Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Заболевания желчевыводящих путей у пациентов различных возрастных групп и диагностическое значение исследования желчи 9
1.1. Структура заболеваемости болезнями желчевыводящих путей в зависимости от возраста больных 9
1.2. Диагностическое значение общеклинического исследования желчи 13
1.3. Клиническое значение химического состава желчи 16
1.4. Поляризационно-оптический анализ желчи 22
1.5. Значение новых подходов в исследовании желчи для диагностики заболеваний желчевыводящих путей 25
Глава 2. Объект, материал и методы исследования 34
2.1. Краткая клиническая характеристика обследованных больных 34
2.2. Материал исследования 36
2.3. Методы исследования 36
Глава 3. Влияние естественных и искусственных примесей на морфологическую картину желчи 42
3.1. Морфологическая картина желчи здоровых людей. полученной при ретроградной холангиографии 42
3.2. Влияние различных факторов на морфологическую картину желчи 43
Глава 4. Особенности системной и локальной организации желчи у пациентов различных возрастных групп при патологических процессах в желчевыводящих путях 54
4.1. Основные типы системной организации желчи 54
4.2. Локальная организация желчи 65
Глава 5. Морфологическая картина желчи как отражение патофизиологических процессов в желчевыводящих путях . 72
5.1. Морфологические особенности желчи больных с дискинезией желчевыводящих путей 72
5.2. Значение основных структурообразующих элементов в оценке стадии патологических изменений в желчевыводящих путях 79
Заключение 83
Выводы 95
Практические рекомендации 96
Список литературы 97
- Диагностическое значение общеклинического исследования желчи
- Поляризационно-оптический анализ желчи
- Влияние различных факторов на морфологическую картину желчи
- Значение основных структурообразующих элементов в оценке стадии патологических изменений в желчевыводящих путях
Введение к работе
Актуальность проблемы
В последнее время отмечается рост заболеваний желчевы водящих путей во всех регионах мира, во всех возрастных группах, среди лиц обоего пола. В России, по данным В.В. Цуканова (1997), только на долю хронического некалькулезного холецистита приходится до 15% гастроэнтерологической патологии. Воспалительные процессы в желчевыводящих путях ведут к формированию желчных камней у 80% больных. Установлена прямая и высокая коррелятивная связь между возрастом больных и частотой холелитиаза. Если у пациентов 25-34 лет холелитиаз выявляется лишь в 5% случаев, то у больных старше 60 лет - в 20-40%, а старше 70 лет - более чем в 50% (Курилович С.А. и соавт., 2000). По данным М.А. Галеева (1987) причиной острого холецистита в 93% явилась желчнокаменная болезнь.
В настоящее время холецистэктомия стала наиболее частой после аппендэктомии операцией в мире (Валенкевич Л.Н., 1987). У больных старше 60 лет имеет место запоздалая диагностика холелитиаза в виду стертости клинических проявлений. Это приводит к росту числа осложненных форм, увеличивает риск неблагоприятного исхода операции, ухудшает отдаленные результаты лечения. У пациентов старше 60 лет в большинстве случаев операции проводятся по витальным показаниям, при этом летальность составляет по данным разных авторов от 15 до 47% (Королев Б.А. и соавт., 1985; Гостищев В.К. и соавт., 1987). Высокая послеоперационная летальность связана с тем, что у 89% оперированных больных пожилого и старческого возраста острый холецистит развивается на фоне тяжелых хронических сопутствующих заболеваний: ишемическая болезнь сердца, гипертония, ожирение, бронхиальная, астма, сахарный диабет, постинфарктный кардиосклероз (Родионов В.В. и соавт., 1990; Баранов Д.В., 1999). Кроме того, у пациентов пожилого и старческого
возраста на фоне системного атеросклероза чаще встречаются деструктивные формы холецистита - гангренозная и флегмонозная.
