Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Проблемы управления и ресурсное обеспечение в муниципальном здравоохранении 8
Глава 2. Материал и методика исследования 25
Глава 3. Сравнительный анализ объемов медицинской помощи в муниципальном здравоохранении 34
3.1. Характеристика рекомендуемых и гарантированных государством объемов медицинской помощи 34
3.2. Характеристика необходимых объемов медицинской помощи 43
3.3. Сравнительная характеристика нормативной и реальной медицинской помощи 60
Глава 4. Финансовое обеспечение медицинской помощи в муниципальном здравоохранении 70
4.1. Анализ финансового обеспечения программ 70
4.2. Анализ реального финансирования программы 85
Глава 5. Оптимизация финансового обеспечения муниципального здравоохранения 99
5.1. Формирование доходов муниципального здравоохранения 99
5.2. Формирование расходов муниципального здравоохранения 114
5.3. Пути оптимизации ресурсного обеспечения муниципального здравоохранения 121
Глава 6. Эффективность оптимизации деятельности муниципального здравоохранения 133
6.1. Оценка медико-социальной эффективности деятельности 133
6.2. Оценка персоналом и пациентами результатов оптимизации деятельности 147
Заключение 157
Выводы 169
Практические рекомендации 171
Список литературы 173
Приложения
- Проблемы управления и ресурсное обеспечение в муниципальном здравоохранении
- Характеристика рекомендуемых и гарантированных государством объемов медицинской помощи
- Анализ финансового обеспечения программ
- Формирование доходов муниципального здравоохранения
Введение к работе
Актуальность исследования. Реализация государственной политики, обусловившей современное развитие Российской Федерации в течение последних лет, повлекла за собой серьезные изменения во всех сферах жизни. Изменения полномочий власти находят свое отражение и в системе здравоохранения, являющейся, именно на муниципальном уровне, важнейшим инструментом реализации государственной политики в социальной сфере, определяя потенциал жизни человека, ради благополучия которого и функционирует само государство (Ежегодное послание Президента РФ..., 2005).
Совокупность обязательств государства в сфере здравоохранения, в первую очередь, выражается в виде государственных гарантий бесплатной медицинской помощи населению. Несмотря на постоянный рост бюджетного и страхового финансирования реализации этих гарантий, дефицит необходимых средств, тем не менее, имеет место, что выдвигает на первый план проблему сбалансированности обязательств власти и финансового обеспечения (Гриненко А.Я., Гриненко О.А., 2004). Безусловно, конечное решение определяется возможностями федерального и регионального бюджета, но основной потенциал формируется на первом уровне здравоохранения - в муниципальной системе.
В современных условиях недостаточность ресурсного обеспечения порождает значительное число конкретных проблем: от сохранения доступности медицинской помощи (Щепин О.П., 2004) до эффективности управления (Стародубов В.И., Тихомиров А.В., 2004), поиск решения которых, соответственно, становится весьма актуальным, причем, именно в основной единице системы - муниципальном здравоохранении.
Оптимизация ресурсного обеспечения, в первую очередь, в целях выполнения программ государственных гарантий может быть только комплексной, поскольку, все аспекты решения проблемы взаимосвязаны: с одной стороны, это поиск способов увеличения объема средств, поступающих в систему, в том числе, за счет дополнительных источников (Тришин В.М., Вишняков Н.И., 2004), а с другой - определение путей роста результативности медицинской помощи за счет ее реформирования (Денисов И.Н. и соавт., 2004;
Филатов В.Н., 2005), которая позволяет повысить эффективность использования необходимых ресурсов и их приток.
Наличие опубликованных результатов исследований по различным аспектам оптимизации деятельности медицинских учреждений, к сожалению, все еще оставляет вопросы уже на этапе самой разработки территориальных программ государственных гарантий в контексте достаточности объемов помощи и финансирования, соответствия их потребностям, на этапе реализации - в отношении выбора способов привлечения дополнительных средств, рациональности их использования для формирования действенных материальных и кадровых активов, а также методов самого управления обеспечением в целом.
До настоящего времени в подобном системном виде проблема ресурсного обеспечения здравоохранения в муниципальных образованиях не изучалась, хотя ее модельный характер достаточно очевиден и способы решения могут быть полезны для снижения остроты аналогичных проблем уже на городском и региональном уровнях, что в целом и определяет актуальность данного исследования.
Цель исследования - выявление и обоснование путей, средств и способов оптимизации управления ресурсными возможностями муниципального здравоохранения в обеспечении населения доступной и адекватной медицинской помощью.
