Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Актуальные вопросы анализа и оценки основных принципов оказания травматологической помощи (обзор литературы)
1.1. Место травматологической службы в современной системе здравоохранения Республики Беларусь 13
1.2. Оценка эффективности лечения травм и современных тенденций развития травматологии и общественного здоровья в области анализа и обеспечения качества медицинской помощи пострадавшим от травм 21
Глава 2. Материал и методы исследования
2.1. Материал и этапы исследования 26
2.2. Разработка алгоритма «Алгоритм исследования медико-организационных аспектов оказания медицинской помощи при травматических повреждениях» 35
2.3. Обоснование выбора объекта исследования и числа наблюдений 42
2.4. Медико-организационные подходы при изучении принципов оказания травматологической помощи 43
2.5. Медико-социальные аспекты городского травматизма 46
Глава 3. Анализ эффективности и адекватности медицинских технологий, применяемых при лечении пострадавших с травмами
3.1. Экспертная оценка эффективности этапного оказания медицинской помощи при травмах 58
3.2. Структура осложнений и летальных исходов от полученных травм 60
3.3. Анализ эффективности и адекватности оказания травматологической помощи 65
Глава 4. Процесс формирования удовлетворенности пострадавших травматологической помощью
4.1 .Компоненты удовлетворенности пострадавших оказанной им травматологической помощью 82
4.2. Анализ удовлетворенности пострадавших медицинской помощью на этапах ее оказания 85
Глава 5. Комплексная система оптимизации травматологической помощи в условиях современного города
5.1.Формирование результативности травматологической помощи 90
5.2. Критерии для осуществления медико-организационного мониторинга медицинских технологий, используемьгх при лечении травм 97
5.3. Пути оптимизации травматологической помощи 100
5.4 Механизмы формирования удовлетворенности пострадавших оказанной им травматологической помощью 103
5.5. Принципы организации медико-организационного мониторинга за оказанием травматологической помощи 105
5.6. Медико-экономическое обоснование путей оптимизации травматологической помощи 113
Заключение 117
Выводы 120
Практические рекомендации 123
Литература 124
- Место травматологической службы в современной системе здравоохранения Республики Беларусь
- Медико-социальные аспекты городского травматизма
- Анализ удовлетворенности пострадавших медицинской помощью на этапах ее оказания
- Медико-экономическое обоснование путей оптимизации травматологической помощи
Место травматологической службы в современной системе здравоохранения Республики Беларусь
Реализуемые в настоящее время в Республике Беларусь государственные программы в сфере общественного здоровья и здравоохранения весьма актуальны и имеют большое социально-экономическое значение. В программных документах определено, что здоровье нации и формирование эффективной системы здравоохранения являются приоритетными направлениями социально-экономического развития Республики Беларусь [145]. При этом, одной из важнейших задач здравоохранения является задача повышения качества медицинской помощи, в том числе травматологической. Эта политика должна носить комплексный характер, охватывая все этапы оказания помощи [7, 46, 73, 81, 86, 87, 88, 127, 140]. Не останавливаясь на ее социальной значимости, определим наиболее важные стороны ее медицинского значения. Прежде всего, следует обратить внимание на сложность организации оказания медицинской помощи пострадавшим, ее многоэтап-ность, многопрофильность, постоянное совершенствование лекарственных препаратов [28, 52, 59, 62, 104, 151, 259]. Система оказания медицинской помощи, в том числе травматологической, также непрестанно совершенствуется, что обуславливается появлением новых технических возможностей, с одной стороны, и научными достижениями в разработке проблемы травмы и сопряженных с нею вопросов, с другой. В последние десятилетия значительно увеличился удельный вес больных с сочетанной и множественной травмой. Вместе с тем подготовка травматологов и хирургов оказалась недостаточной для оказания помощи при сочетанных и множественных