Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Современные подходы к реабилитации инвалидов вследствие профессионального поражения нервной системы 11
1.1 Проблемы реабилитации и медико-социальной экспертизы при нервно-психических заболеваниях 11
1.2 Гигиенические и клинико-патогенетические аспекты хронической ртутной интоксикации 19
1.3 Особенности реабилитации пострадавших вследствие ртутной интоксикации профессионального генеза и эффективность реабилитационных мероприятий 23
Глава 2. Объем и методы исследования 31
Глава 3. Распространенность, структура и динамика инвалидности и состояния здоровья пострадавших вследствие ХРИ в Иркутской области 36
3.1 Распространенность, структура и динамика инвалидности пострадавших вследствие ХРИ в Иркутской области 36
3.2 Динамика состояния здоровья пострадавших вследствие ХРИ в отдаленном постконтактном периоде за 2009-2011гг 50
Глава 4. Реабилитация, качество жизни, связанное со здоровьем, социально-бытовые условия жизни пострадавших вследствие хронической ртутной интоксикацией 57
4.1 Состояние реабилитации пострадавших вследствие ХРИ 57
4.2 Социально-психологические факторы реабилитационного процесса пострадавших вследствие хронической ртутной интоксикации 62
4.3 Меры по улучшению эффективности межведомственного взаимодействия, медико-социальной экспертизы, реабилитационных мероприятий 71
Заключение 80
Выводы 91
Список литературы
Приложения 112
- Гигиенические и клинико-патогенетические аспекты хронической ртутной интоксикации
- Особенности реабилитации пострадавших вследствие ртутной интоксикации профессионального генеза и эффективность реабилитационных мероприятий
- Динамика состояния здоровья пострадавших вследствие ХРИ в отдаленном постконтактном периоде за 2009-2011гг
- Социально-психологические факторы реабилитационного процесса пострадавших вследствие хронической ртутной интоксикации
Введение к работе
Профессиональная заболеваемость, инвалидность работающего населения вследствие профессиональных заболеваний и реабилитация пострадавших на производстве в настоящее время являются приоритетными проблемами медицины труда, которые в условиях неблагоприятной демографической ситуации из собственно медицинских перерастают в социально-экономические и политические проблемы российского общества (В.В. Линник и др., 2003; С.Н. Пузин и др., 2010; Э.Я. Немсцверидзе, 2012; Измеров Н.Ф. и др., 2014).
Несмотря на малый удельный вес профессиональных заболеваний в структуре причин первичной инвалидности населения (0,8% по данным Росстата в 2012г.), проблема инвалидности вследствие профессиональных заболеваний является актуальной, так как социально-экономическое возмещение ущерба здоровью работника в трудоспособном возрасте требует больших финансовых затрат государства, а невозможность реализовать свой профессионально-квалификационный потенциал приносит моральный ущерб самому работнику.
Профессиональные нейротоксикозы, занимая небольшую долю среди профессиональных заболеваний, представляют серьезную проблему в медицине труда, так как в силу прогредиентности их течения, клинических особенностей вызывают стойкую утрату трудоспособности с низкой эффективностью реабилитации пострадавших (Колесов В.Г. и др., 2004; Семке В.Я. и др., 2010; Sol-Garca M.D., 2000; Трошин В.В., 2009; Kim E.A. et al., 2010).
Неблагоприятное состояние условий труда среди работников химических предприятий стало причиной высокой распространенности хронической ртутной интоксикации (ХРИ) среди всех нейротоксикозов в Иркутской области (Безгодов И.В., 2005). О низком уровне реабилитации больных с ХРИ свидетельствуют многие авторы (Грацианская Л.Н. и др., 1978; Измеров Н.Ф. и др., 1994; Губанова Т.Д. и др., 2003; Самосват С.М. и др., 2009).
В мировой реабилитационной практике происходит переход от медицинской реабилитации к более широкой ее реализации в виде медико-социальной и психологической помощи инвалидам (Nordenson A. et al., 1999; David C. et al., 2006; Reuther P. et al., 2012; Ларионова Т.П., 2009; Казакова П.В., 2009; Бронников В.А. и др., 2012; Дьякович М.П. и др., 2013). Указанный переход требует глубокого внимания к медико-социальным характеристикам пострадавших.
Несмотря на многочисленность исследований качества жизни пациентов с различными заболеваниями (Новик А.А. и др., 2007; Alonso J.et al., 2004; Laskar M.S. et al., 2010), работы, касающиеся лиц с профессиональной патологией, и в том числе с нейротоксикозами, встречаются крайне редко (Оранский И.Е. и др., 2010; Del Vecchio FB. et al.,2007; Казакова П.В. и др., 2007;; Дьякович М.П. и др., 2011).
