Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Современное состояние и проблемы управления здравоохранением в условиях социально-экономических реформ 14
1.1. Современные аспекты управления системой здравоохранения и проблемы стратегического планирования 14
1.2. Значение логистического подхода в управлении лечебно-профилактическими учреждениями на этапе перехода к рыночным отношениям. 29
1.3. Особенности адаптации лечебно-профилактических учреждений к работе в условиях рынка 36
1.4. Методологические аспекты совершенствования организации и управления здравоохранением 43
Глава 2. Программа, материал, методы и организация исследования 60
2.1. Общая схема организации и характеристика базы исследования 60
2.2. Программа, объем и этапы исследования 63
2.3. Методическое обеспечение исследования 67
Глава 3. Современные тенденции состояния здоровья городской популяции как основной фактор, определяющий потребности развития муниципального здравоохранения 73
3.1. Репродуктивно-демографические показатели воспроизводства городского населения 73
3.1.1. Современные тенденции численности и структуры населения мегаполиса регионального значения 75
3.1.2. Динамика репродуктивно-демографических процессов и характеристика репродуктивных потерь в городской популяции '. 87
3.1.3. Характер, структура и динамика репродуктивных потерь 90
Глава 4. Логистический подход в оценке репродуктивного потенциала подростковой популяции и реализация программы сокращения репродуктивных потерь 97
4.1. Распространенность и структура заболеваемости городской популяции 98
4.2. Репродуктивные установки и репродуктивное здоровье девочек подросткового возраста в городской местности 106
4.3. Разработка и реализация целевой муниципальной программы «Здоровый ребенок» 116
Глава 5. Приоритетные направления реорганизации первичной медицинской помощи городскому населению на догоспитальном этапе 123
5.1. Особенности структуры и системы управления сетью муниципальных учреждений 123
5.2. Обоснование организационно-функциональной модели первичной медицинской помощи населению на принципах общей врачебной практики 132
5:3. Методологические основы организации экстренной медицинской помощи населению 138
5.4. Совершенствование организации скорой медицинской помощи населению в Нижнем Новгороде 141
5.5. Медико-социальный эффект внедрения Программы 149
Глава 6. Концептуальные основы стратегического планирования и управления муниципальным здравоохранением 152
6.1. Методологические основы и стратегические цели в управлении муниципальным здравоохранением 152
6.2. Прогностическая модель репродуктивно-демографических тенденций в состоянии здоровья населения Нижегородской области 157
6.3. Экономическая эффективность от снижения уровня младенческой
смертности вследствие реализации целевой муниципальной программы "Здоровый ребёнок" 162
6.4. Пути совершенствования управления муниципальным здравоохранением с применением моделей стратегического планирования 165
Заключение 176
Выводы 190
Практические рекомендации 194
Список литературы 196
Приложения 233
- Современные аспекты управления системой здравоохранения и проблемы стратегического планирования
- Общая схема организации и характеристика базы исследования
- Репродуктивно-демографические показатели воспроизводства городского населения
- Распространенность и структура заболеваемости городской популяции
Введение к работе
Социально-экономическое реформирование общества в Российской Федерации на рубеже веков сопровождалось крупными преобразованиями в производственной и социальной сфере, оценка которых не может быть однозначной. Наряду с некоторыми направлениями демократизации общества, возникли проявления системного кризиса как в области охраны здоровья населения, так и в системе организации медицинской помощи (Кучеренко В.З., 2002; Вялков А.И., 2003; Коновалов О.Е., 2004). Первые результаты реформирования здравоохранения не оправдали надежд на решение таких принципиально важных проблем, как повышение доступности, улучшения качества медицинской помощи и адекватной социальной значимости оплаты труда медицинского персонала. Наиболее выраженные негативные тенденции сложились в системе управления лечебно-профилактическими учреждениями в условиях дефицита бюджетного финансирования и материальных ресурсов отрасли (Кучеренко В.З., 2002; Вялков А.И., 2003; Стародубов В.И., 2005; Щепин О.П., 2006; Разумовский А.В., 2006 и др).
Децентрализация управления системой здравоохранения нескольких уровней, с выделением муниципального здравоохранения, сопровождалась значительным разнообразием в решении оперативных и тактических задач организации медицинского обеспечения в регионах (Денисов И.Н., 2005; Щепин О.П., 2003; Хальфин Р.А., 2004; Комов Ю.А., 2005).
