Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Репродуктивные потери как медико-социальная проблема (обзор литературы) 9
1.1. Медико-социальная оценка репродуктивного здоровья женщин.9
1.2. Материнская смертность 17
1.3. Перинатальная смертность 19
1.4. Медико-демографические аспекты здоровья новорожденных 23
1.5. Организация службы охраны материнства и детства 28
Глава 2. Методика и организация исследования 35
Глава 3. Характеристика репродуктивно-демографических процессов в Республике Татарстан 43
3.1. Тенденции репродуктивно-демографических показателей 44
3.2. Основные показатели заболеваемости женщин во время беременности в Республике Татарстан 44
3.3 Особенности и исходы родов 53
3.4. Особенности репродуктивного поведения женщин 61
Глава 4. Причины материнской смертности 66
4.1. Тенденции материнской смертности 66
4.2. Экспертная оценка случаев материнской смерти (по данным сигнального донесения на случай материнской смерти) 68
Глава 5. Динамика и причины перинатальной смертности в Республике Татарстан 86
5.1. Характеристика множественных причин перинатальной смертности 86
5.2. Экспертная оценка случаев перинатальной смертности 101
5.3. Основные направления снижения репродуктивных потерь в Республике Татарстан 111
5.3.1. Мнение экспертов по проблеме снижения материнской смертности 113
5.3.2. Мероприятия по снижению перинатальной смертности 119
Заключение 123
Выводы 138
Практические рекомендации 141
Список литературы 142
Приложения 167
- Медико-демографические аспекты здоровья новорожденных
- Особенности и исходы родов
- Характеристика множественных причин перинатальной смертности
- Мероприятия по снижению перинатальной смертности
Введение к работе
Актуальность темы. В условиях депопуляции, сохраняющейся в России в течение продолжительного времени, здоровье матери и ребенка рассматривается как фактор национальной безопасности (Величковский Б.Т., 2001; Римашевская Н.М., 2004; Баранов А.А., 2005).
Для оценки потерь человеческих жизней, связанных с репродуктивной функцией, Научным центром акушерства, гинекологии и перинатологии РАМН рекомендовано использовать чувствительный индикатор «репродуктивные потери», который объединил материнскую и перинатальную смертность (Фролова О.Г и др., 1994). Этот показатель наиболее исчерпывающе характеризует качество медицинской помощи беременным и новорожденным, т.е. может быть использован для выработки управленческих решений по сохранению не только каждой состоявшейся,-но и каждой потенциальной человеческой жизни (Альбицкий В.Ю. и др., 2001; Суханова Л.П., Скляр М.С., 2008; Blondel В., 1990).
Специфической чертой репродуктивно-демографических процессов в России за последние 15 лет является снижение уровня перинатальной и материнской смертности, соответственно с 17,4 % в 1993 г. до 9,1%о в 2007 г. и материнской с 51,6%ооо в 1993 до 22,1%ооо в 2007 г. Соответственно аналогичный тренд в Республике Татарстан составил по материнской смертности 60,4%ооо и 17,1%ооо, по перинатальной смертности 21,3%о и 9,7%о. Однако эти уровни остаются заметно выше среднеевропейских.
Указанное снижение репродуктивных потерь привело к изменению структуры причин материнской (рост акушерских причин) и перинатальной (увеличение доли мертворожденных) смертности (Милованов А.П., 2008).
В Республике Татарстан в 90-е годы прошлого века проведен ряд комплексных клинико-социальных и медико-организационных исследований, посвященных снижению перинатальной и младенческой смертности (Никольская Л.А., 1997; Шайхутдинова Л.Н., 1999; Рыбкина Н.Л., 2000; Умярова Ф.Р., 2000). Однако новые социально-экономические условия, сложившихся в стране в начале 21-го века, диктуют необходимость проведения нового медико-социального исследования причин и путей снижения репродуктивных потерь в регионе.
Цель исследования: разработать рекомендации по снижению репродуктивных потерь на основании изучения причин перинатальной, материнской смертности и медико-организационных факторов в Республике Татарстан.
В соответствии с поставленной целью были определены основные задачи исследования:
Дать характеристику репродуктивно-демографическим процессам в Республике Татарстан за период 1993-2007 гг.
Изучить динамику показателей репродуктивного здоровья и поведения женского населения.
Определить причины материнской смертности в Республике Татарстан.
