Медико-социальное исследование насилия в отношении женщин (по материалам г. Набережные Челны) [Электронный ресурс] Сабиров Ринат Бадриевич

Содержание к диссертации

Введение

ГЛАВА 1. Насилие в отношении женщин как социально-гигиеническая проблема (аналитический обзор отечественной и зарубежной литературы, и официальных источников) 9

1.1 . Современное состояние, исторический экскурс, понятийный аппарат 9

1.2.Насилие в отношении женщин: анализ в современных социальных теориях 16

1.3.Правовые, клинические, психологические аспекты проблемы «жертва - насильник» 24

1 4 Экспертиза насилия, профилактика нежелательной беременности и ИППП, оптимальные организационно-управленческие решения 32

ГЛАВА 2. Методика, программа и организация исследования, краткая характеристика базы 45

ГЛАВА 3. Репродуктивное здоровье населения г. Набережные Челны ... 54

3.1. Патология репродуктивной системы 55

3.2. Осложнения беременности, родов и послеродового периода 61

3.3. Инфекции, передаваемые половым путем 66

3.4 Нежелательная беременность и репродуктивное здоровье 72

3.5. Перинатальная и детская заболеваемость и смертность 83

ГЛАВА 4. Насилие в отношении женщин как медикосоциальная проблема 87

4.1 Дефиниции домашнего насилия 87

4.2 Социально-гигиеническая характеристика женщины-жертвы семейного насилия 91

4.3 Характеристика агрессора (обидчика) 103

ГЛАВА 5. Совершенствование системы здравоохранения и других орга низаций для женщин, пострадавших от насилия 107

5.1 Роль работников здравоохранения 107

5.2. Роль кризисных центров для женщин, пострадавших от наси лия 121

Заключение 139

Выводы 149

Практические рекомендации . 151

Литература 153

Приложения 183

• Современное состояние, исторический экскурс, понятийный аппарат
• Нежелательная беременность и репродуктивное здоровье
• Социально-гигиеническая характеристика женщины-жертвы семейного насилия
• Роль работников здравоохранения

Введение к работе

Актуальность проблемы.

С 1990 - х годов проблема насилия в отношении женщин находится в фокусе международного внимания. Многие международные организации зафиксировали это в своих документах. Согласно исследованию, проведенному Американской медицинской ассоциацией, в результате насилия со стороны мужа или партнера, женщины получают больше физических травм, чем жертвы вместе взятых случаев автомобильных аварий, нападений на улице и изнасилования (A. Felder, P. Victor, 1997). По данным НИИ МВД России (2000), насилие в той или иной форме наблюдается в каждой четвертой семье. Ежегодно от 12 до 14 тыс. женщин гибнет от рук своих партнеров. В 81,6% преступлений в семьях совершается мужьями. Основными мотивами этих правонарушений, как правило, является то, что 46% преступников хотели таким образом утвердить свой авторитет, 65,7% - вымещали на женах обиды от различных неудач. Как говорят правоведы, мы имеем дело с "теневой преступностью". Закон вторгается в интимные отношения крайне неохотно: «сами, дескать, разберутся» (И. Мыскина, 2004).

В мае 1996 года 49-я Всемирная Ассамблея по проблемам здравоохранения приняла резолюцию, в которой проблема насилия была обозначена как приоритет в сфере общественного здравоохранения. В мае 2000 года Министерство здравоохранения РФ совместно с Министерством труда и социального развития и Министерством образования РФ приняла Концепцию охраны репродуктивного здоровья населения на 2000-2004 годы и План мероприятий по ее реализации. В Концепции уделяется особое внимание проблеме насилия в отношении женщин.

Домашнее насилие захватывает все социально-экономические и культурные слои. Проводимые в США исследования свидетельствуют, что от 14 до 28% всех женщин, посещающих поликлиники, являются жертвами домашнего насилия, 16% беременных регулярно подвергаются насилию, 23% беременных

женщин когда-либо подвергались насилию (В. Feiteraft, 1993; D. Abbot, 1995). При этом насилие в период беременности - один из наиболее трагических и неизвестных аспектов гендерного насилия, имеющий серьезные последствия для душевного и физического здоровья пострадавших женщин. В дополнение к этим последствиям следует отметить также повышенный риск заболеваний инфекциями, передаваемыми половым путем, значительное число случаев прерывания беременности, разрывы матки, селезенки и печени (Н. Klein, В. Chao, 1995; М. Ellsberg, et al, 1996; Е. Nelson, Е. Zimmerman, 1996).

Результаты исследований показывают, что насилие в период беременности является серьезной проблемой, которая требует изучения и вмешательства, поскольку в этом случае риску подвергаются и мать, и будущий ребенок. В этой связи работники сферы здравоохранения играют решающую роль в помощи женщинам, пострадавшим от насилия) (Л. Костина, 2001; М. Писклава, А. А. Синельников, 2001; Т. Day, 1995; F. Bums, et al, 1997).

Вместе с тем, многие медико-социальные аспекты проблемы насилия над женщиной мало или совсем не изучены. Фактически комплексных социально-гигиенических исследований по данной проблематике в стране не проводилось.

Цель исследования. На основе комплексного медико-социального исследования разработать рекомендации по профилактике домашнего насилия и реализацию межведомственного подхода по совершенствованию медико-социальной помощи женщинам, пострадавшим от домашнего насилия.

Задачи исследования: 1. Проанализировать медико-демографическую ситуацию в г. Набережные Челны Республики Татарстан по основным показателям репродуктивного здоровья и поведения населения.

2. Дать медико-социальные характеристики женщин, пострадавших от насилия, и их обидчиков; определить основные факторы риска домашнего насилия.

3. Установить роль сектора здравоохранения в помощи женщинам, пострадавшим от насилия.

4. Оценить деятельность кризисных центров для женщин, пострадавших от насилия.

5. Разработать предложения по совершенствованию помощи женщинам, пострадавшим от домашнего насилия.

Научная новизна исследования

Проведено медико-социальное исследование, в котором впервые дана оценка медико-социальных аспектов домашнего (семейного) насилия в отношении женщин. В результате исследования:

-показана и обоснована актуальность, как социально-гигиенической проблемы, домашнего насилия в отношении женщин;

-дана комплексная характеристика репродуктивному здоровью женщин, проживающих в крупном промышленном центре;

-представлены социально-гигиенические характеристики женщин - жертв

домашнего насилия и их обидчиков;

-выявлены факторы риска домашнего насилия;

определены место и роль врачей и сестринского персонала в профилактике и реабилитации женщин, пострадавших от насилия;

представлены данные о деятельности кризисных центров и общественных организаций для женщин, обратившихся в эти учреждения;

научно обосновано единство системы межведомственного взаимодействия медицинских работников, юристов, психологов, социальных работников и др. с целью формирования интегрированного подхода к каждому случаю насилия и осознания нужд потерпевшей.

Практическая значимость работы

Предложения, разработанные на материалах исследования, могут быть использованы:

в работе практического здравоохранения по профилактике и реабилитации женщин, страдающих от семейной агрессии;

для подготовки национальных программ и правовых документов различного уровня по охране репродуктивного здоровья в аспекте медико-социальной значимости данной проблемы;

в деятельности органов и учреждений здравоохранения и других государственных и общественных организаций.

Положения, выносимые на защиту:

Современное состояние, исторический экскурс, понятийный аппарат

В последнее время во всем мире на фоне общего социального кризиса наблюдается значительное повышение агрессивности в обществе, в том числе в сфере сексуальных отношений. В конце XX века в рамках Европейского региона смертность от несчастных случаев превышала 500 000 случаев. 20% всех женщин в Европе были жертвами насилия, по крайней мере, один раз в течение жизни. Одними из важнейших факторов риска, применительно ко всем видам насилия и несчастных случаев, являются, прежде всего, социально-экономические лишения, такие как бедность, плохие жилищные условия, нестабильное политическое и социальное окружение (например, в результате военных действий), безработица и т.п. (Стратегии ВОЗ «Здоровье-21», 1999).

Усилилось внимание и к проблеме насилия над личностью, в частности к сексуальному насилию над детьми и подростками. На фоне общего социального кризиса наблюдается значительное повышение агрессивности в обществе, в том числе в сфере сексуальных отношений. Несомненный кризис переживает традиционный гуманитарный институт семьи, показателем чего является рост числа разводов, забвение традиционных форм семейных отношений. В то же время в документах IX Конгресса ООН по предупреждению преступности и обращению с правонарушителями (Каир, 1995) отмечается: «семья должна находиться в центре внимания тех, кто несет ответственность за политику в области предупреждения насильственной преступности. Это связано с тем, что насилие в отношении женщин и детей по-прежнему происходит в первую очередь в семьях». Международное сообщество высказывает особую озабоченность положением женщин в нашей стране «в переходный период постсоветских реформ», в том числе и проблемами насилия над женщинами, имея в виду их как жертв криминального бизнеса - незаконного вывоза за рубеж, принуждения к занятиям проституцией, а также насилия в семье и пр. (Программа развития ООН в России: тендерные аспекты сотрудничества», 2000).

Из всех преступлений против жизни, здоровья, свободы личности изнасилование составляет 10%, среди половых преступлений - около 80%. W. Wehner-Davin (1981), S. Estreich с соавт. (1990) и другие доказывают, что изнасилование носит характер массового явления, угрожающего общественной безопасности. Совершенно сокрытой является проблема изнасилования собственной жены (SchiffA, 1982 и др.).

Количество случаев изнасилования во всем мире не имеет тенденции к снижению (3. Холл, 1992; О. Лосева и Р. Ибрагимов, 1997). Так, в Великобритании их число ежегодно увеличивается на 3% (Home Office, 1993). По данным О. Лосевой и Р. Ибрагимова (1997), в современных обществах 10-15% преступлений, совершаемых против здоровья и достоинства личности, приходится на долю сексуального насилия.