В литературе встречаются многочисленные исследования о воздействии ртути на работающих (Дрогичина Э.А., 1968; Трахтенберг И. М., 1969; Милков Л.Е. и др., 1983; Думкин В.Н., 1983; Чеботюк Г.А., 1987; Кириллов Ю.Б., 1988; Измеров Н.Ф. и др., 1996; Тарасова Л.А., 1996; Лахман О.Л. и др., 2008; Катаманова Е.В. и др., 2008, 2011; Mateo
M.C. et al., 1994), клиника ХРИ подробно изучена отечественными и зарубежными авторами (Дрогичина Э.А., 1968; Тарасова Л.А., 1996; Kish R., 1994), описано кумулятивное действие ртути на организм (Измеров Н.Ф. и др., 1996; Дулатова Г.М., 1996), доказан прогредиентный характер течения ртутной интоксикации (Думкин В.Н. и др., 1983; Лахман О.Л., Рукавишников В.С. и др., 2010, Кудаева И.В. и др., 2011).
Отсутствие регламентации в российских нормативных правовых актах мер профилактики стойкой утраты трудоспособности, этапов и объемов реабилитации снижает эффективность проводимых мероприятий для пострадавших от профессиональных поражений на производстве (Лаврова Д.И. и др., 2008), в том числе и для лиц с хронической ртутной интоксикацией.
До сих пор остаются не изученными уровень стойкой утраты трудоспособности лиц с ХРИ, состояние их реабилитации, социально-бытовые условия, уровень социальной поддержки и качество жизни, отсутствуют четкие критерии установления инвалидности и степени утраты профессиональной трудоспособности и оценки эффективности реабилитационных мероприятий указанного контингента лиц.
Все вышеизложенное обусловило актуальность проведения настоящего исследования.
Цель исследования:
Дать оценку инвалидности и реабилитации больных с профессиональной ртутной интоксикацией с учетом их медико-социальных характеристик для разработки практических рекомендаций по повышению эффективности реабилитационных мероприятий.
Для достижения поставленной цели предусматривалось решение следующих задач:
-
Изучить распространенность, структуру и динамику инвалидности больных с профессиональной ХРИ в Иркутской области за период с 1972 по 2011 гг.
-
Оценить удовлетворенность больных с профессиональной ХРИ мерами медицинской, профессиональной и социально-психологической реабилитации.
-
Изучить качество жизни, уровень социальной поддержки, социально-бытовые условия больных с профессиональной ХРИ.
-
Разработать критерии установления инвалидности и степени утраты профессиональной трудоспособности, рекомендации по повышению эффективности реабилитации больных с профессиональной ХРИ.
Научная новизна.
Обоснована целесообразность расчета показателя инвалидности вследствие профессиональной ХРИ не на все взрослое население, а на контингент работников, занятых в условиях воздействия химического фактора. Высокий уровень расчетного показателя более объективно характеризует уровень рассматриваемого явления.
Показано, что в структуре первичной инвалидности больных с ХРИ превалирует третья группа, а в динамике наблюдения происходит утяжеление группы за счет прогрессирования основного заболевания.
Установлено, что, несмотря на полноту рекомендаций в программе реабилитации, степень их полной реализации не превышает 30% в основном за счет невыполнения рекомендаций профессиональной реабилитации.
Доказано наличие более высокий уровень качества жизни по шкалам физической и социальной активности у работающих инвалидов вследствие ХРИ по сравнению с не работающими инвалидами.
Впервые предложены критерии установления инвалидности и степени утраты профессиональной трудоспособности, а также методика оценки эффективности реабилитационных мероприятий для лиц с профессиональной ХРИ.
Практическая значимость работы.
Выявленные высокий уровень инвалидности и низкая эффективность реабилитации больных с профессиональной ХРИ послужила основанием для разработки практических рекомендаций по повышению эффективности медико-социальной реабилитации.
Обоснована целесообразность применения критериев для установления группы инвалидности и степени утраты профессиональной трудоспособности, а также методики оценки эффективности реабилитационных мероприятий в практике медико-социальной экспертизы.
Оптимизирован порядок действий лиц с профессиональными заболеваниями при первичном обращении в службу медико-социальной экспертизы, следование которому позволит снизить физические и психо-эмоциональные нагрузки, возникающие вследствие необходимости оформления пакета документов для назначения пенсии и компенсационных выплат, получения реабилитационных услуг с одной стороны и усилить систему контроля за исполнением реабилитационных мероприятий - с другой.
Внедрение результатов исследований в практику. Материалы исследования используются:
- в работе ФКУ «Главное бюро медико-социальной экспертизы по Иркутской
области» (2 акта внедрения от 14.05.2012).
- в учебном процессе на кафедре профпатологии и гигиены ГБОУ ДПО «Иркутская
государственная медицинская академия последипломного образования» при постдипломной
подготовке специалистов (акт внедрения от 20.01.2014).
- в учебном процессе на кафедре внутренних болезней с курсами профессиональной
патологии и военно-полевой терапии ГБОУ ВПО «Иркутский государственный
медицинский университет» (акт внедрения 16.09.2013).
Основные положения, выносимые на защиту:
1. Показатель первичной инвалидности вследствие ХРИ в Иркутской области, рассчитанный на контингент работников, занятых в условиях воздействия химического фактора превышает аналогичный показатель, рассчитанный на все население, в 250 раз; снижение уровня повторной инвалидности обусловлено не с эффективной реабилитацией, а с установлением группы инвалидности бессрочно, не требующего ежегодного переосвидетельствования и учета.