Проанализировать с экспертных позиций тенденции и причины перинатальной смертности, провести экспертную оценку случаев смерти плодов и новорожденных.
Предложить меры по профилактике и снижению репродуктивных потерь в Республике Татарстан.
Научная новизна исследования
Впервые проведено социально-гигиеническое исследование репродуктивных потерь в Республике Татарстан как системного показателя, характеризующего состояние службы материнства и детства. В результате исследования:
изучены современные тенденции материнской и перинатальной смертности;
впервые определены причины перинатальной смертности, обусловленные состоянием здоровья матери и ребенка;
на основании экспертного анализа выявлены дефекты организации медицинской помощи в случаях материнской и перинатальной смертности;
Результаты исследования позволили разработать предложения по совершенствованию медицинского обеспечения матери и ребенка, направленных на профилактику репродуктивных потерь.
Практическая значимость. Результаты проведенного исследования легли в основу системы мер управленческого и клинико-организационного характера по профилактике репродуктивных потерь в Республике Татарстан. Внедрение в работу учреждений родовспоможения предложений по устранению выявленных в ходе исследования медико-организационных дефектов позволит повысить качество и эффективность акушерской и неонатологической служб.
Публикации. По материалам диссертации опубликовано 8 научных работ, в том числе в 4 журналах, рекомендуемых ВАК МО и Н РФ.
Внедрение результатов исследования. Результаты диссертационного исследования внедрены в практическую деятельность родильного отделения МУЗ «Городская клиническая больница №7» г.Казани, родильного отделения МУЗ «Городской родильный дом №4» г.Казани, Центра планирования семьи ГМУ «Республиканская клиническая больница» МЗ РТ (г.Казань), Управления контроля качества медицинской помощи и развития отраслевой стандартизации отделов и Управления лечебной и профилактической
помощью Министерства здравоохранения Республики Татарстан.
Материалы исследования вошли в лекционный курс кафедры общественного здоровья, экономики и управления здравоохранением и кафедры акушерства и гинекологии №2 ГОУ ДПО «Казанская государственная медицинская академия Росздрава».
Апробация работы. Основные положения и результаты исследования доложены на XVI съезде педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии» (Москва, 2009), на проблемной комиссии «Организация медицинской помощи детям» РАМН и МЗ и СР (Москва, 2008), на заседаниях Общественной организации специалистов по общественному здоровью и здравоохранению Республики Татарстан (Казань, 2007-2009); совместном заседании кафедры общественного здоровья, экономики и управления здравоохранения и кафедры акушерства и гинекологии №2 ГОУ ДПО «Казанская государственная медицинская академия Росздрава» и кафедры медицинской экспертизы ФПК и ГШС ГОУ ВПО «Казанский государственный медицинский университет Росздрава» (Казань, 2009).
Положения, выносимые на защиту:
Тенденции репродуктивно-демографических процессов в Республике Татарстан.
Результаты экспертной оценки случаев смерти рожениц и родильниц, плодов и новорожденных в перинатальном периоде.
Основные направления по профилактике и снижению репродуктивных потерь в Республике Татарстан.
Структура и объем диссертации. Диссертационная работа состоит из введения, обзора литературы, пяти глав, обсуждения, выводов, практических рекомендаций и списка используемой литературы. Работа изложена на 188 страницах компьютерного текста, иллюстрирована 19 таблицами и 21 рисунком. Библиографический указатель содержит 210 отечественных и 52 зарубежных источников литературы.
Медико-демографические аспекты здоровья новорожденных
Особенностью перинатального здоровья является его высокая демографическая значимость, поскольку именно рождающееся потомство определяет потенциал здоровья популяции в перспективе, и социальную обусловленность - зависимость внутриутробного и раннего постнатального развития ребенка от качества жизни семьи и состояния здоровья материнского организма, являющегося внешней средой для внутриутробного плода и обеспечивающего благополучие младенца после рождения (Г.Н.Карелова, 2001). В условиях критического падения рождаемости в России здоровье каждого ребенка приобретает огромную ценность.