По материалам американской Академии педиатрии (American Academy of Pediatrics, 1994), до 25% студенток колледжей подвергались сексуальному насилию и не сообщали об этом; в 64% они были знакомы с насильником и в 55% находились под влиянием алкоголя или наркотиков, но в то же время 41% из них были девственницами.

Проблеме посвящены многие публикации таких ученых, как Н.Д. Бут (1993), Silverman Е.М., Silverman A.G. (1978), Russel D. (1986), Miles A. et al. (1993), Wilson, M. & Daly, M. (1993), Reuhl J., Bratzke H. (1994), Blackledge R.D., Vincenti M. (1994), Schei B. et al. (1995). Позднее - A.B. Кольцова и H.B. Шарова (2000), Н. Середа (2000), Kindermann G. et al. (1996), Schwartz, M.D. (1997), Campbell. J.S. (1998), Jacobson, N. & Gottman J. (1998), Horon I. & Cheng D. (2001) и др.

Сегодня налицо нездоровая социально-нравственная обстановка в российском обществе, когда насилие в целом и его частный случай - насилие против женщин - можно представить как социальную, биологическую, психологическую, философскую проблему, состояние политических отношений и институтов политической культуры (Н.А. Шведова, 2000 и др.).

Характерно, что, например, опрошенные Н.В. Досиной (2000) студенты 17-19 лет оценили уровень безопасности в стране как нормальный лишь в 15,5% случаев. Причем, среди причин сложившейся атмосферы социальной напряженности названы деятельность преступных организаций -100% ответов, незанятость молодежи - 94,5%, широкое распространение оружия - 48,3%.

В России ежегодно совершается 14-15 тыс. изнасилований, 30-50% жертв - девушки 15-17 лет (В.Ю. Альбицкий и соавт., 2001). Значителен рост преступлений, связанных с насилием и его тяжкими формами, в т.ч. убийств. Увеличивается число девушек - участниц преступлений, при этом насилие совершается не только против женщин, но и самими женщинами (Е.С. Вализадс и Л.Г. Титова, 2000).

В проведенном В.В. Бодровой и X. Голдберг (2002) социологическом исследовании в 3 областях России среди 2000 женщин фертильного возраста 15-44 лет, бывших когда-либо замужем, выявлены до 24% женщин, хотя бы один раз испытавших в семейной жизни тот или иной вид насилия.

Согласно докладу Бюро данных о народонаселении (США) «Тенденции изменения состояния репродуктивного здоровья женщин в Восточной Европе и Евразии» (2003), насилие наиболее часто проявляется мужчиной в отношении его жены, сожительницы или партнера (домашнее насилие). Опрос в 6 странах, включая Россию, показал, что 15-29% женщин, когда-либо бывших замужем, подвергались такому насилию. Показано, что домашнее насилие влияет на психическое, физическое, экономическое и социальное благополучие женщин, нанося вред и их репродуктивному здоровью.

В то же время статистические данные не составляют полной картины состояния вопроса (М. Роуз, 1996; Н.К. Асанова, 1997; Г.Б. Дерягин, 1999 и др.). Американские специалисты отмечают, что в поле зрения полиции попадает только каждый седьмой случай (Г. Абарбанел, М. Роден, 1993).

А. Дьяченко и И. Колоскова (1995) в отчете Статкомитета СНГ подчеркивают, что хотя в общей структуре преступности по стране изнасилования (по числу зарегистрированных УВД преступлений) составляют не более 1 %, эти преступления относится к насильственным тяжким преступлениям против личности. Из всех преступлений против жизни, здоровья, свободы и достоинства личности изнасилования составляют 10%, среди половых преступлений - около 80%. Нельзя не согласиться с Н.В. Досиной (2000) и др., что данные о насилии в отношении женщин ограниченны, черпаются, как правило, из административных источников, незначительно дополняясь нерепрезентативными обследованиями. Достоверное соотношение зарегистрированных половых преступлений к совершённым может составлять от 1:20 до 1:100. Например, Н.К. Асанова (1997) доказывает, что только одна жертва из 100 обращается в милицию. По мнению М.И. Авдеева (1968), Г.Б. Дерягина (1999), В. Holist (1981), A.L. Tipple, Т. Julian (1984), статистические данные не дают полной картины действительного состояния вопроса. Школьники, студенты скрывают факты сексуального насилия из-за боязни мести преступника - 50%, стыда перед окружающими - 30 %, неверия в возможности правоохранительных органов - 10 %, нежелания подвергаться осмотру - 5 % (Роуз М., 1996; Mezey G., King М., 1989; Hazelwood R.R., Warren J., 1990; Lacey H.B., Roberts R., 1991).

Нежелательная беременность и репродуктивное здоровье

В этиологии нарушений репродуктивного здоровья одно из ведущих мест занимают аборты. Например, частота самопроизвольных выкидышей во втором триместре беременности после аборта увеличивается в 8-10 раз, у 60% первородящих женщин в возрасте старше 30 лет возникает бесплодие или невынашивание беременности, угрожающий выкидыш, самопроизвольные аборты, привычное невынашивание.