повреждениях. В результате такие больные после реанимационных мероприятий и оперативных вмешательств на органах грудной клетки и брюшной полости госпитализируются в хирургические отделения, где их дальнейшее лечение и реабилитация по поводу повреждений опорно-двигательной системы осуществляются не на должном уровне и, нередко, слишком поздно. Для лечения этой группы больных требуется соответствующая подготовка травматологов и хирургов. [1, 5, 15, 64, 67, 122, 138]. Вопросы медицинской помощи пострадавшим с механическими травмами должны научно разрабатываться и базироваться на принципах системного подхода [42, 44, 62, 69, 82, 86, 92, 114, 121, 125, 149, 187, 204, 205, 220, 228, 235, 277]. Причем, требуется оценить роль каждой медицинской подсистемы в достижении результативности медико-технологической помощи. Это в полной мере касается травматологической помощи. Вместе с тем до сих пор окончательно не решен ряд организационно-методических вопросов. Требуют дальнейшего совершенствования стандарты оказания травматологической помощи; не в полной мере определено взаимодействие с другими медицинскими подсистемами. Недостаточно изучено влияние медико-организационных факторов на процесс оказания травматологической помощи. Имеются недостатки в оказании медицинской помощи при тяжелых механических повреждениях. В ряде случаев отсутствует четкое взаимодействие между специалистами, занимающихся оказанием медицинской помощи при сочетанной травме, отмечается неудовлетворенность пострадавших качеством травматологической помощи [3, 13, 27, 48, 69, 83, 95, 96, 120, 149, 208, 210, 211, 246, 252, 256, 283]. Современные подходы к оценке качества предполагают изучение трех основных компонентов, а именно: качества структуры, качества процесса и качества результатов с учетом экономической эффективности. Методологией исследования был выбран системный анализ, который предполагает изучение медицинских технологий, применяемых при оказании травматологической помощи, с точки зрения системы [20, 24, 35, 36, 39, 47, 74, 93, 97, 108, 119, 130, 143, 146, 147, 171, 177, 180, 185, 196,199,205,213,215,226,276].
Вышеизложенное свидетельствует о необходимости изучения механизма формирования качества травматологической помощи и определения ее роли в достижении конечных результатов лечения пострадавших. Таким образом, главное сейчас в том, чтобы здравоохранение располагало той универсальной научно-обоснованной методической базой, которая позволила бы правильно оценить работу специалистов, оказывающих медицинскую помощь при травмах, и оптимизировать их деятельность с целью повышения качества травматологической помощи.
Многими исследователями [9, 24, 41, 49, 58, 98, 100, 103, 107, 109, 129, 134, 135, 139, 141, 148, 151, 161, 166, 260] изучалась проблема оценки и обеспечения качества медицинской помощи, как в целом, так и отдельных ее профилей (терапевтический, хирургический, стоматологический и т.д.). Рассматривались вопросы организации и управления травматологической службой [2, 14, 16, 40, 44, 61, 72, 85, 106, 127, 137, 272, 280]. Однако, при анализе литературных данных становится очевидной фрагментарность исследований по оценке травматологической помощи. Изучались организационные аспекты оказания травматологической помощи на различных этапах - догоспитальном [66, 104, 150, 185, 212, 217, 273], в поликлинике [69, 186] и т.д. Эти исследования ориентированы в большей мере на деятельность поликлиник, травматологических пунктов, хирургических и травматологических отделений в целом [136, 142, 154, 155,159, 184, 188, 192, 193, 234, 271, 274, 283], а не на деятельность каждого врача в отдельности. Как правило, предпочтение отдается количественным показателям (коэффициенты интенсивности труда, консультативной работы, время, проведенное в операционной [188, 197, 202, 214, 223, 226, 278]. При анализе деятельности различных служб не учитывалось мнение пострадавших о полученной помощи. Рядом авторов [21, 25, 45, 120, 124] изучалась удовлетворенность пострадавших различными видами медицинской помощи как по месту ее получения - амбулаторная [8, 69, 70, 152, 155], стационарная [6, 19, 32, 43, 50, 91, 189], так и по профилю - стоматологическая [129], восстановительное лечение [8] и т.