Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Медико-организационные и экономические аспекты посещений населением амбулаторно-поликлинических учреждений (аналитический обзор литературы) 8
Глава 2. Программа, методика и база исследования 31
Глава 3. Характеристика посещений населением амбулаторно поликлинических учреждений на уровне территории-модели области 41
Глава 4. Материалы изучения особенностей посещений населением амбулаторно-поликлинических учреждений по данным выборочных исследований 79
Глава 5. Экономические аспекты посещений населением амбулаторно-поликлинических учреждений 109
Заключение 127
Выводы 139
Предложения 142
Список литературы 144
Приложение 164
- Медико-организационные и экономические аспекты посещений населением амбулаторно-поликлинических учреждений (аналитический обзор литературы)
- Характеристика посещений населением амбулаторно поликлинических учреждений на уровне территории-модели области
- Материалы изучения особенностей посещений населением амбулаторно-поликлинических учреждений по данным выборочных исследований
- Экономические аспекты посещений населением амбулаторно-поликлинических учреждений
Введение к работе
Актуальность проблемы. Проблема совершенствования амбулаторно-поликлинической помощи населению является приоритетным, стратегическим направлением реформирования здравоохранения на современном этапе. Именно амбулаторно-поликлиническая помощь должна быть массовой общедоступной формой оказания медицинской помощи населению. Этим проблемам посвящены ряд публикаций (Серенко А.Ф., 1979г., Петраков П.Д., 1979г., Миняев В.А., 1980г., Матвеев Э.Н., 1998г., Красненков В.Л., 2000г., Щепин В.О., 2000г., Щепин О.П., 2000г).
Изучение и анализ литературы показал, что, начиная особенно с 80-х годов, только в единичных работах встречаются данные об анализе посещений населением амбулаторно-поликлинических учреждений.
Между тем, посещения, выполняемые населением в поликлинику и на дому, являются важным показателем обеспеченности населения амбулаторно-поликлинической помощью. Показатель посещений взят в качестве нормативного показателя в федеральной Программе государственных гарантий обеспечения граждан Российской Федерации бесплатной медицинской помощью.
Научный интерес к данным проблемам также связан с тем, что, как отмечено в решении Коллегии Минздрава России от 15 марта 2000 года «Об итогах хода реформ и задачах по развитию здравоохранения и медицинской \f науки в стране на 2000 - 2004 годы и на период до 2010 года», «реформирование отрасли недопустимо затянулось, особенно на региональном уровне».
Подобное положение дел настоятельно требует принятия дополнительных научно обоснованных мер по активизации процесса реформирования системы медицинской помощи населению, обеспечению её реальной доступности и рационального и полного использования
материального, финансового, и, что особенно важно подчеркнуть, и трудового потенциала.
Все выше сказанное определяет необходимость и важность данного комплексного медико-организационного и экономического исследования, проведенного с позиций системного подхода, углубленного анализа, обоснования и внедрения полученных результатов в практику здравоохранения. Работа выполнена по плану НИР в Уральской государственной медицинской академии дополнительного образования, номер государственной регистрации 610/057/002.
Цель исследования: изучить медико-организационные и экономические аспекты посещаемости населением амбулаторно-поликлинических учреждений и обосновать комплекс мероприятий по совершенствованию их работы.
Исходя из этой цели, были поставлены следующие задачи:
-
Изучить и составить характеристику посещений населением амбулаторно-поликлинических учреждений на уровне субъекта Федерации (на примере Челябинской области).
-
Изучить и составить характеристику посещений населением амбулаторно-поликлинических учреждений во взаимосвязи с комплексом факторов по данным выборочного исследования.
-
Изучить экономические аспекты посещаемости населением амбулаторно-поликлинических учреждений.
-
Обосновать комплекс мероприятий по совершенствованию амбулаторно-поликлинической помощи населению.
Научная новизна исследования состоит в том, что впервые:
проведен многоаспектный анализ посещений населением амбулаторно-поликлинических учреждений при обращении за медицинской помощью;
определено соотношение средств ОМС и бюджета в оплате посещений населением амбулаторно-поликлинических учреждений;
дана характеристика посещений населения к врачам-специалистам с учетом финансирования их деятельности, как средствами ОМС, так и бюджетом;
осуществлен анализ посещений в амбулаторно-поликлинические учреждения в аспекте специализации врачебных кадров терапевтического и хирургического профилей;
осуществлен анализ посещений населением фельдшеров, ведущих самостоятельный прием.