Особенно неблагоприятными являются последствия абортов у девочек-подростков, у которых перечисленные осложнения встречаются чаще, чем у здоровых родивших женщин. В целом после искусственного аборта осложнения последующей беременности и родов встречается в три раза чаще.

Проблема абортов в России приобрела особую актуальность, так как, к сожалению, аборт продолжает оставаться основным средством регуляции рождаемости. Причинами такой ситуации является плохая информированность населения о контрацептивах, недостаточное обеспечение ими, слабость служб планирования семьи. Высокая распространенность абортов, а, следовательно, и их осложнений, приводит к ухудшению репродуктивного здоровья населения. Понятие "репродуктивное здоровье" включает в себя нормальную менструальную, детородную функцию, гармонию психосексуальных отношений, отсутствие заболеваний. Аборт может привести к нарушению каждого из составляющих репродуктивного здоровья населения.

В городе Набережные Челны за последние три года производилось от 10228 до 11539 абортов. В расчете на 1000 женщин фертильного возраста частота абортов в 2000 году составила 70,9, в 2001 году - 65,2 в 2002 году 73

62,5. Эти показатели в среднем превышают республиканские на 13%. По данным 2002 года из общего числа беременностей (16692) 60% заканчиваются абортами, т.е. на одни роды приходится 1,6 аборта. Эти показатели характеризуют высокую распространенность нежелательной беременности на фоне ухудшающегося состояния здоровья женщин, снижения числа браков и увеличения разводов. И хотя число абортов имеют тенденцию к постоянному снижению, частота их остается все еще значительной (рис. 7).

При том, что основная часть искусственных прерываний беремен ности производится до 12 недель (92%), обращает на себя внимание тот факт, что число абортов, выполняемых в поздние сроки на фоне снижения общего количества абортов не уменьшается и в 2002 г. в сравнении с 2000 годом увеличилось на 12,5%. Это вызывает тревогу, т.к. способы прерыва-ния беременности в поздние сроки гестации несут в себе большую угрозу здоровью женщины. В возрастном аспекте наибольшая доля поздних абортов (13-27 недель) приходится на группы 15-34 лет, т.е. женщин активного репродуктивного возраста (93,2%). Среди общего числа абортов эта группа женщин так же занимает лидирующие позиции (рис. 8).

Ранняя сексуальная активность в сочетании с низким уровнем знаний в этой области, плохой осведомленности о средствах и методах контрацепции и неэффективным и нерегулярным их применением ведут к росту нежелательных беременностей у подростков и молодых женщин и, как следствие, к значительному увеличению числа абортов (табл. 3).

Тем не менее, самое значительное снижение числа абортов (в 3,5 раза) за исследуемые годы отмечено у подростков до 14 лет, затем у женщин наиболее активной реализации репродуктивной функции (20-24 лет). Одной из причин высокой распространенности абортов является преобладание во многих регионах России традиционных малоэффективных средств предохранения, что до настоящего времени связано с негативным отношением населения к современным способам контрацепции, отсутствием налаженной системы полового воспитания и сексуального образования подростков и молодежи, несовершенством информационного обеспечения населения в области планирования семьи, недостаточным выбором средств контрацепции. В целом же существующая система полового воспитания и образования не привела к существенному повышению уровня знаний подрастающего поколения в области сексуального и репродуктивного поведения. Недостаточно используются для этих целей средства массовой информации, как на республиканском, так и на местных уровнях.

Особенно негативным является то, что в этой возрастной группе (до 19 лет), чаще чем в других аборты встречаются у первобеременных женщин (рис.9). Эта возрастная категория нередко прибегает к нелегальным абортам. Прерывание беременности в данном возрасте, как известно, имеет наибольший риск развития различной патологии репродуктивной системы со всеми негативными последствиями. Так, за последние три исследуемых года каждая 6-7-ая женщина с абортами была первобеременной. Наиболее часто в этой группе аборты производились у подростков 15-19 лет - 47,9 на 100 первобеременных с абортами, а также у 20-24-летних и у женщин 25-29 лет. В целом эта группа составила 98%.

В среднем, в расчете на 1000 подростков 14-19 лет эта категория абортов составила 26,8, а их динамика за последние три года не изменилась. Это тревожный факт, включающий высокую распространеннось непланируемых беременностей и последующих их прерываний, свидетельствует о необходимости активизации работы службы планирования семьи среди подрастающего поколения.Что касается структуры абортов, то около половины (47,3% - по данным 2002 года) относится к категории искусственных легальных. Доля миниабортов в среднем за последние три года составила 43,7% (26,4 на 1000 женщин фертильного возраста).

В возрастном аспекте более половины мини абортов (53,6%) было зарегистрировано у женщин 15-29 лет. С падением сексуальной активности доли абортов снижались; у 40-44-летних - до 9,2%, у 45-летних и выше - до 0,8%.