д. В то же время, проблема удовлетворенности пострадавших травматологической помощью в современной литературе недостаточно освещена. Встречаются отдельные сведения об изучении удовлетворенности различными аспектами травматологической помощи [4, 10, 12, 104, 285] и осведомленности о различных ее компонентах [186, 244]. В имеющихся публикациях чаще поднимаются вопросы организации питания, ухода, взаимоотношений между врачом и пациентом, восприятия боли. На сегодняшний день отсутствуют единые методические подходы к изучению удовлетворенности пострадавших травматологической помощью. Вот почему необходимы исследования по изучению факторов, определяющих качество оказания медицинской помощи при травмах, в том числе, оперативных вмешательств и лечебно-диагностических процедур, их воздействия на состояние здоровья пострадавших, удовлетворенности последних полученной помощью и разработке оптимальных путей повышения качества травматологической помощи [77, 79, 98, 110, 113, 120, 121, 123]. В настоящее время травматология является быстро развивающимся направлением медицины, одной из главных целей которой является обеспечение адекватного этапного оказания медицинской помощи при травмах [40, 102, 172, 208, 221]. Разрабатываются и совершенствуются методы лечения повреждений, интенсивной терапии, средства технического обеспечения [27, 122, 131, 144, 149], Травматологическая помощь - это комплекс мероприятий по этапному оказанию медицинской помощи пострадавшим. Она является составной частью хирургической службы, поскольку оперативное вмешательство на опорно-двигательном аппарате и поврежденных органах и системах всегда выступают как единое целое [1, 67, 282, 284]. Успех же хирургической помощи во многом зависит от состояния травматологической службы [4, 10, 132, 175, 178, 208]. Вот почему взаимодействие между специалистами хирургической и травматологической служб должно характеризоваться единством взглядов, преемственностью и координацией усилий [20, 137, 167, 180, 185, 187, 213, 265].
Медико-социальные аспекты городского травматизма
В процессе изучения медико-социальных аспектов травматизма одним из наиболее важных вопросов методологического характера является проблема классификации и группировки повреждений в соответствии с требованиями статистики к формированию статистической совокупности для установления и подтверждения зависимостей и закономерностей. При анализе литературных данных нами установлено, что, во-первых, среди исследователей отсутствует единство мнений в отношении группировки непроизводственных травм по причинам возникновения; во-вторых, большинство классификаций разрабатывалось в период экономических отношений конца XX века; в третьих, в Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем (десятого пересмотра) (МСКБ - 10, 1995г.), в XX классе, в подрубрику 6.4. «Нападения» включены следующие причины травм: убийства; повреждения, причиненные другим лицом с целью нанесения увечья или убийства; в четвертых, по данным нашего исследования травмы, причиненные другим лицом в г. Витебске на протяжении 2000 - 2002 г. г. составили 24,6% от числа всех травм непроизводственного характера, а среди травм, закончившихся летальным исходом - 47,8%.
Учитывая вышеизложенное, мы поставили целью дополнить и адаптировать к современным условиям классификацию непроизводственных травм на основании разработанных ранее группировок [180].
Нами выделены следующие виды непроизводственных травм:
1. Бытовые травмы - несчастные случаи, возникшие вне связи с производством - в доме, квартире, во дворе, гараже и прочее.
2. Уличные травмы - травмы, полученные вне производственной деятельности на улицах, в открытых общественных местах и т.д.
3. Дорожно-транспортные травмы - травмы, нанесенные различного вида транспортными средствами.
4. Травмы вследствие агрессивных действий - все повреждения, причиненные умышленно другим лицом или самим пострадавшим в результате хулиганских действий, драк, скандалов, совершения уголовно наказуемых деяний.
5. Прочие - травмы, не относящиеся ни к одной из вышеперечисленных групп.