2. Критерии эффективности реабилитационных мероприятий позволяют объективно оценивать динамику состояния здоровья, устанавливать контроль полноты реализации программ реабилитации больных с профессиональной хронической ртутной интоксикацией.
3. Увеличение показателей качества жизни и социальной адаптации работающих инвалидов указывает на необходимость рационального трудоустройства больных с профессиональной хронической ртутной интоксикацией.
Апробация работы
Материалы исследований докладывались и обсуждались на заседаниях Ученого Совета ВСНЦ ЭЧ в 2011-2014гг., V Всероссийском форуме «Здоровье нации – основа процветания России» (Москва, 2009), IX Всероссийском конгрессе «Профессия и здоровье» и IV Всероссийском съезде врачей-профпатологов (Москва, 2010г.), научно-практической конференции «Актуальные вопросы разработки и оценки эффективности ИПР в современных условиях» (Москва, 2011г.), IV Международном молодежном медицинском конгрессе «Санкт-Петербургские научные чтения – 2011» (Санкт-Петербург, 2011г.), областном семинаре «Современные вопросы медицины труда и профпатологии» (Ангарск, 2012г.), международной научно-практической конференции «Здоровье и качество жизни» (Ангарск-Байкал, 2013), совещании для специалистов территориальных отделов Управления Роспотребнадзора по Иркутской области и филиалов ФБУЗ «Центр гигиены и эпидемиологии в Иркутской области» «Актуальные вопросы по гигиене труда, радиационной безопасности, коммунальной гигиене и социально-гигиеническому мониторингу» (Иркутск, 2014).
Личный вклад автора. Автором самостоятельно выполнено 85% исследований: проведен сбор и анализ научной литературы, определены цель и задачи работы, сбор и обработка данных, проведен поиск методов и их обоснование для решения поставленных задач, сформирована группа обследованных, разработаны критерии оценки инвалидности и степени утраты профессиональной трудоспособности, критерии оценки эффективности реабилитационных мероприятий; при непосредственном участии автора разработаны анкеты, сформирована компьютерная база данных, проведена обработка данных об инвалидности, состоянии здоровья, реабилитации пострадавших от ХРИ; обобщены и обсуждены полученные результаты, сделаны выводы, выполнено оформление диссертации, подготовлены публикации и внедрение результатов в практику.
Публикации
По теме диссертации опубликовано 12 работ в журналах, сборниках материалов Всероссийских конференций и конгрессов, из них 4 – в журналах, рекомендованных ВАК Минобразования и науки РФ, 1 - монография.
Структура и объем диссертации. Диссертация построена по общепринятому принципу, состоит из списка сокращений, введения, обзора литературы, описания объектов и методов исследования, трех глав с изложением результатов собственных исследований, заключения, выводов и практических рекомендаций, списка используемой литературы (141 источников отечественных авторов и 41 зарубежных); изложена на 127 страницах машинописного текста. Работа иллюстрирована 13 таблицами и 14 рисунками.
Гигиенические и клинико-патогенетические аспекты хронической ртутной интоксикации
Проблема инвалидизации лиц трудоспособного возраста вследствие профессиональных заболеваний требует особого рассмотрения, так как в связи со сложившейся неблагоприятной медико-демографической ситуацией в России, возрастает общественно-политическая и социально-экономическая цена потерь, связанных со стойкой утратой трудоспособности квалифицированных работников.
Согласно официальной статистике воздействие химических факторов не является приоритетным в формировании профессиональной заболеваемости в России. Мы согласны с мнением ряда авторов о том, что эта ситуация вызвана невозможностью доказательства этиологической роли химических загрязнителей из-за трудностей гигиенической оценки условий труда по химическому фактору и отсутствию адекватных диагностических критериев оценки нейротоксических воздействий [81, 95]. Проблема ртутных нейротоксикозов является актуальной в медицине труда [26], так как воздействие ртути и ее соединений на работника в настоящее время все еще возможно на ртутных рудниках, в приборостроении, электротехнике, производстве фармацевтических препаратов, инсектофунгицидов, химических производствах с использованием ртутного электролиза (при производстве хлора, каустика, ацетальдегида) и катализаторов на сулеме (например, для производства винилхлорида), а также при демонтаже оборудования, осуществляющего выше перечисленные технологические процессы [2, 141, 155].
Контингент пострадавших от ХРИ в Иркутской области представлен работниками двух крупных химических предприятий: ООО «Усольехимпром» и ОАО «Саянскхимпласт». Производственная обусловленность ХРИ связана с вредными и опасными условиями труда работников производства каустика, вследствие невозможности практического обеспечения полной герметичности оборудования и необходимости периодической разборки, чистки и ремонта, который ранее осуществлялся вручную на указанных предприятиях. Производство хлора и каустика методом ртутного электролиза на 000 «Усольехимпром» было остановлено в 1998 году, а на ОАО «Саянскхимпласт» оно действовало до 2003 года, когда была произведена конверсия ртутного электролиза на мембранный, без использования ртути.