Данный факт заслуживает особого внимания, так как производство мини-абортов менее травматичная операция для здоровья женщин в ближайший и отдаленные периоды жизни.

Доля искусственных абортов по социальным и медицинским показаниям составляет соответственно 1,8% и 1,2%. Доля абортов по социальным показаниям неуклонно растет: в 2002 году в сравнении с 2000 годом этот рост составил 43,6%.

Правительство РФ подписало постановление № 485 от 11.08.03, сокращающее количество социальных показаний для прерывания беременности при поздних сроках с 13 пунктов до 4. Теперь достаточным основанием немедицинского характера для прерывания беременности при сроке более 12 недель считается: только решение суда о лишении или об ограничении родительских прав матери; беременность в результате изнасилования; наличие у мужчины 1-2-й группы инвалидности или его смерти во время беременности супруги; пребывание женщины в местах лишения свободы.

Отсутствие у будущих родителей работы или жилья, расторжение брака, многодетность, наличие в семье ребенка-инвалида и доход ниже прожиточного минимума, по мнению Минздрава РФ, больше не могут быть причиной, по которой женщина имела бы право на поздних сроках избавиться от ребенка. Матери-одиночки теперь тоже будут лишены такой возможности. Несмотря на то, что число показаний, которые являлись основанием для прерывания беременности в сроки 13-22 недели значительно снижено, нет уверенности в том, что женщины фертильного возраста достаточно информированы об этом изменении. В связи с этим общее число абортов больших сроков гестации, в том числе неуточненных, не имеет тенденции к снижению.

Подавляющее число женщин с абортами по социальным показаниям (86%) были активного репродуктивного возраста (15-29 лет) и знание ими новых (2003 год) указаний о порядке прерывания нежелательной беременности в большие сроки чрезвычайно важно, а информация об этом может быть донесена до детей старшего возраста в детских поликлиниках, а до молодых женщин — в муниципальных женских консультациях. Следует обратить внимание на печальные последствия поздних абортов. По данным главного акушера-гинеколога МЭ РФ. В. И. Кулакова (2002) в течение первого года после искусственного прерывания беременности уровень осложнений колеблется от 6 до 8%, через 4-5 лет повторных абортов 40-45% женщин страдают нарушениями менструального цикла, эндометриозом, гиперпластическими процессами эндометрия. Аборты по медицинским показаниям присутствуют во всех возрастных группах, но доминируют, как правило, у женщин 20-24 лет и в меньшей степени у 25-29летних. У первых они составляют 38,8%, у вторых —23% от общего числа абортов у данных возрастных групп. Динамика изменения числа абортов в целом и по отдельным возрастным группам свидетельствуют о значительном их снижении за последние три года. В целом в 2002 году в сравнении с 2000 годом произошло существенное уменьшение числа абортов, проведенных по медицинским показаниям (в 2,6 раза). Более значимое снижение числа абортов такого рода (в 7,4 раза) зафиксировано у 30-39 летних. Этот момент представляется наиболее существенным, поскольку женщины этой возрастной группы, как правило, заканчивают планирование деторождения и более ответственно относятся к своему контрацептивному поведению. И хотя они имеют право на аборт в силу своего нездоровья по медицинским показаниям, но все же предпочитают методы контрацепции.

Высокий уровень абортов и медленное их снижение у женщин 20-24 лет можно объяснить следующим обстоятельством. В этом возрасте по данным официальной статистики наиболее часто происходят разводы. Однако после прекращения брака женщины, очевидно, не останавливают своей сексуальной жизни, однако она характеризуется нерегулярностью и нестабильностью. Кроме того, бракоразводный процесс или же различные формы семейного насилия накладывают сильный отпечаток на нервно психический статус женщины, а это (как свидетельствуют решения комиссий) является причиной прерывания беременности по медицинским показаниям.

Социально-гигиеническая характеристика женщины-жертвы семейного насилия

По неофициальной статистике каждая четвертая женщина в России подвергается домашнему насилию: избиению, оскорблению, унижению. По самым скромным подсчетам 75% мужей хотя бы раз ударили свою жену, четверо из пяти делают это регулярно. В США проблемой домашнего насилия стали заниматься в 70-е годы. Тогда процент "семейных" убийств был примерно таким же, как сейчас в России. Теперь этот показатель в США уменьшился в 4 раза. При разбирательстве дел об избиении жены мужем суд рассматривает ситуацию не как сугубо внутрисемейную, а как общественно значимую. Мужа там наказывают по всей строгости закона. В России же изначально ситуация расценивается по другому. У нас ударить жену, увы, норма. Бьет - значит любит. Не бьет, а учит. Он - муж имеет право. Получается, что государственная политика у нас не направлена на поддержку женщины, которая, подвергаясь насилию дома, часто не получает защиты.