При группировке травм в зависимости от количества и типа повреждений, повреждающих факторов мы руководствовались критериями, регламентируемыми МСКБ-10, в которой выделяются единичные, множественные, сочетанные и комбинированные повреждения.
Нами проведено изучение непроизводственного травматизма и оценка качества оказания медицинской помощи в 625 случаях травм. Среди пострадавших, получивших непроизводственные травмы, было 452 (72,32 %) мужчины и 173 (27,68 %) женщины в возрасте от 18 до 60 лет (рис. 2.3).
По возрасту пострадавшие распределились следующим образом: 18-19 лет - 37 человек (5,92%), 20-29 лет - 108 человек (17,28%), 30-39 - лет -124 человека (19,84%), 40-49 лет - 165 человек (26,40%), 50-59 лет - 158 человек (25,28%), 60 и лет - 33 человека (5,28%) Каждый второй пострадавший был в возрасте от 30 до 49 лет. В состоянии алкогольного опьянения находились 238 (38,08%) пострадавших. Общественно-профессиональная характеристика пострадавших: рабочие - 181 (37,01%), служащие - 138 (28,22%), неработающая часть населения трудоспособного возраста - 105 (21,47%), студенты - 26 (5,32%), домохозяйки - 19 (3,89%), предприниматели - 7 (1,43%), прочие- 13 (2,66%) (рис. 2.4).
Установлены следующие травмы: бытовые травмы - 225 человек (36,00%), травмы вследствие агрессивных действий - 154 (24,64), дорожно-транспортные - 132 (21,12%), уличные - 114 (18,24%) (рис. 2.5).
Выявлены повреждения: переломы костей - 476 (76,16%) пострадавших, из них закрытые переломы - 395 (82.98%). открытые переломы - 8] (17,92%); раны - 113 (18,8%); ушибы - 61 (9.76%). Изолированные травмы получили 359 (57.44%) пострадавших.
Из них: травмы черепа - 54 (15,04%) пострадавших, переломы ключицы- 14(3,89%), переломы ребер-6 (1,67%»), переломы позвоночника - 7 (1,95%), переломы плечевой кости - 24 (6,69%), переломы костей предплечья - 34 (9,47%), переломы костей кисти- 15 (4,18%), переломы костей таза - 6 (1,67%), переломы бедра - 25 (6,96%), переломы берцовых костей -82 (22,84%i), переломы голеностопного сустава - 70 (19,49%), травмы груди с повреждением одного органа - 14 (3,89%), травмы живота с повреждением одного органа- 8 (2,23%).
30 (4,80%) пострадавших получили множественные травмы. При этом повреждения в пределах 2 и более образований опорно-двигательного аппарата получили 22 (73, 33%) пострадавших, повреждения 2 и более внутренних органов в пределах одной полости - 8 (26,67%).
Сочетанные травмы получили 236 (37,76%) пострадавших. В структуре сочетанной травмы переломы костей имели место у 175 (74,15%) пострадавших, повреждения черепа у 125 (52,97%), травмы груди у 83 (25,46%), травмы живота у 63 (26,69%). Наиболее часто сочетанные травмы имели место в дорожно-транспортных происшествиях (рис. 2.6).
Анализ удовлетворенности пострадавших медицинской помощью на этапах ее оказания
В ходе исследования изучена взаимосвязь между удовлетворенностью пациентов полученной травматологической помощью в целом и отдельными ее компонентами. Определены характеристики удовлетворенности пострадавших травматологической помощью (табл. 4.1). Наиболее существенными из них по рейтингу, явились: удовлетворенность результатами проведенной операции (PVP=91,8%), х2(4)=257,06, р 0,001; удовлетворенность результатами оказания помощи в травмпункте (PVP=91,0%), х (0 = 74,97, р 0,001; удовлетворенность состоянием своего здоровья при выписке из стационара (PVP=89,8%), %2 (6) = 64,84, р 0,001; удовлетворенность реабилитационным лечением в поликлинике (PVF-73,9%), х2(0 =12,82, р 0,001.
