Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Аденома предстательной железы - этиопатогенез и методы лечения (обзор литературы) 11
1.1. Возраст, как фактор, связанный с риском развития аденомы предстательной железы 11
1.2. Особенности патогенеза расстройств мочеиспускания у больных пожилого и старческого возраста с аденомой предстательной железы 14
1.3. Роль а-адреноблокаторов в комплексном лечении больных аденомой предстательной железы 18
1.4. Термотерапия аденомы предстательной железы у пациентов с отягощенным соматическим статусом 23
1.5. Методы коррекции гипоксических расстройств детрузора 30
ГЛАВА 2. Объект и методы исследования 38
2.1. Общеклиническая характеристика больных 38
2.2. Методы обследования 44
2.3. Методы лечебного воздействия 49
2.4. Методы статической обработки данных 50
ГЛАВА 3. Основные осложнения со стороны мочевых путей у пациентов с аденомой предстательной железы и цистостомическим дренажом 52
ГЛАВА 4. Клинико-лабораторные показатели у пациентов с аденомой предстательной железы и цистостомическим дренажом в процессе лечения 57
4.1. Динамика клинических показателей в исследуемых группах 57
4.2. Динамика лабораторных показателей в исследуемых группах 63
ГЛАВА 5. Морфо-функциональные изменения мочевого пузыря у пациентов с аденомой предстательной железы и цистостомическим дренажом в процессе лечения 70
5.1. Функциональные особенности мочевого пузыря у пациентов с АПЖ и цистостомой 70
5.2. Динамика функциональных показателей у пациентов исследуемых групп 72
5.3. Морфологические изменения стенки мочевого пузыря у пациентов исследуемых групп 77
ГЛАВА 6. Обсуждение результатов исследования 84
Заключение 91
Выводы 97
Практические рекомендации 98
Список литературы 99
- Возраст, как фактор, связанный с риском развития аденомы предстательной железы
- Термотерапия аденомы предстательной железы у пациентов с отягощенным соматическим статусом
- Общеклиническая характеристика больных
- Динамика клинических показателей в исследуемых группах
Введение к работе
Актуальность темы. Одним из заболеваний, сопровождающих старение мужчины, является аденома предстательной железы (АПЖ). Расстройства мочеиспускания, характерные для данного заболевания, встречаются более чем у половины пациентов 60-летнего возраста, у 61% 70-летних больных, достигая
80% случаев у пациентов в возрасте 75-80 лет [3, 38, 54]. Учитывая общемировую тенденцию к увеличению продолжительности жизни, данная категория больных составляет значительную часть пациентов в повседневной практике, как врача-уролога, так и гериатра.
Современные принципы лечения аденомы предстательной железы основываются на оперативном или консервативном подходе. Успешное применение ос-адреноблокаторов для коррекции расстройств мочеиспускания у больных с аденомой предстательной железы в сочетании с малоинвазивными методами лечения позволяют избежать оперативного вмешательства у значительного числа пациентов [74].
Однако, несмотря на проводимое лечение, аденома предстательной железы зачастую осложняется острой задержкой мочеиспускания. По данным Л.М. Гориловского [20, 22], острая задержка мочеиспускания встречается у больных с аденомой предстательной железы в 0,4-6% случаев ежегодно.
Выполняемая при этом цистостомия является одним из частых оперативных пособий в урологической практике. По данным литературы в настоящее время цистостомия выполняется у 13-17% больных АПЖ [19, 82].
Сложность последующего радикального лечения АПЖ у пациентов пожилого возраста обусловлена частым наличием интеркуррентных соматических заболеваний, ограничивающих показания и объем выполняемого оперативного пособия [24]. В связи с этим процент больных с АПЖ и пожизненной цистостомои, ограничивающей качество жизни, а порой и сокращающей ее, остается достаточно высоким, составляя по данным различных авторов от 7,3 до 17% [20, 21, 27, 46, 82].
Сообщение мочевого пузыря с внешней средой приводит к контаминации бактериальной флоры слизистой мочевого пузыря с последующим развитием хронического воспалительного процесса, как в нижних, так и в верхних мочевых путях [73].
Изменение анатомического взаимоотношения в области шейки мочевого пузыря за счет роста аденоматозных узлов, застойные явления в предстательной железе, обусловленные малоподвижным образом жизни и склонностью к запорам, а также длительное функционирование детрузора в условиях повышенной нагрузки на фоне развивающейся инфравезикальной обструкции приводит к нарушению кровоснабжения детрузора и его гипоксии [12,22,40,42,62,71,84].
Рутинное ведение данных больных, заключающееся в промывании мочевого пузыря антисептиками, не приводит к желаемому снижению частоты воспалительных осложнений, а эффективность раздельного применения фармакологических и малоинвазивных методов лечения с целью восстановления самостоятельного мочеиспускания остается низкой.