Задачи исследования для достижения этой цели были определены следующим образом:
изучить динамику особенностей потребности и оказания медицинской помощи населению в муниципальной системе здравоохранения;
провести сравнительный анализ рекомендуемых, гарантированных и реальных объемов медицинской помощи в соответствии с территориальной программой государственных гарантий бесплатной медицинской помощи, состоянием здоровья населения и реальными условиями функционирования системы здравоохранения;
определить возможности финансово-экономического обеспечения необходимых объемов медицинской помощи в соответствии со структурой оказания медицинской помощи и источниками ее финансирования;
осуществить анализ использования средств на реальное ресурсное обеспечение муниципальной системы здравоохранения соответственно видам существующих доходов и расходов;
разработать модель оптимизации управления ресурсным обеспечением системы здравоохранения на муниципальном уровне в современных условиях;
оценить эффективность разработанного комплекса средств оптимизации обеспечения по результатам деятельности системы муниципального здравоохранения.
Научная новизна исследования. Впервые проведено изучение соответствия объемных нормативов формирования территориальных программ государственных гарантий оказания бесплатной медицинской помощи населению общей реальной потребности и выявлены объективные факторы, обуславливающие возможность неадекватности планирования. Впервые осуществлена оценка роли различных источников финансирования как в отношении программ бесплатной помощи населению, так и для деятельности системы здравоохранения на муниципальном уровне с определением возможностей каждого из них. Изучены стратегические место и значение источников дополнительного финансирования, разработаны средства тактики их развития. Выявлены рациональные' способы развития и использования ресурсов системы здравоохранения. Определены управленческие механизмы совершенствования медицинской помощи и пути повышения ее эффективности на основе оптимизации ресурсного обеспечения.
Научно-практическая значимость работы. На основании анализа соотношения расчетной, утвержденной и реальной программ государственных гарантий бесплатной медицинской помощи определены проблемы, возникающие при их разработке, и предложены соответствующие способы решения. Результаты исследования позволили обосновать и рекомендовать органам управления здравоохранения целесообразные изменения форм тарифной оплаты, способные обеспечить упрощение планирования и повысить целевую эффективность использования бюджетных ассигнований и страховых средств на оказание бесплатной помощи населению. Выявленные в исследовании способы улучшения ресурсного обеспечения, основанные на структур-
ном и функциональном единстве элементов системы здравоохранения, стимулировании персонала, адекватном инвестировании в материально-техническое оснащение позволяют расширить возможности медицинской помощи и реально улучшить ее результативность. Разработанная и реально апробированная на практике совокупность мероприятий по управлению ресурсным обеспечением системы представляет собой комплексную модель оптимизации средств предоставления медицинской помощи, доступную для применения в любых медицинских учреждениях и их системе.
Внедрение в практику здравоохранения. Материалы диссертационного исследования внедрены в работу ряда муниципальных учреждений здравоохранения Ленинградской области, в том числе Киришской центральной районной больницы, Тихвинской центральной районной больницы, Мариинской больницы Санкт-Петербурга, в практику Комитета по здравоохранению Ленинградской области, деятельность Комитета по здравоохранению Санкт-Петербурга, используются Управлением здравоохранения Вологодской области, включены в учебный процесс кафедры социальной гигиены, экономики и управления здравоохранением ГОУ ДПО «Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».
Апробация работы. Результаты исследования и его основные положения представлены и обсуждены на' заседаниях проблемной комиссии СПбМАПО «Гигиена, организация здравоохранения и медицинского образования» (Санкт-Петербург, 2005, 2006), на II съезде главных врачей лечебно-профилактических учреждений и центров Госсанэпиднадзора Северо-Запада Российской Федерации (Санкт-Петербург, 2003), на научной конференции, посвященной 200-летию Мариинской больницы (Санкт-Петербург, 2003), на I международной научно-практической конференции «Общественное здоровье: инновационная экономика, правоведение и управление в здравоохранении» (Новосибирск, 2005), представлены на конференциях российско-шведской Международной школы общественного здоровья (Санкт-Петербург, 2003, 2004), российско-шведско-эстонском совещании по проблемам финансирования здравоохранения (Тарту, Эстония, 2005).
По теме диссертации опубликовано 7 работ.
Личный вклад автора заключается в выполнении планирования, организации и проведении исследований по всем разделам, в формулировке целей и задач, определении характера материала и выборе методик, составлении носителей и накоплении первичных данных, материала, изучении публикаций, осуществлении анализа информации и оформлении результатов исследования. Помощь при проведении отдельных статистических и экономических исследований была оказана сотрудниками Комитета по здравоохранению Ленинградской области. Доля участия автора в накоплении материала -100%, в статистической обработке данных - 95%, в анализе информации и формировании результатов - 100%.