Также выявлены характеристики неудовлетворенности пациентов травматологической помощью (табл. 4.2). Наиболее значимыми явились следующие из них: неудовлетворенность состоянием здоровья после завершения амбулаторного лечения (PVP=44,4%), %2(1)= 43,10, р 0,001; неудовлетворенность реабилитационным лечением в стационаре (PVP=33,7%), %2(3) = 20,06, р 0,001; неудовлетворенность реабилитационным лечением в поликлинике (PVP=26,2%),x2(l)= 12,82, р 0,001.
Таким образом, критериями удовлетворенности пострадавших результатами этапного оказания травматологической помощи является удовлетворенность пострадавших оказанием помощи: бригадой скорой медицинской помощи - в 73,4%, в травматологическом пункте - в 91,0%, в поликлинике - в 55,6%; удовлетворенность результатами проведенной операции - в 91,8%, реабилитационным лечением в стационаре - в 68,5%, состоянием своего здоровья при выписке из стационара - в 89,8%, реабилитационным лечением в поликлинике - в 73,9%.
Исходя из изложенного, можно сделать вывод, что соблюдение технологии этапного оказания медицинской помощи при травмах способствует формированию удовлетворенности пациента оказанием травматологической помощи. Лечение по поводу травм получают пострадавшие с разным исходным состоянием здоровья, различным социальным положением в обществе, с различным его восприятием, но все они ожидают от применяемых лечебных мероприятий улучшения состояния здоровья. Мы изучили восприятие пострадавшими состояния своего здоровья на разных этапах лечения. Выявлены следующие сопряженности между удовлетворенностью пострадавших состоянием здоровья при выписке из стационара и результатами лечения в стационаре. Удовлетворенность пациента на этом этапе помощи состоянием своего здоровья достоверно связана с такими исходами как выздоровление (PVP=99,7%), %2 (6)=287,19, р 0,001; полное восстановление нарушенных функций (PVP=100,0%), х2 (9) = 519,88, р 0,001. Неудовлетворенность пострадавших состоянием собственного здоровья сопряжена со следующими экспертными оценками результатов лечения: ухудшение функционального состояния (PVP=77,37%), %2 (9) = 519,88, р 0,001.
Не выявлены достоверно значимые сопряженности между неудовлетворенностью пострадавших результатами лечения в стационаре и их неудовлетворенностью результатами оказания травматологической помощи (PVP=62,8%). Это подтверждает тот факт, что пострадавшие понимают, что выписка из стационара - это не окончание лечения и не всегда следует на этом этапе помощи ожидать полного восстановления функций опорно-двигательного аппарата. Таким образом, удовлетворенность пациентов состоянием своего здоровья является критерием их удовлетворенности медицинскими технологиями, применяемыми при оказании травматологической помощи.
Медико-экономическое обоснование путей оптимизации травматологической помощи
Травматологическая помощь, особенно стационарная, при множественным и сочетанных травмах, является одним из дорогостоящих видов медицинской помощи. Это связано с необходимостью использования дорогостоящего оборудования и привлечения к оказанию помощи большого числа специалистов. Мы проанализировали возможные экономические потери при оказании травматологической помощи. Все экономические потери были отнесены к двум основным группам - прямые и косвенные.
Среди прямых экономических потерь можно выделить два типа. Первый связан с неоправданным увеличением расходования ресурсов на различных этапах оказания травматологической помощи, а именно: неправильный выбор метода лечения, медикаментов, необоснованное увеличение дозировок лекарственных препаратов и т.д. Второй тип прямых экономических потерь связан с такими нарушениями в технологии оказания травматологической помощи, которые требуют привлечения дополнительных средств ведения пострадавшего. Так, неполное первичное обследование приводит к увеличению времени пребывания пострадавшего в стационаре, нарушения в технологии предоперационной подготовки ведут к возникновению осложнений в послеоперационном периоде, что, в свою очередь, требует затрат на их устранение.
