Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 15
1.1 Современные аспекты патогенеза ишемической болезни сердца 15
1.2 Особенности биоэнергетического обмена миокарда 17
1.2.1 Метаболизм миокарда в норме 19
1.2.2 Метаболизм ишемизированного миокарда 23
1.3.1 Окислительный стресс и его роль в обострении ишемической болезни сердца 25
1.3.2 Повреждающие эффекты перекисного окисления липидов 30
1.3.3 Антиоксидантная защита в условиях развития окислительного стресса при ишемической болезни сердца 31
1.4 Необходимость коррекции метаболических нарушений при ишемической болезни сердца 34
1.5 Современное состояние метаболической терапии и её роль в комплексном лечении ИБС 36
1.5.1 Роль предуктала в комплексной терапии ИБС 41
1.5.2 Композиция заменимых аминокислот и её роль в коррекции метаболических нарушений 44
1.5.3 Мелатонин и его функции в организме 48
1.5.4 Роль эмоксипина в комплексной терапии ИБС 53
1.5.5 Селен и его функции в организме 55
1.5.6 Плазмаферез и его роль в лечении больных ИБС 59
2.0 Глава 2. Материал и методы 64
Глава 3. Оценка эффективности комплексного лечения пожилых больных постинфарктным кардиосклерозом и недостаточностью кровообращения 81
Глава 4. Эффективность элтацина на фоне комплексной терапии пожилых больных постинфарктным кардиосклерозом и недостаточностью кровообращения ...91
4.1 Эффективность элтацина на фоне комплексного лечения пожилых больных постинфарктным кардиосклерозом и недостаточностью кровообращения 92
4.2 Эффективность плацебо к элтацину на фоне комплексного лечения пожилых больных постинфарктным кардиосклерозом и недостаточностью кровообращения 105
4.3 Сравнительная оценка эффктивности комплексной терапии в сочетании с элтацином при его приёме сублингвально и внутрь с плацебо к элтацину и только комплексной терапией пожилых больных постинфарктным
кардиосклерозом и недостаточностью кровообращения 112
Глава 5. Эффективность предуктала и его комбинации с элтацином на фоне комплексного лечения пожилых больных постинфарктным кардиосклерозом и недостаточностью кровообращения 124
5.1 Оценка эффективности предуктала на фоне комплексного лечения пожилых больных постинфарктным кардиосклерозом и недостаточностью кровообращения 124
5.2 Оценка эффективности предуктала с элтацином на фоне комплексного лечения пожилых больных постинфарктным кардиосклерозом и недостаточностью кровообращения 134
5.3 Оценка сравнительной эффективности лечения в контрольной группе и группах больных, принимавших на фоне комплексного лечения пердуктал и
сочетание предуктала с элтацином 144
Глава 6. Влияние мелатонина на фоне комплексного лечения пожилых больных постинфарктным кардиосклерозом и недостаточностью кровообращения 150
6.1 Эффективность мелатонина на фоне комплексного лечения пожилых больных постинфарктным кардиосклерозом и недостаточностью кровообращения 150
6.2 Сравнительная эффективность мелатонина в разных дозах на фоне комплексного лечения пожилых больных постинфарктным кардиосклерозом и недостаточностью кровообращения 164
Глава 7. Эффективность эмоксипина на фоне комплексного лечения пожилых больных постинфарктным кардиосклерозом и сердечной недостаточностью 175
7.1 Эффективность эмоксипина на фоне комплексного лечения пожилых больных, перенесших инфаркт миокарда 175
7.2 Сравнительная оценка эффективности эмоксипина на фоне комплексного лечения и только комплексного лечения 184
Глава 8. Эффективность препаратов селена на фоне комплексного лечения пожилых больных постинфарктным кардиосклерозом и недостаточностью кровообращения , 193
8.1 Эффективность селен-актива на фоне компексного лечения пожилых больных постинфарктным кардиосклерозом и недостаточностью кровообращения 194
8.2 Эффективность «Защитной формулы» на фоне комплексного лечения пожилых больных постинфарктным кардиосклерозом и недостаточностью кровообращения 202
8.3 Оценка сравнительной эффективности селен-актива и «Защитной формулы» в сочетании с комплексным лечением пожилых больных постинфарктным кардиосклерозом и недостаточностью кровообращения...208 Глава 9. Эффективность плазмафереза в сочетании с комплексным лечением пожилых больных постинфарктным кардиосклерозом и недостаточностью кровообращения 216
9.1 Оценка эффективности плазмафереза на фоне комплексного лечения пожилых больных постинфарктным кардиосклерозом и недостаточностью кровообращения 216
9.2 Сравнительная оценка эффективности сеансов плазмафереза на фоне комплексного лечения и только комплексной терапии пожилых больных ПИКС иСН 231
Глава 10. Сравнительная оценка метаболической активности на фоне комплексного лечения во всех исследуемых группах пожилых больных постинфарктным кардиосклерозом и сердечной недостаточностью 242