Поиск методов ранней диагностики желчнокаменной болезни на стадии доклинических изменений всегда актуален. Предложенные ранее аналитические методы диагностики трудоемки и не дают достаточно полной информации об изменении желчевыводящих путей. Поэтому разработка широкодоступных методов диагностики заболеваний желчевыводящих путей на доклинической стадии развития болезни, отражающих интегральную картину патофизиологических изменений является актуальной проблемой на современном этапе. В последние годы в клинической диагностике создано новое направление - морфология биологических жидкостей, основанное на структуропостроении сложных многокомпонентных систем, способных к саморегуляции. Морфологическая картина биологических жидкостей характеризует молекулярный уровень организации процессов, происходящих в том или ином органе и организме в целом. Ценность такой диагностической информации состоит в том, что с ее помощью можно установить вид патологического процесса до развития морфологических изменений в клетках того или иного органа.
Целью настоящей работы явилась разработка методов ранней диагностики и прогноза развития заболеваний желчевыводящих путей на основе изучения особенностей морфологической картины желчи у больных различного возраста с патологией желчевыводящих путей.
В соответствии с целью были поставлены следующие задачи исследования:
1. Разработать стандартные условия получения образцов желчи для
морфологического анализа;
2. Изучить закономерности системной и локальной организации
желчи у пациентов различных возрастных групп с патологией
желчевыводящих путей;
3. Выявить особенности морфологической картины желчи в зависимости от вида патологического процесса и возраста больных, установить их диагностическое и прогностическое значение.
Для решения поставленных задач были использованы методы структурного анализа биологических жидкостей, а также клинико-инструментальные и лабораторные методы исследования.
Научная новизна:
- настоящая работа является первой по исследованию системной
организации желчи у лиц с поражением желчевыводящих путей;
- установлены особенности морфологической картины желчи при
возрастных патологических изменениях желчевыводящих путей, которые
могут служить диагностическими и прогностическими критериями
холелнтиаза;
теоретически обоснован механизм возрастных
патофизиологических изменений желчевыводящих путей, в основе которого лежит цепь последовательных процессов: ишемическое повреждение - гипоксия - воспаление - некробиотические изменения -биоминерализация продуктов некробиоза.
Практическая значимость работы
Разработаны и использованы в практической деятельности лаборатории:
-
Способ прогнозирования желчнокаменной болезни и диагностики калькулезного холецистита (патент РФ № 2123699 от 20.12.1998)
-
Способ определения скрытой кровоточивости слизистой желудочно-кишечного тракта (патент РФ № 2153670 от 27.07.2000).
Основные положения, вынесенные на защиту:
-
Возрастные патофизиологические изменения желчевыводящих путей состоят из цепи последовательных процессов (событий): ишемическое повреждение - гипоксия - воспаление - некробиотичесьсие изменения - биоминерализация продуктов некробиоза.
-
Морфологическая картина желчи формируется содержащимися в ней физиологическими и аномальными компонентами, что позволяет установить вид патологического процесса в желчевыводящих путях, в том числе на ранних стадиях патофизиологических изменений желчевыводящих путей.
Внедрение в практику
Утверждены МЗ РФ методические рекомендации
"Кристаллографические методы исследования в гастроэнтерологии" (№ 99/6, 1999) и учебное пособие "Кристаллографические и фотометрические методы в лабораторной диагностике" (1999).
Результаты исследования используются в работе лаборатории морфологии биологических жидкостей РНИИ геронтологии МЗ РФ и клинико-диагностической лаборатории МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского.
Публикации
По теме диссертации опубликовано 9 работ, получено 2 патента РФ.
Объем и структура диссертации
Диагностическое значение общеклинического исследования желчи
Желчь представляет собой жидкий секрет желтовато-коричневого цвета, отделяемый печеночными клетками. Она играет важнчю роль в физико-химической обработке, переваривании и всасывании жира и других веществ липидной природы в кишечнике человека. В желчь экскретируются конечные продукты обмена гемоглобина и других порфиринов, а также конечные продукты обмена холестерина. Химический состав желчи и ее количество в желчевыволяишх путях служат диагностическими критериями ряда заболеваний. Существующий в настоящее время унифицированный метод исследования желчи включает в себя определение количества, цвета, прозрачности, плотности, реакции (рН), а также микроскопию нативных образцов.