Проблемы совершенствования муниципального здравоохранения являются предметом многолетних исследований специалистов (Гройсман В.А., 2000; Хуторной В.В., 2002). Особое внимание уделяется созданию информационного обеспечения управления муниципального здравоохранения (Минченко В.А., 2003; Хуторной В.В., 2003), разработке и внедрению новых организационных и медицинских технологий (Полунина Н.В., 2002; Михайлова Ю.В., 2003; Кича Д.И., 2007).
Дальнейшие преобразования отрасли должны быть направлены как на расширение объемов и видов предоставляемой медицинской помощи, так и на развитие принципов самостоятельности медицинских учреждений, изыскание дополнительных финансовых ресурсов. В стадии обсуждения находятся проблемы стратегического планирования и управления муниципальным здравоохранением мегаполисов, нуждаются в усовершенствовании методы прогнозирования развития медико-демографической ситуации крупных городов и промышленных центров (Щепин В.О., 2006; Михайлова Ю.В., 2003; Линденбратен А.Л., 2003; Бреусов А.В., 2005).
До настоящего времени недостаточно изучены проблемы оптимизации репродуктивного здоровья городского населения, отсутствует комплексный подход к совершенствованию внебольничной медицинской помощи в крупных городах, дискуссионными остаются модели развития первичной медико-санитарной помощи (ПМСП) населению на принципах врача общей практики (ВОП), редко применяется метод стратегического планирования здравоохранения региональных социально-экономических центров. Эти и другие актуальные вопросы развития муниципального здравоохранения явились предметом настоящего исследования.
В связи с изложенным, целью диссертационного исследования явилось научное обоснование приоритетных направлений стратегии развития медицинской помощи населению мегаполиса регионального значения на примере муниципального образования г. Нижний Новгород.
Исходя из этой цели, были сформулированы следующие задачи:
1.Оценить современные тенденции медико-демографических показателей и состояния здоровья населения мегаполиса регионального значения как факторов, определяющих приоритетные направления развития медицинской помощи населению;
2.Провести анализ организационной структуры управления и деятельности муниципальных медицинских учреждений в системе здравоохранения крупного
регионального социально-экономического центра.
З.На основе информационной поддержки обосновать и разработать организационно-функциональную модель внебольничной медицинской помощи населению мегаполиса регионального значения.
4.Обосновать и разработать приоритетные направления по улучшению здоровья детской популяции и снижения репродуктивных потерь на основе оценки результатов реализации целевой межведомственной программы.
5.Разработать и внедрить систему мероприятий по совершенствованию скорой, неотложной и первичной медицинской помощи населению мегаполиса регионального значения на основе системы мониторинга.
6.Разработать и внедрить методологические подходы к определению приоритетов стратегии управления и развития медицинской помощи мегаполиса регионального значения с использованием моделирования и прогнозирования.
7,Оценить медико-социальную и экономическую эффективность реализации приоритетных направлений стратегии развития медицинской помощи населению мегаполиса регионального значения.
Научная новизна исследования заключается в разработке проблемы методологического обеспечения организационной структуры управления здравоохранением, оптимизации репродуктивно-демографической ситуации и совершенствовании организации внебольничной и скорой медицинской помощи (СМП) населению мегаполиса регионального значения Приволжского федерального округа (ПФО). В результате проведенного комплексного социально-гигиенического исследования приоритетов развития здоровья населения и здравоохранения мегаполиса регионального значения:
- представлена комплексная оценка и получены математические модели прогностических трендов состояния здоровья населения крупного социально-экономического центра, на основании которых выявлены потребности населения в видах медицинской помощи и определены приоритетные
направления развития муниципального здравоохранения;
- дана оценка организационной структуры управления и показателей
деятельности муниципальных лечебных учреждений как системообразующего
фактора здравоохранения города; разработан и внедрен в практику алгоритм
оперативно-тактического и стратегического управления службой СМП под
организационным управлением специально созданного Координационного
совета;
- обоснован и разработан комплекс мероприятий по оптимизации
репродуктивного здоровья городской популяции и снижению репродуктивных
потерь;
- научно обоснованы и внедрены приоритетные направления стратегии
развития медицинской помощи населению мегаполиса регионального значения
в результате специального логистического подхода к реализации
муниципальных целевых межведомственных программ развития
здравоохранения; ,
получены показатели медико-социальной и экономической эффективности реализации стратегических направлений развития медицинской помощи в крупном социально-экономическом центре Приволжского федерального округа.
Научно-практическая значимость полученных результатов и выводов заключается в научно-методическом обосновании и практической реализации приоритетных направлений стратегии управления и развития медицинской помощи и медико-демографической ситуации в мегаполисе регионального значения.
