Содержание к диссертации
Введение
Глава I. Современное состояние проблемы диагностики гиперплас тических процессов эндометрия (литературный обзор) 12
1.1. Особенности распространения и патогенеза гиперпластических процессов эндометрия 12
1.2. Методы диагностики гиперпластических процессов эндометрия 19
1.3. Проблемы организации ранней диагностики гиперпластических процессов эндометрия 28
Глава II. Объекты и методы исследования 32
2.1. Программа и план исследования 32
2.2. Характеристика объекта исследования 34
2.3. Методы и объем исследования 37
Глава III. Анализ онкологической заболеваемости у женщин Кемеровской области (1993-2002 гг.) 46
3.1. Распространённость, структура первичной онкологической заболеваемости 46
3.2. Характеристика первичной выявляемое злокачественных новообразований при профилактических осмотрах...52
3.3. Сравнительный анализ онкологической заболеваемости женщин Кемеровской области и г. Кемерово 59
Глава IV. Характеристика социально-гигиенических и патогенетических факторов риска развития гиперпластических процессов эндометрия 69
4.1. Социально - гигиеническая характеристика группы 69
4.2. Особенности распространения экстрагенитальных заболеваний 72
4.3. Особенности распространения заболеваний органов репродуктивной системы 76
4.4. Анализ состояния здоровья женщин по данным обращаемости за медицинской помощью 78
4.5. Комплексная оценка риска развития гиперпластических процессов эндометрия 83
Глава V. Организация донозологического скрининга рака эндометрия 88
5.1. Алгоритм донозологического скрининга рака эндометрия 88
5.2. Результаты ультразвуковых исследований (оценка эндометрия) у женщин группы риска развития гиперпластических процессов эндометрия 94
5.2.1. Сравнение результатов ультразвукового и гистологического исследования у пациенток с эхо -признаками гиперплазии эндометрия 96
5.2.2. Сравнение результатов ультразвукового и гистологического исследования у пациенток
с эхо признаками полипа эндометрия или цервикального канала 100
5.2.3. Сравнение результатов ультразвукового и гистологического исследования у пациенток с эхо-признаками рака эндометрия 105
5.2. 4. Результаты комплексного УЗИ у женщин с гиперпластическими процессами эндометрия... 107
5.3. Оценка эффективности донозологического скрининга рака эндометрия 113
Заключение 120
Выводы 127
Практические рекомендации 130
Внедрение результатов исследования 131
Библиографический список 133
Приложения №№ 156
- Особенности распространения и патогенеза гиперпластических процессов эндометрия
- Программа и план исследования
- Распространённость, структура первичной онкологической заболеваемости
- Социально - гигиеническая характеристика группы
- Алгоритм донозологического скрининга рака эндометрия
Введение к работе
Актуальность исследования обусловлена тем, что гиперпластические процессы эндометрия (ГПЭ) в течение многих десятилетий представляют важную медико-социальную проблему [13]. Это распространенная гинекологическая патология, частота которой существенно увеличивается к периоду возрастных гормональных перестроек, относится к группе высокого риска развития рака эндометрия [36]. В последние годы рак эндометрия становится довольно частой патологией и занимает второе место среди всех злокачественных новообразований органов репродуктивной системы женщины [103, 127].
По мнению ряда авторов, рак эндометрия чаще является вторичным и возникает на фоне предраковых заболеваний. С морфологических позиций к предраку эндометрия относят: атипическую гиперплазию, очаговый аденоматоз, аденоматозные полипы [25, 88, 99, 110].
Вероятность перехода в рак гиперпластических процессов эндометрия достаточно высока при определённых условиях. Установлена связь гиперпластических процессов и рака эндометрия с ожирением, артериальной гипертензией [73, 99], с нарушением менструальной функции, с менархе, с ранней или нерегулярной половой жизнью, с бесплодием или поздними родами, с частыми абортами [25, 52], миомой матки и внутренним эндометриозом [11, 38, 82], с нарушением функции и хроническими диффузными заболеваниями печени [14, 59], аутоиммунным тиреоидитом, гипер- и гипотиреозом, сахарным диабетом [17, 108, 118], с нарушениями в гипоталамо - гипофизарно - тиреоидной системе [63, 97,102, 110], с заболеваниями молочных желез [9, 70, 108].