Обсуждение результатов исследования и заключение 264
Выводы 282
Практические рекомендации 284
Литература 286
- Современные аспекты патогенеза ишемической болезни сердца
- Эффективность элтацина на фоне комплексного лечения пожилых больных постинфарктным кардиосклерозом и недостаточностью кровообращения
- Оценка эффективности предуктала на фоне комплексного лечения пожилых больных постинфарктным кардиосклерозом и недостаточностью кровообращения
- Эффективность мелатонина на фоне комплексного лечения пожилых больных постинфарктным кардиосклерозом и недостаточностью кровообращения
Введение к работе
Пожилая популяция населения — наиболее быстро растущая часть современного общества. Основной причиной госпитализации и смертности пожилых больных в настоящее время являются заболевания сердечнососудистой системы, включая, развитие недостаточности кровообращения. Неудовлетворенность клиницистов и больных, страдающих ИБС, стенокардией, постинфарктным кардиосклерозом (ПИКС) с недостаточностью кровообращения консервативным, а нередко и оперативным лечением вынуждает к поиску более совершенных методических подходов к терапии больных этой категории. В особенности остро стоит вопрос о лечении больных, перенесших один, а нередко и более одного инфаркта миокарда (ИМ). Эта группа больных имеет неблагоприятный прогноз в отношении качества и продолжительности жизни (37, 73, 106, 201,251, 287). Классические методы консервативной терапии, включающие нитраты, бета-адреноблокаторы, антагонисты кальциевых каналов, ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента, дезагреганты, диуретики приносят временное облегчение и на относительно небольшой период времени улучшают качество жизни (4,30,71,72,77,78,79,93,119,227,229). Развитие угрожающих жизни аритмий, сердечной недостаточности (СН) вынуждают этих больных к повторной госпитализации. Хирургическое лечение возможно не у всех больных этой категории в связи с пожилым возрастом и поражением дистальных отделов коронарных артерий, а также множеством сопутствующих заболеваний. Стентирование коронарных артерий можно провести у этих больных, но и оно также, нередко, даёт кратковременный эффкт в связи с нарушением проходимости стентов. Изложенное диктует необходимость поиска новых методических подходов к лечению больных пожилого возраста, страдающих ПИКС с развитием хронической СН. В настоящее время проводятся многочисленные клинические и экспериментальные исследования, направленные на борьбу за улучшение прогноза и качества жизни данной категории больных. Среди них разработка новых лекарственных препаратов, способных снижать уровень натрийуретических пептидов, использование стволовых клеток, а также экспериментальные работы в отношении влияния генной инженерии на модель «постинфарктного сердца» с недостаточностью кровообращения (179). Среди новых подходов к терапии ПИКС и СН представляется одним из наиболее рациональных - корригирующее воздействие на нарушенный метаболизм миокарда. Известно, что большую роль в нарушении метаболизма миокарда играет, не только внутрисердечная гемодинамика, но и активизация перекисного окисления липидов (ПОЛ), истощение, а затем и угнетение антиоксидантной защиты (АОЗ) и, как следствие этого - нарушение баланса в системе оксиданты/антиоксиданты с развитием окислительного стресса (25,40,42, 46, 54,55,65,80, 114,144,150, 173, 186,189,205,248). Установлено, что окислительный стресс играет важную роль в развитии более чем 60 заболеваний человека, в том числе и ИБС с его осложнениями (46). Поскольку свойством нормализовывать ПОЛ и АОЗ обладают ряд препаратов, относящихся к различным фармакологическим группам, нам представлялось целесообразным провести исследование в этом направлении. При этом учитывается роль их влияния на ПОЛ и АОЗ организма. Этот механизм коррекции метаболизма объединяет ряд препаратов различных фармакологических классов и плазмаферез.
Одновременно следует подчеркнуть необходимость проведения исследований по оценке сравнительной эффективности изучаемых препаратов и плазмафереза на фоне комплексной терапии, ибо отказ от традиционной антиангинальной терапии может привести к ухудшению самочувствия больного, обусловленного «синдромом отмены», что затрудняет дифференцированную оценку метаболической терапии. Цель и задачи исследования
Цель исследования - разработка алгоритма комплексного лечения больных пожилого возраста ишемической болезнью сердца, постинфарктным кардиосклерозом и сердечной недостаточностью с использованием препаратов метаболического действия и плазмафереза.
