Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Регулирование рождаемости как медико-социальная проблема (обзор литературы) 7
1.1. Репродуктивное и контрацептивное поведение населения в современных условиях 7
1.2. Распространенность искусственных абортов 17
1.3. Социально-гигиенические факторы риска искусственных абортов 23
1.4. Медико-социальные последствия абортов 28
1.5. Профилактика искусственных абортов - важнейшее направление охраны репродуктивного здоровья женщин 33
Глава 2. Организация, методы и объем исследования 42
Глава 3. Динамика и тенденции распространенности искусственных абортов среди жительниц Рязанской области 47
Глава 4. Оценка уровня информированности пациенток женских консультаций и знаний акушеров-гинекологов по вопросам контрацепции 73
4.1. Информированность городских и сельских жительниц по вопросам контрацепции 73
4.2. Анализ результатов анкетирования врачей женских консультаций и родильных домов 84
Глава 5. Алгоритмы организации и проведения акушерами-гинекологами первичной и вторичной профилактики непланируемой беременности 89
Заключение 114
Выводы 119
Предложения 121
Список литературы 123
Приложения 140
- Медико-социальные последствия абортов
- Динамика и тенденции распространенности искусственных абортов среди жительниц Рязанской области
- Информированность городских и сельских жительниц по вопросам контрацепции
- Алгоритмы организации и проведения акушерами-гинекологами первичной и вторичной профилактики непланируемой беременности
Медико-социальные последствия абортов
Решение женщины о прерывании беременности может быть вызвано многими причинами. Наиболее часто к аборту прибегают в связи с болезнью, семейными неурядицами, многодетностью, а к криминальному аборту прибегают как правило женщины, скрывающие беременность. (БМЭ, 1974).
Аборт не является безопасной операцией для репродуктивного здоровья женщин. Исследования, проведенные в Научном Центре акушерства, гинекологии и перинатологии РАМН показали, что искусственное прерывание беременности, как правило, оказывает крайне неблагоприятное воздействие на общее состояние здоровья женщины и ее репродуктивную систему, являлись одной из основных причин гинекологической заболеваемости и последующего нарушения генеративной функции (В.И. Кулаков, В.Н. Прилепская, М.А. Гудкова, 1996; К. Эверт, П. Адриан, 1996).
Непосредственные послеабортные осложнения встречаются у 5-20% пациенток в основном в виде кровотечений, обусловленных как задержкой частей плодного яйца, так и структурными травматическими повреждениями стенок полости матки. Отмечено возрастание частоты ранних по-слеабортных процессов в органах малого таза, которые нередко принимают затяжное хроническое течение, приводящее к выраженным анатомическим изменениям гениталий, что может являться причиной последующего бесплодия, невынашивания беременности и возникновения внематочной беременности. Так, по литературным данным, искусственный аборт в анамнезе имели 55% женщин с вторичным бесплодием, 50% пациенток, страдающих истмико-цервикальной недостаточностью, 44% больных, оперированных по поводу внематочной беременности (В.И. Кулаков, И.Р. Зак, Н.Н. Куликова, 1988; А.Г. Талалаев, Г.А. Самсыгин, 1992).
Искусственное прерывание беременности увеличивает риск возникновения воспалительных заболеваний женских половых органов, нарушения менструально-овариального цикла, в последующем приводит к выкидышам, внематочной беременности, бесплодию, что существенно ослабляет репродуктивный потенциал населения и неизбежно отражается на процессе воспроизводства (А.В. Зарубина, 1998).
Особое место среди осложнений аборта занимают воспалительные заболевания матки и придатков, в возникновении которых все большую роль играют условно-патогенные микроорганизмы - хламидии, грибы, и вирусы (В.И. Кулаков, И.Р. Зак, Н.Н. Куликова, 1988; В.Ф. Волгина, О.Г. Фролова, 1991; Л.В. Гаврилова, 1997), а так же высоко патогенными микроорганизмами, среди которых ведущая роль принадлежит гонококковой, трихомонадной и туберкулезной инвазии (В.И. Кулаков, 1994). Об опасности воспалительных заболеваний, связанных с абортом знают 62,5-78,8% женщин (А.Н. Юсупова, 2000). Частота воспалительных заболеваний тела матки и придатков находятся в прямо пропорциональной зависимости от числа искусственных абортов в анамнезе. По данным В.Н. Городкова и И.К. Богатова (1994), среди женщин, имевших один искусственный аборт, болели 40,4%, три - 54,3%, шесть - 92,1%. Кроме того , эти авторы отмечают прямую взаимосвязь между числом абортов и патологией гениталий (среди женщин, не имевших абортов удельный вес здоровых составил 58,4%о, а среди пациенток с 4-5 абортами в анамнезе только 28,2%); кроме того каждая пятая женщина, страдающая фиброзно-кистозной мастопатией, имела в анамнезе 3-4 аборта. А риск развития рака молочной железы, по мнению В.Н. Городкова и И.К. Богатова, увеличивается у женщин, имевших в анамнезе 3 и более искусственных абортов.
В литературе имеются многочисленные сообщения о развитии после аборта осложнений как инфекционного, так и неинфекционного характера: травмы шейки матки, аменорея, бесплодие, эндометриоз и др. (B.W. Chak-ravorty, К.М. Gun, 1976; L. Heisterbery et al., 1982; K.F. Schulz et al., 1983; О.Г. Фролова, H.E. Гранат, 1985). Многие авторы считают, что ни одно оперативное вмешательство не сопряжено с такой опасностью для здоровья женщины как искусственное прерывание беременности. Общее число осложнений после аборта достигает 30%, у первобеременных - свыше 40%. Осложнения при последующих беременностях в 2 раза чаще наблюдаются у женщин, ьмевших аборт в анамнезе. У 7% женщин, перенесших искусственный аборт, последующая беременность заканчивается самопроизвольными выкидышами или преждевременными родами (A.M. Лехтер, 1966). Кроме того, свыше 50% случаев вторичного бесплодия у женщин обусловлено заболеваниями после искусственного прерывания беременности. (Т.А. Пшеничникова, 1988; И.А. Мануйлова, 1993). По результатам исследований Л.И. Куриленко и Н.С. Хомянина (1987) из четырех женщин, прервавших первую беременность, здоровой остаеіоі лишь одна, } половины выявляются нарушения репродуктивной функции (бесплодие - 36%, невынашивание - 13,7%), 12% страдают нарушениями менструальной функции, 10%о - воспалительными заболеваниями.
Искусственное прерывание беременности приводит к значительному эмоциональному стрессу, особенно ощутимому в подростковом возрасте (В.Ф. Волгина, 1984; М.Б. Хамошина, Л.А. Кайгородова, 2001), существенно влияет на возникновение экстрагенитальной патологии, онкологической патологии. Изучение влияния репродуктивного поведения на онкологический риск у женщин позволило установить, что между частыми абортами и возникновением у женщин рака молочной железы и рака шейки матки имеется прямая достоверная связь. Причем из всех изученных факторов наличие абортов в анамнезе относится к факторам, оказывающим сильное и независимое от других факторов влияние на заболеваемость женщин раком шейки матки и молочной железы (В.Б. Смулевич, Л.И. Ре-менник, 1983).
Результаты ряда исследований показывают, что отрицательные последствия оперативного вмешательства на ранних сроках беременности самым негативным образом сказывается на состоянии здоровья будущего потомства. Так, перинатальная смертность детей у женщин, имевших в анамнезе аборт, выше, чем у женщин, не имевших аборта на 30,5%, а младенческая - на 8-10% , чаще всего имеет место тяжелая степень асфиксии, высокие цифры заболеваемости в первые годы жизни (Е.Н. Шиган, 1966; Н.К. Никифоровский и соавт., 2000). У женщин, перенесших искусственный аборт при первой беременности, чаще встречаются затяжные роды, что также существенно сказывается на состоянии ребенка (Л.С. Персиани-нов, 1972). Среди девочек, страдающих тяжелыми формами пиелонефрита, искусственное прерывание беременности в акушерском анамнезе их матерей встречается в 1,3 раза чаще (Л.Н. Ляхович, 1990). Акушерско-гинекологический анамнез матери, включающий искусственное прерываниє беременности, вносит существенный вклад (11,7%) в формирование высоких уровней заболеваемости детей первых трех лет жизни (Л.В. Соло-хина, СВ. Ципкина, С.Н. Киселев, 1994).
Особую тревогу вызывает тот факт, что аборт может привести к летальному исходу. Каждый год в связи с осложнениями беременности, родов и абортов умирают более 0,5 млн. женщин (Ф. Ариас, 1989; Н.Н. Ваганов, 1992; И.Н. Веселкова, А.А. Саградов, 1995; М. Аггое, В. Peitersen, 1994; М. Bustan, A. Coker, 1994; R. Gillum, 1994; S.T. Bird, K.E. Bauman, 1995). По России в среднем от абортов умирает 20-280 женщин (В.Н. Се-ров, Г.М. Бурдули, О.В. Мананыикова, 1994), причем структура летальности от внебольничных абортов и абортов, проведенных в больничных условиях, имеет свои отличия. В частности, первое место при внебольнич-ном аборте занимает сепсис и бактериальный шок (80%), затем - кровотечение (14% ) и перитонит (6%). При аборте, произведенном в больничных условиях: кровотечения (46%), сепсис (34%), экстрагенитальная патология (12%), наркоз и аллергия на лекарственные препараты (4%), травмы при проведении операции (3%) и нарушения колтоидно-осматического состояния (1%).
По данным О.П. Аккузиной (2000) у 15,2% женщин в первый год после аборта и у 52% через 3-5 лет обнаруживаются различные нарушения в репродуктивной системе.
Динамика и тенденции распространенности искусственных абортов среди жительниц Рязанской области
Учитывая низкий уровень рождаемости и высокий смертности населения России, сохранение жизни каждого зачатого ребенка имеет важное социальное значение. Будущее России во многом будет определяться численностью населения и в первую очередь молодого населения. Госкомстат России подготовил три возможных варианта развития демографической ситуации в России до 2016 г. Согласно так называемому высокому варианту эволюции рождаемости (оптимистическому варианту), количество детей на одну женщину детородного возраста будет плавно расти и к 2015 г. достигнет показателя 1,57; при неблагоприятном развитии уже к 2005 году этот показатель ее .авит всего 1,09. Все будет зависеть от уровня социально-экономического развития страны и повышения качества жизни людей.
В том случае, когда беременность нежелательна по какой-либо причине, общество в целом и медицинская служба должны сделать все, чтобы основным средством контрацепции в России не был аборт.
По данным Министерства здравоохранения (2000), абсолютное число абортов уменьшилось за последние 5 лет на 20,0%, в том числе у девочек до 14 лет - на 39,6%, в возрастной группе 15-19 лет - на 29,8%, каждый второй проводится у первобеременных. За этот период почти в 1,5 раза увеличилась доля абортов по социальным показаниям, производство их наносит более значительный рред репродуктивному здоровью и требует больших материальных затрат. Поэтому необходима прежде всего активизация работы по охране репродуктивного здоровья среди молодежи.
Обращает на себя внимание тот факт, что доля криминальных и не-уточненных абортов в структуре абортов растет и составила 4,43% в 1999 году и 3,9%о в 1995 году; а среди подростков 15-19 лет соответственно - 4,95% и 4,68%. Это является следствием ряда причин, в т.ч. недоступности для наиболее незащищенных слоев населения эффективных средств контрацепции (дороговизна гормональных контрацептивов), недостаточной санитарной культуры населения и т.д.
Нами проведен анализ ситуации, связанной с абортами в Рязанской области за период с 1992 по 2000 годы. По нашим данным, за 9 лет область «недосчиталась» 144879 жителей, а с учетом мини-абортов - 171012 человек, что составляет 32,2% от численности населения г. Рязани на 2002 год. В целом уровень абортов по области имеет тенденцию к снижению, как в целом у женщин репродуктивного возраста, так и для отдельных возрастных групп, в частности для групп до 14 лет и 15-19 лет (таблица 3.1). Уровень абортов у женщин репродуктивного возраста в 1992 году составлял 68,1 (на 1000 женщин данного возраста), тогда как в 2000 году уже только 38,8 (убыль на 43,0%), т.е. показатель 2000 года составил 57,0% от показателя 1992 года, о чем наглядно дает представление рис. 3.1. Уровень абортов у девочек до 15 лет снизился за изучаемый период на 64,7%, а у женщин в группе 15-19 лет соответственно на 29,5%, По данным СИ. Шараповой (1998), уровень абортов у женщин репродуктивного возраста за период с 1990 по 1997 год (за 8 лет) снизился на 40,8%.
Особый интерес, на наш взгляд, представляют отдельные виды абортов, которые проведены женщинам репродуктивного возраста. Самый высокий уровень имеют медицинские (легальные аборты), которые в 1992 году составляли 58,1 (на 1000 женщин репродуктивного возраста), а в 2000 г. соответственно29,6 (снижение на 49,1%, Р 0,01) (табл. 3.2). Снижение показателей по видам абортов отмечено практически по всем видам позиций. В частности снижение уровня самопроизвольных абортов произошло на ! 7,7%, по медицинским показаниям на 62,5% , криминальных на 50% .
Показатель неуточненных абортов имеет волнообразный характер, с тенденцией к росту (за 9 лет на одну треть, Р 0,05), что вызывает определенную настороженность и связано, на наш взгляд, с уровнем диагностики в медицинских учреждениях акушерско-гинекологического профиля. Настораживает тот факт, что значительно возрос удельный вес абортов (без учета мини-абортов), проводимых первобеременным женщинам с 9,5% в 1992 году (каждая десятая женщина), до 12,9% в 2000 году (каждая восьмая женщина). Причем в целом по России на их долю приходилось 6,9-7,8%. По данным В.И. Кулакова и В.Н. Прилепской (1996), аборты у первобеременных составляли 6,9%.
Отмечается значительное снижение (на 59,3%) уровня мини-абортов, на долю которых приходилось от 12,0% (2000 г.) до 18,9% (1993 г.) всех видов абортов у женщин репродуктивного возраста, проживающих в Рязанской области. По литературным данным (В.Н. Прилепская, 1998), мини-аборты составляют 23,5%.
Как известно, наиболее «безопасным» для здоровья женщины является аборт, произведенный до 12 недель беременности. Как видно из таблицы 3.3, за период с 1992 по 2000 год доля абортов, осуществленных в данный период беременности возросла соответственно с 80,3% до 95,4% (Р 0,01), а с учетом мини-абортов с 83,5% до 95,8 (Р 0,05).
Доля абортов, произведенных при беременности в 22-27 недель по Рязанской области, практически не превышает одного процента. Исключение составляют 1996 г. (16,3%) и 1997 г. (1,13%). Тогда как в целом по России этот показатель за период с 1995 по 1999 годы составляет 1,45% -1,59%. В то же время, удельный вес абортов, произведенных до 12 недель (с учетом мини-абортов) по Рязанской области по отношению российских показателей, несколько выше за сопоставимый период (1995-1999 годы), исключение составляет лишь 1995 год (по Рязанской области - 90,7%, по России - 92,5%).
Одним из показателей реализации репродуктивной функции женщины является показатель абортов по отношению к родам. По материалам кандидатской диссертации Л.Б. Резниковой (1999), число абортов на одни роды по Краснодарскому краю в 1983-1984 г.г. составляли 1,82, а за 1994-1995 г.г. соответственно 1,25, т.е за десятилетний период отмечено снижение в 1,5 раза. По нашим данным, количество абортов по отношению к родам имеет четкую тенденцию к снижению. Аналогичную зависимость отмечает в своей работе Е.И. Шарапова (1998). Сравнительная характеристика представлена нами в таблице 3.4.
Показатель (аборт/роды) без учета мини-абортов снизился за период 1993-2000 годы с 1,89 до 1,43 (на 24,3%); с учетом мини-абортов соответственно с 2,33 до 1,63 (на 30,0%). По данным Е.И. Шараповой, за период с 1993 по 1997 годы данный показатель уменьшился на 12,6%.
Анализ абортов у женщин репродуктивного возраста в разрезе возрастных групп нами проводился за пятилетний период (с 1996 по 2000 годы). В частности, нами было установлено, что наибольшее количество абортов, Солее половины (50,5%), приходится на женщин в возрасте 20-29 лет, тогда как их доля в структуре женщин в возрасте от 15 до 49 лет составляет всего 11,7%. В целом возрастная структура абортов (без мини-абортов) выглядит следующим образом: на долю возрастной группы 15-19 лет приходится 10,0% всех абортов, на группу 20-25 лет - 26,8%, на возраст 25-29; 30-34; 35-39; 40-44 и 45-49 лет соотвегственно: 23,7%; 19,6%; 14,0%; 5,2% и 0,6%.
Уровень отдельных видов абортов в зависимости от возрастных групп представлен в таблице 3.5.
Информированность городских и сельских жительниц по вопросам контрацепции
Анкетирование проводилось в женских консультациях г. Рязани. Всего было опрошено 1049 женщин, из них жительницы села составили 44,1%, городские житетьницы - 55,9%. Более четверти (26,1%) женщин города и одна третья часть (34,5%) жительниц села были в возрасте 20-24 года (таблица 4.1).
Обращает на себя внимание тот факт, что доля лиц до 20 лет, обратившихся по поводу прерывания беременности, в сельской местности в 1,7 раза больше, чем в г. Рязани (соответственно 14,6% и 8,6%, Р 0,05). Это в определенной степени связано с таким обстоятельством, как наличие достаточной информации о методах контрацепции. По нашим данным, не владели достаточной информацией по данному вопросу 48,3% всех женщин села и 21,8% - городских жительниц (1 0,05).
В качестве основной причины недостатка информации о контрацепции сельские респондентки указали "отсутствие информации от врача" (44,0%), на втором месте - "стеснительность обсуждения данного вопроса" (36,0%) и на третьем - "нежелание использовать контрацепцию" (20,0%); городские женщины на первое место поставили "стеснительность в обсуждении данного вопроса" - 47,4% (таблица 4.2).
Достоверных различий в социальном положении респонденток нами не установлено. Около четверти - домохозяйки: городские женщины -25,4%, сельские - 24,1%; примерно столько же служащие, соответственно 25,2% и 24,1%. Доля студенток в структуре городских респонденток составила 11,3%, сельских - 18,5% (таблица 4.4).
Доля безработных женщин, обратившихся за направлением на прерывание беременности в городе выше, чем на селе (соответственно 6,9% и 3,7%).
На принятие решения об искусственном прерывании беременности в определенной степени может оказать отсутствие достаточных средств для воспитания ребенка, а также семейный статус женщины. По нашим данным, среднемесячный доход на одного члена семьи у городских женщин выше, чем у сельских (таблица 4.5).
Доля женщин, проживающих в городе и имеющих в семье среднемесячный доход до 1 тысячи рублей, меньше, чем на селе (соответственно 23,9% и 30,2%). В то же время семей с доходом от одной до двух тысяч рублей и с доходом свыше 5 тысяч в городе больше, чем на селе. Таким образом, общий уровень дохода респонденток сельской местности ниже, чем в городе.
Кроме того, среди сельских женщин значительно больше доля одиноких (25,5%) по сравнению с городскими (15,2%), а лиц, состоящих в гражданском браке больше в городе, чем на селе (соответственно 19,3% и 16,3%). Большинство (65,7%) городских женщин и более половины (58,2%) сельских проживают в зарегистрированном браке (таблица 4.6).
Обращает на себя внимание тот факт, что у 40,8% одиноких городских женщин имеются дети, в то время как у сельских этот показатель составляет лишь 1,1%. У 95,0% городских женщин, состоящих в зарегистрированном браке, имеются дети, у сельских соответственно v 96,9%. По "брачному стажу" старше жительницы села. Доля женщин, состоящие в зарегистрированном браке свыше 10 лет, в сельской местности, составила 61,3%, в г. Рязани-39,0%.
Доля городских женщин, состоящих в зарегистрированном браке, имен" щих двух детей составляет 35,8%, сельских - 41,9%, в то же время хотели бы иметь двух детей соответственно 61,0% городских женщин и 73,3% - сельских. Существенных различий в возрасте детей женщин, состоящих в зарегистрированном браке, нами не выявлено (таблица 4.7).
Определенное значение на дальнейшую семейную жизнь, на отношение к детям и на "прочность" семьи может оказать момент начала активной половой жизни. По нашим данным, 75,6% женщин, проживающих в городе и 76,4% на селе, начали активную половую жизнь до регистрации брака. Значительно раньше активную половую жизнь начали сельские женщины. В частности доля сельских женщин, которые начали половую жизнь до 18 лет в сельской местности составляет 45,4%, тогда как в городской - 31,9% (Р 0,05). Структура возраста начала половой жизни сельских и городских женщин, обратившихся за направлением на прерывание беременности, представлена в таблице 4.8. Половина женщин города (50,3%) начали половую жизнь в возрасте 18-19 лет, в сельской местности их доля составила 36,4%.
На репродуктивную функцию женщины, вплоть до бесплодия, может оказать влияние произведенный аборт, в том числе и их неоднократность. Причем результат может напрямую зависеть от возраста, в котором произведен аборт, от состояния соматического здоровья женщины, от места его проведения.
Абсолютное большинство женщин, проживающих как в городе (89,8%), так и в селе (90,4%), за помощью по поводу прерывания беременности обращаются в женскую консультацию. Около двух третей жительниц города (62,9%) и около трех четвертей (74,5%) сельских жительниц до первого медицинского аборта имели какие-либо заболевания. Структура заболеваний женщин, у которых они отмечались, представлена в таблице 4.9.
Доля женщин, у которых отмечалось нарушение менструального цикла, в городе составила 22,2%, в селе - 12,2%; воспаление женских половых органов соответственно 18,1 % и 26,8%. "Основное" заболевание - эрозия шейки матки (51,2/. 56,1 %).
Структура абортов в зависимости от их количества у женщин, проживающих в городе и на селе, существенных отличий не имеет. Так по одному аборту сделали 32,2% городских женщин и 37,1% сельских; по два соответственно 29,1% и 25,7%; по три и более - 38,7% и 37,2%. Около половины как жительниц города (48,6%), так и села (45,0%) первый аборт сделали в возрасте 20-24 года (таблица 4.10).
О некоторой половой безграмотности может говорить тот факт, что доля женщин села, сделавших свой первый аборт до 18 лет почти в два раза превышает долю городских женщин (соответственно 10,0% и 5,4%).
После медицинского аборта осложнения отмечены у 14,8% женщин, проживающих в городе и у каждой четвертой (25,0%), проживающей в сельской местности. По всей вероятности, это объясняется уровнем медицинского обслуживания, который бесспорно в сельской местности ниже из-за плохого материально-технического оснащения медицинских учреждений. В качестве "основных" осложнений отмечались: нарушение менструального цикла и воспаление придатков, на долю которых (суммарно) пришлось 59,1% всех осложнений у жительниц города и 70,0% - жительниц села.
Алгоритмы организации и проведения акушерами-гинекологами первичной и вторичной профилактики непланируемой беременности
Предупреждение нежелательных беременностей и снижение числа абортов, как причины воспалительных заболеваний гениталий, осложненного течения беременности и материнской смертности, является одной из актуальных проблем гинекологии.
Не вызывает сомнения, что изменение ситуации возможно только путем совершенствования системы оказания специализированной образовательной и лечебной помощи женщинам и, особенно, сексуально активным подросткам. Помочь разрешить эту проблему можно путем привития подрастающему поколению навыков ответственного отношения к вопросам семьи и сексуальных отношений, к планированию беременностей, гарантирующих рождение здорового ребенка и сохранение здоровья женщины. Ке менее важным условием успешного решения этой проблемы является повышение образовательного уровня врачей. Распространенное использование традиционных малоэффективных методов контрацепции и низкий уровень применения высокоэффективных методов, отсутствие консультирования в большинстве лечебных учреждений, оказывающих услуги, связанные с прерыванием беременности, поддерживает высокий уровень абортов у молодых женщин и приводят к возникновению повторных нежелательных беременностей у молодежи.
Женщины, обращающиеся для производства абортов, должны получить консультирование по контрацепции как в сочетании с услугами по производству аборта, так и во время дальнейших посещений врача. Основная задача при консультировании в этот период - помочь каждой женщине в решении вопроса об использовании контрацепции вообще, а также об использовании какого-либо конкретного метода контрацепции.
Контрацептивное консультирование должно содержать информацию о преимуществах и недостатках методов, имеющихся в распоряжении и приемлемых для клиентки. Консультант должен помочь женщине выбрать метод контрацепции, который наиболее ей подходит, а также научить женщину и ее партнера использовать этот метод правильно (эффективно). Неправильное использование метода контрацепции может вновь привести к наступлению нежелательной беременности.
Исследован, л показали, что если женщинам предоставляется выбор, они более эффективно и продолжительно используют метод, который был выбран ими с помощью врача, а не назначен медицинскими работниками (Piortow, 1993). И, наоборот, ограничение выбора может приводить к наступлению нежелательной беременьости, потому что женщины могут прекратить использование метода, который может оказаться неприемлемым для них или для их партнеров. Поэтому для женщин должен предлагаться широкий выбор контрацептивных методов в соответствии с их потребностями, клинической ситуацией и желанием.
Все методы могут быть рассмотрены с определенным акцентом на клиническую ситуацию конкретной женщины, необходимым обследованием перед назначением метода, определением противопоказаний для каждого метода и качественным консультированием. Особенности медицинского состояния конкретной женщины, ее предпочтения, возможности использовать метод, доступность для последующего наблюдения и продолжительное использование определяют приемлемость каждого метода для любой женщины. Основу предпочтений составляют знания о надежности, приемлемости и, конечно, безопасности метода, немаловажным является и доступность.
Принимая во внимание статистические данные о низкой информированности пациенток о методах контрацепции, считаем необходимым рассмотреть вопросы о поведении тактике врача при проведении консультирования по методам контрацепции. Это позволит улучшит качество рекомендаций и услуг в области репродуктивного здоровья. Мы предлагаем алгоритм выбора метода контрацепции (таблица 5.1).
Важно отметить, что выбор конкретного метода и консультирование женщин при начале и продолжении использования контрацептивов является основными элементами обеспечения высокого качества медицинской помощи.
Учитывая рекомендации Международной федерации планирования семьи, опыт работы служб планирования семьи в различных регионах страны, мы предлагаем обобщенную тактик-/ поведения врача при консультировании по вопросам планирования семьи и выборе конкретного метода контрацепции (таблица 5.2).
При врачебном консультировании по выбору способа контрацепции необходимо следовать принятым ВОЗ правилам и учитывать ряд важных положений.
В целях повышения безопасности назначения средств и методов контрацепции в 1996 году ВОЗ были опубликованы рекомендации об их применяемости. Согласно этим рекомендациям всех пользователей контрацепцией в соответствии с их состоянием можно разделить на 4 категории.
К категории I должны относится лица, состояние которых позволяет и ивагься выбранным методом без ограничений при любых обстоятельствах.
К категории II следует относить пользователей, у которых польза от применения данного метода превышает теоретический или доказанный риск. Данным лицам метод контрацепции рекомендуется при условии обязательного последующего наблюдения врачом.
К категории III относятся пользователи, которым метод не рекомендуется, так как теоретический или доказанный риск его использования превышает преимущества.
Категорию IV составляют лица, которым из-за высокого риска расстройства здоровья противопоказано использование метода кэнтрацепции.
Вступление в силу этих рекомендаций дало возможность дифференциального подхода в выборе метода защиты от нежеланной беременности, а также позволило сократить список абсолютных противопоказаний к гормональной контрацепции.
Для оценки надежности (эффективности) средств и методов контрацепции, как известно, используется инлекс Перля, равный количеству неожиданных беременностей, которые . т у 100 женщин, использующих данный метод контрацепции за 12-ый период.
Выбор женщиной метода предохранения от нежелательной беременности зависит от множества факторов. Он зависит от ее возраста, желания иметь детей в будущем, кормления грудью, сексуальной активности, приемлемости метода для партнера, наличие или отсутствие каких-либо сопутствующих заболеваний. Для врача, осуществляющего подбор того или другого метода контрацепции возраст женщины имеет важное значение.
В зависимости от возраста женщины принято выделять следующие периоды:
- подростковый: с 15 до 19 лет;
- ранний репродуктивный: с 19 до 35 лет;
- поздний репродуктивный: с 35 до 40 лет;
- предменопаузальный: от 45 лет и до наступления менопаузы.
При выборе контрацепции необходимо учитывать ряд важных требований:
высокая надежность контрацептивов (близкая к 100%);
хорошая переносимость;
максимальная безопасность для здоровья;
хорошая обратимость контрацепции, т.е. быстрое восстановление способности к зачатию после прекращения ее применения;
доступность и экономические затраты от приобретения контрацептивов.
Современное состояния вопроса по планированию семьи предъявляет к врачу, проводящему индивидуальное консультирование по вопросам контрацепции ряд требований. Они лежат в основе профессионального подхода к этому важному мероприятию
![Медико-организационные аспекты острых нарушений мозгового кровообращения в условиях крупного города [Электронный ресурс]](/i/i/4323/194208.png "Медико-организационные аспекты острых нарушений мозгового кровообращения в условиях крупного города [Электронный ресурс] Даутов Марат Салаватович")
![Медико-организационные аспекты вторичной профилактики артериальной гипертонии у пациентов трудоспособного возраста в условиях муниципального здравоохранения [Электронный ресурс]](/i/i/4427/207338.png "Медико-организационные аспекты вторичной профилактики артериальной гипертонии у пациентов трудоспособного возраста в условиях муниципального здравоохранения [Электронный ресурс] Плеханова Лариса Григорьевна")