Данные показатели используются для диагностики лискинезий желчных путей, застойного желчного пузыря, дуоденита, дисбактериоза, дисхолии (24, 70, 74). Вместе с тем, диагностическое значение общеклинического метода исследования желчи дискутируется (6, 32, 34, 60, 74, 79 119). Это касается таких ее свойств, как цвет, п.югность, рН. Так, одни авторы утверждают, что зеленоватый оттенок пузырной желчи указывает на наличие воспалительного процесса (54). По данным других исследователей подобное изменение цвета отмечается при наличии в желчи примеси желудочного сока (6). Снижение плотности пузырной желчи указывает на \меньшение концентрационной способности желчного пузыря, обычно в результате воспаления (48). Однако в случаях значительной примеси других пищеварительных соков этот диагностический тес г оказывается неинформативным (60). В.А. Галкин (1996) отмечал повышение плотности пузырной порции при желчнокаменной болезни. Но данным Ю.М. Дедерер (1983) у 93% больных холелитиазом плотность пузырной желчи была повышена до 1023, в то время как в контрольной [руппе она была нормальной и составляла 1017. Однако повышение плотности не является специфичным признаком холелитиаза, так как имеет место и при гипотонических дьскинезиях (60). По мнению большинства исследователей, микроскопическое исследование желчи позволяет исключить лямблиозную инванію (54, 60, 74). В настоящее время появились сообщения, в которых показано, что лямблии не способны обитать в желчи из-за ее агрессивности и попадают в желчь при дуоденальном зондировании из верхних отделов кишечника (28).
Известно, что обнаружение кристаллов холесіерина и билирубината кальция говорит о нарушении ее коллоидальных свойств (80). S. P. Lee (1990) при микроскопическом исследовании желчи обнаружил кристаллы холестерина и/или билирубината кальция у 75% больных холелитиазом. Тщательное обследование пациентов с наличием у них в пузырной желчи кристаллов холестерина или би.іирубината кальция, образовавшихся во время парентерального питания или беременности, не подтвердило прогностическую достоверность данных признаков как ранней стадии холелитиаза. В частное і и, частота формирования камней в желчном пузыре у пациентов наблюдаемой группы не отличалась от таковой в контрольной (127). Часть исследователей считает, что некоторое значение могут имеїь кристаллы холестерина, обнаруженные в первые минуты после получения желчи при непрерывном ее подофевании до 37С, так как холестерин может выпадать в осадок и у здоровых людей при стоянии желчи (28). По мнению многих авторов, обнаружение в нативных препаратах желчи кристаллических образований регистрирует уже свершившийся процесс нуклеации и преципитации (26, 43, 42, 49). По мнению В.А. Галкина (1996), исследование желчи является единственным и наиболее достоверным методом выявления начальных форм бактериального катарального холецистита. Большое значение автор придает обнаружению в пузырной порции желчи лейкоцитов, их теней, скоплений эпителия желчного пузыря, скоплений слизи с включением лейкоцитов. F. Hegemann (1952), А.И. Иванов (1980) показали, что так называемые воспалительные элементы желчи не имеют решающей диагностической ценности. Это связано с быстрым разрушением лейкоцитов солями желчи, а скопления лейкоцитов в слизистых комочках имеют внежелчное происхождение (28, 34). У здоровых людей нередко обнаруживают крупные, быстро оседающие хлопья слизи, содержащие клетки цилиндрического мїителия и лейкоциты (80, 119). Это объясняется раздражением слизистой двенадцатиперстной кишки зондом и раствором сульфаіа магния.