В настоящее время все большее внимание клиницистов в качестве лечебного средства привлекает озон. В основе клинического эффекта озонотерапии лежит мультинаправленное воздействие озона на органы и ткани больного, и в первую очередь, антигипоксический, противовоспалительный и бактерицидный эффект [16, 30, 31, 56, 66]. Использование дополнительного лечебного фактора, обладающего противовоспалительным и антигипоксическим эффектами, могло бы улучшить морфо-функциональное состояние детрузора, уменьшить частоту осложнений, не допустить инвалидизации больных.
Таким образом, наличие большого числа больных АПЖ пожилого и старческого возраста с цистостомой, нуждающихся в реабилитации и профилактике осложнений определяет актуальность проблемы, как с научной, так и с практической точки зрения.
Цель работы. Разработать программу комплексного лечения больных пожилого и старческого возраста с АПЖ и цистостомой, включающую антибиотикотерапию, а-адреноблокаторы, трансуретральное микроволновое воздействие и внутрипузырную озонотерапию.
Задачи исследования:
1. Проанализировать структуру и характер осложнений цистостомии у пациентов пожилого и старческого возраста с АПЖ;
2. Изучить факторы, препятствующие восстановлению самостоятельного мочеиспускания у пациентов с АПЖ и цистостомой;
3. Определить роль озона как лечебного фактора для коррекции различных звеньев патогенеза болезни у пациентов с АПЖ и цистостомой;
4. Разработать схему комплексного лечения больных пожилого и старческого возраста с АПЖ и цистостомой, способствующую улучшению существующих методов лечения.
Научная новизна. Доказано, что характер и частота встречаемости осложнений, возникающих при наличии цистостомического дренажа у пациентов пожилого и старческого возраста с аденомой предстательной железы зависит от сроков дренирования с преобладанием инфекционновоспалительных осложнений в ранние сроки и морфо-функциональных при длительном дренирование.
Показано, что клиническая эффективность озонотерапии в условиях дренирования мочевого пузыря у пациентов пожилого и старческого возраста с аденомой предстательной железы обусловлена воздействием на инфекционновоспалительный процесс и коррекцией гипоксии детрузора.
Разработаны показания и противопоказания к применению внутрипузырной озонотерапии в комплексе лечебных воздействий у больных пожилого и старческого возраста с АПЖ и цистостомой.
Разработана схема комплексного лечения пациентов с АПЖ и цистостомой, включающая применение антибиотикотерапии, аадреноблокатора, трансуретральной микроволновой терапии и внутрипузырной озонотерапии.
Практическая значимость. Разработанная схема комплексной терапии пациентов с АПЖ и цистостомой пожилого и старческого возраста позволяет снизить частоту и выраженность осложнений надлобкового дренирования, избавить больных от цистостомического дренажа, восстановив самостоятельное мочеиспускание, и, таким образом, улучшить качество жизни.
Восстановление самостоятельного мочеиспускания при использовании разработанной схемы лечения наступает в 70% случаев. Данная методика может быть широко использована в урологической практике, как в условиях стационара, при этом уменьшив сроки пребывания в нем, так и на амбулаторном этапе.
Основные положения, выносимые на защиту:
1. В сроки до трех месяцев дренирования мочевого пузыря у пациентов с АПЖ пожилого и старческого возраста при наличии цистостомы преобладают инфекционно-воспалительные осложнения со стороны верхних и нижних мочевых путей, а в сроки более трех месяцев - морфофункциональные изменения детрузора.
2. Доказано, что клинический эффект внутрипузырной озонотерапии заключается в противовоспалительном и антигипоксическом воздействии на стенку мочевого пузыря.
3. Дано патогенетическое обоснование комплексного применения антибиотикотерапии, а-адреноблокаторов, трансуретральной микроволновой термотерапии и внутрипузырной озонотерапии у больных пожилого и старческого возраста с АПЖ и цистостомой.
4. Разработанная схема комплексного лечения показана всем пациентам пожилого и старческого возраста с АПЖ независимо от сроков дренирования мочевого пузыря и сопутствующей патологии.
Внедрение результатов исследования в практику. Полученные результаты исследования внедрены в практику Ульяновского областного клинического госпиталя ветеранов войн и городской поликлиники № 4 г.
Ульяновска.
Апробация работы. Основные положения работы доложены на гериатрической секции 43-й межрегиональной научно-практической конференции врачей и медицинских сестер (г. Ульяновск, 15-16 мая, 2008 г.) и заседании регионального отделения российского общества урологов (г.
Ульяновск, 4 июня 2008 г.). Апробация диссертации состоялась 24 февраля 2009 г. на ученом совете № 2 Российского геронтологического научноклинического центра Росздрава.
Публикации. По материалам диссертации опубликовано 7 научных работ в медицинских журналах и сборниках, из них 1 - в рецензируемом издании.
Связь с планом научно-исследовательских работ института.
Диссертационная работа проводилась в соответствии с договором МЗ РФ № 004/212/001 «Мониторирование здоровья и методы реабилитации старшего поколения населения России», выполняемой в рамках отраслевой научноисследовательской программы «Геронтология и гериатрия».