Что же представляет из себя пострадавшая от домашнего насилия женщина? Все женщины разные, у каждой есть свои личные особенности, не похожие на других. Типичный портрет женщины семейного насилия изобразить очень трудно. Ей может быть и известная актриса, и школьный учитель, и работница ткацкой фабрики. Тем не менее, существуют некоторые общие черты, которые можно обнаружить у женщин, находящихся в хронической ситуации семейного насилия. Эти черты не являются врожденными характеристиками пострадавшей, но скорее, косвенными, усвоенными в результате воспитания в семье, или в результате длительной истории насилия со стороны мужа.

Женщины, подвергающиеся насилию, могут иметь следующие общие характеристики: о - низкая самооценка; о имеют очень традиционные представления о семье, роли женщины в семье и обществе, верят в женское "предназначение"; о берут на себя ответственность за действия обидчика; о представляют пассивную часть мира, проявляются достаточно сильными, чтобы использовать окружение с целью выжить и тогда предотвратить следующий акт насилия; о имеют сильные реакции на стресс и психофизиологические жалобы; о уверены в том, что никто не может помочь им в разрешении проблемы насилия в семье. Таким образом, социально-гигиенический портрет женщины, родившей или с легальным абортом, страдающей от домашнего насилия, включает весь спектр переживаний, личностных проблем отношения к себе, мужу, родственникам, окружающим людям, работе. По данным нашего исследования, средний возраст таких женщин состав ляет 28±2,3 лет. Распределение по возрасту представлено на рисунке 12, из ко торого видно, что 60,5% составили респонденты в возрасте 19-29 лет. Более чем в два раза меньше была доля женщин 30-39 лет. Крайние возрастные группы женщин более старшего возраста - 40 лет и юные до 18 лет - составили соответ ственно 7,9% и 2,7%. Таким образом, более половины женщин находились в оптимальном репродуктивном периоде. Результаты анкетирования установили, что различные формы домашнего (семейного) насилия были отмечены родившими в 34,6% случаев и женщинами с абортами в 22,4% случаев, в 9,2% - встречались "эпизоды" в семейных отношениях, не переходящие грань насилия. Однако этот усредненный показатель насилия не раскрывает в полной мере суть распространенности искомого явления.

Для установления факторов, способствующих возникновению семейного насилия, нами проведено изучение женщин, реализовавших свою репродуктивную функцию, и прервавших ее путем аборта (табл. 7).

Женщины, прервавшие данную беременность путем аборта и отметившие насилие со стороны мужа (партнера), в 45 случаев из 100 не имели детей, у 40 был один ребенок и у 15 два и более. Другая же группа женщин, не отметившая фактов домашнего насилия (ДН), не отличалась от группы выше приведенных женщин.

Важно отметить, что большинство женщин (65,4 из 100 исследуемой группы) планировали данную беременность достоверно чаще (р 0,05), нежели женщины без ДН. Выявленная особенность имеет важное практическое значение для своевременного и дифференцированного подхода к контрацептивному поведению ввиду того, что у 38,1 из 100 женщин с абортами, и отметивших факт ДН и 34,2 без него при возникновении следующей беременности присутствовали намерения вновь избавиться от нее. Только 23,8 респондентов в данный момент могли сообщить, что обязательно будут вынашивать следующую беременность.

Следует отметить, что у 53,4% женщин исследуемой группы родивших и с легальными абортами уже было в анамнезе прерывание беременности, в том числе у 14,3% - три и более, хотя у 61% контрольной группы нежеланные беременности составили большую долю. В данном случае, по-видимому, отсутствие абортов у 47,6 из 100 женщин исследуемой группы, в большей степени характеризует роль службы планирования семьи, связанную с контролем недопущения нежелательной беременности. Указанная работа достоверно чаще (60,1 из 100) не проводилась с группой женщин, подверженных ДН (р 0,05), против 39,5 из группы контроля, хотя последний показатель также заслуживает негативной оценки.

Что касается другого, не менее представительного показателя, взаимодействующего с репродуктивным поведением, а именно брачного состояния, то его семейный характер достаточно очевиден. Влияние этого фактора, связанного с рождением ребенка или его замена на контрацепцию или аборт, нередко связано с наличием свидетельства о браке. Данное заключение находит характерное подтверждение, полученное в результате исследования. Женщин с незарегистрированным браком с ДН (38,1 на 100) было достоверно больше, нежели среди пациенток контрольной группы (25,2).

В то же время, как показали наши данные, отсутствие официально оформленных отношений не является в полной мере фактором, опосредующим репродуктивные установки. Другими словами, попытка четкого выявления характера детерминации современных репродуктивных явлений важна в первую очередь для оценки сегодняшнего состояния и определения перспектив изменения демографической ситуации, динамики и численности населения, семейного состава. Исследование показало, что образовательный уровень выявил значительные различия в частоте женщин с ДН или без него (рис. 13). Однако 4,9 на 100 женщин с ДН имели образование ниже среднеспециального. Что касается социального статуса, то здесь имеются существенные различия в исследуемой и контрольной группах. В 2,5 раза чаще страдали от домашнего насилия женщины рабочие, нежели респонденты без ДН. Обратная закономерность достоверно чаще имела место среди служащих, соответственно 47,3 и 23,8. Среди предпринимателей и домохозяек различий в частоте ДН обнаружено не было.