Опыты, проведенные с секретом двенадцатиперстной кишки без примесей желчи, желудочного и панкреатического соков показали, что у здоровых людей, а тем более больных дуоденитом, в одном микролитре секрета содержится в среднем 440 и 920 лейкоцитов соответственно (97). У больных хроническим холециститом лейкоциты в хлопьях слизи обнаруживаются в 76,2% случаев, в то время как у больныч іастритом, дуоденитом, язвенной болезнью их находят в 71,4% случаев. Определение места происхождения лейкоцитов вызывает жачительные трудности (34). Н.А. Скуя (1972) предлагает считать диаі ностически ценными наличие в желчи цилиндрического эпителия и лейкоцитов в мелких хлопьях слизи. При этом сам автор признает, что трудно дифференцировать широкий эпителий желчного пузыря, двенадцатиперстной кишки, поджелудочной железы и желчдка, особенно при наличии процессов распада в тканях. В связи с вышеперечисленными недостатками метода и трудностью и неоднозначностью интерпретации полученных ланных, за рубежом в последнее время исследование желчи общеклиническим методом не проводится. В изученной нами иностранной лиіературе мы не встретили ни одного упоминания о микроскопии, изучении удельного веса, цвета, прозрачности желчи (97, 100).
Поляризационно-оптический анализ желчи
Поляризационно-оптическая микроскопия желчи расширяет возможности микроскопического исследования желчи. При прохождении света через анизотропные среды происходит его поляризация, обусловленная свойством кристаллов к двойному преломлению луча. Кристаллы желчи, так же как и все другие кристаллы, анизотропны. Следовательно, поляризованный свет можно использовать для исследования желчи (10). Ю.І I. Рубенс и Н.А. Скуя (1981) предложили метод диагностики калькулезного холецистита, который основан на обнаружении в центрифчіате желчи холестериновых микролитов. С.Г. Мишин (1990), определяя двулучепреломляющие структуры желчи (кристаллы моногидрата холестерина, гранулы билирубичата кальция и микросферолиты), установил, что обнаружение в желчи моногидрата холестерина указывает на присутствие в желчных камнях холестерина. Наличие икросферолитов говорит о высоком содержании в имеющихся камнях карбоната кальция (холестерино-известковые камни). При пигментных конкрементах чаще всего обнаруживаются гранулы билирубината кальция (57). Однако эти методы только констатир ют наличие кристаллов, но не позволяет получить данные о фазовом составе желчи. В 1888 году ботаник Ф. Рейнитцер вместе с физиком
Леманом описали новое фазовое состояние вещества - «жидкий кристалл», т.е. такое состояние, когда вещество несет в себе признаки кристалла (закономерное упорядочение молекул, двулучепреломление) и жидкости (текучесть, вязкость, способность принимать форму сосуда). Впоследствии было установлено, что жидкие кристаллы имеют исключительное значение для биологических систем. В настоящее время доказано, что многие биологические жидкости - сыворотка крови, синовиальная жидкость, желчь - и биологические структуры (например, мембраны клеток, структуры оболочек нервных волокон, коллаген) при определенных условиях образуют жидкокристаллические фазы (мезофазы). Исключительную роль в жизнедеятельности клеіки играют липиды, а именно липидныи смектический бислой обеспечивает возможность существования мезоморфного состояния биологических мембран. Трансмембранный транспорт различных молекул, синтез белков, активность мембранных ферментов и многие др\іие процессы возможны только благодаря жидкокристаллическом) состоянию клеточной мембраны. Живая клетка представляет собой, по существу, жидкий кристалл (4, 56). В биологических жидкостях липиды существуют в основном в виде мицеллярного раствора, образуя липопротеидные комплексы (мицеллы). Под фазовым составом сложных систем подразумевают соотношение жидкой, жидкокристаллической и твердокристаллической фаз. Патогенез большого числа заболеваний связан с ишенением фазового состава биологических жидкостей или биострукт р (мембран, цитоплазмы, миелиновых оболочек нервов) - это ранний атеросклероз, ксантоматоз, амилоидоз и др. Ряд исследователей (35, 101, 126) изучил фазовый состав нативной желчи больных и считает, что эта система гетерогенна, т.е. в пределах небольшого объема при одинаковом содержании основных компонентов желчи одновременно могут существовать молекулярный раствор, мицеллярный раствор, жидкокристаллическая фаза и кристаллы. О фазовом составе сложных неоднородных систем можно судить на основании их исследования в поляризованном свете.