Косвенные экономические потери связаны с тем, что применение неадекватных медицинских технологий приводит к снижению медицинской эффективности оказываемой помощи в целом, следовательно, не достигаются потенциально возможные экономические эффекты, связанные с сокращением сроков временной нетрудоспособности, восстановлением нарушенных функций. Таким образом, вышеупомянутые нарушения ведут к снижению экономической эффективности травматологической помощи.
С макроэкономических позиций установлено, что экономическую эффективность следует определять как уменьшение экономических потерь в обществе в связи с заболеваемостью, утратой трудоспособности, преждевременной смертностью. Фактически это предотвращенный экономический ущерб. При этом для практических расчетов признано целесообразным ограничиваться следующими основными слагаемыми этих потерь:
- недополученная новая стоимость (потери ВВП), чистой продукции отдельных предприятий и отраслей);
- выплаты пособий по временной нетрудоспособности;
- затраты государства на медицинскую помощь.
Размер экономического ущерба (У) для пострадавших с сочетанной травмой определяется формулой:
У=НС+П+Л
НС - недопроизведенная вследствие временной нетрудоспособности новая стоимость (потери ВВП);
П - выплаты пособий по временной нетрудоспособности за счет средств Фонда социальной защиты населения;
Л - затраты на диагностику и лечение.
На основании вышеизложенного, приоритетными в плане оптимизации травматологической помощи с целью повышения его экономической эффективности следует считать следующие мероприятия.
Адекватное оказание медицинской помощи на всех этапах позволит избежать осложнений, достичь большей медицинской эффективности, что повысит и экономическую эффективность помощи в связи с сокращением сроков пребывания пострадавшего в отделении реанимации и в травматологическом отделении.
Стоимость 1 дня лечения в травматологическом отделении составляет 27500 руб. в сутки. Л= 27500.
Внутренний валовый продукт (ВВП) по Республике Беларусь в 2005 году составил 49 445 117 млн. руб. Трудовой ресурс - 6141600. НС (недопроизведенная вследствие нетрудоспособности новая стоимость (потеря ВВП) за один день составляет 31204 руб.
Выплаты пособия по временной нетрудоспособности за счет средств Фонда социальной защиты населения г.Витебска в 2005 году П (выплата по ВНТ) за 1 день составили 3843,8 рублей. Исходя из расчета, что общие выплаты за год составили 40 889 980тыс. руб. Общее число случаев временной нетрудоспособности трудоспособного населения составило за 2005 год 41 232 случая. Общее число рабочих дней - 258.
Экономический ущерб для 1 случая сочетанной травмы составит У = НС + п + Л
У= 27500+31204+3843,8= 62547 руб. за 1 день пребывания в стационаре.
Сокращение длительности нахождения в травматологическом отделении Витебской областной клинической больницы в 2005 г. 24 пострадавших с сочетанной травмой на 5,9 дня дало экономический эффект 369027 руб. (200 у.е.). Реализация данных направлений оптимизации травматологической помощи будет способствовать повышению экономической эффективности наряду с повышением медицинской и социальной эффективности.
![Медико-организационные аспекты острых нарушений мозгового кровообращения в условиях крупного города [Электронный ресурс]](/i/i/4323/194208.png "Медико-организационные аспекты острых нарушений мозгового кровообращения в условиях крупного города [Электронный ресурс] Даутов Марат Салаватович")
![Медико-организационные аспекты вторичной профилактики артериальной гипертонии у пациентов трудоспособного возраста в условиях муниципального здравоохранения [Электронный ресурс]](/i/i/4427/207338.png "Медико-организационные аспекты вторичной профилактики артериальной гипертонии у пациентов трудоспособного возраста в условиях муниципального здравоохранения [Электронный ресурс] Плеханова Лариса Григорьевна")