Практическая значимость н внедрение результатов исследования:
на основе специально разработанной программы исследования изучены медико-организационные и экономические аспекты посещений населением амоулаторно-поликлинических учреждений. Составленная их характеристика позволяет осуществить управляющее коррегирующее воздействие. Выявленные недостатки в этом процессе могут лечь в основу комплекса мероприятий по совершенствованию обеспеченности населения амбулаторно-поликлинической помощью;
расчетные нормативы, полученные согласно утвержденным Минздравом России «Методическим рекомендациям но порядку формирования и экономического обоснования территориальных программ государственных гарантий обеспечения граждан Российской Федерации бесплатной медицинской помощью на 2000 год» позволяют конкретизировать пути реструктуризации медицинской помощи и служить территорией-моделью для других территорий;
разработанный комплекс мероприятий по совершенствованию системы амбулаторно-поликлинической помощи населению и решению путей оптимизации её финансирования внедрены в деятельность областного фонда ОМС, областного управления здравоохранением и управления здравоохранением г. Копейска;
- материалы диссертации внедрены в учебный процесс и используются в лекционном курсе и при проведении практических занятий на кафедре общественного здоровья и здравоохранения Уральской государственной медицинской академии дополнительного образования. Основные положения, выносимые на защиту:
-
Современное состояние проблемы посещаемости населением амбулаторно-поликлинических учреждений, как медико-организационной и экономической категории, требует приоритетного внимания к ней и диктует необходимость обеспечения ей адекватной управленческой деятельности.
-
Особенности характеристики посещаемости населением амбулаторно-поликлинических учреждений на современном этапе.
-
Научное обоснование комплекса мероприятий по совершенствованию амбулаторно-поликлинической помощи населению.
Апробация материалов диссертации. Материалы диссертации доложены: на областном совещании-семинаре областного фонда ОМС и главного управления здравоохранения Челябинской области «Опыт работы субъектов ОМС и задачи по развитию и совершенствованию ОМС в Челябинской области (Кыштым, 31 октября - 1 ноября, 1997г.); на областном совещании - семинаре областного фонда ОМС и главного управления здравоохранения Челябинской области «Финансово-экономическое обеспечение системы ОМС, перспективы развития» (Миасс, 10-12 сентября, 1998г.); на 1-ой Уральской научно-практической конференции «Актуальные проблемы медицинской науки, технологий и профессионального образования» (Челябинск, 13-14 мая. 1999г.); на депутатских слушаниях «Развитие системы здравоохранения в условиях бюджетно-страхового финансирования» (Челябинск, 8 июня, 1999г.); на Российской научно-практической конференции Российской академии медицинских наук «Развитие системы обеспечения качества медицинской помощи в современных условиях и проблемы оптимизации структуры здравоохранения
(Москва, НИИ им. Н.А. Семашко, 18-19 апреля, 2000г.); на 2-ой Уральской научно-практической конференции «Актуальные проблемы медицинской науки, технологии и профессионального образования» (Челябинск, 18-19 мая, 2000г.); на научно-практической конференции «Современные технологии и проблемы поликлинической помощи» (Челябинск, 4 ноября 1999г., 26 октября 2000г.); на Уральской научно-практической конференции «Организация здравоохранения - проблемы и решения» (Челябинск, 18 июня 2001г.), на рабочих совещаниях, проводимых территориальным фондом ОМС Челябинской области совместно с руководителями медицинских учреждений (1998-200ІГ.Г.).
Результаты исследований представлены в 11 печатных работах.
Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 171 странице компьютерного текста, содержит 1 схему, 30 таблиц и 18 рисунков, состоит из введения, обзора литературы, методики и базы исследования, 3-х глав собственного исследования, заключения, выводов, предложений, списка литературы и 7 приложений. Список литературы включает 260 источников литературы, из них 25 - зарубежных. В приложении приводятся акты внедрения результатов исследования, а также «Карты» сбора первичных данных.
Медико-организационные и экономические аспекты посещений населением амбулаторно-поликлинических учреждений (аналитический обзор литературы)
Приоритетным направлением всех опубликованных и обсуждаемых концепций реформы здравоохранения является преобразование первичной медико-социальной помощи (ПМСП). Амбулаторно-поликлиническая помощь является важнейшим звеном первичной медико-санитарной помощи и ее функционированию и дальнейшему развитию уделяется много внимания в отечественной и зарубежной литературе. Более 80% всех больных начинают и завершают лечение в этой системе, в ней же выполняется практически вся профилактическая, санитарно-противоэпидемическая работа (223, 122, 21, 9, 148, 212, 213). Во многих публикациях указывается на необходимость совершенствования законодательной базы ПМСП для дальнейшего её развития (211, 97, 229, 181, 202, 198, 216). Реформа сектора здравоохранения определяется как деятельность, связанная с изменением политики и институтов здравоохранения, через которые она проводится (250, 224). Реформа должна представлять собой ряд последовательных долгосрочных изменений, а не единовременное событие (245).
По мнению ряда авторов, реформирование амбулаторно-поликлинической службы может идти в следующих направлениях: развитие и совершенствование участковой службы, как базовой в поликлинике, создание и развитие службы врача общей практики в зависимости от условий и потребностей, создание сети поликлиник общего профиля с минимальным набором узких специалистов, создание сети консультативно-диагностических центров, перераспределение узких специалистов из поликлиник в стационары и в центры, увеличение доли врачей первичной медико-санитарной помощи до 45-50% в общей численности врачей, развитие центров здоровья и профилактики болезней, ускоренное развитие структур стационаро-замещающей помощи, в том числе хирургического профиля, и перемещение в них 20-25% объема стационарного обслуживания (232, 35, 51, 72, 99, 142, 150,184).
В НИИ социальной гигиены и организации здравоохранения им. Н.А.Семашко в начале 80-х годов проведено комплексное многоплановое научное исследование «Совершенствование лечебно-диагностической и профилактической помощи населению в амбулаторно-поликлинических учреждениях». В результате разработаны нормативные потребности населения в амбулаторно- поликлинической помощи не только в целом по стране, но и по отдельным экономико-географическим районам, получены показатели необходимого объема посещений к врачам различных специальностей и по классам болезней. (175).
Важным моментом в развитии амбулаторно-поликлинической помощи является определение потребности населения во внебольничном обслуживании. Основным её плановым показателем является посещаемость (количество посещений на одного жителя в год). Анализ посещений представлен в ряде работ (177, 146, 137), в которых приводятся данные о посещениях в 70-80-е годы. Проведенный в 1969-74 г. по ряду поликлиник Москвы и Московской области анализ показал, что около 50% (44,9-55,2%) всех диспансеризуемых городских взрослых жителей обслуживаются участковыми врачами-терапевтами, 12% (8,3-15,7%) - кардиоревматологами, 10% (8,9-11,1%) - эндокринологами, в среднем около 8% (6,7-9,3%) такими специалистами, как окулисты и хирурги, 6% (4,9-7,1%) - неврологами и 1,5% (0,5-2,5%) - урологами. Эти процентные отношения меняются в ряде городов и зависят от уровня организации специализированной поликлинической помощи обслуживаемого контингента населения и т.д. Так, например, в поликлинике № 51 г.Ленинграда эти показатели представляются следующими: 53,2% всех диспансеризуемых взрослых жителей обслуживаются участковыми врачами-терапевтами, 16,2% - эндокринологами, 8,1% - окулистами, 8% - хирургами, 7,4 - оториноларингологами, 6% - неврологами и 1,1% - урологами.(177). Ряд авторов указывает, что потребность населения в амбулаторно-поликлинической помощи является частью общей потребности населения в медицинской помощи. Сущность методики ее изучения сводится в конечном итоге к установлению норматива объективно необходимого числа посещений к врачам поликлиник (включая и врачебные посещения на дому) в связи с заболеваемостью населения (лечебно-консультативные посещения) и профилактическим обслуживанием населения. Основными факторами, формирующими потребность в медицинской помощи, являются демографические показатели, а также уровень и структура заболеваемости, исследованию которых на региональном уровне посвящено много публикаций. Отмечается, что первоочередной задачей научного исследования планово-нормативного характера является установление уровней и особенностей структуры, как по всей номенклатуре травм и болезней, так и по отдельным классам и группам болезней. Последнее особенно важно при разработке дифференцированных (по отдельным специальностям и географическим зонам) нормативов медицинской помощи населению (159, 129, 52, 119, 64, 97).
Материалы некоторых исследований 80-х годов показывают значительные колебания в уровнях потребности населения в амбулаторно- поликлинической помощи и особенно по специальным ее видам. Так, по их данным, потребность городского населения РСФСР в терапевтической помощи составляла 3600,1 посещения на 1000 жителей. При этом минимальная потребность городского населения в Волго-Вятском экономическом районе равна 2983,3 посещения на 1000 жителей, а максимальная - 4195,8 посещения в Северо-Западном, Центральном районах и Калининградской области. Как видно, различия составляют почти 1:3. Общая же потребность населения в амбулаторно-поликлинической помощи (все специальности) колеблется по экономико-географическим районам РСФСР от 11681,7 (Волго-Вятский район) до 13914,0 посещения (Северо-Западный район) на 1000 жителей в год. 15 декабря 1982г. Коллегией Минздрава СССР были утверждены нормативы и основные пропорции основных видов амбулаторно-поликлинической помощи населению на период до 1990г. В СССР объемным показателем и измерителем врачебной помощи в плане здравоохранения является врачебная должность. В публикации указывается, что для определения годового объема работы врача, ведущего амбулаторный прием и оказывающего помощь на дому, по каждой отдельной специальности, рассчитывается так называемая «функция врачебной должности», под которой понимается плановое число посещений (в поликлинике на приеме, при профосмотрах и на дому), которое должно быть выполнено одной врачебной должностью определенной специальности в течение календарного года (160). В современном понятии функция врачебной должности - это предоставление пациенту медицинских услуг в соответствии с установленной потребностью, соотнесенной с медицинским стандартом (192).
Исследованием, проведенным в соответствии с приказом Министра здравоохранения СССР № 321 от 20 июля 1960г., было установлено, что перераспределение времени работы врачей на дому и в поликлинике - важный резерв рационального использования рабочего времени врачей. Отношение числа амбулаторных посещений к числу посещений на дому в среднем за год равно 4,4:1. В летние месяцы года этот показатель вдвое больше, чем в зимние (6 в июле и 2,8 в феврале). В рабочие дни недели он колеблется от 3,2 (по вторникам) до 5,1 (по пятницам), а в воскресенье и праздничные дни равен 2. Профилактические посещения составляют приблизительно 30-35% от общего числа посещений (137, 152, 177).