Молекулярный раствор оптически изотропен и выглядит как однородное темное поле. Мицеллярный раствор не проявляет двулучепреломления. Мицеллы, состоящие в основном из желчных кислот и фосфолипидов. чдерживают холестерин. Снижение содержания воды в мицеллярном растворе приводит к образованию жидкокристаллических структур, которые проявляют себя в поляризованном свете в виде характерных образований, носящих название «текстуры». Кристаллизация из жидкокристаллических фаз начинается на дефектах - выходах дислокаций на поверхность кристалла . Кристаллическая фаза желчи может включать кристаллы суммарных липидов, эфиров холестерина и моногидрата холестерина. Вид текстур под микроскопом связан с дислокационно-дисклинационной структурой образца и с физическими характеристиками вещества и может быть представлен дендритами разной толщины и формой ветвей или крупными прямо\ юльниками (суммарные липиды), мелких иголочек или крупных прямоугольных и ромбовидных ярко окрашенных структур (эфиры холестерина), крупными иглами, ромбовидными «табличками», квадратными кристаллами и их конгломератами (моногидрат холестерина).
Влияние различных факторов на морфологическую картину желчи
Для того, чтобы установить особенности структуропостроения желчи в присутствии желудочного сока, секрета поджелудочной железы, патологических примесей (слизь, кровь и другие), изучили морфологическую картину желудочного сока, полученного при зондировании желудка, а также панкреатического сока, собранного из фистулы поджелудочной железы. Всего было изучено 137 фаций желудочного сока и 22 фации панкреатического сока. Влияние желудочного сока на структуропостроение желчи. Желудочный сок - бесцветная, слабо опалесцирующая жидкость со взвешенными комочками слизи. В состав его входят: вода, соляная калий, аммиак, магний, натрий, специфический мукопротеид - фактор Касла, лизоцим. На рис. 4 приводится фация желудочного сока здорового человека. Фация имеет сероватый цвет, краевая аморфная зона с четкими границами и наличием аркадных трещин. Центральную часть фации выполняют дендриты солей. Представленная картина желудочного сока здоровых людей не отличалась от описанной ранее в литературных источниках (92). Нами были приготовлены 22 образца смеси «чистой» желчи (здоровые лица) и желудочного сока (нормальная секреторная активность) в соотношении 2:1.
Фации этих образцов отличались от фаций «чистой» желчи по цвету - он становился сероватым, и имел более узкую краевую аморфную зону (рис. 5). При исследовании этой фации в поляризованном свете анизотропные структуры не определялись. Таким образом, нами показано, что примесь желудочного сока в желчи влияет на ее морфологическую картину. Следовательно, желчь в порции А не желательно использовать для морфологического анализа. Влияние панкреатического сока на структуропостроение желчи. Панкреатический сок - бесцветная прозрачная жидкость, на 98% состоящая из воды. Помимо электролитов (хлор, натрий, калий), в ней содержатся органические вещества, на долю которых приходится 0,5 -0,8%. Известно, что стимуляторы холесекреции, исполыуемые при дуоденальном зондировании, вызывают в той или иной мере выделение секрета поджелудочной железы. Нами исследована морфологическая картина панкреатического сока у больных хирургического отделения с посттравматической кистой поджелудочной железы. Секрет брали из фистулы поджелудочной железы. Дренажи были установлены в полостях псевдокист, имеющих сообщение с протоками поджелудочной железы. Фации секрета поджелудочной железы больных с посттравматической кистой pancreas имела серый цвет, вся поверхность ее была покрыта кристаллами солей: в краевой зоне, составляющей по площади примерно одну треть фации, кристаллы солей имели вытянутую, веретенообразную форму; в центральной зоне определялись мелкие кристаллы солей кубической формы (рис. 6).