Объем и структура работы. Диссертация изложена на 117 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, глав собственных исследований, главы обсуждения результатов исследования, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа содержит 11 таблиц и иллюстрирована 16 рисунками. Список литературы представлен 148 источниками литературы, включающими 90 отечественных и 58 зарубежных.
Возраст, как фактор, связанный с риском развития аденомы предстательной железы
Аденома предстательной железы (АПЖ) - заболевание неразрывно связанное со старением [142]. Считается, что у большинства мужчин старше 50 лет имеют место те или иные симптомы, обуславливающие расстройство акта мочеиспускания, характерные для АПЖ [54, 96]. Тенденция увеличения средней продолжительности жизни, наблюдающаяся в мире в последние годы, а соответственно и значительный рост населения планеты в возрасте старше 60 лет, приводит к росту количества пациентов с симптомами АПЖ.
Основным клиническим проявлением АПЖ являются симптомы нижних мочевых путей (СНМП). R. J. Leveillee и соавт. отмечают, что около 14 млн. человек в США и около 30 млн. человек в мире, имеют симптомы, обусловленные АПЖ [122].
J.W. Logie и соавт. [126] показали, что у мужчин старше 40 лет СНМП встречаются в 3,5% случаев, в то время как у пациентов старше 70 лет клинические проявления АПЖ возникают в 35% случаев.
По данным P. Sagnier и соавт. [135] число больных АПЖ с умеренными и выраженными симптомами нарушения мочеиспускания удваивается в течение каждого десятилетия жизни. R.S. Kirby с соавт. [138] отмечают, что аденома предстательной железы встречается у 70-75% мужчин старше 60 лет и у 85-90% мужчин старше 80 лет. W. М. Garraway и F.E. Alexander [114] отмечают, что у 14% мужчин в возрасте 40-49 лет и у 40% мужчин старше 70 лет имеет место гиперплазия предстательной железы.
К. Oishi и соавт. [113] отмечают, что распространенность АПЖ с выраженностью симптомов по международной шкале суммарной оценки симптомов при заболеваниях предстательной железы (IPSS) более семи баллов в возрастных группах 50-59, 60-69 и 70-79 лет отличается в различных регионах, составляя в Голландии 26, 30 и 36%, а во Франции 8, 14 и 27% соответственно.
В последние годы стало очевидным, что аденома предстательной железы, является прогрессирующим заболеванием [63]. Естественное течение АПЖ можно проследить в крупных популяционных исследованиях, одним из которых является Olmsted county study - исследование, в течение 12 лет наблюдавшее 2115 мужчин 40-79 лет. В начале исследования 26% мужчин в возрасте 40-49 лет имели умеренные и сильные СНМП. В возрасте 70-79 лет распространенность СНМП составляла 46%. За время наблюдения отмечались признаки прогрессии заболевания: средний ежегодный прирост тяжести симптомов по международной шкале IPSS составил 0,18 баллов/год, ежегодно объем простаты увеличивался в среднем на 1,9%, максимальная скорость потока мочи (Qmax) в среднем ежегодно уменьшалась на 2,1%. Суммарная встречаемость ОЗМ за 4 года составила 2,7%. Всего 3% мужчин были прооперированы по поводу АПЖ [125, 129, 124, 147].
Интересные данные были получены в двойном слепом плацебо-контролируемом исследовании PLESS (Proscar longerm efficacy and safety study). В плацебо-группе за время 4-летнего наблюдения не было отмечено достоверного усугубления СНМП, снижения скорости потока мочи. Однако в среднем объем простаты ежегодно увеличивался на 14%). За 4 года был отмечен высокий уровень ОЗМ - 7% и оперативных вмешательств — 10% в группе, не получавшей лечение [50].
В Российской Федерации, согласно официальной статистике Министерства здравоохранения и социального развития, абсолютное число зарегистрированных больных с заболеваниями предстательной железы в период с 2002 по 2006 г. ежегодно возрастало - с 717,8 тыс. до 1009,5 тыс. человек [78].
Однако, несмотря на рост заболеваемости, в нашей стране не проведено ни одного методологически приемлемого популяционного исследования и в настоящее время нет четкого представления ни о числе больных АПЖ в различных регионах России, ни о выраженности у них симптомов нижних мочевых путей, ни о числе нуждающихся в оперативном или консервативном лечении [5].
Отдельные эпидемиологические исследования указывают на постепенное нарастание частоты встречаемости АПЖ с 11,3% в возрасте 40-49 лет до 81,4% в возрасте 80 лет [3, 22]. По данным Л.М. Гориловского [20] при аутопсии гистологические признаки АПЖ обнаруживаются более чем у 40% мужчин в возрасте 50 лет и более чем в 90% случаев у мужчин старше 80 лет. С.Х Аль-Шукри и В.Н. Ткачук [3, 38] отмечают, что частота АПЖ составляет 10% у мужчин в возрасте до 40 лет, встречается более чем у половины мужчин 60-летнего возраста и увеличивается до 80% у мужчин в возрасте 75-80 лет.
О.И. