7 % женщин и 9,4 % мужчин.

В группе женщин больных силикозом узелковые изменения легких 1Р выявлены в 24,7 % случаях, 2Р - у 4,9 %, 3Р - 1,2 % человек. Изменения интерстициального типа 1S - у 39,5 % женщин, 2S - у 17,3 % больной силикозом. Узловые изменения типа 2В - у 12,3 % женщин.

В группе мужчин, больных силикозом, малые изменения узелкового типа 1Р выявлены у 30,0 % человек, 2Р - у 4,4 % больных, 3Р - у 1,5 %. Малые интерстициальные изменения у больных этой группы отмечены: 1S - у 34,0 % и 2S - у 24,6 % человек, узловые изменения 1А - у 1,5 %, 1В - у 1,5 %, 2В - у 2,5 % больных.

Как следует из таблицы 32 по данным рентгенологического исследования интерстициальные изменения в легких у женщин больных силикозом диагностированы в 58,6 % случаев, у мужчин – в 56,8 %. Узелковая форма заболевания выявлена у 30,8 % женщин и у 35,9 % мужчин. Различие в частоте встречаемости интерстициальной и узелковой форм пневмокониоза в сравниваемых группах статически не достоверны. В то же время узловая форма силикотического процесса в легких наблюдалась у 12,3 % женщин и 5,5 % мужчин, различие статистически достоверно (р 0,002).

У женщин узловая форма силикоза чаще была представлена, по данным рентгенологического исследования, узлами диаметром от 5 до 10 см, что является признаками осложнения силикоза туберкулезом легких, чем у мужчин: 12,3 % против 2,5; различие статистически достоверно (р 0,005).

Помимо интерстициальных и узловых изменений в легких у женщин и мужчин с одинаковой частотой выявлялись плевродиафрагмальные и плеврокардиальные спайки. Обызыствление лимфатических узлов встречалось у женщин в два раза чаще, чем у мужчин: 14,8 % и 6,9 % соответственно.

В сравниваемых группах больных силикозом 50,6 % женщин и 50,3 % мужчин начали работать в неблагоприятных условиях в возрасте до двадцати лет. В возрасте до тридцати лет начали трудовую деятельность в подобных условиях 41,8 % женщин и 42,8 % мужчин. Старше тридцати лет начали работу на силикозоопасном производстве 8,6 % женщин и 6,9 % мужчин.

168

Сравнительный анализ санитарно-гигиенической характеристики условий труда, профессионального маршрута, рентгенологических изменений в легких в двух группах больных силикозом свидетельствует о том, что у женщин пневмокониоз развивался в ранние сроки контакта с фиброгенной пылью, имел более тяжелое течение, о чем говорит высокая частота узловой формы заболевания по сравнению с мужчинами (табл. 35).

Статистически достоверные различия в возрасте начала работы в условиях высокой концентрации кварцсодержащей пыли в двух группах больных, на наш взгляд, объясняются социально-экономической обстановкой в начале 40-х годов прошлого столетия. Начало производственной деятельности женщин, вошедших в исследование, пришлось на военные годы войны, что и появилось причиной их высокой занятости на силикозоопасном производстве в наиболее тяжелых, неблагоприятных производственных условиях.

Хронический бронхит у женщин и мужчин, больных силикозом До настоящего времени вопрос о влиянии высокофиброгенной пыли на бронхиальное дерево остается дискутабельным. Это обусловлено тем, что ХБ, вызванный экспозицией производственной пыли, не имеет четких специфических клинических симптомов, отличных от ХБ, спровоцированного курением и/или инфекционным фактором [30, 35, 164]. Сложность дифференцировки влияния на бронхиальное дерево сигаретного дыма от воздействия производственных факторов, в том числе и кварцсодержащей пыли, заключается в том, что нередко работники силикозоопасного предприятия имеют привычку к табакокурению.

Одним из путей решения этой сложной задачи может быть сравнительное исследование поражение трахеобронхиального тракта у больных силикозом по гендерному признаку. Такое распределение больных позволяет исключить один из основных этиологических факторов ХБ – табакокурение. В 40-80-е годы двадцатого столетия курение среди женщин было распространено значительно меньше, чем в конце двадцатого и начале двадцать первого века [187]. Среди женщин изученной группы 96,3 % не курили, тогда как в группе мужчин не курили 29,6 %.

Изучение распространенности курения в анализируемых выборках показало, что 70,4 % мужчин, больных силикозом, имели различный стаж курения; 29,6 % мужчин не курили или оставили эту вредную привычку. Среди женщин, страдающих силикозом, курили 3,7 %; не курили на момент обследования и в прошлом – 96,3 %. По стажу курения больные силикозом сравниваемых групп распределились следующим образом (табл. 36).