Основные положения, выносимые на защиту:
Результаты анализа возможностей расчетной, утвержденной и реальной программ государственных гарантий бесплатной медицинской помощи и их финансового обеспечения в контексте потребности территории и способы повышения их адекватности;
Оптимизация формирования доходов и расходов системы здравоохранения в финансовом управлении ростом ресурсного обеспечения медицинской помощи;
Стратегия достижения совокупной достаточности поступлений и тактические средства развития платных медицинских услуг для реализации программ бесплатной медицинской помощи населению;
Обоснование комплексной модели оптимизации управления ресурсным обеспечением и эффективность ее применения в практике функционирования муниципальной системы здравоохранения для расширения возможностей оказания помощи населению.
Структура и объем диссертации. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методики исследования, 4 глав изложения результатов собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, включающего в себя 256 источников, в том числе 114 зарубежных публикаций, и приложений. Диссертация изложена на 195 страницах машинописного текста, содержит 44 таблицы и 2 рисунка.
Проблемы управления и ресурсное обеспечение в муниципальном здравоохранении
В настоящее время, несмотря на решение в Российской Федерации в том или ином виде многих политических и социальных проблем, здравоохранение как отрасль все еще сохраняет определенные сложности в достижении целей, которые выдвигает перед ним общество (Ежегодное послание Президента РФ..., 2005).
Для этого существуют вполне объективные причины, главная из которых - определенный недостаток средств, поступающих в систему для обеспечения ее деятельности (Вялков А.И., Щепин В.О., 2001). В свою очередь, он во многом, обусловлен недостатками организационно-управленческого характера (Стародубов В.И., Тихомиров А.В., 2004), которые вполне поддаются устранению в случае адекватного использования существующих в мировой практике стратегических подходов и тактических средств современного менеджмента. Эта проблема отечественного здравоохранения не является уникальной: она свойственна многим странам, поскольку, внедрение эффективных управленческих механизмов происходит крайне сложно в некоммерческих организациях, к которым относятся структуры здравоохранения в большинстве государств мира, что порождает необходимость почти повсеместного системного реформирования (Шейман И.М., 1990; Кучеренко В.З. и соавт., 2000; Салтман Р.Б., Фигейрас Дж., 2000; Sacket D.L., 1986; Pockley P., 1990; Yang B.M., 1991; Webster Ch., 1992; Berman P., 1995; Cahill K., Langwell K, 1996; Luts W., Sanderson W., 2001).
Между тем, осознание существования в нашей стране проблем такого характера имеет достаточно длительную историю - уже с середины 80-х годов происходит непрерывное реформирование здравоохранения России (Лин А.А., Поляков И.В., 1991; Ройтман М.И., 1990). В 1987-1991 годах оно осуществлялось в форме нового хозяйственного механизма (НХМ), а с 1992 года и по настоящее время имеет место создание и совершенствование системы здравоохранения, основанной на страховании (Поляков И.В., 1996; Ройтман М.П., Линденбратен А.Л., 1996; Семенов В.Ю., Гришин В.В., 1997;).
Необходимость реформирования здравоохранения была вызвана, с одной стороны, главной причиной — снижением состояния здоровья населения, проявлявшегося как ростом заболеваемости, так и ухудшением демографических показателей (Щепин О.П., 1992; Комаров Ю.М. 1991, 1997; Шестов Д.Б., 2000), что по мнению Президента Российской Федерации В.В. Путина, катастрофично - численность населения страны к 2015 году может упасть на 22 млн. чел. (Ежегодное послание Президента РФ..., 2000). Вместе с тем, система должна обеспечивать не только формирование здоровья нации, но и быть направлена на сохранение кадровых ресурсов (Лисицин Ю.П., 1993), фактически становясь основным элементом экономической безопасности страны (Римашевская Н., 2000; Филатов В.Н., 2000). Дополнительным фактором, осложняющим ситуацию, становится еще и отвлечение средств на поддержание нетрудоспособного населения (Корчагин В.П., 1997).
Второй предпосылкой реформ выступало снижение эффективности системы здравоохранения в силу неадекватного управления и финансирования (Мирский М.Б., 1991; Кравченко Н.А., 1996; Селезнев В.Д., Паничкин В.Н., 1993), отсутствия заинтересованности с обеих сторон в сохранении и укреплении здоровья (Комаров Ю.М., 1991; Лисицин Ю.П., 1992; Щепин О.П., 1992; Кравченко Н.А., Поляков И.В., 1998; Вишняков Н.И., 2000) .