Несмотря на ликвидацию производства ртутного электролиза, на протяжении 2006-2008 гг. по данным ФКУ «Главное бюро медико-социальной экспертизы в Иркутской области», ХРИ занимала 4 место в структуре причин повторной инвалидности, связанной с профессиональными заболеваниями [108]. По данным ВСНЦ ЭЧ СО РАМН за 15 лет (после закрытия цеха ртутного электролиза) в Иркутской области зарегистрировано более 190 случаев заболеваний работников вследствие интоксикации парами металлической ртути [96]
Патогенез ХРИ к настоящему времени достаточно хорошо изучен. Обладая высокой липофильной способностью, ртуть хорошо проникает через мембраны (в т.ч. через гемоэнцефалический барьер), что объясняет ее выраженную тропность к нервной ткани [87, 101, 133]. Способность ртути блокировать сульфгидрильные группы белковых соединений опосредует нарушение ферментативных процессов и усиление перекисного окисления липидов в клетке [74, 160] и приводит к глубоким нарушениям центральной нервной системы (ЦНС), вызывая тем самым нарушения психических функций, эмоционально-волевой и личностной сферы [33, 57, 87, 101]. Отечественными и зарубежными исследователями широко описаны вызванные общетоксическим действием ртути нарушения в различных системах организма. Наиболее часто нарушения отмечены в нервной системе [31, 101, 105, 122, 181], симпатоадреналовой и гипоталамогипофизарной системах [87, 117], в системе кровообращения [7]. Авторы выявляли изменения состояния зрительной системы, заключающиеся в угнетении функциональной активности нейроструктур сетчатки и зрительного нерва [140], а также эмбриотоксические, мутагенные, канцерогенные эффекты при воздействии ртути [29, 101, 105, 122, 181].
Отечественные авторы используют подробную классификацию ХРИ с разделением на три степени выраженности клинической картины заболевания [87]. Клиника ХРИ, затрагивающая практически все системы организма, с преобладанием нарушений в ЦНС, подробно изучена отечественными и зарубежными авторами [21, 31, 101, 172]. Отечественными авторами показано, что хроническое действие ртути на нервную систему носит стадийный характер. По данным Мещерягина В.А., 2005, Лахмана О.Л. с соавт, 2010г., в первой стадии ХРИ проявляется в форме астенического расстройства с тревожно-ипохондрическими и вегетативными нарушениями, кроме того для этой стадии характерен мелкоамплитудный асимметричный тремор пальцев рук. Во второй (церебро-органической) - поражениями головного мозга дегенеративного характера («токсическая энцефалопатия»). Для нее характерны когнитивные расстройства, выраженная астения, эмоционально-волевые нарушения. Вегетативная дисфункция приобретает полисистемный перманентно-пароксизмальный характер симпатической направленности, тремор принимает интенционный характер с увеличением амплитуды. При дальнейшем прогрессировании нарастают изменения со стороны психики в виде формирования органического расстройства личности [75], хотя некоторые авторы считают, что при хронических интоксикациях органические психические расстройства экзогенного генеза характеризуются лабильностью психической деятельности, неустойчивостью эмоционально-волевой сферы без грубых интеллектуальных нарушений [28, 101, 119].
В ходе динамического наблюдения за пациентами с ХРИ установлено, что спустя несколько лет после прекращения производственного контакта с ртутью нередко наблюдается нарастание неврологической симптоматики с поражением различных отделов нервной системы [28, 72, 121]. Работами Андреевой O.K. с соавт, 2002, Колесова В.Г. с соавт., 2004, показано, что существуют характерные клинические проявления ХРИ, которые свидетельствуют о продолжающемся патогенном действии депонированной в организме ртути и об ее способности вызывать прогрессирование ХРИ [3, 120]. Отечественные исследователи отмечают, что наличие выраженной сопутствующей патологии благоприятствует прогрессированию ХРИ в отдаленном постконтактном периоде [35].
Особенности реабилитации пострадавших вследствие ртутной интоксикации профессионального генеза и эффективность реабилитационных мероприятий
Одним из важнейших и перспективных направлений медико-социальной экспертизы последствий профессиональных нейротоксикозов (в том числе ХРИ) является реабилитация больных, нуждающихся в обоснованном назначении социальной и медицинской помощи [84, 101, 107, 123, 156]. Реабилитация при прогредиентных нервно-психических заболеваниях, к которым относится ртутный нейротоксикоз, требует больших усилий не только от реабилитологов, но и от самих больных. Органические поражения головного мозга имеют свои индивидуальные особенности, при игнорировании которых не может быть речи об успешной и эффективной реализации реабилитационного потенциала. В настоящее время существует множество определений реабилитационного потенциала, наиболее полным из которых мы считаем определение М.В. Коробова: «Реабилитационный потенциал - это возможности больного человека при определенных условиях в содействии реабилитационных служб и общества в целом приводить в действие биологические и социально-психологические резервы мобилизации восстановительных, компенсаторных и адаптивных процессов и других механизмов, лежащих в основе восстановления его нарушенного здоровья, трудоспособности, личного статуса и положения в обществе» [61]. Отечественными авторами разработана унифицированная балльная шкала реабилитационного потенциала больных, перенесших инсульт [106], тогда как для пострадавших вследствие ХРИ таких разработок не проводилось.