Объяснение полученного результата расходится с хорошо известным положением в демографии, когда группа женщин (служащие с высшим образованием и преимущественно с умственным характером труда) характеризуется наименьшими показателями рождаемости, т. е. наивысшей интенсивностью регулирования рождений. Но в данном случае следует учитывать не популяцион-ный уровень наблюдений, а женщин подвергающихся насилию. И здесь, по-видимому, опровергаются многие устоявшиеся тенденции и закономерности, объяснение которых находятся в других сферах исследования. Среди домохозяек и предпринимателей отмечается обратная закономерность в частоте данного социального статуса, зато у безработных женщин не было отмечено статистических различий.

Касаясь ряда характеристик, связанных с производственной деятельностью женщин исследуемой и контрольной группы, мы пытались провести параллели между характером труда и физическими возможностями опрошенных. Подавляющее большинство обеих групп - женщины, испытывающие домашнюю агрессию (87,5 на 100 этой группы) и 76,5 без ДН указали на полное соответствие работы и своих физических возможностей.

Роль работников здравоохранения

Проблема насилия против женщин имеет широкие масштабы и вызывает тревогу. Она не имеет простых решений. Сектор здравоохранения не может самостоятельно справиться с этой проблемой. Тем не менее, ситуация может измениться, если уделять больше внимания данной проблеме и решать ее адресно и с большой ответственностью.

Большинство работников здравоохранения не имеют ни времени, ни подготовки для того, чтобы взять на себя ответственность по оказанию медицинской помощи женщинам, пострадавшим от насилия. Однако они могут выявить и направить жертвы насилия в соответствующие службы, или, по возможности, сами оказать помощь. Это может сделать и обученный сестринский персонал.

Как минимум работники здравоохранения могут: "не причинять вреда". Не сочувствующее или обвинительное отношение к жертве может усилить замкнутость и самообвинение, подорвать чувство самоуверенности женщины и, скорее всего, уменьшит вероятность того, что пациентка обратится за помощью; обратить внимание на наличие возможных симптомов и признаков насилия и диагностировать их; по возможности, регулярно опрашивать посетивших ЛПУ об испытанных случаях насилия для обычного заполнения учетных медицинских форм; обеспечивать соответствующую медицинскую помощь и фиксировать в амбулаторных картах или историях болезни (родов) факты насилия; 108 направить пациентов в соответствующие общественные (кризисные) центры, занимающиеся проблемой насилия; сохранять тайну и конфиденциальность информации.

Опрос женщин и оформление медицинской документации В странах, где работают специалисты в области улучшения качества деятельности сектора здравоохранения, занимающегося проблемой женщин пострадавших от насилия, подчеркивают важность всеобщего опроса (при собирании анамнеза) женщин и девочек и расширения содержания протокола осмотра.

Опрос представляет собой анамнез всех пациентов, включающий в себя вопросы о случаях сексуального или физического насилия по отношению к ним. ПРОТОКОЛ представляет собой регистрацию в медицинской документации следов побоев, изнасилования, жалоб женщин на подавление и др. Данные зарубежных авторов и материалы нашей работы показали, что опрос женщин в случае насилия по отношении к ним только по очевидным признакам телесных повреждений, в общем, оказывается недостаточным. Женщин, подверженных побоям, которые жалуются на неясные боли, такие как постоянная головная боль, нарушение сна и депрессия, оказывается больше, чем женщин с физическими травмами. К тому же нет точных определений, по которым можно с уверенностью отнести пациентку к жертве насилия. В качестве альтернативы целесообразно проводить опрос всех пациентов.

Как относятся к участию в этой деятельности медицинские работники? Интервью с врачами г. Набережные Челны показывают, что большинство из них в своей практической деятельности встречаются со случаями насилия по отношению к женщинам. Это бывает выражено, как правило, в наличии следов от ударов на теле и лице пациентов, вывихов и единичных переломов, анально-вагинальных разрывов, острых психических расстройств. В принципе врачи с сочувствием относятся к женщинам, перенесшим насилие. Чаще всего это сочувствие выражается в назначении транквилизаторов, направлении к психотерапевту. Факт насилия обычно не фиксируется: «...Если даже я знаю, что телесные повреждения или состояние такое из-за насилия, в медицинской карте не записываю. Там все нейтрально» (врач - терапевт, стаж около 20 лет). Лишь небольшая часть врачей выражает свое согласие проводить специальный опрос на предмет насилия, другая - большая часть - говорит о нереальности такой работы. Какие аргументы чаще всего выдвигают врачи?