В соответствии с поставленной целью определены следующие задачи:
1. Изучить клиническую эффективность и динамику морфофункциональных, биохимических показателей и параметров окислительного стресса на фоне основного лечения у больных ИБС, ПИКС с СН пожилого возраста;
2. Оценить воздействие антиоксидантных препаратов и плазмафереза на клинические, морфофункциональные параметры, включая систолическую и диастолическую функции миокарда у пожилых больных ПИКС и СН;
3. Провести анализ динамики параметров окислительного стресса (малонового диальдегида, каталазы, супероксиддисмутазы, глутатиона, глутатион-пероксидазы, глутатион-редуктазы) и оценить влияние на них изучаемых антиоксидантных препаратов и плазмафереза у пожилых больных ПИКС и СН;
4. Дать сравнительную оценку действия: нового отечественного препарата элтацина, предуктала и его сочетания с элтацином, нейрогормона эпифиза мелатонина, отечественного препарата эмоксипина, препаратов селена (селен-актива и «Защитной формулы»), метода плазмафереза у пожилых больных ПИКС и СН;
5. Провести корреляционный анализ между параметрами окислительного стресса и всеми изучаемыми клиническими показателями, морфофункциональными и биохимическими параметрами у исследуемых пожилых больных ПИКС и СН; 6. Разработать новые способы коррекции клинических, морфофункциональных и биохимических нарушений на основе создания алгоритма комплексного лечения больных ИБС, ПИКС с СН пожилого возраста.
Научная новизна работы заключается в том, что:
• Впервые доказана эффективность метаболической коррекции антиоксидантными препаратами разных фармакологических классов и плазмаферезом у больных ИБС, ПИКС с СН пожилого возраста;
• Впервые разработан алгоритм комплексного лечения больных ИБС, ПИКС с СН пожилого возраста с использованием препаратов, воздействующих на нарушенный метаболизм миокарда и плазмафереза с коррекцией метаболизма систем-мишеней;
• Впервые доказано, что включение в комплексное лечение препаратов антиоксидантного действия и плазмафереза оказывают больший антиишемический эффект, улучшают морфофункциональные параметры и в большей степени снижают ФКСН у больных ИБС, ПИКС с СН пожилого возраста;
• Впервые установлено, что у больных ИБС, ПИКС с СН пожилого возраста улучшение диастолической функции левого желудочка вызывают все исследуемые препараты и плазмаферез, за исключением мелатонина и селен-актива;
• Впервые показано, что улучшение прогноза заболевания наступает при использовании плазмафереза или сочетания элтацина с предукталом у больных ИБС, ПИКС с СН пожилого возраста;
• Впервые проведен анализ параметров окислительного стресса у больных ИБС, ПИКС с СН пожилого возраста и доказана эффективность комплексного лечения с применением антиоксидантных препаратов или плазмафереза на снижение уровня ПОЛ и увеличение активности АОЗ организма; • Впервые проведен корреляционный анализ между параметрами окислительного стресса и показателями гемодинамики, клинической симптоматики до и после курса комплексного лечения в сочетании с метаболической терапией у больных ИБС, ПИКС с СН пожилого возраста.
Научно-практическое значение работы заключается в том, что для клинической практики разработан алгоритм применения изученных антиоксидантних препаратов разных фармакологических классов, а также плазмафереза в зависимости от необходимости коррекции нарушений систем-мишеней у больных ИБС, ПИКС с СН пожилого возраста.
Выделены и рекомендованы для практического применения препараты, наиболее активно влияющие на систему оксиданты/антиоксиданты, внутрисердечную гемодинамику, клиническую симптоматику, усиливающие антиангинальный и антиишемический эффекты, а также улучшающие прогноз заболевания и в большей степени, снижающие функциональный класс сердечной недостаточности. К ним относятся элтацин, элтацин в сочетании с предукталом, сеансы плазмафереза, эмоксипин, мелатонин, препараты селена.
Основные положения, выносимые на защиту
1. Среди препаратов, обладающих коррегирующим воздействием на фармакодинамику, морфофункциональные показатели и параметры системы оксиданты/антиоксиданты у пожилых больных постинфарктным кардиосклерозом и сердечной недостаточностью следует выделить новый препарат элтацин, сочетание элтацина с предукталом, эмоксипин, нейрогормон эпифиза мелатонин в дозе 6 мг, препарат селена (селен-актив), а также плазмаферез;
2. Элтацин, сочетание элтацина с предукталом вызывали более выраженное снижение функционального класса сердечной недостаточности, а стойкий клинически эффект получен в наиболее ранние сроки при включении в комплексное лечение эмоксипина, элтацина и его сочетания с предукталом;
3. Наиболее выраженное положительное воздействие на фармакодинамику оказывали эмоксипин, препарат селена - «защитная формула», несколько менее активными в этом отношении были элтацин, мелатонин в дозе Змг и сеансы плазмафереза;
4. По данным ЭКГ-мониторирования наиболее выраженный антиишемический эффект проявлялся под влиянием эмоксипина, мелатонина, плазмафереза, предуктала, и в несколько меньшей степени - элтацина, сочетания элтацина с предукталом и препаратов селена;
5. Элтацин, мелатонин в дозе 6мг, эмоксипин и плазмаферез приводили к значительному улучшению глобальной систолической функции левого желудочка и усилению его сократительной способности;
6. Существенное улучшение диастолической функции левого желудочка (ДФЛЖ) наблюдается под влиянием элтацина, элтацина в комбинации с предукталом, предуктала, эмоксипина, малых доз селена («Защитная формула»), сеансов плазмафереза;
7. По степени воздействия на окислительный стресс исследуемые препараты и плазмаферез располагаются в следующем порядке: элтацин, эмоксипин, элтацин в сочетании с предукталом, сеансы плазмафереза;
8. Улучшение прогноза у пожилых больных ПИКС и СН наилучшим образом выражено под влиянием сеансов плазмафереза и сочетания предуктала с элтацином, по данным изучения параметров вариабельности сердечного ритма;
9. Выявлены значимые корреляционные связи между показателями системы оксиданты/антиоксиданты и такими наиболее важными параметрами, как функциональный класс сердечной недостаточности, уровень холестерина и тргиглицеридов, количество ангинозных болей, их продолжительность, величина ЧСС, САД и ДАД.
Стуктура и объём диссертации: диссертация представлена 1 томом, объёмом 316 страниц машинописного текста и состоит из введения, 10 глав (обзор литературы, общая характеристика обследованных лиц и методы обследования, главы результатов собственных исследований), обсуждения и заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа иллюстрирована 7 схемами, 78 таблицами, 152 рисунками. Список литературы содержит 312 работ, из которых 136 работ авторов СНГ и 172 иностранных авторов.
Современные аспекты патогенеза ишемической болезни сердца
В развитых странах основной причиной смерти являются сердечнососудистые заболевания, среди которых наиболее неблагоприятные последствия связаны с ишемической болезнью сердца (ИБС). Известно, что ИБС включает в себя широкий спектр клинических форм - от бессимпомной ишемии миокарда и стенокардии до постиинфарктного кардиосклероза. Несмотря на все усилия, направленные на профилактику и лечение ИБС, она по-прежнему поражает широкие массы населения. Кроме этого, на ранних и поздних этапах заболевания развиваются такие грозные осложнения, как нарушения сердечного ритма, тяжелые формы сердечной недостаточности (СН) с «вытекающими» из нее неблагоприятным прогнозом и быстрым летальным исходом, особенно у лиц, перенесших инфаркт миокарда. Причем развитие СН значительно возрастает в группе лиц как зрелого, среднего, так и пожилого и старческого возраста, причиняя обществу огромный социально-экономический ущерб, что диктует настоятельную необходимость совершенствования мер профилактики и лечения данной патологии.
В настоящее время накоплена большая информация о патогенезе ИБС, которая обобщена в обзорах, руководствах, монографиях (1,71,75,76,92,94,96,188,303). Эти данные представлены в виде схемы патогенетической цепи ишемизированного повреждения сердца (76), в которой выделяются 4 стадии. На 1 стадии этиологические факторы предопределяют, по меньшей мере, три патогенетических сдвига: 1) стенозирующий атеросклероз коронарных артерий; 2) нарушение реологических свойств крови; 3) тромбозы. Эти механизмы лежат в основе ишемии миокарда. Последняя ведет к выключению из дыхательной цепи митохондрий, закономерно вызывая боль, которая усиливает стресс-реакцию с возбуждением адренергической регуляции и гиперпродукции катехоламинов в организме. Если эти сдвиги не устраняются естественными механизмами регуляции или своевременной терапией, то развивается 2 стадия процесса — ингибирование основных метаболических путей. Дефицит кислорода и избыток катехоламинов приводят к нарушению продукции энергии (АТФ, креатинфосфата) в митохондриях, которая, как известно, образуется в ходе окисления в цикле трикарбоновых кислот, дыхательной цепи, а также при бета окислении жирных кислот. Эти нарушения вызывают активацию гликолиза с последующим его торможением. Одновременно происходит угнетение медленного канала электрогенного вхождения кальция в кардиомиоциты и быстрое снижение сократительной функции сердца. Дефицит макроэргических фосфатов приводит к торможению АТФ-зависимых катионных насосов, и, как следствие, - к накоплению кальция в саркоплазме. Эти явления сопровождаются изменениями в липидном бислое миокардиальных клеток, вследствие формирования «липидной триады», которая слагается из усиления гидролиза мембранных фосфолипидов, внедрения в липидный бислой мембран экзогенных жирных кислот и из усиления процессов перекисного окисления липидов.