При анализе литературы зарубежных авторов мы не встретили конкретных апробированных методик медицинской реабилитации больных с ХРИ профессионального генеза, в отечественной литературе такие сведения имеются. Еще в 1998 году положительные результаты были получены врачами Усольской ЦРБ при лечении ХРИ по методике энтерофитосорбции и фитонастоев [5]. К сожалению, о дальнейшие судьбе указанных разработок ничего неизвестно. Сотрудниками ФГБУ ВСНЦ ЭЧ СО РАМН были подобраны и апробированы два современных лечебных комплекса, базисным средством которых явилась антидотная терапия в сочетании с симптоматической терапией. В настоящее время в клинической практике используются оба лечебных комплекса, вызывая, в той или иной степени, хороший, но временный эффект [74]. В то же время в отечественной и зарубежной литературе встречается множество работ, посвященных лечению отдельных симптомов, характерных для ХРИ [25, 31, 33, 137]. До настоящего времени ни в России, ни за рубежом нет исследований об эффективности санаторно-курортного лечения пострадавших вследствие ХРИ. Опыт показывает, что рациональное трудоустройство пострадавших вследствие нейротоксикозов, значительно замедляет процесс прогрессирования заболевания [22, 123]. Мы согласны с мнением о том, что с увеличением срока наблюдения эффективность реабилитационных мероприятий, особенно профессиональной реабилитации, значительно снижается [44]. В настоящее время в литературе мы не нашли публикаций об исследовании влияния рационального трудоустройства на эффективность реабилитации и состояние здоровья пострадавших с ХРИ. Из всех видов социальной реабилитации при ХРИ наибольшего внимания заслуживает психологическая реабилитация вследствие выраженности специфических эмоционально-волевых нарушений у пациентов. Главное условие психологической реабилитации - формирование адекватного осознания инвалидом своего дефекта, выработку у больного положительной установки на трудовую деятельность или на приобретение другой профессии, а также коррекция социально-психологических отношений. Шведские ученые предлагают в качестве эффективного метода реабилитации нейропсихологические вмешательства, включающие кризисную терапию и когнитивное обучение, показавшие существенные улучшения в повседневной жизни и семейных отношениях пациентов с хроническими токсическими энцефалопатиями. [142]. Только люди, занимающие активную жизненную позицию, будут систематически лечиться, следовать полученным рекомендациям и, как следствие, возвратятся к труду и активной социальной жизни [70, 161, 164]. Для пострадавших вследствие ХРИ это наиболее актуально. Сотрудниками ФГБУ ВСНЦ ЭЧ СО РАМН для улучшения психоэмоционального и функционального состояния больных в отдаленном периоде ХРИ на фоне медикаментозного лечения по результатам комплексного психологического обследования с целью диагностики особенностей личности больного было рекомендовано проведение психокоррекционной работы, включающей психотерапию, методы мышечного расслабления, БОС-тренинг [50, 51, 91]. К сожалению, при анализе отечественной и зарубежной литературы мы не встретили данных о реабилитации пострадавших вследствие ХРИ профессионального генеза. Имеются лишь немногочисленные сведения российских авторов о том, что реабилитация при ХРИ заведомо бесперспективна, вследствие прогредиентного течения заболевания [15, 108], кроме того, опыт отечественных клиницистов показывает, что реабилитация лиц с профессиональными заболеваниями незначительна даже на начальных стадиях [22, 48] и должна сводиться к комплексной поддерживающей терапии [37, 74]. Вопрос о повышении ее эффективности до настоящего времени остается малоизученным. Количество работ отечественных авторов, посвященных критериям эффективности реабилитации при нервно-психических расстройствах, к которым относится ХРИ, невелико [1, 54]. Одни для обоснования критериев эффективности предлагают включать данные о субъективном уровне комфортности [1, 86], другие - показатели параклинического обследования, социального функционирования с определением категории и степени выраженности ограничения жизнедеятельности (ОЖД), а также клинико-психологического и неврологического обследования [136].
В зарубежной и отечественной клинической практике успешно используют показатели качества жизни (КЖ) для оценки эффективности реабилитации больных с прогрессирующими неврологическими нарушениями [89, 163]. При этом считается очень важными даже минимальные изменения значений шкал КЖ, воспринимаемые пациентами как благоприятные и дающие право вносить изменения в порядок реабилитации [152].
Шведские ученые, проводящие изучение КЖ больных с прогрессирующими неврологическими расстройствами показали возможность использования показателей КЖ для оценки успешности проведенного реабилитационного курса [163]. Частота отмеченных пациентами позитивных изменений в ощущении улучшения физического состояния и повышения жизненной активности была достоверно выше сразу после окончания реабилитации, чем через 3-4 месяца. Лица, проходившие реабилитацию неоднократно, позитивно оценивали свою жизнь в целом, физическое состояние и социальное функционирование достоверно в большей степени, чем проходившие реабилитацию один раз [163].