На основе проведенных исследований представлено научное обоснование оптимизации управления медицинской помощью, разработаны и внедрены методологические подходы к определению приоритетных направлений развития организационной структуры медицинской помощи населению мегаполиса регионального значения. Выявлены потребности населения в видах
внебольничной, скорой медицинской помощи, определены приоритетные направления их развития. Получены математические модели прогностических трендов состояния здоровья населения мегаполиса.
Разработка и реализация целевых комплексных муниципальных программ «Совершенствование экстренной медицинской помощи» и «Здоровый ребенок» позволили существенно улучшить показатели работы скорой медицинской помощи населению, увеличить доступность и качество оказания экстренной стационарной помощи, снизить репродуктивные потери в виде младенческой и материнской смертности.
Практически реализованы приоритетные направления развития медицинской помощи населению, получены показатели медицинской, социальной и экономической эффективности здравоохранения крупного социально-экономического центра ПФО. Внедрен в практику медицинской помощи алгоритм оперативно-тактического и стратегического управления службой СМП и специально создан Координационный совет для организации его работы.
Разработана и показана технология анализа и этапы работ по стратегическому планированию и управлению финансово-хозяйственной деятельностью больниц и расчета показателей стратегического развития учреждений на период до 2010 года.
Внедрение результатов исследования в практику здравоохранения
Полученные результаты и материалы диссертации использованы на различных уровнях системы оказания медицинской помощи муниципального и регионального здравоохранения:
На муниципальном уровне: - используются в учебном процессе на кафедрах общественного здоровья и здравоохранения, профилактической медицины НГМА и кафедре организации медицинского обеспечения боевых и специальных операций Военно-медицинского института ФСБ России (акт внедрения № 1242 от 19.06.08);
- внедрены в работу МЛПУ: «Городская клиническая больница № 5» (акт
внедрения от 16.06.2008 №247\01-04); «Городская больница №13» (акт
внедрения от 06.06.2008 №1059); «Городская клиническая больница №30» (акт
внедрения от 05.02.2008 №86\1); «Городская клиническая больница №39» (акт
внедрения от 04.06.2008 №2079); «Детская городская больница №42» (акт
внедрения от 02.06.2008 №273\916); «Городская клиническая больница №12»
(акт внедрения от 16.06.2008 №582);
- использованы при разработке и реализации комплексных Программ
развития здравоохранения г. Н.Новгорода, одобренных и утвержденных на
заседаниях Городской думы (2000г., 2002г., 2006г., 2007г.);
использованы при подготовке методических рекомендаций «Перспективное планирование муниципального здравоохранения» (г. Н. Новгород, 2006. - 43 с); На региональном уровне:
данные исследования используются в работе Министерства здравоохранения Нижегородской области при разработке и реализации целевых программ повышения здоровья населения.
- внедрены в здравоохранение крупных муниципальных образований
субъектов ПФО, неоднократно обсуждались на заседаниях Координационного
Совета по здравоохранению при Полномочном представителе президента РФ в
ПФО (акт внедрения от 10.06.2008 №76);
- использованы при разработке и реализации Программ социально-
экономического развития ПФО (2006г., 2007г., 2008г.);
вошли в учебно-методические рекомендации «Стратегическое планирование в учреждениях муниципального здравоохранения» (утверждены председателем Координационного совета по здравоохранению при Полномочном представителе Президента РФ в ПФО; Г.Н.Новгород, 2008. - 82 с);
- послужили основой для монографии «Организация медицинской помощи населению в системе муниципального здравоохранения» (Н.Новгород, 2007г., 160 с.)
На федеральном уровне: за разработку и реализацию целевой программы «Здоровый ребенок» с использованием результатов работы и личным участием автора решением Международного благотворительного фонда «Меценаты столетия» авторский коллектив и Г.Н.Новгород награждены орденом «Меценат».
Основные положения, выносимые на защиту:
1. Современные тенденции медико-демографических показателей и
состояния здоровья населения мегаполиса регионального значения,
прогностические тенденции воспроизводства населения - ведущие факторы,
определяющие потребность в отдельных видах специализированной
внебольничной медицинской помощи и приоритетные направления развития
муниципального здравоохранения.
2. Методология моделирования и стратегии управления деятельностью
учреждений здравоохранения необходима для определения приоритетных
направлений развития лечебно-профилактических учреждений и медицинских
служб в системе здравоохранения города регионального значения.
3.Совершенствование организационно-функциональных основ первичной медицинской помощи, развитие СМП с формированием целевых медико-социальных программ как приоритетное направление стратегии развития медицинской помощи населению города, направленное на улучшение состояния здоровья городской популяции и совершенствование организации внебольничной помощи.