Как отмечают авторы, в соответствии с приказом Министра здравоохранения СССР №340 от 30 апреля 1968 года «О штатных нормативах медицинского и педагогического персонала городских поликлиник, врачебных и фельдшерских здравпунктов», за период с 1969 по 1975г. число врачей-терапевтов увеличилось с 128345 до 164750 (с 503 до 605 на 10000 населения), а укомплектованность участковыми терапевтами городских поликлиник достигла 94%. В структуре посещаемости взрослого населения в 1975 году больные терапевтического профиля составили 44,3%, в том числе по общей терапии - 41,4%, то есть на специалистов другого, более узкого профиля (кардиоревматологи, гастроэнтерологи, пульмонологи, эндокринологи и другие) приходится соответственно 36,4 и 32,0% (146, 137). На долю терапевтического отделения приходится самый большой объем работы (34,7% всех посещений поликлиники и 91,3% вызовов на дому). В среднем на одного жителя в течение года приходилось в 1982 году 4,1 посещения терапевтического отделения, 0,1 посещения кардиоревматолога, 0,2 посещения эндокринолога, 1 посещение хирурга, 0,7 посещения невролога, 1 посещение оториноларинголога, 0,9 посещений офтальмолога.
С 1980 по 1985г. мощность амбулаторно-поликлинических учреждений увеличилась на 15% и достигла в 1985г. почти 5 млн. посещений в смену (160).
Показатель обеспеченности населения врачебными кадрами в среднем по России с 1990 по 2000г. остается практически неизменным - 40 врачей на 10000 населения. Соотношение среднего медперсонала к врачебному - 4:1. Приказом МЗ СССР от 31.08.89г. № 504 все отраслевые нормативные акты по труду были признаны рекомендательными документами, то есть руководителям ЛПУ предоставлено право устанавливать индивидуальные нормы нагрузки в зависимости от местных условий (144). В большинстве европейских стран во внебольничной сфере занято значительно меньше врачей. Так, в Великобритании, Финляндии, Швеции - 6-7 врачей на 10000 населения, из которых врачи общей практики (ВОП) составляют 5-6. Но при этом они обеспечивают до 80% всего объема внебольничной помощи, включая экстренную медицинскую помощь. Число посещений к 1 ВОП - 2-3,5 посещений на 1 жителя в течение года.
Характеристика посещений населением амбулаторно поликлинических учреждений на уровне территории-модели области
Нами проведено исследование и получены данные, характеризующие посещения в амбулаторно-поликлинические учреждения (АПУ) населением территории-модели области, финансируемые из средств бюджета и ОМС (обязательного медицинского страхования).
Обеспеченность врачами амбулаторно-поликлинического звена в целом составляет 22,3 на 10 тысяч населения. Имеющиеся штатные должности врачей всех специальностей амбулаторно-поликлинического звена медицинской помощи суммарно укомплектованы на 95,8%.
Нами проанализированы посещения, выполненные каждым жителем территории-модели области к врачам различных специальностей за год. На 1000 жителей приходится 7354,2 посещения ко всем врачам, из них 1643,8 посещений - к терапевтам, 4527,2 посещения - к врачам-специалистам, остальные - к педиатрам. К фельдшерам, ведущим самостоятельный прием, сделано 863,7 посещений на 1000 жителей в год, что составляет 11,4% от всех посещений. Наибольшее количество посещений наблюдается к следующим врачам-специалистам: акушерам-гинекологам - 610,8, хирургам - 503,8, неврологам - 435,5, офтальмологам - 417,9, оториноларингологам - 399,3, травматологам-ортопедам - 267,8 на 1000 жителей в год. В целом, на 1000 жителей приходится 1910 посещений к врачам терапевтического профиля и 1080 посещений к врачам хирургического профиля в год.
Амбулаторно-поликлиническая помощь населению осуществляется в поликлинике и на дому (табл.1). На 100 всех посещений населения в целом приходится 91,2 посещения пациентов в поликлинику и 8,8 - на дому. Соотношение посещений в поликлинику и на дому составляет 10,4:1.
Все посещения имеют лечебно-диагностическую или профилактическую цель. Наше исследование показало, что показатель частоты посещений, имеющих лечебно- диагностическую цель равен 76,4, а показатель частоты посещений, имеющих профилактическую цель - соответственно 23,6 на 100 посещений в поликлинику (табл.1). Миняев В.А. с соавторами (1980г.) указывает, что в 1980 году по данным проведенного автором исследования процент профилактических посещений составил 30-35%. Он также приводит более благоприятное соотношение в тот период числа амбулаторных посещений к числу посещений на дому - 4,4:1.
Кроме того, нами проанализированы отдельно посещения взрослого населения (с 15 лет и старше). Удельный вес посещений взрослых в поликлинику к врачам всех специальностей равен 71,5%, на дому - 53,7% от посещений всего населения. Из 100 посещений взрослых ко всем врачам 81,9 посещений было сделано с лечебно-диагностической целью и 18,1 - посещений с профилактической целью. На 100 всех посещений взрослых ко всем врачам в целом в поликлинику сделано 93,2, на дому - 6,8 посещений (табл.2). Научно-практический интерес представляет анализ наиболее значимых профилей специализации врачей и посещений к ним населения. Так, среди всех врачей ам-булаторно-поликлинического звена медицинской помощи населению терапевты занимают 17,8% должностей штатного расписания (рис.1).