Чрезвычайно важным фактом представляется зависимость здоровья родившегося ребенка от медико-организационных моментов. Хотя перинатальная помощь имеет физиологическую направленность, поскольку обеспечивает естественный биологический процесс, однако ошибки ведения беременности и особенно родов чреваты серьезными долговременными последствиями (Г.М.Бурдули с соавт., 1997; В.Е.Радзинский, 2004; Г.М.Савельева с соавт., 2004; О.Г.Фролова, 2003, 2007; N.M. Srivastava et al., 2008; T.Stephenson, 2008) как для ребенка, так и для семьи и общества. Известно, что около 60-80% детской инвалидности обусловлено перинатальными причинами (Ю.И.Барашнев, 1991, 2001; Е.П.Бомбардирова с соавт., 2003; Ю.Е.Вельтищев, 2000; Г.В.Кагирова, 1999; А.И.Каграманов, 1996; J.A.Merrick, 2003). При катастрофическом увеличении заболеваемости беременных не могло не произойти ухудшение показателей здоровья их детей, что обусловило увеличение частоты задержки внутриутробного развития, гипоксического повреждения центральной нервной системы (В.Ю.Альбицкий с соавт., 2001; Н.Н.Володин с соавт., 2002, 2003; G.Breart, C.Mazaubrun, 1993; M.VJonson, 1995; C.H.Leonard, 1997; P.W.Fowlie, 1998).
Очевидно, что на состоянии здоровья ребенка отрицательно сказываются нарушения питания женщины во время беременности (А.Ф.Низамова, 2002). К факторам риска развития перинатальной патологии относится недостаточная прибавка массы тела беременной, нередко сопровождающаяся плацентарной недостаточностью и задержкой внутриутробного развития плода вследствие недостаточности трофической функции материнского организма (Г.М.Дементьева, 2003).
К значимым факторам риска неонатальной заболеваемости относят экстрагенитальную и акушерскую патологию матери (В.Ю.Альбицкий, 1997; А.А.Баранов с соавт., 2003, 2005). Показано, что распространенность анемий, гестозов, обусловило рост частоты плацентарной недостаточности и патологии плода (А.Н.Стрижаков с соавт., 2002; Г.М.Савельева с соавт., 2004).
Становится очевидным, что на состояние здоровья новорожденного оказывает влияние ятрогенная родовая травма, в том числе механическая (Е.Н.Кравченко, 2007, 2008; А.А.Хасанов, 2004; S.Shankaran et al., 1996; J.A.Thorp et al., 1997). Фактором риска травматизма плода в родах при узком тазе считается переношенная беременность, хроническая внутриутробная гипоксия плода, а также аномалии родовой деятельности, дистопия плечиков, применение утеротонических средств и оперативное родоразрешение через естественные родовые пути. Как и прежде, одним из основных факторов риска родовой травмы является тазовое предлежание плода (А.Н.Быковщенко , 2001; Т.К.Пучко с соавт., 2004).
Фактор акушерской агрессии в родах отмечается сейчас многими авторами как причина снижения качества родовспоможения (В.Е.Радзинский, 2004; Г.М.Савельева с соавт., 2004) и определяется как ятрогенные необоснованные действия, приводящие к увеличению осложнений беременности и родов, увеличению числа неблагоприятных перинатальных исходов (В.Е.Радзинский, 2004; В.М.Сидельникова, 2008). Стремление к сокращению продолжительности родов привело к тому, что частота применения в родах утеротонических средств достигает 60%.
Было выявлено неблагоприятное воздействие на становление дыхания и течение постнатальной адаптации ребенка анестетиков применяющихся в процессе родов, которые так же подавляют сократительную активность миокарда. Наиболее высокая чувствительность новорожденных к кардиодепрессивному эффекту анестетиков была установлена при морфофункциональной незрелости ребенка (В.А.Гурьянов, 2005; Е.А.Чернуха, 2002, 2007).
Соматические заболевания матери, угроза прерывания беременности, поздний токсикоз (гестоз), осложнения в родах приводят к развитию гипоксии плода, которая и определяет в дальнейшем как соматическую, так и неврологическую патологию у ребенка, вплоть до инвалидности (H.L.Miles, 2007; R.B.Monsen, 2008). В последние годы появился термин «перинатальная неврология» (Ю.И.Барашнев, 2001). У детей, перенесших гипоксию различной степени тяжести, наблюдаются различные психоневрологические расстройства, начиная от минимальных мозговых дисфункций и до тяжелых форм детского церебрального паралича.
Наиболее объективным и достоверным показателем здоровья новорожденных являются параметры физического развития, и, прежде всего, масса тела при рождении, отражающая условия внутриутробного развития плода. Отмеченное в 1990-е годы ухудшение показателей физического развития новорожденных характеризовалось увеличением доли маловесных детей с массой тела менее 2 500 грамм (А.А.Баранов, 1999).