Подобные изменения представляют основное содержание 3 стадии процесса - перехода обратимого повреждения миокарда в необратимое. «Липидная триада» потенцируется избытком катехоламинов и приводит к ультраструктурным изменениям - повреждению сарколеммы, саркоплазматического ретикулума, митохондрий.
Длительная ишемия сопровождается усугублением повреждений мембранных структур кардиомиоцитов и предопределяет развитие 4 стадии процесса - некробиоза. В итоге необратимо повреждёнными являются все основные органеллы кардиомиоцита, наступает гибель этих клеток и прекращение сократительной функции ишемизированного участка миокарда.
Т.о., развивающиеся вследствие дефицита кислорода и избытка катехоламинов, угнетение основных метаболических путей с формированием дефицита макроэргов и повреждение биомембран кардиомиоцитов под воздействием «липидной триады» составляют одно из основных звеньев патогенеза ишемизированного повреждения миокарда. Поскольку эти процессы на определенных этапах носят обратимый характер, и, следовательно, должны быть основным объектом терапевтического воздействия, то представляется целесообразным более подробно рассмотреть вопросы метаболизма миокарда в норме и нарушения метаболизма миокарда при ишемическом повреждении.
Эффективность элтацина на фоне комплексного лечения пожилых больных постинфарктным кардиосклерозом и недостаточностью кровообращения
Анализ полученных результатов свидетельствует, что комбинация КЛ с Эл при его приеме сублингвально и внутрь оказывает выраженный антиангинальный и антиишемический эффекты, в значительной степени улучшает гемодинамические и морфофункциональные показатели, нормализует нарушенный баланс в системе окиданты/антиоксиданты.
В обеих подгруппах происходит значительное улучшение клинической симптоматики. Это выражается улучшением общего самочувствия, повышением настроения, выраженным снижением количества ангинозных болей в течение суток, их продолжительности и потребности в нитроглицерине для купирования этих болей. Положительная симптоматика сопровождается постепенным уменьшением одышки и, как следствие, повышением толерантности к физической нагрузке. Однако, день наступления стойкого клинического эффекта в 1-й подгруппе отмечается в несколько более ранние сроки (на 3,8±0,2 сутки) по сравнению со П-й подгруппой (на 4,7±0,3 сутки) (рис.4.1). При этом, ФКСН в обеих подгруппах снижается почти в равной
Кроме этого, происходит достоверное снижение ЧСС в 1-й подгруппе с 79,6±3,9 уд/мин до 70,9±3,1 уд/мин (р=0,003) и во И-й подгруппе - с 76,9±2,1 уд/мин до 68,0±1,5 уд/мин (р=0,01). Значимым было и уменьшение уровня САД и ДАД в обеих подгруппах: в 1-й П со 148,3±5,3 мм рт.ст. до 127,9±2,1 мм рт.ст. (р=0,001) и с 86,2±2,4 мм рт.ст. до 79,4±1,2 мм рт.ст. (р=0,005) соответственно, во П-й П - со 152,1±4,8 мм рт.ст. до 134,3±2,2 мм рт.ст. (р=0,001) и с 88,1±1,9 мм рт.ст. до 81,4±0,8 мм рт.ст. (р=0,008) соответственно (таб.4.1). Комбинация КЛ с Эл при любом способе его приёма способствует снижению энергетических затрат миокарда, о чём свидетельствует достоверное уменьшение в обеих подгруппах величины двойного произведения (ДП): в 1-й подгруппе - со 116,8±5,9 усл.ед. до 89,7±3,2 усл.ед. (р=0,03) и во П-й подгруппе - со 117,8±5,8 усл.ед. до 91,7±2,9 усл.ед. (р=0,001) (рис.4.7).Сравнительный анализ морфофункциональных параметров в динамике после курса лечения показал, что в обеих подгруппах происходит достоверная положительная динамика всех исследуемых показателей. Достоверно уменьшаются КДР, КСР, КДО, КСО, а также размеры левого предсердия (ЛП) и достоверно увеличиваются УО, ФВ, УПЗР. В 1-й подгруппе снижение КДР составило с 55,9±1,2 мм до 55,0±1,2 мм (р=0,002), КСР - с 41,8±1,5 мм до 40,4±1,5 мм (p=0,001), КДО - со 157,4±7,9 мл до 150,4±7,4 мл (р=0,001), КСО с 81,1±7,1 мл до 76,1±6,5 мл (р=0,001). Во П-й подгруппе динамика этих же параметров составила соответственно: с 56,3±1,3 мм до 55,2±1,3 мм (р=0,01), с 41,4±1,3 мм до 39,9±1,3 мм (р=0,01), со 157,0±7,9 мл до 150,1±7,8 мл (р=0,001) и с 76,9±5,4 мл до 70,1±5,1 мл (р=0,002). Уменьшение размера ЛП в 1-й П произошло с 41,3±0,8 мм до 40,7±0,7 мм (р=0,03), во П-й П - с 40,1±0,8 мм до 39,9±0,8 мм (р=0,04) (таб.4.2).