Внедрение НХМ, который в 1987-89 годах реализовывался в Кемеровской, Куйбышевской и Ленинградская областях, а, затем на всей территории страны, должно было обеспечить переход на нормативное финансирование здравоохранения и введение новых его источников, появление самостоятельности медицинских учреждений, стимулирование медицинских работников оплатой труда, основывая все результаты на связи поступающих средств с количеством и качеством работы (Корчагин В.П., 1990; Михайлова Л.С., Поляков И.В., 1990; Гриненко А.Я. и соавт, 1993). В итоге удалось активизировать роль амбулаторно-поликлинических учреждений, повысить значение конечных результатов в планировании и оценке деятельности лечебных учреждений, произошла некоторая оптимизация структуры управления и возникла нацеленность на потребность населения в медицинских услугах (Ще пин О.П., 1992), была достигнута интенсификация в стационарном звене (Михайлова Л.С., Поляков И.В., 1990; Шилова СП., Подлужная М.Я., 1990; Комаров Ю.М., 1991). В.П. Корчагин (1990) отмечает снижение в ходе экспериментов уровня госпитализации в Куйбышевской и Кемеровской областях, увеличение роли дневных стационаров, снижение средней продолжительности пребывания на койке, повышение показателей качества, усиление взаимодействия госпитального и догоспитального этапов. М.И. Балясов и соавт. (1992), Н.П. Куликова и соавт. (1993) указывают на аналогичные процессы, происходившие в это время в больничных учреждениях Ленинграда, и создание новых форм их работы, а Р.А. Галкин и соавт. (1996) - в Самарской области. Затем, в силу возникновения системного кризиса в России, смены политико-экономического строя (Царегородцев А.Д., 1995; Зелькович P.M., 1996) и изолированности процессов самой реформы (Поляков И.В., 1996) она, в конечном итоге, остановилась.
Принятие в 1991 году закона о медицинском страховании фактически изменило всю существовавшую до этого систему здравоохранения как в структурно-организационном плане, так и с позиций ее финансирования, предполагая целью увеличение финансовых возможностей здравоохранения (Кучеренко В.З. и соавт., 2000), но проблемы не только не исчезли, а, напротив, спектр их расширился (Кадыров Ф.Н. и Петриков И.П., 1995; Гришин В.В., 1996; Кравченко Н.А., 1996; Овчаров В.К., 1996; Тэгай Н.Д., Колосов П.В., 1996; Герасименко Н.Ф., 1997; Щепин В.О., 1997; Тарасов Ю.М., 2000; Щегорцов А., 2000). Между тем, система медицинского страхования представляется оптимальной с точки зрения социальной защиты населения в условиях низких его экономических возможностей (Москвичев A.M., 1996) и достаточно хорошо зарекомендовала себя в большинстве стран (Тишук Е.А., 1998;ReinhardtU.E., 1992).
Основной причиной российских проблем здравоохранения явилось практически полное реформирование политического строя и экономического уклада (Ясин Е., 1998), что привело к в конце 90-х годов к катастрофическому падению экономического потенциала страны (Социальное положение..., 1997). Естественно, что в этой ситуации изменение механизмов финансирования оказалось не только неэффективным, но и оставило ведущим источни ком бюджет, который мог хотя бы как-то гарантировать поступление средств в этой ситуации, хотя его возможности также были минимальны (Стародубов В.И., 1998). В итоге, объем финансирования здравоохранения стал прямо зависеть от потенциала территорий, что привело к существенным его колебаниям по регионам (Вялков А. И., Щепин В.О., 2001; Щепин О.П., 2003).
Единственно возможным путем разрешения проблемы стало принятие Правительством России постановления «Об утверждении Программы государственных гарантий обеспечения граждан РФ бесплатной медицинской помощью» (Постановление Правительства РФ № 1096, 1998), в котором устанавливались правила и объемы формирования потоков финансирования при условии выполнения системой здравоохранения принимаемых на себя государством обязательств по предоставлению помощи на новый период. Впоследствии Правительство постоянно увеличивало нормативы финансирования соответственно уровням инфляции (Постановление Правительства № 1194, 1999; Методические рекомендации..., 1999; Постановление Правительства РФ № 690, 2004).), но, тем не менее, проблема сбалансированности обязательств власти и их финансового обеспечения остается весьма актуальной (Шевченко Ю.Л., 2000; Гриненко А.Я., 2003; Щепин В.О., 2003).
Характеристика рекомендуемых и гарантированных государством объемов медицинской помощи
Виды и объемы медицинской помощи, в том числе, нормативное их исчисление, а также финансовое обеспечение возможностей предоставления этой помощи в настоящее время в Российской Федерации определяется положениями Постановления Правительства Российской Федерации от 26 ноября 2004 года № 690 «О Программе государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи на 2005 год» (Постановление Правительства РФ № 690, 2004).