Для изучения особенностей структуропостроения желчи в присутствии секрета поджелудочной железы нами было приготовлено 18 образцов смеси чистой желчи и панкреатического сока в соотношении 2:1. Фация смеси желчи и секрета поджелудочной железы имела следующий вид (рис. 7): дендритные структуры солей отсутствуют, вся поверхность фации заполнена очень мелкими кристаллами солей, размер которых увеличивается в центральной зоне. Краевая аморфная зона желтоватого цвета, очень узкая или практически отсутствует, содержит аркадные или ломаные трещины. Таким образом, нами показано, что примесь панкреатического сока в желчи влияет на ее морфологическую картину. Следовательно, желчь с примесью секрета поджелудочной железы, которая может присутствовать в порциях В и С, не желательно испольювать для анализа морфологической картины. Влияние химических препаратов на структуропостроение желчи. Для получения пузырного рефлекса в качестве раздражителя при дуоденальном зондировании используют различные химические вещества (глюкозу, ксилит, сорбит, холецистокинин), в том числе и 33% раствор сульфата магния. Проводится эта процедура следующим образом: через 15-20 мин после начала зондирования, в течение которых получают часть порции А, через зонд вводят желчегонное вещество, вызывающее рефлекс Мельтцера-Лайона (сокращение желчною пузыря). Через 3-6 мин после введения препарата начинает выдели і ься желчь сначала из ductus holedochus (3-5 мл), а затем из желчного пузыря. Смешивание желчи и сульфата магния может произойти в части порции А и порции В, особенно при сниженной моторике желудочно-кишечного тракта. При исследовании 1257 образцов желчи от 127 больных примесь сульфата магния имела место в 14% случаев порции Айв % случаев порции В. Методом клиновидной дегидратации изучили морфологическую картину 33% раствора сульфата магния. Вся поверхность фаций была заполнена кристаллами солей, краевая зона отсутствовала. При исследовании этих же фаций в поляризованном свете определялись анизотропные структуры розового, голубого, желтого, зеленого цветов (рис 8).
При наличии примеси сульфата магния в желчи фа.щя при визуальном исследовании была беловато-розоватого цвета, в ней имела место преимущественная кристаллизация сульфата магния. Фация отличалась грубой структурой: массивы кристаллов формировали в ней образования типа «вороньего крыла» (рис. 9). В поляризованном свете определялись кристаллы магнезии розового, голубого, зеленою, желтого цветов (рис. 10). Особенности структуропостроения желчи в данных фациях не выявляются. Таким образом, примесь сульфата магния существенно искажает морфологическую картину желчи. Такие образцы легко выявляются визуально и исследованию не подлежат. Особенности структуропостроения непрозрачной желчи. В норме все порции желчи прозрачны. Помутнение может быть обусловлено или примесью желудочного сока (в кислой среле выпадают соли желчных кислот), или появлением комочков слизи при воспалительных процессах в желчевыводящих п\іях и в двенадцатиперстной кишке. Сопоставили морфологическую картину 97 образцов непрозрачной желчи до и после центрифугирования. С этой целью каплю желчи наносили на предметное стекло для дегидратации, а оставшуюся часть центрифугировали в течение 15 мин при 2000 об/мин. Налосадочную жидкость также подвергали дегидратации в стандартных условиях. Параллельно с помощью световой микроскопии определяли причину помутнения желчи. В 40 (39%) случаях это были комочки слизи, в 57 (61%) случаях мутность желчи была обусловлена наличием кристаллов желчных кислот. В образцах желчи, мутность которых была обусловлена присутствием слизи, морфологическая картина по основным лементам фации (зональность, параметры зон) как до центрифугирования, так и после него не изменилась. Однако в нецентрифугированной желчи присутствие комочков слизи отражалось в фации в виде дополнительных включений неправильной формы, которые располагались в любых ее участках. Эти включения не определялись после центрифч гирования желчи. В 57 образцах желчи, мутность которых была обусловлена
Значение основных структурообразующих элементов в оценке стадии патологических изменений в желчевыводящих путях
Основными структурообразующими элементами любой биологической жидкости являются органические и минеральные вещества. У практически здоровых людей отмечается гармоничное построение фации желчи, в которой проявляются структуры соли в виде папоротника и краевая аморфная зона. При преобладании роли органических веществ солевой элемент теряет свои структурные свойства в твердой фазе, то есть не проявляется. Вместе с тем известно, что исходом патологического процесса (ишемии, воспалительного и др.) может быть явление биоминерализации, то есть «высаливание» патологических органических структур. Следовательно, при развитии минерализации органических структур соль начинает более активно проявлять свои свойства. Исходя из этих предположений, мы изучили активность солевого элемента в желчи с различным типом фаций. Для этого исследовали системную организацию желчи отдельных проб в пределах одной порции и сравнили полученные результаты с результатами сливной пробы.