4. Медико-социальная и экономическая эффективность здравоохранения мегаполиса регионального значения определяется концептуальной компонентой стратегического планирования и управления муниципальным здравоохранением с учетом приоритетов социально-экономического развития
региона на основе организационной модели мониторинга деятельности. Апробация материалов исследования
Результаты исследования доложены, обсуждены и одобрены на Международных, всероссийских и региональных научно-практических конференциях, в том числе на Российской НІЖ «Обеспечение и контроль качества медицинской и социальной помощи населению», Москва, 2005; Девятой Республиканской с международным участием НІЖ «Социально-гигиенический мониторинг здоровья населения», Рязань, 2005; Девятой ежегодной сессии НЦССХ им. А.Н.Бакулева РАМН, Москва, 2005; 40-й межрегиональной НІЖ «Актуальные вопросы здравоохранения. Проблемы, решения», Ульяновск, 2005; юбилейной НІЖ ВМИ ФСБ России «Актуальные вопросы клинической медицины, сохранение здоровья и реабилитации сотрудников специальных служб», Нижний Новгород, 2005; III Всероссийской НІЖ «Роль социальных и медико-биологических факторов в формировании здоровья населения», Пенза, 2005; V Международной конференции «Когнитивный анализ и управление развитием ситуаций» (CASC, 2005), Москва, в Институте проблем управления РАН. 18—20 октября 2005; Третьей Межрегиональной ШЖ «Социально-гигиенические и эпидемиологические проблемы сохранения и восстановления здоровья военнослужащих и населения», Нижний Новгород, 2006; I Национальном конгрессе терапевтов «Новый курс: консолидация усилий по охране здоровья нации», Москва, 2006; Международном конгрессе кардиохирургов, Тюмень, 2006; НІЖ, посвященной Дню науки, Н.Новгород, 2007, 2008.
По материалам диссертации опубликовано 47 научных работ, в том числе монография и методические рекомендации «Перспективное планирование муниципального здравоохранения» (Н.Новгород, 2006), «Стратегическое планирование в учреждениях муниципального здравоохранения» (Н.Новгород, 2008), в изданиях, рекомендуемых ВАК РФ, опубликовано 9 научных работ.
Современные аспекты управления системой здравоохранения и проблемы стратегического планирования
На современном этапе исторического развития России деформированная в результате радикальных социально-экономических преобразований и перехода к рыночным отношениям государственная система здравоохранения, с ее жесткими командно-административными методами управления, столкнулась с полной неэффективностью волевых рычагов воздействия. Вопрос коренной перестройки здравоохранения вот уже более 10 лет решается хаотично, бессистемно, на уровне фрагментарных изменений. Цена такого подхода — усиление социального напряжения в отрасли и ухудшение качества жизни населения [25, 88, 120, 155, 167, 197]. Расходы государства на здравоохранение, включая бюджетные средства и взносы на ОМС, за период с 1991 по 2000 гг. сократились на 33% [207, 210, 236]. По уровню финансирования здравоохранения (3, 2% валового внутреннего продукта при рекомендуемом ВОЗ минимуме 5%) РФ занимает одно из последних мест в мире. В развитых странах этот показатель составляет 7—12% [298, 304, 322]. Кроме того, соотношение расходов государства и населения на здравоохранение составило в 1998 г. 41:59 (в странах ЕЭС — 76:24). В 2000 году, по данным Независимого Института социальной политики, размеры неформальных платежей в медицине составили 600 млн. долл. в год, что сравнимо с объемом официально зарегистрированных платных услуг — 800 млн. долл. [305, 310, 313, 318, 319].
Оценивая сегодняшнюю ситуацию в российском здравоохранении, можно сказать, что отрасль находится в двойственном состоянии — глубокого системного кризиса и одновременного реформирования, беспрецедентного по масштабности и глубине преобразований, затрагивающих сущностные основы собственности, организацию медицинской помощи, систему финансирования и управления, ресурсного обеспечения. Подобное испытание стало тяжелым бременем для отрасли, и ранее не обладавшей высоким запасом прочности [107, 145,187,228].