В предыдущие годы, начиная с момента введения в практику здравоохранения самого понятия гарантированных объемов бесплатной помощи, нормативное регулирование осуществлялось в соответствии с Постановлением Правительства Российской Федерации от 11 сентября 1998 года № 1096 «Об утверждении Программы государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи» с изменениями, внесенными Постановлениями Правительства Российской Федерации от 26 октября 1999 года № 1194; от 29 ноября 2000 года № 907 и от 24 июля 2001 года №550.
Все технические аспекты осуществления расчетной части гарантий были определены Методическими рекомендациями по порядку формирования и экономического обоснования территориальных программ государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи, утвержденные Министерством здравоохранения Российской Федерации от 28.08.2001 № 2510/9257-01 и Федеральным фондом обязательного медицинского страхования от 28.08.2001 № 3159/40-1 и согласованные с Министерством финансов Российской Федерации от 28.08.2001 № 12-03-03, (Методические рекомендации по порядку формирования..., 2001). Представленная в них методика позволяет рассчитать как объемы предоставляемой помощи, так и рекомендуемую стоимость программы.
Важно, что в соответствии с Постановлением Правительства РФ № 690 (2004), все определяемые в нем количественные показатели объемов помощи и финансирования должны рассматриваться в качестве нормативов, т.е. в отличие от предыдущих периодов, когда величины помощи и средств рассматривались как рекомендуемые, в настоящее время они представляются, (по крайней мере, именно так заявлено Правительством) как обязательные. Следовательно, впервые за длительный интервал времени появились официально принятые критерии оценки обеспечения необходимой медицинской помощи, которые могут использованы в сравнительном анализе.
Следует отметить, что последнее Постановление Правительства № 690 (2004), отменив предыдущие постановления по Программам гарантий, фактически определило и отмену названных Методических рекомендаций, передав право разъяснений по поводу формирования и экономического обоснования Программ Министерству здравоохранения и социального развития Российской Федерации (п. 2 Постановления... № 690, 2004), и создав некоторую методологическую «пустоту» в этой сфере. Между тем, эти Методические рекомендации, будучи утвержденными Минздравом России, до момента выхода какого-либо нового аналогичного документа, фактически остаются именно таким «разъяснением» и вполне допустимы для использования, ибо иного, чем предлагаемого ими, разумно обоснованного способа расчета экономических параметров Программ не представлено.
Исходя из целого спектра подходов к определению заданий на оказание медицинской помощи по территориальным программам и с учетом фактических объемов, можно определить три различных варианта такой Программы: рекомендуемые объемы - нормативно определяемые объемы медицинской помощи и ее финансирования в соответствии с Постановлениями Правительства Российской Федерации и Методическими рекомендациями по технологии их расчета (Методические рекомендации по порядку формирования..., 2001); гарантированные объемы - объемы медицинской помощи и ее финансирования, утвержденные соответствующим территориальным органом власти; реальные объемы - объемы медицинской помощи и ее финансирования, фактически имеющие место на данной территории.
Появление таких трех вариантов обусловлено тем обстоятельством, что любая территория, при всем ее желании выполнить рекомендации федерального Правительства, далеко не всегда может это сделать, ибо в полной мере зависит от планируемых налоговых поступлений в систему обязательного медицинского страхования. Поскольку, эти объемы ни в коей мере не коррелируют с уровнем потребности населения в медицинской помощи и требуемыми затратами территории на развитие муниципального здравоохранения, то, формируемая для утверждения органом власти территориальная Программа государственных гарантий оказания бесплатной медицинской помощи оказывается естественным образом основанной на этих возможностях, а не на нормативах. И уже на этом этапе возникает довольно серьезное отклонение от рекомендуемых государством как самих объемов медицинской помощи, так и обеспечиваемых финансовых поступлений для них.
Далее, при реальном исполнении утвержденной Программы, возникают фактические отклонения и в обращаемости за амбулаторной помощью, и в частоте госпитализации, а финансовые поступления соответствуют действительному наличию средств в Фонде обязательного медицинского страхо вания и страховых медицинских организациях, что влечет за собой появление уже третьего, практического осуществленного варианта Программы.
Естественно, становится принципиально важным максимальное сближение всех трех вариантов Программы, а, для этого целесообразно проанализировать их соотношения, выявить возникающие несоответствия для определения необходимых путей их элиминации, по возможности, уже на этапе планирования.
Для решения этой задачи были использованы соответствующие материалы, позволившие рассчитать и оценить все названные объемы медицинской помощи.
Как указано при описании методики исследования, расчет Территориальной программы в виде рекомендуемых величин был осуществлен в полном соответствии с Методическими рекомендациями по порядку формирования... (2001), для чего были использованы федеральные нормативы объемов медицинской помощи. Полученные величины составили те объемы и стоимости медицинской помощи, которые имели бы место в случае полного рекомендуемого финансирования (Таблица 1 п Приложения).