Значительная роль в диагностике ГПЭ отводится эхографическо-му исследованию [4,19, 33, 53, 72] как высокоинформативному методу с точностью выявления гиперпластических процессов эндометрия 78-94% [50, 82, 94]. Систематическое использование эхографии способствует
6 диагностике рака эндометрия на ранних стадиях заболевания, повышению частоты встречаемости рака тела матки на I стадии заболевания на 50 % и уменьшению заболеваемости раком III - IV стадий в 1,5 раза [33, 49, 124].
Большинство пациенток с ГПЭ не предъявляют особых жалоб. Жалобы в различные возрастные периоды однородны и связаны с нарушением менструальной функции или с кровянистыми выделениями в менопаузе [13, 14, 94, 99].
Основной проблемой остается позднее выявление злокачественных новообразований. Это обусловлено недостаточным использованием современных диагностических методов, неэффективностью профилактических осмотров населения, диспансерного наблюдения за больными с хроническими и псевдоопухолевыми заболеваниями, недостаточной онкологической настороженностью врачей основных клинических специальностей (Приказ от 12.09.97 №270 МЗ РФ).
С целью предупреждения развития рака эндометрия группу особого внимания должны составлять женщины в возрасте старше 40 лет, имеющие различные патогенетические и социально-гигиенические факторы риска развития ГПЭ.
Совокупность перечисленных обстоятельств определила цель и задачи данного исследования.
Цель настоящего исследования - научное обоснование методики комплексного социально - гигиенического и ультразвукового скрининга ГПЭ у женщин в возрасте старше 40 лет, с последующей оценкой эффективности его применения.
Для достижения цели исследования были определены задачи:
1. Сформировать методику комплексного социально-гигиенического и ультразвукового исследования, позволяющую выявлять факторы риска развития ГПЭ и рака эндометрия.
Провести анализ распространенности, структуры онкологических заболеваний у женщин Кемеровской области.
Изучить распространенность социально - гигиенических и патогенетических факторов риска развития ГПЭ и рака эндометрия у женщин в возрасте старше 40 лет.
Исследовать распространенность, характер и особенности эхогра-фических изменений эндометрия, молочной и щитовидной железы, выявленных комплексным УЗИ, у женщин с факторами риска развития ГПЭ в возрасте старше 40 лет.
Оценить эффективность скрининговых исследований, направленных на раннее выявление ГПЭ и рака эндометрия.
В качестве объектов настоящего исследования рассмотрены медико-социальные и ультразвуковые аспекты распространённости ГПЭ и рака эндометрия, деятельность муниципального ЛПУ.
Единицей наблюдения является женщина в возрасте старше 40 лет, получающая медицинскую помощь в ЛПУ Кемеровской области.
В работе использовались методы: анкетный, монографический, ретроспективного анализа, моделирования и прогнозирования, статистический, эхографический. Объём исследования составил: социологический опрос 546 человек, УЗИ органов малого таза - 470 человек, комплексное УЗИ - 86 человек.
Научная новизна исследования заключается в том, что впервые разработаны методологические подходы к организации комплексного обследования, позволившие изучить распространённость патогенетических и социально-гигиенических факторов риска развития ГПЭ, также оценить характер и особенности эхографических изменений эндометрия, молочной и щитовидной железы у женщин в возрасте старше 40 лет.
Установлено, что суммарный удельный вес злокачественных новообразований молочной железы, тела и шейки матки, яичников, щитовидной железы среди всех онкозаболеваний населения Кемеровской об- ласти составляет 19,1-21,7%), а у женщин - 36,5- 41,7%. При этом доля рака шейки матки равна 19,3-13,2%), рака тела матки - 15 -16,1%). С увеличением возраста женщины наблюдается рост удельного веса рака тела матки, в среднем в 5,1 раза, составляя в 30-39 лет 2,9%>, в 40-49 лет -14,9%о, 50-59 лет-26,1%), в 60 лет и старше-30,8%. Показатель выявляемое рака шейки матки при профилактическом осмотре равен 22,4%>, рака молочной железы-11,6%, тела матки-6,4%>, яичников-5,6%».