Проблеме «маловесных детей» и задержки внутриутробного развития плода уделяется большое внимание. Риск неонатальной смерти для доношенных новорожденных с малой массой при рождении выше во много раз (НЛ.Шабалов, 2004; L.S. Bakketeig et al., 1993; E.Fazzi et al.,1992, 1998).
Особенностям патологии и принципам выхаживания недоношенных детей посвящены работы С.Захарова, 2004; Я.Л.Петровой с соавт., 2004; Н.Л.Рыбкиной, 2000; Н.П.Шабалова, 2004; Brunvald L. et al., 1996. Отмечено, что у недоношенных детей в 2 раза чаще встречаются врожденные аномалии, в 3-3,5 раза - задержка физического и нервно-психического развития и другие неврологические проблемы (Ю.И.Барашнев, 1991, 2001; Е.И.Даманин с соавт., 2002; De Vivo D., 1993; Kirsty Т. et al. , 2005), сохраняющиеся в более старшем возрасте (Е.Н.Байбарина 2007; Е.П.Бомбардирова с соавт., 2003; Н.Н.Володин с соавт., 2002; В.П.Косолапов, 2000).
Вместе с этим, рост заболеваемости новорожденных в определенной степени связан, как это ни парадоксально, с успехами медицины, обеспечивающими увеличение выживаемости недоношенных, «маловесных» и детей с тяжелой перинатальной патологией (Ю.И.Барашнев, 1991; Sege R.D., 2008).
Переношенная беременность остается существенным фактором риска перинатальных осложнений, частота которой достигает 6,5-12,0% (Н.Н.Белослудцева, 1996; Г.М.Савельева с соавт., 2004). Внутриутробная гипоксия плода развивается при перенашивании как результат несоответствия между потребностями плода и способностью плаценты удовлетворить их.
Особое место в структуре заболеваемости и смертности детей занимают врожденные пороки развития. Как показывают исследования, популяционная частота врожденных пороков колеблется от 3% до 7%, а среди мертворожденных достигает 11-18% (Ю.И.Барашнев, 1991; Л.А.Бокерия с соавт., 2003; Е.И.Даманин с соавт., 2002; П.В.Новиков, Ю.Е.Вельтищев, 2002;). При этом существует закономерность: чем ниже уровень перинатальной смертности, тем выше в ее структуре доля врожденных пороков (Ю.И.Барашнев, 2001). Установлено, что при хорошей организации пренатальнои диагностики можно сократить рождение детей с грубой врожденной патологией на 30% (В.И.Кулаков, 2002).
Группу риска составляют дети, рожденные после применения так называемых вспомогательных репродуктивных технологий, включая экстракорпоральное оплодотворение (ЭКО) (Ю.И.Барашнев, 2004; Riebeling Р., 2007; Malqvist М. et al., 2008; McCormick М.С., 2008). Исследования показали, что наиболее часто встречающимися расстройствами у данной группы детей являются: задержка внутриутробного развития - 29,3%, асфиксия при рождении - 90,5%, неврологические изменения - 53,6% (В.О.Бахтиярова, 1993).
У детей, рожденных путем ЭКО, чаще всего регистрируются врожденные аномалии развития (сердечно-сосудистой и костно-мышечной систем) и генетические синдромы (Ангельмана, Беквита-Видеманна, Хангарта, лиссэнцафалия, гиперинсулинемическая гипогликемия) (Olson С.К. et al., 2005; Bowdin S.et al., 2007; Sanchez-Albisua I. et al, 2007).
Многие авторы отмечают психические расстройства (аутизм, умственная отсталость, нарушения поведения), неврологические нарушения (ДЦП) fHellmann О.,2005; Klemetti R. et al. 2006; Knoester M. et al., 2007; Leunens L. et al., 2007).
Среди соматической патологии преобладают кардиометаболические нарушения (повышение артериального давления, уровня глюкозы), нарушения физического развития (высокий рост, дисгармоничное развитие), обмена холестерина, высокий риск гистиоцитоза (Ceelen М. et al., 2008; Kallen В. et al., 2000; Miles H.L. et al., 2007).
При применении репродуктивных технологий высока частота многоплодной беременности (35,7%), что сказывается на развитии детей, требующих высокотехнологичной перинатальной помощи (Klemetti R. et al., 2006).
Влиянию на здоровье ребенка факторов социального риска посвящено большое число исследований. При этом выявлена роль социально-гигиенических (материальные и бытовые условия и др.), медико-демографических (неполная семья, юный возраст родителей и др.), социально-психологических (нежеланный ребенок, нездоровый морально-психологический микроклимат) факторов. Снижение качества материнского ухода за ребенком, характерно в большей степени для «юных» матерей. Особого внимания заслуживает проблема психосоциальных взаимоотношений в семье (В.Ю.Альбицкий с соавт., 1997, 1999; Е.В.Уварова, 2002; R.A.Hummer, 1993).
Особенности и исходы родов
Повышение уровня заболеваемости во время беременности не могло не отразиться на характере родов и послеродового периода. Общее число заболеваний рожениц и родильниц в Республике Татарстан с 2002 по 2007гг. снизилось на 140,9 на 1000 родивших. В то же время по семи нозологическим формам, связанным как с соматической патологией, так и чисто акушерскими причинами, произошло увеличение показателей (табл. 3.4.).
При анализе данных таблицы 3.4. отмечается устойчивая тенденция повышения всех без исключения показателей экстрагенитальных заболеваний. При этом важно отметить, что частота повышения прогрессивно нарастала при болезнях мочеполовой системы, венозных осложнениях и болезнях системы кровообращения, а так же анемии, или в лучшем случае оставалась на прежнем уровне.
Для выявления тенденции отдельных видов патологии, возникшей в период родов, последовом и раннем послеродовом периоде необходимы более длительные временные промежутки. За последние 15 лет (1993 - 2007гг.) в 9,6 раза возросла дисфункция щитовидной железы, частота анемии увеличилась 1,3 раза, в 1,6 раза участились болезни системы кровообращения, в 2,7 и 2,3 раза соответственно — венозные осложнения и болезни мочеполовой системы.
Представленные данные свидетельствуют об общем ухудшении соматического здоровья женщин во время беременности и родов (рис. 3.3.).
При анализе соматической заболеваемости беременных и рожениц в Татарстане обращает на себя внимание несоответствие уровня заболеваемости женщин при беременности и в родах (рис. 3.4.).
Значительное превышение частоты анемии, сердечно-сосудистой системы, дисфункции щитовидной железы и болезни вен может свидетельствовать лишь о недоучете соматической патологии в процессе родов, поскольку невозможно предположить, что к моменту родов исчезла выявленная во время гестации экстрагенитальная патология, особенно такая как дисфункция щитовидной железы. Маловероятно и столь выраженное снижение частоты анемии к моменту родоразрешения (в 1,4 раза), особенно на фоне динамики экстрагенитальных заболеваний.
Исключение из выявленной закономерности составляет сахарный диабет, который у рожениц (1,25%о) фиксируется почти в таких же значениях, как у женщин во время беременности (1,1%о). Однако, как показывают исследования Российского эндокринологического научного центра (2008), гестационный диабет наблюдается у 2-8% беременных. Около 2/3 их имеют хотя бы один из перечисленных общепринятых факторов риска развития диабета беременных:
Гестационный диабет в анамнезе.
Метаболический синдром и/или избыток массы тела более 20% (ИМТ 29,9).
Сахарный диабет 2-го типа у родственников.
Глюкозурия во время предшествующей беременности.
Нарушение толерантности к глюкозе.
Гидрамнион и крупный плод в анамнезе.
Быстрый набор веса во время данной беременности.
Предшествующее рождение ребенка массой 4000 г и более.
Возраст более 30 лет.
Сочетание гестационного диабета с ожирением матери может увеличить число врожденных пороков развития плода и в будущей жизни ребенка может привести к развитию сахарного диабета.
Недорегистрация патологии у женщин в родах может быть своего рода «маркером», характеризующим степень нарушения преемственности в работе женской консультации и акушерского стационара. Недоучет при ведении родов важнейшего фактора риска, каким является экстрагенитальная патология, может явиться причиной развития тяжелых осложнений у рожениц и родильниц.
Одним из наиболее тяжелых патологических состояний в родах является поздний гестоз. Данное осложнение является одной из основных причин развития преждевременной отслойки плаценты, представляющей серьезную опасность для матери (в виде кровотечения с возможным развитием синдрома ДВС) и для плода (острая плацентарная недостаточность).
Динамика гестоза и тяжелой его формы (эклампсии) представлена в табл.3.5.