Укомплектованность должностей терапевтов кадрами составляет только 95,9% и отличается от укомплектованности всех врачей в целом - лишь на 0,1% больше (табл.1).
При анализе распределения амбулаторной помощи между помощью на дому и в самой поликлинике выявлено, что на 100 посещений к терапевтам приходится 79,2 посещения в поликлинику и 20,8 - на дому. Показатель частоты посещений на дому на 100 посещений к терапевтам в 2,4 раза больше, чем данный показатель ко всем врачам в целом (Р 0,01).
При анализе распределения посещений по цели посещения выявлено, что показатель посещений пациентами терапевтов с профилактической целью равен 18 на 100 всех посещений, что в 1,3 меньше, чем данный показатель у всех врачей в целом. Соответственно показатель посещений терапевтов с лечебно-диагностической целью равен 82 на 100 всех посещений к терапевтам.
Основная часть посещений к терапевтам амбулаторно-поликлинического звена выполнена взрослым населением - в 99,2% случаях посещений в поликлинику и в 99% случаев на дому. Из 100 посещений взрослых ко всем терапевтам 83,3 имели лечебно-диагностическую и 16,7 -профилактическую цель, что меньше, чем данный показатель у всех врачей в целом (Р 0,05). На 100 всех посещений взрослых к терапевтам 79,2 - сделано в поликлинику, 20,8 - на дому (табл.2).
Анализ качественного состава группы врачей- терапевтов показал, что все терапевты амбулаторно-поликлинического звена различаются по профилю деятельности: терапевты сельских и городских участков, цеховых участков, терапевты здравпунктов, терапевты неотложной помощи на дому, терапевты дневного стационара и стационара на дому, терапевты профосмотров населения, терапевты отделений восстановительного лечения, дежурные терапевты по поликлинике, терапевты, обслуживающие инвалидов Великой Отечественной войны (ИОВ), участников Великой Отечественной войны (УВОВ), «ликвидаторов» аварии на Чернобыльской атомной электростанции (ЧАЭС), терапевты женской консультации, терапевты подростковых кабинетов, врачи общей практики (табл.1).
В структуре должностей терапевтов в поликлинике большую часть занимают терапевты городских участков - 61,4%. Затем в порядке убывания следуют должности заведующих терапевтическими отделениями в поликлинике - 8,5%, терапевтов сельского участка - 5,5%, терапевтов подростковых кабинетов - 5,3%, терапевтов дневного стационара и стационара на дому -3,7%, дежурных терапевтов по поликлинике - 3,1%, терапевтов профосмотров населения - 2,5% от всех должностей терапевтов (табл. 1). Обеспеченность терапевтами амбулаторно-поликлинического звена медицинской помощи населению территории-модели области составляет 4,11 врача на 10 тысяч всего населения и 5,4 на 10 тысяч взрослого населения, из них терапевтами на городских и сельских участках - 2,85 на 10 тысяч всего населения и 3,7 на 10 тысяч взрослого населения. Должности терапевтов, положенные по штатному расписанию, заняты не полностью. При анализе укомплектованности должностей терапевтов в поликлиниках выявлено, что на 100% укомплектованы должности терапевтов здравпунктов, на 99,9% -должности терапевтов дневного стационара и стационара на дому, на 99,6% -должности врачей общей практики, на 99,2% - терапевтов ИОВ, УВОВ, «ликвидаторов» аварии на ЧАЭС, на 97,7% укомплектованы должност и терапевтов цеховых участков. В исследовании обращено внимание на то, что должности терапевтов городских участков укомплектованы лишь на 97,0%, а должности терапевтов сельских участков укомплектованы меньше всех -только на 83,5%.
Проведен анализ того, в какой части занимаемых должностей терапевты выполнили плановый объем работы по числу посещений. Выявлено, что терапевты в целом выполнили плановый объём работы по числу посещений лишь на 88,2%. На недовыполнение планового объема работы врачами по числу посещений обращает внимание и Красненков В.Л. с соавторами (2000г.). Причем есть специалисты, которые перевыполнили плановый объем работы по числу посещений: терапевты на приписных участках перевыполнили на 9%, терапевты сельского участка - на 7%, дежурные терапевты по поликлинике - на 2%. Кроме того, есть должности терапевтов, которые данный план выполнили не полностью. Так, по должностям терапевтов на городских участках выполнена функция врачебной должности лишь на 89,3%, терапевтов дневного стационара и стационара на дому - 85,5%, терапевтов подростковых кабинетов всего на 77,7%, а по должностям терапевтов про-фосмотров населения - лишь на 57,1%. Осуществлен анализ посещений, сделанных населением к врачам- терапевтам амбулаторно-поликлинического звена. Определены показатели посещений с профилактической целью и лечебно-диагностической к терапевтам различного профиля деятельности в сравнении с аналогичными показателями у всех терапевтов в целом. Установлено, что показатель посещений с профилактической целью выше, чем у терапевтов в целом (18 на 100 всех посещений всего населения), у следующих профилей должностей терапевтов: у терапевтов профосмотров населения - 93,95, что связано с родом их деятельности; у терапевтов подростковых кабинетов - 45,4, у терапевтов цеховых участков- 27,5 на 100 посещений всего населения.