Впервые на основе метода наибольшего правдоподобия рассчитаны ВИФ и величина индивидуального риска развития ГПЭ.
Наиболее значимым фактором риска развития ГПЭ является отсутствие у женщины родов, с ВИФ равным 2,2. Далее следует наличие у женщины заболеваний печени и желчевыводящих путей (ВИФ равен 1,7), молочных желез (ВИФ - 1,6) и ФТМ (ВИФ 1,5), заболеваний щитовидной железы, артериальной гипертонии, сахарного диабета и избыточной массы тела имеют ВИФ от 1,3 до 1,4. Возраст женщины, как фактор, имеет наибольшее значение в 50-59 лет. Весовые индексы таких факторов как вредные производственные условия, частота медицинских абортов, отягощенная наследственность по онкозаболеваниям молочной железы и женских половых органов равны 1,1-1,2.
Практическая значимость исследования определяется разработкой алгоритма донозологического скрининга рака эндометрия, применение которого способствует раннему выявлению ГПЭ, обеспечивает преемственность деятельности врачей-терапевтов общей лечебной сети, женской консультации, узких специалистов. Скрининг предусматривает несколько этапов. Первый-выявление факторов риска развития гиперпластических процессов и рака эндометрия у женщин в возрасте старше 40 лет. Второй - УЗИ органов малого таза, молочной и щитовидной желез у женщин группы риска. Третий - динамическое наблюдение в женщин.
Результаты исследования используются в деятельности органов управления здравоохранением, лечебно-профилактических учреждений в Кемеровской, Томской областях, в г. Москва.
Материалы исследования применяются в учебном процессе для подготовки специалистов здравоохранения и врачей общей лечебной сети, повышения их квалификации в Кемеровской государственной медицинской академии, в Новокузнецком ГИДУВе.
По основным положениям диссертации разработаны документы:
Городской проект «Золотая осень». - Кемерово, 2002. «Положение о системе управления обеспечением качества медицинской и лекарственной помощи населению Кемеровской области». -Кемерово, 2003.
Методические рекомендации «Организация донозологического скрининга рака эндометрия». - Москва, 2003 .
Основные положения работы апробированы на:
Международной научно-практической конференции «Инновационные технологии управления здравоохранением» (Кемерово, 2003);
Всероссийской научно-практической конференции, посвященной 10-летию Федерального государственного лечебно-профилактического учреждения «Научно-клинический центр охраны здоровья шахтеров» (Ленинск-Кузнецкий, 2003);
Всероссийской научно-практической конференции «Настоящее и будущее технологичной медицины» (Ленинск-Кузнецкий, 2002);
Межрегиональной научно-практической конференции молодых ученых «Проблемы медицины и биологии», посвященной 60-летию Кемеровской области (Кемерово, 2003);
Семинарах с врачами общей лечебной сети и женской консультации МУЗ ГКБ №2 (Кемерово, 2002 - 2003).
По теме диссертации опубликовано 10 работ, в том числе одно Положение, одни методические рекомендации, 8 научных статей в центральной и местной печати.
На защиту выносятся следующие научные положения:
1. Разработка алгоритма организации донозологического скрининга рака эндометрия осуществлялась на основе комплексного социально- гигиенического и ультразвукового исследования субъективных и объек тивных факторов, влияющих на возникновение ГПЭ у женщин в возрас те старше 40 лет.
Скрининг предусматривает выявление факторов риска развития гиперпластических процессов и рака эндометрия у женщин в возрасте старше 40 лет, комплексное УЗИ органов малого таза, молочной и щитовидной желез и динамическое наблюдение за женщинами группы риска.
2. В Кемеровской области суммарный удельный вес рака молочной железы, тела и шейки матки, яичников, щитовидной железы у женщин составляет 37-42%. За период 1993-2002 годы отмечается прирост числа случаев злокачественных новообразований на 21-35%. У женщин в воз расте старше 40 лет наблюдается изменение структуры злокачествен ных новообразований репродуктивной системы за счёт увеличения доли рака тела матки.
По приоритетности к факторам риска развития ГПЭ относятся: отсутствие родов, наличие у женщины заболеваний печени и ЖВП, молочных желез, ФТМ, сахарного диабета, избыточной массы тела, артериальной гипертонии, заболеваний щитовидной железы, отягощенная онкологическая наследственность, частота медицинских абортов, контакт с вредными производственными условиями.