Необходимость проведения экстренных мероприятий по совершенствованию системы управления здравоохранением не вызывает сегодня никаких сомнений. Однако это связано с решением целого ряда проблем, существование которых зачастую негативно влияет на ход проводимых преобразований. Анализ многочисленных публикаций и материалов научно-практических конференций позволяет выделить наиболее значимые проблемы, а таюке произвести их систематизацию по причинам возникновения и путям решения [1, 3, 24, 37, 43, 45, 51, 52, 55, 74, 75, 90, 97]. Авторами этих работ сформулированы основные проблемы системы управления учреждениями здравоохранения и возможные пути их решения:
1. Отсутствие комплексного подхода к охране здоровья населения как к системе. Пути решения: — системное использование методов современного менеджмента по реструктуризации медицинской помощи, внедрение экономически целесообразных организационных форм медицинского обслуживания; — четкое распределение функций на каждом этапе оказания помощи, а также между различными типами медицинских учреждений; единые подходы к технологическому, информационному, методическому и организационному взаимодействию всех элементов системы на основе стандартизации; — развитие принципов преемственности и непрерывности лечебно диагностического процесса. 2. Диспропорции федеральных и муниципальных взаимоотношений в здравоохранении России. Пути решения: — детальная проработка и распределение функций по уровням управления; — определение соотношений и роли государственного и частного здравоохранения, принципов, механизмов и направления государственного регулирования с учетом социально-экономической, политической, культурно-психологической специфики страны; — четкое обоснование обязательств государства в сфере здравоохранения и определение ответственности за их выполнение на федеральном и других уровнях. 3. Отсутствие целостной системы управления качеством медицинской помощи и низкий уровень качества медицинских услуг. Пути решения: — разработка и внедрение единой автоматизированной системы управления качеством медицинской помощи, в основу которой должны быть положены три основные компонента: структура, процесс, результат. (Это предполагает наличие стандартизованных документов по оценке работы медицинских учреждений, а также ресурсных стандартов). 4. Формальный характер и неэффективность профилактической деятельности лечебно-диагностических учреждений. Пути решения: — создание регистров заболеваемости населения, определение численности обслуживаемых контингентов, точный расчет необходимых затрат; — разработка целевых программ по наиболее актуальным проблемам здравоохранения; — постоянная межведомственная координация работы всех управленческих структур; — кардинальные решения проблем экологии; — формирование службы врачей общей практики и т.д. 5. Неудовлетворительное финансирование ЛПУ. Пути решения: — определение адекватного финансирования муниципального заказа с учетом себестоимости медицинских услуг и требуемого уровня качества; — переход от финансирования учреждений здравоохранения в зависимости от объемных показателей их деятельности к реально обеспеченному финансовому подушевому нормативу с реструктуризацией ЛПУ и перераспределением коечного фонда, внедрением стационарзамещающих технологий и созданием конкурентной среды; — расширение возможностей привлечения внебюджетных средств, преимущественно через систему добровольного медицинского страхования. 6. Противоречия в существующей законодательной базе здравоохранения, отсутствие целого ряда важных законодательных актов. Пути решения: — принятие новых законов и недостающих руководящих документов, повышение качества законотворческой деятельности в сфере здравоохранения.
Кроме того, назрела необходимость проявления регулирующей роли государства в форме укрепления единства и дееспособности системы здравоохранения РФ, повышения уровня медико-социальной защиты больных и инвалидов, интеграции здравоохранения и социальной защиты в единую систему, имеющую целевое финансирование из внебюджетных фондов.
Общая схема организации и характеристика базы исследования
Данное комплексное медико-социальное исследование проведено в 2001—2006 гг. по методологии, отражающей современный уровень научных разработок в области реорганизации системы муниципального здравоохранения и репродуктивно-демографических проблем воспроизводства населения. Эти направления являются приоритетными, поскольку разработка оптимальных вариантов организационно-финансовых механизмов управления муниципальным здравоохранением остается проблемой современности.
При определении программы исследования использованы методики изучения состояния репродуктивно-демографических процессов ННИИ общественного здоровья, ЦНИИОИЗ, ММА им. И.М.Сеченова, РГМУ, РУДН на основе принципов комплексных подходов к разработке новых организационных технологий управления муниципальным здравоохранением. Исследование проведено на базе учреждений здравоохранения г. Н.Новгорода, являющегося мегаполисом регионального уровня ПФО.
Нижегородская область располагает развитым промышленным комплексом и входит в число первых пяти наиболее крупных индустриальных регионов Российской Федерации. В области сосредоточена многоотраслевая промышленность, сельское хозяйство, разветвленная сеть железных и автомобильных дорог. Из наиболее крупных промышленных предприятий можно выделить комплекс заводов, представляющих автомобильную отрасль, крупное и среднее машиностроение, нефтеперерабатывающую и химическую промышленность.