Динамика состояния здоровья пострадавших вследствие ХРИ в отдаленном постконтактном периоде за 2009-2011гг
Анализ распределения пострадавших вследствие ХРИ, обратившихся в службу МСЭ, за изучаемый период показал, что доля лиц с I стадией заболевания снизилась в 2,8 раза (с 24,5 в 2009г. до 8,5% в 2011г.).
В динамике исследования наиболее часто встречались такие клинические проявления ХРИ как, органическое расстройство личности (ОРЛ) в 98,2% случаев, когнитивные, эмоционально-волевые, и вестибуло-координаторные нарушения в 97,9, 91,5 и 49,6% случаев соответственно, вегетативная дисфункция надсегментарного уровня в 53,2% случаев и дрожательный гиперкинез с тенденцией к генерализации в 33,7% случаев (табл. 9). Таблица 9. Частота клинических проявлений ХРИ в когорте, %
Токсическая энцефалопатия (ТЭ), в среднем за 3 года, диагностировалась в 87,6% случаев. В динамике наблюдений среди пострадавших вследствие ХРИ, обратившихся в службу МСЭ, доля лиц с начальной стадией ТЭ снижается (8,8, 6,2 и 4,7%). Превалировала умеренная стадия ТЭ с тенденцией к увеличению (88,7, 90,1 и 91,9%). Выраженная стадия ТЭ наблюдалась в единичных случаях и составляла в динамике наблюдения 2,5, 3,7 и 3,4%. Частота органического расстройства личности за годы наблюдения была чрезвычайно высокой и оставалась практически неизменной: в 2009г. в 96,8% случаев, в 2010 и 2011гг. - в 98,9%. Когнитивные нарушения наблюдались практически у всех пострадавших и составляли в среднем 97,9% с превалированием умеренных нарушений: 2009 и 2010гг. - 71,7%, 2011г. - 78,3%. При этом наблюдалось снижение числа пострадавших с легкими когнитивными нарушениями (21,7, 16,3 и 8,7%) и увеличение выраженных когнитивных нарушений (6,6, 12,0 и 13,0% соответственно). Характерные для ХРИ эмоционально-волевые нарушения, также наблюдавшиеся практически у всех пострадавших в динамике исследования, имели тенденцию к увеличению их тяжести и составляли 88,3, 92,6 и 93,6%. Легкие эмоционально-волевые нарушения не наблюдались, а умеренные имели тенденцию к уменьшению (62,7, 52,9 и 48,9%), за счет увеличения выраженных нарушений (37,3, 47,1 и 51,1%). Среди вестибуло-координаторных доля легких нарушений составляла 46,5, 36,2 и 38,0%, умеренных 53,5, 57,4 и 56,0%, выраженных изменений в 2009г. не наблюдалось, в 2010 г. их доля составила - 6,4%, в 2011 г. - 6,0%. Вегетативная дисфункция надсегментарного уровня наблюдалась в среднем за период наблюдения в 53,2% случаев. Дрожательный гиперкинез с тенденцией к генерализации отмечался с незначительной динамикой в сторону увеличения случаев диагностирования (33,0, 34,0 и 35%).
Другие синдромы, характерные для ХРИ, включенные в основной диагноз (диссомнические расстройства, циркуляция ртути в организме, нейрогенный субфебрилитет, галлюцинаторный синдром, цефалгический синдром, КТ-признаки субатрофии мозжечка, пирамидная и экстрапирамидная недостаточность, псевдоорганический атактический синдром, гидроцефалия, наклонность к синкопальным состояниям, нарушения мозгового кровообращения с наклонностью к транзиторным ишемическим атакам, полинейропатия) наблюдались в единичных случаях (в среднем от 1,1 до 4,3% случаев). Следует особо отметить мозжечковую атаксию, которая наблюдалась в среднем в 7,5% случаев и эпилептический синдром - 8,5%, связанные с прогрессированием ХРИ, несмотря на проводимую терапию.
Сопутствующая патология, диагностированная у пострадавших, оказывает большое влияние на течение ХРИ и способствует ее прогрессированию в отдаленном постконтактном периоде [35]. В динамике наблюдения было отмечено достоверное (р 0,05) увеличение количества нозологических единиц, классифицируемых в рубриках МКБ-10, которые были диагностированы у пострадавших вследствие ХРИ. Так, показатель сопутствующей патологии составил 290,4±17,6, в 2010г. -385,1±20,2, в 2011г. - 468,1±22,3 случаев на 100 осмотренных.
В структуре сопутствующих заболеваний (рис. 8) в динамике исследования доминировали болезни системы кровообращения (в среднем 34,9%), костно-мышечной системы и соединительной ткани (22,8%), органов чувств (18%).
Исследования Кудаевой И.В. с соавт., 2011 [66] показали, что ХРИ в отдаленном периоде приводит к нарушению липидного обмена, которое следует считать производственно-обусловленным. Нарушение липидного обмена приводит к увеличению распространенности сердечно-сосудистых заболеваний, которое наблюдается среди пострадавших вследствие ХРИ.