В наибольшей степени за последние 15 лет возросла частота тяжелых форм гестоза (эклампсия) в родах - в 2-3 раза. Обращает на себя внимание стремительный рост гестоза беременных до 2002г. и медленное его снижение в последующие 5 лет. Ситуация осложняется тем, что на фоне высокого уровня экстрагенитальной патологии у беременных и рожениц нарастание тяжести гестоза происходит за счет сочетанных его форм, наиболее неблагоприятных в плане возможного развития грозных осложнений для матери и плода. В целом в Татарстане частота гестоза у рожениц и родильниц на 48,5% выше, чем у беременных.
В качестве одного из основных организационных дефектов отечественной системы акушерской помощи необходимо отметить недостаточную координацию работы различных лечебных учреждений, ответственных за здоровье женщин высокого риска. В связи с этим необходимо усиление взаимодействия между амбулаторной службой и стационарами различного уровня, включая перинатальные центры.
Частота аномалий родовой деятельности (это нарушение сократительной активности матки, приводящие к патологическому течению родового акта и увеличению частоты оперативных вмешательств, возникновению различных осложнений у матери, плода и новорожденного) увеличилась со 122,0%о в 1993г. до 143,8%о - в 2007г. Максимальный показатель (195,8%о) отмечен в 2002г. с некоторым его снижением (-26,5%) в 2007г. Следовательно, у каждой седьмой роженицы в современных условиях возникает необходимость в коррекции сократительной деятельности матки с применением утеротонических средств. У женщин с соматической патологией частота аномалий родовой деятельности увеличивалась до 180 на 1000 родивших.
Важно отметить, что нарушение сократительной функции в процессе первого-второго периода родов нередко является причиной гипо- и атонии матки в последовом и послеродовом периоде. С другой стороны, аномалии родовой деятельности играют значительную роль в возникновении интранатальной гипоксии плода.
Таким образом, оптимизация методов коррекции нарушений сократительной функции матки в родах является важной мерой профилактики гипо - и атонических кровотечений, а также гипоксии плода в процессе родов. В связи с этим особое внимание заслуживают современные тенденции в мире «демедикализации» родов и «бесстресовые» роды (согласно рекомендациям ВОЗ) с минимальным применением родостимуляции.
Важным показателем качества родовспоможения является частота кровотечения в родах и раннем послеродовом периоде, а так же осложнения, связанные с предлежанием плаценты и нарушением свертываемости крови. Суммарно все виды кровотечений составляли от 50,5%о в 1993г. до 36,4%о - в 2007г. (рис .3.5.).
Характеристика множественных причин перинатальной смертности
Перинатальная смертность в Республике Татарстан в течение 15 лет (1993-2007гг.) характеризуется неравномерным снижением при изменении соотношения мертворождаемости и ранней неонатальной смертности. Суммарно за указанный период она снизилась на 54,7% (с 21,3 в 1993г. до 9,7 в 2007г. на 1000 родившихся живыми и мертвыми), в большей степени за счет умерших на первой неделе жизни на 72% (с 10,7 до 3,0 на 1000 родившихся живыми) и в меньшей - за счет мертворождаемости - на 37%) (с 10,6 до 6,7 на 1000 родившихся живыми и мертвыми за те же годы) (рис.5.1).
В связи с неравномерным снижением ранней неонатальной смертности и мертворождаемости значительно изменилось их соотношение (табл. 5.1). Если в 1993г. соотношение числа умерших в возрасте 0-6 дней к числу родившихся мертвыми составляло 1:1, то в 2007г. доля мертворождений возросла, и это соотношение уже составило 1:2,2.
Необходимо отметить своего рода уникальность этого феномена: на фоне выраженной негативной динамики параметров здоровья женщин фертильного возраста, беременных и рожениц, новорожденных, нарушения биологических характеристик рождающегося потомства, столь благополучная динамика ранней неонатальной смертности (снижение в 3,58 раза), мертворождаемости (снижение в 1,6 раза) и обусловленное ими успешное снижение перинатальной смертности (в 2,2 раза) требует специального объяснения.
Как и в России в целом, в Республике Татарстан основными причинами перинатальной смертности являются отдельные состояния, возникающие в перинатальном периоде, и врожденные аномалии развития. Снижение смертности детей в перинатальном периоде происходило за счет врожденных аномалий - с 2,4 в 1993г. до 0,6 в 2007г. на 1000 родившихся живыми и мертвыми, и в большей степени, за счет отдельных состояний, возникающих в перинатальном периоде, - с 16,3 в 1993г. до 7,9 в 2007г. (рис. 5.2).