Область расположена на границе Верхнего и Среднего Поволжья. Ближайшие пограничные области: с севера — Костромская область, на северо-востоке — Кировская область, на востоке — Чувашская республика, на юге — Мордовская республика, на юго-западе — Рязанская область, на западе — Владимирская и Ивановская области.
Протяженность территории Нижегородской области с севера на юг 408,9 км, с запада на восток — 273,6 км. Общая площадь области 76,6 тыс. кв. км.
Население области на 01.01.2006 г. — 3 млн. 561545 человек, в том числе 2 млн. 794686 — в городской местности и 766859 — в сельской. Численность детского населения (включая подростков) составляет 684139 человек или 20,7% от общей численности населения.
Наиболее крупным городом является г. Нижний Новгород (областной центр) с подчиненными ему населенными пунктами, насчитывающий 1 млн. 329247 человек. Город расположен в месте слияния двух крупных рек (Волги и Оки) и имеет резко выраженный водораздел с левобережной пойменной частью и правобережной нагорной. Город административно разделен на 8 районов: из них 3 района в нагорной части города и 5 — в заречной.
Программа исследования разработана на основании стандартного подхода к комплексному изучению состояния здоровья населения и ориентирована на ретроспективное, проспективное и прогностическое динамическое наблюдение. Использованы основные принципы комплексных клинико-социальных исследований и методические принципы изучения условий медицинского обслуживания населения [83, 126].
Объектом исследования явилась генеральная и выборочная совокупность городской популяции, а также сеть МЛПУ, оказывающих медицинскую помощь населению крупного социально-экономического центра.
В работе использованы социально-гигиенические, медико-статистические методы, а также метод экспертных оценок и организационного моделирования.
Анализ материалов проведен в соответствии с «Международной статистической классификацией болезней и проблем, связанных со здоровьем» X пересмотра. Для анализа заболеваемости применен метод выборочного изучения по материалам трехлетней обращаемости, поскольку такие данные, полученные по материалам трехлетней выборки, заметно повышают достоверность результатов.
В основу анализа тенденций здоровья населения и деятельности лечебно-профилактических учреждений муниципального здравоохранения г. Нижнего Новгорода был положен медико-кибернетический подход, основанный на системном анализе структуры управления городским здравоохранением. При изучении состояния современной системы управления здравоохранением муниципального уровня нами использован системный подход, базирующийся на исследовании медико-социально-экономических критериев, имеющих интегральный характер.
К основным признакам системы отнесены наличие единой цели, структурная, иерархическая подчиненность и наличие многообразных внутренних, функциональных связей, обеспечивающих решение поставленных на входе задач. При этом оптимальное функционирование системы возможно только при наличии прямой и обратной связи между блоком управления и подсистемами на основе объективной, полной и оперативной информации.
Информационные потоки, формируемые с использованием средств программного обеспечения и вычислительной техники (ПЭВМ), создают условия для координации деятельности всей системы в целом, что обеспечивает оптимизацию в решении проблем управления лечебно-профилактическими учреждениями.
Медико-социальная характеристика тенденций воспроизводства населения проводилась по общепризнанным критериям: рождаемость, общая, перинатальная, младенческая, материнская смертность, естественный прирост (убыль) населения, анализ репродуктивных потерь.
Сбор, статистическая обработка и анализ материалов осуществлялись с применением средств вычислительной техники (ПЭВМ типа «Pentium»), стандартных пакетов прикладных программ «Supercalk», «Exsel», «Access» и других, а также на основе средства программного обеспечения «Медстат».
Репродуктивно-демографические показатели воспроизводства городского населения
Мониторинг здоровья населения и деятельности лечебно-профилактических учреждений представляет собой интегрированную базу данных, включающую три основных модуля: репродуктивно-демографические показатели, заболеваемость городского населения, распространенность и структура социально-значимых заболеваний; ресурсы здравоохранения; показатели деятельности учреждений и специализированных служб муниципального здравоохранения (рис. 3.1).
Динамическое наблюдение и комплексная оценка деятельности ЛПУ ведется в разрезе города и в целом по городу. Для каждого ЛПУ имеется свой набор показателей, который зависит от профиля учреждения. Оценка деятельности ЛПУ производилась по совокупности типовых показателей. Программный комплекс проводит контроль за выполнением плана показателей отдельного учреждения, характеризующих деятельность системы муниципального здравоохранения по «управляемым» показателям.
Медико-демографические и репродуктивные показатели, как известно, не только определяют состояние здоровья популяции, но и являются единственным критерием воспроизводства населения и формирования стратегии развития здравоохранения. Углубленный анализ этих показателей позволяет не только выявить тенденции динамики естественного движения населения, но и определить приоритетные программы по стабилизации и увеличению темпов расширенного воспроизводства определенных контингентов населения или нации в целом.