Материалы изучения особенностей посещений населением амбулаторно-поликлинических учреждений по данным выборочных исследований
Нами осуществлен анализ посещений в АПУ территории-модели области, финансируемых из средств ОМС поквартально и с учетом месяца.
В структуре посещений за год по кварталам первое ранговое место занимает 4-й квартал - 28,2%, второе - 1-й квартал - 25,8%, третье - 2-й квартал - 24,5%, четвертое - 3-й - 21,5%, то есть наибольшее количество посещений приходится на 4-й и 1-й кварталы, что можно объяснить повышением заболеваемости острыми и хроническими заболеваниями в холодное время года (рис.15).
При анализе: какую часть из общего количества посещений за год составляют посещения в каждом месяце, получены следующие результаты: наибольший показатель посещений приходится на следующие месяцы: февраль - 10,5% от всех посещений за год, ноябрь и октябрь -по 9,6%. Наименьшую долю посещений составляют посещения в следующих месяцах: август -6,8%), июль и январь - по 7,0%.
Рассмотрена структура посещений в каждом месяце и квартале по цели посещений и по месту оказания медицинской помощи (табл.12).
При анализе показателей профилактических посещений в каждом квартале выявлено, что самый высокий показатель профилактических посещений в четвертом квартале - он равен 20,8, далее в порядке убывания - второй квартал - 16,5, третий квартал - 16,1, первый квартал - 13,8 на 100 посещений в каждом квартале. При анализе показателей профилактических посещений в каждом месяце в отдельно взятом квартале получены следующие результаты: в 1-ом квартале по величине показателя профилактических посещений месяцы располагаются в следующем порядке: март - 17,4, январь -12,5, февраль - 11,5. Во 2-ом квартале: апрель - 16,9, май - 16,8, июнь - 15,9. В 3-ем квартале: июль - 18,3, сентябрь - 16,7, август - 13,4, и, наконец, в 4-ом квартале месяцы по величине показателя профилактических посещений располагаются в следующем порядке: ноябрь - 22,6, октябрь - 21,6, декабрь -18,3 на 100 посещений в каждом месяце.
Если рассмотреть посещения за год в целом, то самый высокий показатель профилактических посещений в ноябре - 22,6 и октябре - 21,6, а самый низкий - в январе - 12,5 и феврале - 11,5. Показатели лечебно-диагностических посещений распределяются соответственно в обратной закономерности: самый высокий показатель лечебно-диагностических посещений наблюдается в первом квартале - 86,2 на 100 посещений за квартал, а из месяцев - в феврале - 88,5 на 100 посещений за месяц; самый низкий показатель лечебно-диагностических посещений в четвертом квартале - 79,2 и в ноябре - 77,4 на 100 посещений в соответствующий период времени.
Нами проанализирован показатель посещений населения на дому и в поликлинику в каждом квартале (табл.12). Выявлено, что по величине показателя посещений на дому кварталы располагаются в следующем ранговом порядке в убывающей степени: первый квартал - 15,4, второй и третий кварталы - по 13,1, четвертый квартал - 12,6 на 100 посещений в данном квартале. При анализе показателя посещений на дому поквартально и с учетом месяца получены следующие результаты: в первом квартале самый высокий данный показатель в феврале - 18,4, далее следуют январь - 15,0, март - 12,8. Во втором квартале самый высокий данный показатель в мае, июне - по 13,4, далее следует апрель - 12,8. В третьем квартале по величине рассматриваемого показателя месяцы располагаются в следующем порядке: август - 13,6, июль и сентябрь - по 12,9. И, наконец, в четвертом квартале - декабрь - 13,4, ноябрь и октябрь - по 12,2. Если рассмотреть посещения населения на дому помесячно за год в целом, то самый высокий показатель посещений на дому в феврале - 18,4 и январе - 15,0, а самый низкий - в октябре и ноябре - по 12,2. Соответственно, в обратном порядке распределяются по месяцам и кварталам показатели посещений в поликлинику: самый высокий показатель посещений в поликлинику наблюдается в четвертом квартале (87,4 на 100 посещений в этом квартале), и в октябре и ноябре (по 87,8 на 100 посещений в каждом месяце), а самые низкие - в первом квартале (84,6) и феврале (81,6 на 100 посещений).
На важность учета сезонного распределения посещений (по кварталам и месяцам года) в управлении потоком больных указывают в своих работах Серенко А.Ф. с соавторами (1982г.), Миняев В.А. с соавторами (1980г). Нами составлена характеристика посещений в АПУ территории-модели области, финансируемых из средств ОМС, с учетом дня недели, цели посещения и пола.
При анализе структуры посещений всех категорий населения выявлено следующее: самая большая часть посещений приходится на среду и пятницу - по 20,5%), далее - в четверг - 19,3%), в понедельник и во вторник - по 18,0%), в субботу - 3,3%), в воскресенье - 0,4% от всех посещений за неделю (табл.13). В структуре лечебно-диагностических посещений преобладают среда и пятница (по 20,65%)), в структуре профилактических посещений, соответственно, - вторник и четверг (по 21,5%).