Всего в системе амбулаторно-поликлинической помощи должно бы быть выполнено 638138,5 посещений, в том числе по обязательному медицинскому страхованию (ОМС) - 615734,6 посещения (96,5%). В расчете на 1000 жителей эти величины составили 9235,0 и 8910,8 посещений соответственно (Таблица 3). Следовательно, доля социально-значимых видов помощи при амбулаторном обслуживании оказывается крайне малой.
Анализ финансового обеспечения программ
Финансовое обеспечение предоставления бесплатной помощи, как и рассмотренные выше ее объемы, определяются в настоящее время в Российской Федерации положениями Постановления Правительства Российской Федерации от 26 ноября 2004 года № 690 «О Программе государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи на 2005 год» (Постановление Правительства РФ № 690, 2004), в котором представлены соответствующие средние нормативы финансирования единиц медицинской помощи.
В проводимом анализе и использовались исходные данные, относящиеся к 2002 году, поэтому в качестве нормативных величин были приняты нормативы существовавшие в тот момент, и определенные Методическими рекомендациями по порядку формирования и экономического обоснования территориальных программ государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи, утвержденными Министерством здравоохранения Российской Федерации от 28.08.2001 № 2510/9257-01 и Федеральным фондом обязательного медицинского страхования от 28.08.2001 № 3159/40-1 и согласованные с Министерством финансов Российской Федерации от 28.08.2001 № 12-03-03, (Методические рекомендации по порядку формирования..., 2001).
Указанные рекомендации содержат так называемый базовый уровень стоимости одной единицы помощи, различный для социально-значимых и включенных в программы обязательного медицинского страхования видов, и далее подлежащий корректировке в зависимости от уровня (городской, ЦРБ и т.д.), профиля (аллергологическая, гастроэнтерологическая и т.п.) и контингента населения (взрослое и детское население).
Анализу, также как в отношении объемных показателей, были подвергнуты три варианта программы. Первая из них - рекомендуемая (именуемая также расчетная), подготовленная в данном исследовании на основании названных коэффициентов Методических рекомендаций и фактически представляющая собой нормативные сводные величины финансирования, а, выступающая как в определенной мере эталонная. Вторая программа - утвержденная на региональном уровне, содержащая в себе предложенные Правительством области объемы финансирования медицинской помощи в данном муниципальном образовании. Наконец, третья программа - реальные объемы поступивших в течение года средств.
В силу особенностей формирования трех рассмотренных и сравниваемых вариантов программы, следует отметить принципиальные различия в способах расчета величин стоимости единицы медицинской помощи. В расчетной или рекомендуемой программе расчет финансирования осуществлялся в соответствии с прямой логикой определения необходимых денежных средств и в том виде как это предполагают Методические рекомендации. Сначала были рассчитаны необходимые объемы помощи в натуральном исчислении, затем приняты соответствующие базовые уровни и поправочные коэффициенты к ним по каждому из критериев и определена стоимость объема помощи по каждому виду и профилю для конкретного контингента на уровне центральной районной больницы и города. После этого, общая потребность в финансировании была получена путем суммирования названных конкретных показателей. Поэтому, приведенная в материалах исследования рекомендуемая стоимость единицы помощи, является соответственно средневзвешенной величиной. При анализе двух других программ осуществлялся
обратный расчет - общая утвержденная потребность в финансировании или реальный объем поступивших денежных средств был разделен на натуральные показатели конкретной планируемой или предоставленной помощи, что позволило получить также средневзвешенную величину.
Таким образом, все три показателя финансирования единиц помощи совершенно аналогичны по своему содержанию для целей сопоставления величин, но различаются в принципиальном отношении по смысловой нагрузке: в рекомендуемой программе - это скорректированный для конкретных условий нормативный уровень, в то время как в двух других случаях они являются производными от объемов средств и помощи характеристиками, лишь описывающими количество денег, приходящихся в системе на одну единицу помощи. В результате, если в первом случае - это величина затрат или стоимости, то втором - это цена, лишь отражающая возможности покупателя - государства для социально-значимых видов помощи или системы страхования в лице территориальных фондов и страховых медицинских организаций для помощи в рамках программ обязательного медицинского страхования, малосвязанная с реальной стоимостью конкретной помощи.
Рекомендуемые объемы финансирования медицинской помощи на изученном муниципальном уровне при численности населения 69,3 тысячи человек оказались относительно не столь уж значительны — 78503,3 тыс. рублей (Таблица 13). В расчете на одного жителя они составляют немногим более одной тысячи рублей — 1132,8 руб. в год, из которых одна треть (352,3 рубля) должна финансироваться из бюджетных источников и две трети (780,5 рубля) - из страховых фондов. Соответственно аналогичным образом, что естественно, выглядит и соотношение общих сумм финансирования по источникам - 24415,4 и 54087,9 тыс. рублей.
Среди видов помощи, финансируемых из бюджета, наибольшая доля (36,7%) принадлежит оказанию скорой помощи, в то время как на все объемы социально-значимой помощи приходится только 13,9%, причем соотношение средств на оказание амбулаторно-поликлинической и стационарной помощи 40,4% к 59,6%), то есть почти стандартно для существующей практики разделения фондов и нормативной федеральной величины. Территориальная программа помощи, финансируемой из средств обязательного медицинского страхования, в отличие от социально-значимой помощи, включает в себя еще и стационаро-замещающие технологии, хотя на их долю и приходится только 2,4% (1282,5 тыс. рублей). Соотношение финансирования амбулаторно-поликлинического и стационарного компонентов оказывается существенно отличающимся от вышеназванной величины для социально-значимых видов — оно практически составляет 1:1. С учетом отмеченного в предыдущей главе постарения населения, в принципе, такая пропорция была бы достаточно разумной при росте заболеваемости и обращаемости, тем не менее, в реальной жизни имеет место сдвиг потребности в сторону стационарной помощи, а, следовательно, представляется необходимым и классическое соотношение 1:3. В силу этого обстоятельства, необходимо признать, что прямое использование стандартных нормативных величин стоимости и объемов помощи влечет за собой неэффективное перераспределение средств для конкретной ситуации в региой&эращаясь к показателям стоимости единицы медицинской помощи, следует отметить, что для системы скорой помощи расчетная средневзвешенная величина естественно не отличается от нормативной, поскольку, не подвергается коррекции в процессе расчетов. Что же касается всех остальных стоимостных показателей, то их расчетные средневзвешенные уровни в силу «привязки» к существующим соотношениям уровней, профилей, контингентам и т.д. оказываются уже в той или иной степени отличными от рекомендуемых федеральных финансовых нормативов. В частности, по социально-значимым видам помощи расчетная средневзвешенная стоимость одного амбулаторно-поликлинического посещения в рекомендуемой программе оказывается на треть (32,8%) выше, чем нормативная (61,3 и 46,3 рубля соответственно).
Формирование доходов муниципального здравоохранения
В сущности, как уже отмечалось выше, в настоящее время в здравоохранении существуют три основных источниках формирования дохода от производства медицинских услуг: бюджет различных уровней - от федерального до муниципального, система обязательного медицинского страхования и платные медицинские услуги физическим и юридическим лицам. Доходы из иных источников представляют собой так называемые другие доходы, либо от производства товаров или услуг, не относящихся к основной деятельности, например, от сдачи в аренду свободных помещений, либо прочие поступления, такие как благотворительные взносы и пожертвования или средства от продажи активов. Естественно, что все эти другие доходы в современных российских условиях для некоммерческой организации, каковой является государственное медицинское учреждение, особой значимости не представляют, поскольку, возникают достаточно случайно и не могут составить весомой доли в общем доходе.
Выше, в предыдущих главах, было показано, что нормативно формируемая по федеральным рекомендациям программа государственных гарантий бесплатной медицинской помощи населению уже на этапе ее планирования не может быть признана достаточной как в объемном, так и ресурсном исчислении. Фактически, уже исходно имеет место дефицит средств, который в той или иной мере покрывается дополнительным финансированием из названных источников.
Для оценки возможностей финансового обеспечения системы здравоохранения на муниципальном уровне целесообразен анализ динамики доходности, позволяющий определить соотношения путей поступления средств.
Обращаясь к горизонтальному финансовому анализу следует отметить, что общий объем поступлений в течение изученного пятилетия 1999-2003 гг. постоянно и существенно возрастал - с 51974 тыс. рублей в 1999 году до 98089 тыс. рублей в 2001 году и достиг 162695 тыс. рублей в 2003 году, то есть практически более, чем в три раза (Таблица 6 п Приложения).
Эта весьма резкая динамика хорошо демонстрируется на графике, позволяя заметить, что для каждого вида помощи она имеет равномерный линейный характер, но в целом при той же линейности наблюдается определенный крутой рост в 2002 году (Рис. 1). Этот скачкообразный прирост, в первую очередь, имел место за счет довольно значительного увеличения объема поступлений от платных медицинских услуг по отношению к другим источникам. Две трети дохода составляли поступления от медицинской помощи, оказываемой в условиях стационара, что вполне соответствует тем соотношениям, которые имеют место повсеместно в Российской Федерации, свидетельствуя в совокупности с постоянным общим и частным ростом о типичности тенденций формирования основных финансовых потоков и достаточной возможности экстраполяции получаемых заключений на финансовое обеспечение адекватной деятельности системы здравоохранения в других муниципальных образованиях.
Как и следовало ожидать в соответствии с проведенным выше анализом программ государственных гарантий бесплатной медицинской помощи основным компонентом дохода муниципальной системы здравоохранения являются бюджетные поступления, удельный вес которых превышает половину всего дохода, хотя их доля при определенной вариации и имеет тенденцию к снижению.
Если в 1999 году в общем составе они занимали более двух третей (69,0%), то в 2003 году - только лишь немногим более половины (56,6%). Весьма важно заметить, что в составе этих поступлений финансирование из областного бюджета появилось только в последние два года изученного периода (2002 и 2003 годы), причем оно предназначалось целевым образом только на оказание амбулаторной помощи. При этом объем средств из областного бюджета был относительно незначителен (0,04% от всего финансирования и 0,1% в составе бюджетных средств), что позволяет говорить о фактически только муниципальном финансировании бюджетной составляющей помощи.
Что касается доли бюджетных поступлений в составе дохода по видам помощи, то в 1999 году они достигали двух третей в финансировании амбулаторного компонента (64,3%) и почти трех четвертей для стационарной помощи (73,5%). К концу изученного пятилетия в 2003 году их удельные веса довольно выражено снизились, составив в доходе от амбулаторной помощи только половину (50,8%), а в доходе от стационарных медицинских услуг менее двух третей - 61,8%.
Удельный вес поступлений по линии обязательного медицинского страхования в общем составе дохода, напротив, в течение периода возрастал (с 21,8% до 30,4%), что можно оценить как довольно существенное увеличение, хотя и стоит заметить, что оно не было полностью компенсаторным по отношению к степени снижения доли бюджетных поступлений.
В составе амбулаторного дохода в начале изученного периода средства обязательного медицинского страхования составляли всего лишь 17,4%, увеличившись к концу интервала до 23,3%, в то время как доля финансирования стационарной помощи возросла более заметно - с 25,0% до 35,6%.
Таким образом, основным компонентом дохода муниципальной системы здравоохранения до настоящего времени являются бюджетные поступления, причем из бюджета муниципального уровня, составляющие более половины всех средств, хотя эта величина и постоянно снижается: за пять лет почти на 20%). При этом в составе финансирования стационарной помощи бюджетный компонент имеет больший удельный вес, чем для амбулаторных медицинских услуг и уменьшился немного больше, чем во втором случае.
Страховое финансирование в рамках обязательного страхования занимает в составе дохода даже менее его трети, но, по крайней мере, постоянно увеличивается, причем более заметно для стационарной помощи с большим превалированием над средствами для амбулаторной помощи, чем в случае соотношения бюджетных поступлений по видам услуг. В итоге, наблюдается постепенное замещение доли бюджетных средств страховыми при сохраняющемся существенном преобладании первых, а доминирующее положение в доходе, как и следует ожидать, занимает финансирование стационарной помощи.
Между тем, замещение бюджетных средств страховыми не является в полной мере компенсаторным: возрастающая часть дохода приходится на долю платных медицинских услуг, фактическим предназначением которых становится купирование снижающейся доли бюджетных средств. Целесообразно заметить в порядке уточнения, что изменяются в сторону роста или снижения доли компонентов дохода, в то время как абсолютные суммы по всем источникам возрастают.
Роль платных медицинских услуг как источника замещающего финансирования в системе оказания бесплатной медицинской помощи населению до настоящего времени остается оцененной в неполной мере. Естественно, их значение в качестве источника дополнительных средств, позволяющих развиваться учреждению и эффективно стимулировать работников, достаточно ясно, хотя также, в основном, предполагается на интуитивном уровне без количественного анализа. Что же касается замещающей их роли, то этот подход, как правило, даже с таких позиций не обсуждается, поскольку, предопределяет, в случае своей состоятельности, довольно однозначное аннулирование широких возможностей менеджмента учреждения распоряжаться ими по собственному усмотрению. Соответственно, подобная оценка оказывается невыгодной с учрежденческих позиций, но крайне актуальна для оптимизации медицинской помощи на системном уровне, позволяя выявить определенные дополнительные возможности.
![Управление обеспечением качества медицинских услуг в сельском здравоохранении на основе информационных технологий [Электронный ресурс]](/i/i/4424/212133.png "Управление обеспечением качества медицинских услуг в сельском здравоохранении на основе информационных технологий [Электронный ресурс] Закотнова Надежда Владимировна")