Термин «репродуктивно-демографические показатели (процессы)» впервые введен в научную литературу в 1994 году. Под этим термином объединяются две группы показателей, поскольку они, во-первых, тесно связаны (обусловлены) с репродуктивной функцией женщин, а во вторых оказывают результирующее влияние на воспроизводство населения в конечном итоге. При этом считается, что показатель числа детей в семье (детность семьи) соответствует коэффициенту суммарной рождаемости (КСР). В то же время термин «детность семьи» более понятен и конкретен и, следовательно, имеет более широкие возможности для его изучения и последующего анализа.
Между тем, сохраняется необходимость использования и других медико-демографических показателей, начиная с самых общих: численность и структура населения, рождаемость, общая смертность и естественный прирост (убыль).
В основу анализа репродуктивно-демографических показателей в целом по региону положены статистические материалы Нижегородского областного комитета по статистике, медицинского информационного аналитического центра (МИАЦ) Департамента здравоохранения Нижегородской области, а также статистического сборника «Женщины и мужчины Нижегородской области» (Нижний Новгород, 2004), подготовленного при содействии Центрального статистического бюро Швеции и профинансированного Фондом Sida.
По данным Всероссийской переписи населения, в Нижегородской области на октябрь 2002 года было учтено 3525943 чел. (табл. 3.2).
Однако в 1989 году впервые за анализируемый период число родившихся оказалось равным числу умерших, что, по существу, предопределило последующую негативную динамику численности населения Нижегородской области. В течение следующего пятилетия прирост численности населения был обусловлен только миграционными процессами, которые в этот период значительно активизировались в связи с появлением внешних и межрегиональных мигрантов из стран СНГ и из так называемых «горячих» точек. Сальдо механической миграции по всем группам мигрантов достигало 20 тыс. человек в год.
Вместе с тем, в связи с нарастающей депопуляцией и экспоненциальным увеличением показателей естественной убыли населения механическая миграция в последующие годы уже не могла обеспечить прирост численности населения Нижегородской области и сформировалась новая тенденция снижения численности населения. В последующие годы (к 2003 г.) миграционный процесс носил затухающий характер.
Общая численность и возрастная структура населения Нижегородской области к 2004 г. существенно изменилась относительно уровня 1989 года. Наиболее высокими темпами произошло снижение численности детской популяции в возрастных группах от рождения до 8 лет. Так, доля детей в возрасте до 1 года в 1998 году достоверно уменьшилась и составила 54,0% от уровня 1989 года, в 2004 году — 60,6%, а численность детей первого года жизни составила всего 52% от исходного 1989 года, (а в 2004 году — 51%), т.е. уменьшилась на половину.
В динамике последних лет нарастает тенденция снижения численности детей в возрасте двух лет, достигшая к 1994 году 69%, а в 2004 году 55% (в сравнении с 1989 годом). Аналогичная тенденция отмечается в группе детей в возрасте трех лет. Доля детей в возрасте 6 лет за анализируемый период снизилась на одну треть (на 33%): с 112% в 1994 году до 58% в 2004 г. (по отношению к 1989 году). Подобная тенденция прослеживается до возрастной группы 14—20-летних подростков (в 2004 году их доля составила 83,1% от 1989 года).
Следовательно, при переходе данного возрастного контингента (от 0 до 9 лет) в фертильный возраст (через 8—10 лет) следует ожидать дальнейшего падения показателя общей рождаемости и снижения репродуктивного потенциала.
Некоторое увеличение численности отмечается в 2004 году в группах населения в возрасте 40—44 и 45—49 лет. Это означает, что в настоящее время трудовые ресурсы и репродуктивный потенциал в области еще сохраняется, но тенденция эта недолговременна, поскольку в возрастных группах от 25 до 39 лет они составляют соответственно 73,7 и 85,5%.
По итогам Всероссийской переписи 2002 года, численность постоянного городского населения составила 2755292 человека, сельского — 769715 человек (78 и 22% от общей численности постоянного населения области соответственно). В сравнении с данными Всесоюзной переписи населения 1989 г, численность городского населения несколько возросла, а сельского — уменьшилась, что характеризует процессы урбанизации, не затухающие до последнего времени.
С учетом миграционных потоков и развития предпринимательства численность населения г. Н. Новгорода за последние годы возрастала высокими темпами, и в настоящее время город Н. Новгород входит в число тринадцати городов-миллионников, являясь четвертым после г. Москвы, Санкт-Петербурга и Новосибирска (табл. 3.4).
Распространенность и структура заболеваемости городской популяции
Как известно, заболеваемость населения является не только интегральным критерием комплексного влияния неблагоприятных факторов среды, поведенческих реакций человека, образа и условий жизни, но и характеризует степень медицинской активности населения, уровень и виды потребности в медицинской помощи. В связи с этим распространенность и структура заболеваемости городской популяции являются основным предметом маркетинговых исследований для определения приоритетных направлений стратегии развития муниципального здравоохранения и развития организационных и медицинских технологий в соответствии с вектором приоритетных направлений первичной медико-социальной помощи и специализированных видов медицинских услуг населению.
Важным условием анализа заболеваемости различных контингентов населения является создание многолетнего мониторинга, база данных которого позволяет выявлять тенденции динамики как определенных видов и классов заболеваний, так и общего вектора заболеваемости в целом.
Как правило, на фоне ретроспективного анализа тенденции распространенности той или иной патологии можно опосредованно судить не только о качестве лечебно-профилактических мероприятий в системе муниципального здравоохранения, но и медико-социальных и экономических условиях жизни различных слоев населения, дифференцированных по уровню материальной обеспеченности.
Более того, применение корреляционно-регрессионного анализа позволило нам построить математические модели прогностических трендов заболеваемости населения крупного мегаполиса, что легло в основу принятия управленческих решений в процессе стратегического планирования. Именно на этой методологической основе был научно обоснован, разработан и реализован ряд комплексных целевых программ в муниципальном здравоохранении, описание которых приводится в последующих главах данного исследования. Выделенные приоритеты лежали в плоскости необходимости совершенствования первичной медико-социальной помощи городскому населению при неотложных состояниях, а также развертывание широкой программы межведомственных мероприятий в системе охраны здоровья детского и подросткового населения (ЦКП «Совершенствование организации экстренной медицинской помощи населению», «Здоровый ребенок» и др.).
Информационной основой для решения этих (и других .оперативно-тактических) задач служила база данных компьютерного мониторинга, которая находится как в структурных подразделениях Департамента здравоохранения Г.Н.Новгорода, так и Роспотребнадзора по НО, что позволило проводить сопряженный анализ заболеваемости с факторами внешней среды (в т.ч. экологическими).
Методологические и организационные основы мониторинга здоровья содержали структуру базы данных, в управлении которой использован пакет прикладных программ, разработанных с применением теории самоорганизующихся моделей.
Состояние заболеваемости населения крупного промышленного мегаполиса, как известно, существенно отличается от заболеваемости населения средних и малых городов. Не случайно Всемирная Организация
Здравоохранения (ВОЗ) в течение нескольких десятилетий реализует в Европейском регионе программу «Чистый город». Существенное влияние на уровень и структуру заболеваемости оказывает не только высокая плотность расселения жителей и сверхинтенсивный ритм жизни населения крупных городов. Важное значение имеет также денатурация атмосферного воздуха, воды и почвы отходами промышленного производства. В связи с этим нами проведен анализ заболеваемости населения г. Нижнего Новгорода как по данным электронной информационной базы мониторинга здоровья, так и по специально разработанной программе изучения математических моделей влияния экологических загрязнений в промышленных зонах города на уровень, структуру заболеваемости и смертности населения.
Распространенность всех заболеваний в городской популяции по районам города Нижнего Новгорода представлена в таблице 4.1.
Как следует из таблицы, в динамике четырехлетней выборки отмечается устойчивая тенденция снижения показателя общей заболеваемости населения в целом по г. Н.Новгороду с 1492,3 на 1000 человек населения в 2001 г. до 1377,8 на 1000 — в 2004 г. (р 0,05). Аналогичная ситуация складывается и по отдельным контингентам населения: взрослые, подростки, дети.
Между тем, по уровню показателя общей заболеваемости населения некоторых районов города отмечается существенное увеличение (в сравнении со среднегородским) распространенности всех заболеваний в Нижегородском районе. Так, в частности, по данным за 2001 г. общая заболеваемость населения Нижегородского района г. Н. Новгорода составила 1758,5 (на 1000), что существенно превышает общегородской. Это можно объяснить увеличением доли старшей возрастной группы среди данного контингента.
Существенное снижение распространенности патологии отмечается среди детского населения Сормовского района. Если в 2001 году уровень заболеваемости там составлял 2650,14 на 1000 детей, то в 2004 г. он снизился до 2247,5 (на 1000), или на 12,0%.