Уменьшение конечных систолических и диастолических размеров и объёмов в обеих подгруппах оказало благоприятное воздействие в отношении таких параметров, как УО, ФВ, УПЗР. Достоверное повышение данных параметров привело к значительному улучшению глобальной систолической функции левого желудочка и, следовательно, к повышению сократительной способности миокарда. Повышение величины УО в 1-й подгруппе составило с 76,6±2,6 мл до 80,6 мл (р=0,007), во П-й подгруппе - с 79,1±2,7 мл до 81,8±3,1 мл (р=0,004) (рис.4.8).
Для поддержания гемодинамического равновесия организма важна не только достаточная сократительная способность миокарда, но и, чтобы не нарушались процессы расслабления сердечной мышцы. В связи с этим, важное значение приобретает определение диастолической функции левого желудочка (ДФЛЖ) с помощью основных её характеристик: скорости раннего диастолического наполнения (VE), скорости медленного наполнения или систолы предсердий (VA), отношения этих величин (VE/VA) и времени изоволюмического расслабления (ВИР). В обеих подгруппах до начала лечения были выявлены нарушенные модели ДФЛЖ, по своим характеристикам приближающиеся к модели замедленного расслабления (или аномальной релаксации) (таб.4.2). После курса КЛ в сочетании с Эл сублингвально значение VE достоверно увеличилось с 0,51±0,03 м/с до 0,57±0,03 м/с (р=0,03), величина VA осталась практически без изменения: с 0,52±0,03 м/с до 0,53±0,02 м/с (р=1,0). В этой же подгруппе изменение значения VE/VA было несущественно: с 0,98±0,12 до 1,07±0,05. Однако, динамика ВИР была достоверна и составила с 102,7±3,9 мс до 89,8±2,8 мс (р=0,002). Сочетание КЛ с Эл при его приеме внутрь способствовало достоверному повышению величины VE с 0,51±0,03 м/с до 0,59±0,03 м/с (р=0,01), динамика VA также, как и в 1-й П, была несущественной: с 0,53±0,03 м/с до 0,52±0,02 м/с (р=0,1). Но по сравнению с 1-й подгруппой, изменение величины VE/VA с 0,96±0,23 до 1,13±0,08 было значимым. Такое же положительное влияние во И-й подгруппе оказал курс проведенной терапии на ВИР, которое достоверно снизилось с 102,5±3,6 мс до 86,5±2,7 мс (р=0,002) (таб.4.2).
Изложенное свидетельствует, что в обеих подгруппах происходит улучшение процессов расслабления сердечной мышцы, однако, в подгруппе, принимавшей Эл внутрь на фоне КЛ эти процессы выражены в большей степени.
Анализ динамики параметров ЭКГ-мониторирования по Холтеру показал, что включение в КЛ приема Эл как сублингвально, так и при его приеме внутрь, приводит к выраженному антиишемическому эффекту. Это проявляется достоверным снижением количества эпизодов депрессии и элевации сегмента ST (КЭД ST и КЭЭ ST) в обеих подгруппах. В 1-й подгруппе КЭД ST и КЭЭ ST сократилось с 3,5±0,7 до 0,5±0,2 (р=0,004) и с 3,1±0,9 до 0,5±0,3 (р=0,004) соответственно, во П-й - динамика этих же показателей составила с 4,4±1,1 до 0,7±0,3 (р=0,008) и с 2,4±0,6 до 0,9±0,4 (р=0,006) соответственно (рис.4.11) (таб.4.3).
Оценка эффективности предуктала на фоне комплексного лечения пожилых больных постинфарктным кардиосклерозом и недостаточностью кровообращения
Была госпитализирована в стационар в плановом порядке. Объективно: общее состояние средней тяжести. В легких хрипов нет. Тоны сердца приглушены, ритм правильный, ЧСС=80 ударов в минуту, АД 180/100 мм рт.ст. Печень по краю реберной дуги, пастозность стоп. Больной И. Было назначено только КЛ, включающее кардикет 20 мг 2 раза в день, эналаприл 10 мг 2 раза в день, аспирин 0,125 один раз в день, верошпирон 1 таблетке 3 раза в день. До и по окончании лечения больной И. было проведено обследование, подобное первому пациенту, результаты которого отражены в таблице 4.15.