Скрининг повышает осведомленность врачей по поводу раннего выявления ГПЭ, расширяет доступность УЗИ, как наиболее информативного метода диагностики ГПЭ. В результате возросло количество УЗИ органов малого таза, проводимых по направлению врачей первич-
11 ного звена, увеличивается доля выявленного рака тела матки и других заболеваний женских половых органов.
Структура диссертации. Диссертация состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, внедрения результатов в практику здравоохранения, приложений; включает библиографический список на 182 источника (из них 44 иностранных), 25 рисунков и 37 таблиц.
Личный вклад автора заключается в разработке программы и плана исследования, в самостоятельном сборе информации о деятельности объектов изучения, в проведении социологического опроса и комплексных ультразвуковых исследований пациенток, в статистической обработке и анализе результатов, в разработке методических рекомендаций, направленных на раннее выявление злокачественных новообразований.
Особенности распространения и патогенеза гиперпластических процессов эндометрия
Гиперпластические процессы эндометрия - распространенная гинекологическая патология, частота которой существенно увеличивается к периоду возрастных гормональных перестроек [36,104]. На фоне нейро - эндокринно-обменных нарушений их относят к группе высокого риска развития рака эндометрия. Поэтому проблемы гиперпластических процессов эндометрия в течение многих десятилетий привлекают пристальное внимание исследователей и представляют важную медико - социальную проблему [13].
Часто встречающаяся внутриматочная патология требует повышенной онкологической настороженности. Ежегодно у 17,5% женщин, обращающихся в женскую консультацию, выявляют гиперпластические процессы эндометрия [105]. Не менее важным остается тот факт, что у 30 - 35% женщин с полипами цервикального канала обнаруживаются полипы эндометрия.
Атипическая гиперплазия и рак эндометрия выявляются соответственно у 3,8 % и 2,8 % женщин с гиперплазией эндометрия [94].
До недавнего времени рак эндометрия занимал четвертое место, а в последние годы второе место среди всех злокачественных новообразований органов репродуктивной системы женщины [7, 88,103,127].
Ежегодное увеличение заболеваемости раком тела матки составляет 6% в год [4]. За последние 20 лет в России заболеваемость по данной нозологии увеличилась в 2 раза [80]. Отмечается рост числа заболевших в пре - и пост менопаузе [7, 31, 77].
Злокачественные новообразования являются центром сложного комплекса социальных, нравственных и де онтологических проблем, которые выводят эту патологию за рамки сугубо медицинской. Около 1/3 общего числа лет, не дожитых населением России до 70 - летнего возраста, связаны с онкологическими заболеваниями. В структуре причин инвалидности утрата трудоспособности по злокачественным заболеваниям составляет 9,8 на 10 тыс. населения, занимая второе место после болезней системы кровообращения [56].
В 2002 г. в Сибирском Федеральном округе 59223 больным впервые в жизни установлен диагноз злокачественного новообразования, что составляет 13% от общего количества больных по России. Показатель заболеваемости по Российской Федерации - 313,9 на 100 тыс. населения.
Смертность населения от злокачественных новообразований в последнее время занимает третье место в структуре причин смертности населения [78].
Несмотря на длительную историю изучения гиперпластических процессов эндометрия, ряд положений об их связи с раком эндометрия продолжает оставаться дискуссионным [13].
По мнению ряда авторов, рак эндометрия чаще является вторичным и возникает на фоне предраковых заболеваний [189]. Нелеченный гиперпластический процесс эндометрия в течение трех лет может оставаться стабильным (55%), регрессировать (40%), прогрессировать в атипическую гиперплазию (2,6%) или рак (1,7%) [7]. У 50-79% больных наблюдался переход доброкачественных гиперпластических процессов эндометрия в рак [99, 110].
Программа и план исследования
В соответствии с целью и задачами исследования были разработаны программа и план (рис. 1).
Программа настоящего исследования состояла из трех компонентов: сбора материала, его обработки и анализа с последующей разработкой алгоритма до нозологического скрининга рака эндометрия и оценки эффективности его внедрения.