При анализе показателей профилактических и лечебно-диагностических посещений всего населения в каждый день недели выявлено, что наибольшие показатели профилактических посещений во вторник и четверг (17,6 и 16,3 на 100 посещений в соответствующий день), а лечебно-диагностических - в субботу и воскресенье (91,4 и 99,2 соответственно), а из будних дней - в понедельник - 86,7 на 100 посещений в соответствующий день.
В структуре всех посещений мужчин превалируют среда и пятница (по 20,4%) (табл. 14). В структуре лечебно-диагностических посещений муж чин преобладают также среда и пятница (по 20,6%), а профилактических -вторник и четверг (21,8% и 21,4%).
При анализе показателей посещений мужчин в каждый день недели выявлено, что наибольшие показатели профилактических посещений отмечаются во вторник и четверг (19,0 и 17,3 на 100 посещений в соответствующий день), а самые большие показатели лечебно-диагностических посещений - в субботу и воскресенье (91,4 и 99,3 на 100 посещений в соответствующий день), а из будних дней - в понедельник (86,5 на 100 посещений). То есть по данным показателям отмечаются те же закономерности, что и у всего населения в целом.
При анализе структуры посещений, выполненных женщинами в АПУ по дням недели, выявлено, что в среду и пятницу сделано больше всего всех посещений (по 20,5%) (табл.15).
Экономические аспекты посещений населением амбулаторно-поликлинических учреждений
Нами проанализирована средняя стоимость одного посещения, финансируемого из средств ОМС, выполненного на территории-модели области. Средняя стоимость одного посещения по взрослой сети амбулаторно-поликлинических учреждений равна 8,62 руб. Стоимость одного посещения к врачам, ведущим амбулаторный прием в амбулаторно-поликлинических учреждениях (АПУ) первой категории без учета посещений к фельдшерам, ведущим самостоятельный прием, равна 9,27 руб. Самые высоко оплачиваемые посещения к следующим специалистам АПУ взрослой сети: к терапевту дежурному, средняя стоимость посещения к которому равна 18,59 руб. Далее в ранговом порядке - к неврологу, проводящему нейрофизиологические исследования - 14,50 руб., далее - к аллергологу-иммунологу, проводящему полное обследование и к врачу общей практики - по 14,40 руб., к офтальмологу, проводящему функциональные исследования - 13,40 руб., к акушеру-гинекологу, производящему мини-аборт - 12,80 руб., к сурдологу - 11,60 руб. Самые низко оплачиваемые посещения к врачам следующих специальностей: к терапевту женской консультации - 4,20 руб., к терапевту, проводящему профосмотр населения - 4,40 руб., к оториноларингологу - 5,13 руб., к урологу - 6,31 руб., к офтальмологу - 6,38 руб., к терапевту подростковому - 6,44 руб. Значимой является средняя стоимость одного посещения врачей следующих специальностей: терапевта участкового - 10,43 руб., хирурга - 7,02 руб., акушера-гинеколога - 7,07 руб., невролога - 7,23 руб., стоматолога -10,16 руб., профпатолога - 8,60 руб.
В АПУ второй категории средняя стоимость одного посещения, включая посещения к фельдшерам, ведущим самостоятельный прием, составляет 8,28 руб. Средняя стоимость одного посещения к врачу, ведущему амбулаторный прием без учета посещений к фельдшерам, ведущим самостоятельный прием, равна 8,40 руб. Наиболее высокая стоимость одного посещения к врачам следующих специальностей в ранговом порядке: к терапевту дежурному - 21,05 руб., к врачу общей практики - 13,08 руб., к неврологу, выполняющему нейрофизиологические исследования - 13,50 руб., к офтальмологу, проводящему функциональные исследования - 12,20 руб., к акушеру-гинекологу, выполняющему мини-аборты - 11,70 руб., к аллергологу-иммунологу, выполняющему полное обследование - 11,00 руб. Самая низкая средняя стоимость одного посещения к врачам следующих специальностей в ранговом порядке: к терапевту женской консультации - 3,80 руб., к терапевту, выполняющему профосмотры населения - 4,00 руб., к оториноларингологу - 4,68 руб., к подростковому терапевту - 5,77 руб., к офтальмологу - 5,87 руб. Значимой является средняя стоимость одного посещения к врачам следующих специальностей: к терапевту участковому - 9,65 руб., к хирургу -6,66 руб., к травматологу-ортопеду - 6,18 руб., к акушеру-гинекологу - 6,51 руб., к неврологу - 6,33 руб., к профпатологу - 8,00 руб.
В АПУ третьей категории средняя стоимость одного посещения, включая посещения к фельдшерам, ведущим самостоятельный прием, равна 7,72 руб. При анализе средней стоимости посещений к врачам, ведущим амбулаторный прием без учета посещений к фельдшерам, ведущим самостоятельный прием, выявлено, что средняя стоимость одного посещения к ним равна 8,31 руб. Наиболее высокой является стоимость одного посещения к следующим специалистам в ранговом порядке: к терапевту дежурному - 22,20 руб., к педиатру, выполняющему патронаж на дому - 16,30 руб., к неврологу, проводящему нейрофизиологические исследования - 13,20 руб., к акушеру-гинекологу, производящему мини-аборт - 11,10 руб. Самая низкая стоимость одного посещения к врачам следующих специальностей в ранговом порядке: к терапевту женской консультации - 3,30 руб., к оториноларингологу - 4,46 руб., к терапевту подростковому - 4,67 руб., к офтальмологу - 5,69 руб. Значимой является средняя стоимость одного посещения к участковому терапевту - она равна 9,22 руб., а также к хирургу - 6,74 руб., акушеру-гинекологу -6,27 руб., неврологу - 6,43 руб.