В структуре перинатальной смертности отдельные состояния, возникающие в перинатальном периоде, составляют основную часть и их доля увеличивается. Так, в 1993г. они составляли 85,1%, а в 2007г. - 91,5%. На врожденные аномалии в структуре перинатальных потерь приходилось в различные годы 12-14%. В 2007г. их доля снизилась до 7%.
Другие причины перинатальной смертности составляли всего 0,5-2,4%. Острые респираторные инфекции верхних дыхательных путей, грипп, инфекции кожи и подкожной клетчатки как причина перинатальной смерти в Республике Татарстан за период 1993-2007гг. не регистрировались.
За прошедший 15-летний период изменилась частота и структура причин, относящихся к группе состояний, возникающих в перинатальном периоде. Снизилась гибель детей, связанная с замедлением роста и недостаточностью питания - с 0,32 до 0,1; родовой травмой - с 2,3 до 0,2; внутриутробной гипоксией, асфиксией при родах - с 9,1 до 6,3; респираторными нарушениями — с 3,1 до 1,2; перинатальными гематологическими нарушениями - с 0,1 до 0,05; гемолитической болезнью плода и новорожденного - с 0,1 до 0,02 на 1000 родившихся живыми и мертвыми. Только в отношении динамики перинатальной смертности от инфекционных болезней, специфичных для перинатального периода, имеет место неустойчивая тенденция к снижению: 1993 - 0,2; 1997 - 0,6; 2002 - 0,3; 2007 - 0,1 на 1000 родившихся живыми и мертвыми.
Что касается структуры состояний, возникающих в перинатальном периоде, за прошедший период изменения коснулись в основном родовой травмы, доля которых сократилась с 11,9% до 2%, и внутриутробной гипоксии, асфиксии при родах - их доля увеличилась в 1,5 раза (с 47,6% до 72,5%).
Смертность детей в раннем неонатальном периоде так же в основном обусловлена состояниями, возникающими в перинатальном периоде. На их долю в 1993г. приходилось 89,2%, а в 2007г. - 86,6%. На врожденные аномалии составляли соответственно 10,5% и 9,8%. Следует заметить, что увеличилась доля случаев смерти в возрасте 0-6 суток от прочих причин с 0,3% до 3,7%.
Изменение структуры перинатальной смертности в целом произошло за счет детей, умерших в первую неделю жизни. Среди них выросла доля детей, смертность которых была связана замедлением роста и недостаточностью питания, респираторными нарушениями, инфекционными болезнями, специфичными для перинатального периода, перинатальными гематологическими нарушениями, гемолитической болезнью плода и новорожденного - то есть от управляемых причин являющихся предотвратимыми при оказании адекватной медицинской помощи (рис. 5.3.).
Структура мертворождаемости аналогична ранней неонатальной смертности. На долю отдельных состояний, возникающих в перинатальном периоде, в 1993г. приходилось 81,9%, в 2007г. - 93,1%, врожденных аномалий -14% и 6,2%, прочих причин — 4,1% и 0,7%, соответственно. Рост удельного веса перинатальных причин и врожденных аномалий и уменьшение группы прочих причин в Республике Татарстан, возможно, связано с улучшением диагностики и совершенствованием патологоанатомической службы.
Среди отдельных состояний, возникающих в перинатальном периоде, причиной мертворождаемости в основном является внутриутробная гипоксия, асфиксия при родах (в 1993 г. - 82,7%, в 2007г. - 97,6%). Остальные причины регистрировались в единичных случаях и не во все годы. Среди последних наиболее значима была родовая травма, которая составляла 8,2%. Однако в 2007г. случаев мертворождения от данной причины не отмечалось.
При сопоставлении причин перинатальной смерти со стороны матери и со стороны плода (новорожденного) по данным формы А05 «Сведения о числе умерших детей в возрасте 0-6 дней и мертворожденных по полу, причинам мертворождения за 2007» в 39,6% случаев причина со стороны матери не была установлена (табл. 5.2). При такой группировке причин ведущей причиной смерти детей в перинатальном периоде становится различная патология беременности, которая составляет более половины случаев гибели детей (53,5%). Среди них наиболее значимой является патология плаценты - 35,5%. На долю преждевременной отслойки плаценты приходится 16,9%, на другую в т.ч. неуточненную патологию плаценты - 18% (таблица 5.2.).