Программой сбора было предусмотрено определение изучаемого явления, объектов исследования, объема наблюдений, методов изучения субъективных и объективных факторов, обусловливающих состояние здоровья женщин старше 40 лет и основных клинико-организационных мероприятий и комплексных ультразвуковых исследований, направленных на раннее выявление гиперпластических процессов эндометрия (ГПЭ).
Программа обработки заключалась в систематизации полученной информации путем группировки данных в зависимости от региона (область, город, район), субъективных и объективных факторов, оказывающих влияние на развитие ГПЭ, возраста женщин. Составлялись простые и сложные таблицы. Статистическая обработка проводилась с использованием программы Microsoft Excel 5,0 (лицензия № 021-051-420-SU).
Программа анализа включала:
- во-первых, анализ онкологической заболеваемости среди женщин Кемеровской области;
- во-вторых, изучение распространенности факторов риска развития ГПЭ у женщин старше 40 лет;
- в третьих, обоснование методических подходов организации донозологического скрининга рака эндометрия и оценка эффективности скрининга. В соответствии с программой составлен организационный план исследования, в котором определены этапы, сроки, способы, методы сбора и анализа информации, разработки методических рекомендаций.
Для исследования применялись два способа сбора информации: сплошное и выборочное наблюдение.
Методы сбора информации: ретроспективный, анкетный, случайной выборки.
Статистическая сводка проводилась с использованием как официальных учетно-отчетных документов, так и специально разработанной для настоящего исследования индивидуальной анкеты. Анкета предназначалась для опроса женщин в возрасте 40 лет и старше (приложение №1)
Исследования проводились в 1998-2003 гг. в г. Кемерово в МУЗ ГКБ №2.
В качестве изучаемого явления рассматривались медико-социальные и ультразвуковые аспекты распространенности факторов риска развития гиперпластических процессов эндометрия у женщин старше 40 лет.
Распространённость, структура первичной онкологической заболеваемости
В Кемеровской области с 1993 года по 2002 год отмечается рост первичной онкологической заболеваемости в среднем на 8,4 % по абсолютному числу заболевших и на 17,2% в пересчете на 100 тыс. населения (табл. 4.). Суммарный удельный вес рака шейки и тела матки, яичников в структуре онкологической заболеваемости равен 8,6% в 1993 г. и 8,9% в 2002 г. Среди 13 различных ведущих локализаций отмеченные нозологии занимали в 1993 г. соответственно седьмое, восьмое и десятое места.
Удельный вес злокачественных новообразований щитовидной железы в исследуемый период составил 1,8-2,2%, что соответствует один-надцатому-тринадцатому месту среди наиболее распространенных локализаций.
Следовательно, за десятилетний период (1993-2002 гг.) среди населения Кемеровской области отмечается рост злокачественных новообразований, в том числе органов репродуктивной системы женщин (молочной железы, тела матки и яичников) и щитовидной железы.
Анализ онкологической заболеваемости женского населения показал, что число больных с впервые в жизни установленным диагнозом злокачественного новообразования органов репродуктивной системы и щитовидной железы в 2002 году по сравнению с 1993 годом увеличилось на 311 человек.
Среди всех онкологических заболеваний, зарегистрированных у женщин Кемеровской области, доля заболеваний женских половых органов, молочной и щитовидной железы составляет 36,5-41,7% (рис. 3).
В структуре злокачественных новообразований изучаемых локализаций рак молочной железы на первом месте, доля которого равна в 1993 году 46,8%, в 2002 году - 49,3% (рис. 4).
Рак шейки матки занимает второе (1993 г.) и третье места (2002 г.), с удельным весом соответственно 19,3% и 13,2%.
Доля рака тела матки равна 15% (1993 г.), а в 2002 г.-16,1%. Рак яичников в структуре заболеваемости все годы на четвертом месте (от 11,6%до 12,8%) (рис.4).
Социально - гигиеническая характеристика группы
Основную часть составили женщины в возрасте от 40 до 60 лет. Их доля равна 81,9%, в том числе женщин 40 - 49 лет было 48,7%, в возрасте 50 - 59 лет - 33,2%. Шестидесятилетние женщины и старше составили 18,1% (рис. 6). Неполное среднее образование имеют 10,4% опрошенных женщин, среднее - 19,8%), среднеспециальное - 45,2%. Высшее образование почти у четверти женщин - 24,6%) (рис. 7).