Полученные результаты свидетельствуют, что курс комбинации КЛ с элтацином в значительной степени улучшает клиническую симптоматику, внутрисердечную гемодинамику, параметры ЭКГ-мониторирования по Холтеру и показатели окислительного стресса по сравнению с комбинацией КЛ и плацебо и только КЛ. Это проявилось наступлением стойкого клинического эффекта в более ранние сроки (на 4-е сутки), тогда как у больной, принимавшей плацебо и только КЛ этот эффект наступил на 5-е и 6-е сутки соответственно. У первого больного отмечается снижение ФКСН с 3 до 2 ФК, тогда как у двух последующих больных ФКСН остался без динамики. Кроме этого, отмечается повышение ТФН и 6МТХ у больного X. на 90м и 100м соответственно, тогда как у больной Л. - на 50м и 60м, а у больной И. - на 55м и 50м соответственно. Сравнительная оценка внутрисердечной гемодинамики до и после лечения свидетельствует, что у больного X. после курса лечения уменьшаются конечные размеры левого желудочка, повышается ФВ и УПЗР, улучшается сократительная способность миокарда, что не регистрируется у больных Л. и И. Сравнительный анализ показателей ПОЛ и АОЗ показал, что включение элтацина в КЛ имеет преимущества перед назначением в комплексе с К Л плацебо и только КЛ. Это проявилось значительным снижением уровня МДА и повышением значений параметров антиоксидантного статуса. У больного X. после курса КЛ с Эл отмечается нормализация баланса в системе оксиданты/антиоксиданты, тогда как у двух других больных это отсутствует. Изложенное свидетельствует, что дополнительное назначение в КЛ элтацина способствует более благоприятному воздействию на изучаемые параметры по сравнению с эффектами плацебо на фоне КЛ и только КЛ на те же параметры.,
Предуктал - единственный препарат метаболического действия, который наиболее изучен и уже занял определённую нишу в лечении больных ИБС, поскольку включен в Европейские и Американские рекомендации по лечению ИБС. Однако, работы по изучению предуктала у лиц пожилого возраста, перенесших инфаркт миокарда малочисленны. В связи с этим, нами была сформирована группа из 22 больных пожилого возраста, страдающих ИБС, стабильной стенокардией П-Ш ФК (СС), ПИКС и сердечной недостаточностью III ФК по классификации NYHA. Среди этих больных было 12 мужчин и 10 женщин, средний возраст которых составил 69,7±2,7 лет. Длительность заболевания колебалась от 1 года до 20 лет (в среднем - 14 лет). У 16 больных ИМ в анамнезе отмечался 1 раз, у 5 — дважды, у 1 - три раза. СС III ФК была диагностирована у 22 пациентов. У 2 больных ИБС осложнилась СН II ФК, у 20 - СН III ФК. 20 человек страдали ГБ III стадии, шестеро - СДII типа и двое - перенесли нарушение мозгового кровообращения в анамнезе.
Всем больным назначали комплексное лечение (КЛ), включающее нитраты, ингибиторы АПФ, Р-адреноблокаторы, антиагреганты, мочегонные препараты. На фоне КЛ был назначен предуктал MB (П) по 35 мг дважды в день. До и после 21-дневного курса лечения всем больным проводили общеклинические обследования, ЭхоКГ, ЭКГ-мониторирование по Холтеру, а также определение показателей окислительного стресса (ОС).
Анализ полученной информации свидетельствует, что П на фоне КЛ положительно влияет на клиническую симптоматику, вызывает выраженные антиангинальный и антиишемический эффекты, улучшает сократительную способность и снижает энергетические затраты миокарда.
Динамика клинической симптоматики проявлялась улучшением общего самочувствия, довольно быстрым прекращением ангинозных болей и исчезновением одышки при ходьбе, по сравнению с ранее получаемой терапией без применения П, а также улучшением качества жизни. Стойкий клинический эффект наступал на 4,12±1,12 сутки. Достоверно сократилось КАБ с 3,4±0,4 до 0,4±0,2 в течение суток, их продолжительность с 11±4,9 минут до 1,0±0,4 минуты, а также потребность в нитроглицерине с 3,0±0,4 до 0,2±0,1 таблеток (рис.5.1.).