1. Врачи работают согласно нормативам и стандартам, разработанным вышестоящими организациями. Эти стандарты, во-первых, не предполагают выявление насилия, во-вторых, не оставляют времени на дополнительный опрос. Ситуация усугубилась в последнее время в связи с монетизацией льгот: заполнение всех документов и выписывание рецепта занимают колоссальный объем времени. «Я сам садился с врачами на прием, - говорит один из руководителей управления здравоохранения города,- они (врачи - Р.С.) за час могут принять только двоих пациентов. Врачи перегружены записями. Из-за них они не могут даже увидеть пациента. Поэтому специально заниматься насилием они не будут, сейчас это нереально».

2. Врачи считают, что не имеют достаточной правовой, психологической квалификации, чтобы поднимать эти вопросы при работе с пациентами и вызывать женщин на откровенность. Женщины крайне редко говорят о насилии. «Она скорее скажет, что плохо живет, никто ее не понимает, муж ей изменяет. Но о насилии может сказать только после 2-3 встречи, когда установлен контакт» (врач-психиатр, мужчина, стаж работы около 25 лет). «Ну и что, что я поговорю об этом. Помочь-то все равно не смогу. Медиков сейчас за людей не считают» (врач акушер-гинеколог, женщина, стаж работы 10 лет)

3. Врачи опасаются, что в случае фиксирования ими насилия, их потом «милиция, прокуратура будут таскать. Замучаешься давать показания.

А потом еще и насильник может что-то сделать самой или детям» (врач-терапевт, женщина, стаж работы около 20 лет). 4. Врачи считают, что зафиксировать следы побоев или насилия в медицинской документации можно, если женщину направил следователь или после заключения судебного медицинского эксперта. «Возбуждение дела идет по заявительному признаку. Никто за нее это делать не будет» (врач-терапевт, мужчина, стаж работы 15 лет). Убежденность в том, что женщина, скорее всего, не решится возбудить уголовное дело против мужа или партнера, отсутствие у врача права информировать милицию о фактах насилия, без предварительного согласия женщины, настраивают медиков на отстранение от этой работы.

Помощь работников здравоохранения, основанная на чуткости, может способствовать уменьшению чувства изолированности и самообвинения у женщин. Однако дополнительные службы, такие как консультации, помощь по правовым вопросам и группы поддержки представляют другие виды услуг, необходимые жертвам насилия. В Набережных Челнах начата работа по организации совместных действий медицинских учреждений и общественных организаций. В 2002 году была проведена рабочая встреча медицинских работников города, общественной организации «Фемина», кризисного центра «Ника» -«Социальные, медицинские и психологические аспекты проблемы насилия». В этой встрече приняли участие главные врачи детских поликлиник, женских консультаций, заведующие отделениями, гинекологи, невропатологи и др. В том же году был проведен для медицинских работников 2-х дневный тренинг по организации помощи пострадавшим от насилия женщинам в медицинских учреждениях. Специалисты из женских организаций выступили с лекциями во всех женских консультациях и детских поликлиниках. Какие результаты получены? По словам одного из руководителей управления здравоохранения города «...сейчасу врачей появилась отдушина. Когда они видят явные признаки насилия, они отправляют в «Нику» или «Фемину. У нас на стенах их телефоны».

Похожие диссертации на Медико-социальное исследование насилия в отношении женщин (по материалам г. Набережные Челны) [Электронный ресурс]

МЕДИКО-СОЦИАЛЬНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ КАЧЕСТВА ЖИЗНИ И ЭТИКО-ПРАВОВЫХ ПРОБЛЕМ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ РАБОТНИКОВ АПТЕК НЕГОСУДАРСТВЕННОЙ ФОРМЫ СОБСТВЕННОСТИУразманов Артур Ринардович

Комплексное медико-социальное исследование и научное обоснование оптимизации гинекологической помощи на региональном уровнеМингалева Наталия Вячеславовна

Научное обоснование совершенствования системы организации диспансеризации пациентов с первичной открытоугольной глаукомой на уровне субъекта Федерации (медико-социальное исследование)Сергеева Елена Александровна

Медико-социальное исследование заболеваемости врачей старшего трудоспособного возраста и пути ее профилактикиСычев Максим Александрович

Медико-социальное исследование здоровья подростков на региональном уровне (на примере Краснодарского края)Терзиева Екатерина Демьяновна

Оптимизация амбулаторно-поликлинической помощи детям мегаполиса (комплексное клинико-социальное и медико-организационное исследование по материалам г. Казани)Садыков Марат Мадаристович

Комплексное медико-социальное исследование заболеваемости населения болезнями мочеполовой системы и мероприятия по их профилактике (на примере муниципального района)Кузбеков Ришат Сулейманович

Качество жизни детей как критерий оценки состояния здоровья и эффективности медицинских технологий (комплексное медико-социальное исследование)Винярская Ирина Валериевна

Комплексное медико-социальное исследование и научное обоснование оптимизации гинекологической помощи на региональном уровнеМингалёва Наталия Вячеславовна

Научное обоснование совершенствования системы организации диспансеризации пациентов с первичной открытоугольной глаукомой на уровне субъекта Федерации : медико-социальное исследованиеСергеева Елена Сергеевна