Среди болезней системы кровообращения наиболее часто встречалась артериальная гипертония, доля диагностирования которой в динамике наблюдения была высокой (58,5, 55,1 и 54,4%), ишемическая болезнь сердца (21,7, 21,3 и 19,9%), церебральный атеросклероз (13,2, 14,2 и 13,2%). Среди болезней костно-мышечной системы и соединительной ткани наиболее часто встречались дорсопатии (шейно-плечевой синдром, поражение межпозвоночных дисков поясничного и других отделов), доля которых в динамике наблюдения высока (63,6, 66,3 и 67,8%) и артрозы (первичные и деформирующие остеоатрозы) (36,4, 31,3 и 30,0%). Увеличение дорсопатии может быть связано с возрастными дегенеративно-дистрофическими процессами в позвоночнике, диагностирование которых в настоящее время увеличилось в связи с появлением высокоточных аппаратов (компьютерная и магнитно-резонансная томография). Среди болезней органов чувств наиболее часто встречались болезни глаза (в среднем 9,6%) и его придатков а также болезни уха и сосцевидного отростка (в среднем 8,4%). Среди болезней глаза и его придаточного аппарата превалировала доля нарушений рефракции и аккомодации (гиперметропия, миопия, пресбиопия) , которая составила (в 2009 и 2010 гг. - 50,0%, 2011г. - 49,2%), катаракты (18,8%, 15,6%, 25,4%) и глаукомы (18,8%, 12,5%, 9,5%).Учитывая данные отечественных ученых, которые в ходе экспериментального исследования установили, что ртуть может вызывать структурные изменения звездчатых и корзинчатых клеток молекулярного слоя коры мозжечка, нейронов 2-4-го слоев теменной и затылочной областей коры головного мозга [68], можно сделать вывод о негативном влиянии ртути на зрительную систему. А увеличение диагностирования болезней глаза объясняется проведенным в 2009-2011 гг. исследования функционального состояние органа зрения у пострадавших вследствие ХРИ в Иркутской области [140].
Среди болезней уха и сосцевидного отростка в 100% случаев за анализируемые годы встречалась нейросенсорная потеря слуха, которая в общей структуре сопутствующей патологии не превышала 10% (8,8, 8,9 и 7,5%). Диагностирование нейросенсорной тугоухости можно объяснить не только контактом с шумом в процессе предыдущей трудовой деятельности, но и также наличием у пострадавших заболеваний сосудистого характера и возрастных изменений.
В среднем в динамике наблюдения болезни органов дыхания встречались в 7,8% случаев, что не превышает общепопуляционный уровень распространенности этих заболевания (16,1%) [80]. Среди болезней органов дыхания наиболее часто встречалась хроническая обструктивная болезнь легких (61,9, 56,0 и 42,1%), что может свидетельствовать о ведении нездорового образа жизни большинством пострадавших (у более, чем половины пострадавших в анамнезе наблюдалось курение). Это подтверждается данными ВОЗ, которые к наиболее значимым факторам риска возникновения хронической обструктивной болезни легких относят табакокурение, составляющее 50% от всех факторов риска [150].
Среди болезней эндокринной системы, расстройства питания и нарушения обмена веществ наиболее часто встречались сахарный диабет 2 типа (30,8, 28,0 и 27,3%), ожирение (38,5, 36,0 и 33,3%). Если сахарный диабет 2 типа в 2009 году был диагностирован у 4,3% пострадавших вследствие ХРИ, то к 2011 году данным заболеванием страдали 9,6% пострадавших, что превышает обшепопуляционные показатели (6-8%) [63].
Среди болезней органов пищеварения следует отметить увеличение частоты встречаемости у пострадавших вследствие ХРИ язвенной болезни двенадцатиперстной кишки и желудка (45,5, 53,8 и 52,9%). За период наблюдения среди всех пострадавших эти заболевания наблюдались в среднем в 7,5% случаев, что не превышает общепопуляционные показатели 6-10% [19].
Социально-психологические факторы реабилитационного процесса пострадавших вследствие хронической ртутной интоксикации
Важность социально-бытовых условий в реабилитационном процессе не вызывает сомнений. В ходе опроса было установлено, что большинство респондентов (92,6%) проживали в благоустроенных квартирах (в однокомнатных квартирах - 2,3%, двухкомнатных - 42,5%, трехкомнатных 63 47,1%, четырехкомнатных - 8,1%), и лишь незначительная часть (7,4%)- в частных неблагоустроенных домах с отсутствием централизованного водоснабжения, отопления и канализации. 95,8% пострадавших состояли в браке и проживали совместно с семьей, в одиночестве вследствие смерти жены и развода проживали 3,1 и 1,1% соответственно. Первый брак отмечали - 69,1% пострадавших, 23,4% - второй, 7,5% - третий. Браки расторгались в 75,9% случаев по причине несовместимости характера, а также в связи со смертью супруги в 24,1% случаев. На момент опроса проживали совместно с детьми 68,1% респондентов, вдвоем с женой - 27,6%, 4,2% живут одни. Респонденты имеют одного ребенка - 21,3%, двух - 48,9%, трех и более - 26,6%. Доля бездетных крайне мала (3,2%).