Научно-практический интерес представляет анализ средней стоимости посещения к фельдшерам, ведущим самостоятельный прием в АПУ разной категории. Во взрослой сети рассматриваемых учреждений первой категории фельдшера ведут самостоятельный прием в качестве трех специалистов: терапевта участкового, терапевта дежурного и терапевта, проводящего профос-мотры населения. Средняя стоимость одного посещения к ним равна 8,09 руб., 21,12 руб., 3,52 руб. соответственно, что в среднем составляет 10,91 руб. В АПУ второй категории фельдшера ведут самостоятельный прием в качестве терапевта участкового, терапевта дежурного, терапевта подросткового. Средняя стоимость одного посещения к ним равна 7,85 руб., 18,27 руб., 4,53 руб. соответственно, что в среднем составляет 10,22 руб. В АПУ третьей категории фельдшера ведут самостоятельный прием в качестве следующих специалистов: терапевта участкового, средняя стоимость одного посещения к которому равна 7,07 руб., терапевта дежурного, средняя стоимость одного посещения к которому равна 16,80 руб., терапевта подросткового - 4,30, педиатра участкового - 6,81 руб., педиатра, выполняющего патронаж на дому, средняя стоимость посещения к которому равна 13,04 руб. В среднем стоимость одного посещения к фельдшерам, ведущим самостоятельный прием в АПУ третьей категории равна 9,6 руб.
Нами изучены фактические объемч финансирования медицинской помощи населению территории-модели іу -да, как , стороны ОМС, так и бюджета, и их использование.
При анализе финансовых отчетов по факту использования финансовых средств выявлено недополучение ЛПУ (лечебно-профилактических учреждений) финансовых средств, как со стороны бюджета, так и со стороны ОМС.
Анализ фактических поступлений финансовых средств от ОМС и их расходов поликлиниками показал (табл.22), что процент их от норматива составил: на медикаменты 65,3%, на заработную плату - 103%), а по графе всего - 95,7%о. При анализе фактических поступлений средств от фонда ОМС в расчете на 1 посещение установлено, что процент их от норматива составил: на медикаменты лишь 67%, на заработную плату - сверх норматива - 6%, а по графе «всего» на 1 посещение - 98%.
Анализ фактических средств бюджета и их расходов на амбулаторно-поликлиническую помощь показал (табл.23), что процент их от норматива составил: на медикаменты лишь 12,9%, на заработную плату лишь 57,2%, а по графе «всего» лишь 26,7%.
При анализе фактических поступлений финансовых средств из бюджета в расчете на 1 посещение недополучено финансовых средств существенно больше (65%), чем от системы ОМС (2%). Кроме того, оба источника финансирования совместно обеспечивают на медикаменты в поликлинику на 1 посещение лишь в пределах 39,6% необходимых финансовых средств, а по графе «всего» - лишь 80% средств на 1 посещение (табл.24). При нормативе финансовых средств на медикаменты на 1 посещение - 5,8 рубля, фактически недодано 3,5 рубля.
Чтобы иметь полное представление о финансировании медицинской помощи населению территории-модели города, проведен его анализ и по стационарной помощи.
Анализ фактических поступлений финансовых средств от ОМС и их расходов стационарами показал (табл. 25), что процент их от норматива составил: на медикаменты лишь 48,4%, на питание - 74,9%, на заработную плату - 70,2%.
Анализ фактических расходов средств ОМС в расчете на 1 койко/день показал, что процент их от норматива составил на медикаменты лишь 51%, на питание - 78%, на заработную плату - лишь 73,5%, а по графе «прочие» статьи вместо 0,0003 руб. - 3,5 рубля.
Анализ фактических средств бюджета и их расходов на медикаменты в стационарах показал (табл.26), что процент их от норматива составил: на медикаменты 78,5%, на питание - 67,4%, на заработную плату - 103,7%, как замещающее недополученное от фонда ОМС, а по графе «всего» лишь 50,7%.
Анализ фактических расходов средств бюджета в расчете на 1 кой-ко/день показал, что процент их от норматива на медикаменты составил только 84,3%), на питание - 71,4%, на заработную плату - 112% (так как от фонда ОМС недополучено 26,5%); а по графе «всего» - лишь 54,4%.
Таким образом, обращает на себя внимание то, что бюджет в расчете на 1 койко/день не додает финансовых средств существенно больше (45,6%), чем фонд ОМС (31%). Кроме того, оба источника финансирования совместно (табл.27) обеспечивают финансовыми средствами на медикаменты лишь на 53,5% от необходимого объёма. При нормативе на 1 койко/день 37,9 рубля, фактически недодано 16,1 рубля, причем бюджет недодает 1 руб., а фонд ОМС-18,5 рубля.