Эффективность мелатонина на фоне комплексного лечения пожилых больных постинфарктным кардиосклерозом и недостаточностью кровообращения
Как было сказано в первой главе, мелатонин (М) обладает довольно широким спектром фармакологического действия, в том числе антиоксидантным эффектом. В связи с этим была сформирована группа из 42 больных пожилого возраста с ИБС, стабильной стенокардией П-Ш ФК (СС), перенесших инфаркт миокарда и страдающих сердечной недостаточностью (СН) П-Ш ФК по классификации NYHA. Среди них мужчин было 15, женщин - 27. Средний возраст больных этой группы составил 69,9±1,8 лет. Длительность заболевания была от 5 до 26 лет (в среднем - 14 лет). 30 больных в анамнезе перенесли 1 раз ИМ, у семерых ИМ зафиксирован два раза и пятеро перенесли ИМ 3 и более раз. Приступы СС II ФК отмечались у 3, СС III ФК — 39 больных. У четверых заболевание осложнилось СН II ФК, у 38 - СН III ФК. С учетом широкого спектра биологической активности мелатонина, включая его гипотензивное действие, в эту группу вошли больные ИБС в сочетании с ГБ III стадии. 8 пациентов страдали СД II типа и у пятерых лиц в анамнезе отмечено нарушение мозгового кровообращения.
Больные этой группы в плановом порядке поступали в стационар, где всем пациентам назначали комплексное лечение (КЛ), включающее нитраты, р-адреноблокаторы, ингибиторы АПФ, антиагреганты и мочегонные препараты в комбинации с М, который назначали 1 раз в сутки в 22.00. Вся группа больных была разделена на 2 подгруппы (по 21 пациенту в каждой), в зависимости от дозы принимаемого М. Больные первой подгруппы (1-я П) принимали М в дозе мг, второй подгруппы (П-я П) - 3 мг. До и после 21-дневного курса лечения всем пациентам было проведено общеклиническое обследование, ЭхоКГ, ЭКГ-мониторирование по Холтеру, а также определение степени окислительного стресса (ОС) и антиоксидантной защиты (АОЗ).
Анализ полученных результатов свидетельствует, что назначение М в комплексном лечении значительно улучшает клиническую симптоматику в обеих подгруппах с наступлением стойкого клинического эффекта почти одновременно: в первой подгруппе - на 5±0,4, во второй - на 4,5±0,3 сутки. При этом в 1-й П не происходит динамики уровня холестерина (ХС) и триглицеридов (ТГ), во П-й П - достоверно уменьшается уровень ТГ с 1,99±0,2 ммоль/л до 1,72±0,2 ммоль/л, достоверной динамики ХС в этой подгруппе не отмечается (таб.6.1). бминПХ 184±28 246±31 0,001 172±15 253±19 0,007 Улучшение клинической симптоматики отмечалось в обеих группах. Это проявлялось улучшением общего самочувствия, достоверным уменьшением количества ангинозных болей (КАБ) в течение суток, их продолжительности
(ПБ), потребности в нитроглицерине за сутки для купирования ангинозных приступов (КТН), уменьшением или исчезновением одышки во время нагрузки. Кроме этого, отмечалось увеличение степени толерантности к физической нагрузке (ТФН) и величины 6-минутного теста ходьбой (6МТХ). Наряду с этим, в обеих подгруппах произошло почти одинаковое, достоверное снижение ФК СН: в 1-й П с 3,4±0,2 до 2,7±0,2, во И-й П - с 3,4±0,1 до 2,6±0,2 (рис.6.1) (таб.6.1).
В 1-й П достоверно уменьшилось КАБ с 3±0,3 до 0,3±0,1, во И-й П - с 4±0,4 до 0,2±0,1 (р=0,001) (рис.6.2); их продолжительность в 1-й П сократилась с 9,2±0,8 минут до 1,0±0,5 минут, во П-й П - с 12±1,5 минут до 1,0±0,7 минут (р=0,002) (рис.6.3); КТН, необходимых для купирования ангинозных болей за сутки снизилось в 1-й П с 2,5±0,2 до 0,1±0,09, во П-й П - с 2,3±0,5 до 0,001±0,0 (р=0,01)(рис.6.4) (таб.6.1).
Увеличение ТФН и 6МТХ было достоверным в обеих подгруппах и в 1-й П составило 51м и 62м соответственно, во П-й П - 77м и 79м соответственно (рис.6.5). В 1-й П ТФН и 6МТХ повысились с 94±21м до 145±24м (р=0,001) и со 184±28м до 246±31м (р=0,001) соответственно, во И-й П - со 102±24м до 179±25м (р=0,002) и со 172±15м до 253±19м (р=0,007) соответственно (таб.6.1)