Психологический климат в семье оказывает большое влияние на эмоциональное состояние любого человека. Хорошие отношения в семье отмечали 70,2% пострадавших, о частых ссорах из-за собственной раздражительности сообщали 25,5% пострадавших, о плохих отношениях в семье - 4,3%реабилитантов.При этом 19,8% сетовали на непонимание их проблем со стороны жены. Хорошие отношения с детьми, многие из которых уже имеют свои семьи, отмечают 78,0%, частые ссоры и плохие отношения 22,0%.
После установления ХРИ только треть респондентов (33,0%) сохранили свои увлечения, а большинство (62,8%) перестали заниматься любимым делом, что может способствовать потери жизненного интереса и усугублению негативного психо-эмоционального состояния.
Занятие физическими упражнениями укрепляет опорно-двигательную систему, способствует нормализации сна и психо-эмоционального состояния. До заболевания 73,4% пострадавших занимались различными видами спорта, которые вынуждены были оставить. Следует отметить, что лишь 4,3% до сих пор занимаются посильными видами спорта. Общение с природой и свежий воздух позитивно влияют на психоэмоциональное состояние человека. Более половины респондентов (58,5%) отметили, что в последние годы часто отдыхают на природе с семьей, при этом удовольствие от поездок на природу получают 70,2%, равнодушны к ним -29,8%. Наличие приусадебного участка, где пострадавшие отдыхают, работают по силам и получают от этого процесса удовольствие отмечали 47,9%. Колебания температуры окружающей среды у некоторых людей вызывают нарушения в работе сердечно-сосудистой системы. Более половины пострадавших (61,7%) отмечали частые ухудшения самочувствия в жаркое время года, в холодное время года - 12,8%. Плохое самочувствие вне зависимости от погодных условий отмечали 21,3% респондентов. Полноценный сон - это показатель здоровья организма. Качество сна нарушено у большинства пострадавших. Так, 52,1% отмечали частые кошмарные сновидения, у 6,4% был нарушен процесс засыпания, у 30,9% сон был поверхностным, не глубоким. Кроме того, большинство пострадавших отмечали прерывистость сна (86,2%). В связи с болезнью у многих пострадавших отношения с окружающими людьми изменились. Большинство респондентов (93,6%) сообщали, что до болезни они легко находили общий язык с другими людьми, знакомыми, были «душой компании». После установления ХРИ с годами большинство (99,0%) стало замечать, что окружающие люди вызывают у них раздражение. Пострадавшие стали проводить больше времени в одиночестве, избегать больших компаний (66,7%), и только треть респондентов отмечали, что без общения им еще хуже (33,3%). Указанный факт связан с особенностями клинической картины ХРИ. У большинства пострадавших (68,0%), по их мнению, после прекращения работы здоровье заметно ухудшилось по сравнению с тем временем, когда они находились в трудовом коллективе, «держались», ухудшение здоровья вне зависимости от трудовой занятости отмечали30,9%и только в единичном случае было отмечено улучшение самочувствия после прекращения трудовой деятельности. Здоровый образ жизни любого человека способствует укреплению организма и профилактике различных заболеваний. Анализ данных опроса показал, что многие пострадавшие не ведут здоровый образ жизни, так 54,3% курят, 53,2% употребляют алкоголь, 4,2% в анамнезе либо имели злоупотребление алкоголем, либо злоупотребляют им в настоящее время. При этом 4,5% пострадавших отмечали, что чувствуют себя лучше после употребления алкоголя, считая, что они расслабляются, 34,1% - не связывают употребление спиртных напитков с изменением в самочувствии, а 61,4% связывают употребление алкоголя с ухудшением самочувствия, но продолжают его употреблять. Сексуальные отношения являются важной частью жизни человека. Беспокойство по поводу нарушений сексуальной функции выражали 33,0% пострадавших. Расстройства были вызваны снижением половой функции и отсутствием желания (49,4%), снижением половой функции (44,7%), отсутствием желания (5,9%). Об отсутствии половой жизни сообщали 44,7% пострадавших, при этому 22,3% в анамнезе отмечались заболевания предстательной железы. Указанный факт может быть связан как с воздействием ртути на организм, так и с возрастными изменениями. У 90,4% пострадавших питание разнообразное, они часто употребляют фрукты и овощи, что может быть связано с хорошим материальным достатком. Потребность в материальном достатке является неотъемлемой частью жизни любого человека. По данным Пенсионного фонда РФ величина прожиточного минимума пенсионера в Иркутской области на 2011 год составила 4905 рублей. Средняя заработная плата жителя Приангарья в 2011 году составила 22441 рубль. Средний уровень дохода пострадавшего вследствие ХРИ в месяц составил 22562 рубля, что в 4,6 раз превышает прожиточный минимум и сопоставим со средней заработной платой по области. Примечательно, что 56,3% доходов инвалидов составляют выплаты по степени утраты профессиональной трудоспособности, 33,4% пенсии (трудовые или по инвалидности) и лишь 10,3% - заработная плата (рис. 10).