Анализ осуществляли следующим образом: желчь из каждой пробы наносили на поверхность предметного стекла для дегидратации в стандартных условиях. Параллельно определяли содержание белка с помощью биуретовой реакции. Результаты проведенных исследований позволили нам выделить 4 основных варианта сочетания различных типов фаций желчи в пределах одной порции В. В качестве примера приводим особенности фаций в пределах одной порции В у 4 пациентов с дискинезией желчевыводящих путей (табл. 10). Из данных, представленных в таблице 10, следует, что: пробы желчи в пределах одной порции В отличаются как по типу структурирования, так и по содержанию белка, т.е. желчь неоднородна и ее физико-химические показатели колеблются даже в пределах одной порции. Этот факт можно объяснить существующей слоистостью желчи в желчном пузыре, возможным заполнением пузыря в процессе исследования печеночной порцией желчи и смешением ее с пузырной; - не отмечено сочетания коллоидного и солевого типа в пределах одной порции В; при наличии коллоидного типа в отдельных пробах желчи в сливной пробе всегда был коллоидный тип, то есть коллоидный тип являлся доминирующим в структуропостроении желчи, при наличии солевого типа в отдельных пробах желчи в сливной пробе всегда был солевой тип, то есть солевой тип являлся доминирующим в структуропостроении желчи. При кровоточивости слизистой желудочно-кишечного тракта в фации сливной пробы не всегда можно было идентифицировать соответствующие структуры. Вероятно, это связано со значительным разведением образцов при слиянии проб и уменьшением концентрации гемоглобина и эритроцитов ниже порога чувствительности метода. Следовательно, при подозрении на кровоточивость в верхних отделах желудочно-кишечного тракта следует изучать морфологическую картину желчи всех проб в пределах одной порции. Мы считаем, что заключение о типе фации желчи необходимо делать на основании изучения сливной порции. Однако следует оценивать морфологические особенности фаций проб и І отдельных пробирок, так как можно установить тип фации с геморрагическим компонентом (например, при кровоточивости) или слоистость желчи в желчном пузыре.
Таким образом, коллоидный тип фаций желчи характерен для больных с нарушением кинетики желчевыделения, где доминантным элементом структуропостроения являются аномальные органические вещества. Это начальная стадия патофизиологических изменений в желчевыводящих путях, которая через определенный период времени приводит к активации второго основного элемента структуропостроения - солевого. Солевой тип фации желчи характерен для больных с воспалительными процессами в желчевыводящих путях (холециститы). Исходом его является формирование конкрементов, ТО ЇСТЬ желчнокаменная болезнь. Структура заболеваемости болезнями желчевыводящих путей в России выглядит следующим образом: дискинезии составляют в среднем 13%, хронический некалькулезный холецистит - 57%, желчнокаменная болезнь - 20% от всех видов поражения желчевыводящих путей. Большинство исследователей отмечает изменение структуры заболеваемости по мере увеличения возраста больных. Так, дискинезии желчевыводящих путей у лиц до 40 лет встречаются в среднем в 60% случаев, а у людей старше 60 лет - в 18%. Хронический некалькулезный холецистит - это заболевание, в основном, лиц среднего и пожилого возраста, однако в последнее время замечена тенденция «омоложения» данной патологии. Не вызывает сомнений тот факт, что заболеваемость желчнокаменной болезнью растет с увеличением возраста больных. По
![Изменения центральной регуляции реактивности дыхательных путей у больных бронхиальной астмой [Электронный ресурс]](/i/i/4453/199417.png "Изменения центральной регуляции реактивности дыхательных путей у больных бронхиальной астмой [Электронный ресурс] Ермакова Елена Владимировна")