Мероприятия по снижению перинатальной смертности
На основании проведенного нами анализа данных официальной статистики и экспертной оценки случаев перинатальной гибели детей были выявлены особенности перинатальной смертности в Республике Татарстан на современном этапе.
В настоящее время особенностью перинатальной смертности в Республике является значительное увеличение в ее структуре доли мертворождаемости в результате внутриутробной гипоксии, асфиксии при родах.
При этом анализ случаев мертворождения показал, что все женщины имели неблагополучный акушерско-гинекологический анамнез (самопроизвольные выкидыши, преждевременные роды, мертворождения, гинекологические заболевания) патологическое течение беременности или родов. Причиной мертворождаемости считалось недостаточное обследование женщин и запоздалая диагностика акушерской и экстрагенитальной патологии, а также несвоевременная диагностика патологии плода, дефекты родоразрешения и поздняя первичная реанимация новорожденного.
Это диктует необходимость проведения профилактических мероприятий в антенатальном и интранатальном периодах. Прежде всего, это диспансеризация девочек-подростков и женщин фертильного возраста, планирование семьи с целью профилактики нежелательной беременности и уменьшения числа абортов, выделение беременных с высоким риском репродуктивных потерь, обеспечение преемственности в работе акушеров-гинекологов, терапевтов и педиатров по наблюдению за беременными. Немаловажным является обеспечение оздоровления и лечения беременных в условиях дневных стационаров, отделений патологии беременности, специализированных соматических отделений, санаториев и т.д., дородовой диагностики состояния беременной и плода, а также своевременной госпитализации беременных групп риска.
В интранатальном периоде необходимо обеспечение максимального физиологического родоразрешения при минимальном хирургическом, инструментальном и медикаментозном вмешательствах, мониторинг за состоянием плода с целью профилактики и лечения осложнений в родах со стороны матери и плода.
Несмотря на небольшой удельный вес врожденных аномалий в структуре причин перинатальной гибели новорожденных, наряду с диагностикой анатомического развития и состояния плода с использованием эхографического, иммуноферментного и медико-генетического методов обследования важным представляется ретроспективный мониторинг врожденных пороков и аномалий развития, приведших к гибели плода.
Исходя из выявленных дефектов в оказании помощи новорожденным (поздний перевод в реанимационное отделение, отсутствием неонатальной и реанимационной службы, недостаточная оснащенность учреждений аппаратурой, медикаментами и др.), необходимо планировать мероприятия, направленные на устранение указанных негативных ситуаций.
Профилактика ранней неонатальной смертности возможна: при четком выполнении протокола первичной реанимации и оказании реанимационной помощи новорожденным в родильных залах акушерских стационаров; обеспечении своевременной рациональной транспортировки новорожденных в отделения реанимации, патологии новорожденных, профильные отделения больниц и перинатальных центров; оказании высококвалифицированной специализированной помощи новорожденным, включая внедрение новых технологий их выхаживания и лечения.
Неравномерная динамика составляющих перинатальной смертности и значительная доля (около половины) погибших новорожденных с нормальной массой тела при рождении свидетельствуют не только об уровне перинатального здоровья и медицинской помощи женщинам и детям, но и о достоверности регистрации умерших плодов и детей. Следовательно, при выявлении резервов снижения репродуктивных потерь на основании их анализа необходимо учитывать современный уровень достоверности статистической информации.
Основные направления работы по сохранению репродуктивного потенциала представлены на схеме (рис. 5.9.).
Из схемы видно, что проблема сохранения репродуктивного потенциала это междисциплинарная проблема и касается не только службы охраны материнства и детства и даже не только здравоохранения, но и задействует ряд министерств и ведомств с необходимостью интеграции и координации данной работы.
Представленный обзор качественных показателей акушерской и перинатальной помощи, и прежде всего структуры репродуктивных потерь, позволил выявить дефекты перинатальной помощи. На основе комплексного медико-статистического анализа параметров репродуктивного процесса в Республике Татарстан предложены мероприятия по оптимизации перинатальной помощи. Следует при этом отметить, что регистрируемое снижение перинатальной и материнской смертности, определяющее положительную динамику в течение последних лет сопровождается выраженным ростом патологии беременности и родов. Укрепление соматического здоровья женщин фертильного возраста, является резервом создания оптимальных условий внутриутробного развития плода и рождения здорового ребенка.