На момент опроса 64,1%) женщин были заняты в общественном производстве, остальные 35,9%-неработающие (рис. 8). При этом служащие составили 46,5%), представители рабочих профессий - 17,6%). В группе неработающих 29,8%) были пенсионерами и 6,1% женщин - домохозяйки (рис. 8).
В изучаемой группе женщин имеет место воздействие вредных производственных факторов. Обращает внимание, что значительная (66,8%о) часть женщин имеют или имели в прошлом контакт с неблагоприятными производственными факторами.
Воздействию вредных химических веществ подвергались на рабочем месте 44,9%) респонденток. Фактор - курение выявлен у 7,7%о женщин исследуемой группы.
Физические нагрузки испытывали 35,6% женщин. Работа в условиях шума, пыли и вибрации встречается соответственно в 22,7%, 22,5%) и 6,8%о ответов. У 15,1%о женщин труд связан с пребыванием на улице и у 10,1% -с излучением (рис. 9).
Алгоритм донозологического скрининга рака эндометрия
Донозологический скрининг рака эндометрия проводится с целью раннего выявления ГПЭ и динамического наблюдения за состоянием молочной и щитовидной железы у женщин с ГПЭ. Основная задача скрининга - обеспечить преемственность в деятельности врачей: терапевтов и узких специалистов общей лечебной сети, женской консультации. Скрининг предусматривает следующие этапы:
первый этап - выявление факторов риска развития гиперпластических процессов и рака эндометрия у женщин в возрасте старше 40 лет;
второй этап - УЗИ органов малого таза, молочной и щитовидной железы у женщин группы риска, дополнительное комплексное обследование и лечение;
третий этап - динамическое наблюдение и лечение в женской консультации.
Первый этап начинается при первичном обращении женщины в ЛПУ к любому врачу. Пациентке предлагается специальная анкета, вопросы которой направлены на установление социально-гигиенических и патогенетических факторов риска развития ГПЭ и рака эндометрия (приложение №1).
На первом этапе формируется группа риска развития ГПЭ и рака эндометрия (рис. 14).
На втором этапе для пациенток группы риска разрабатывается план комплексного обследования. На этом этапе женщинам проводится ультразвуковое исследование органов малого таза, молочной и щитовидной железы, назначается дополнительное обследование и лечение.
По результатам первого ультразвукового исследования все пациентки делятся на 4 группы риска:
Первая группа - выявлены ультразвуковые признаки ГПЭ;
Вторая группа - выявлены диффузные и (или) очаговые изменения молочной и (или) щитовидной железы;
Третья группа - выявлены признаки ГПЭ и диффузные и (или) очаговые изменения молочной и (или) щитовидной железы;
Четвертая группа - эхографической патологии не выявлено.
В последующем для каждой группы пациенток составляется своя программа дополнительного обследования с целью определения степени выраженности процесса и дальнейшей тактики ведения.
Программа обследования пациенток формируется с учетом результатов УЗИ.
Первая группа (рис. 15)
1. При выявлении четких ультразвуковых признаков ГПЭ проводится раздельное диагностическое выскабливание полости матки и цер-викального канала для морфологического исследования.
2. Если у пациентки после первого ультразвукового исследования признаки ГПЭ сомнительные, то проводится УЗИ - контроль (в I и II фазы менструального цикла).
3. При морфологическом подтверждении ГПЭ женщина направляется в женскую консультацию для лечения. Ей назначается срок контрольного УЗИ органов малого таза и рекомендуется обязательное ультразвуковое исследование молочной и щитовидной железы.
4. Если ГПЭ не был подтвержден морфологически, то пациентке проводится УЗИ - контроль (в I и II фазы менструального цикла), при необходимости - гистероскопия. В этом случае также рекомендуется УЗИ молочной и щитовидной железы. 92
5. При выявлении у пациентки морфологических признаков пред-рака или рака эндометрия необходима консультация онкогинеколога, лечение пациентки в условиях онкологического диспансера, УЗИ - контроль (при необходимости). По показаниям - гистероскопия. В последующем рекомендуется ультразвуковое исследование молочной и щитовидной железы один раз в год.
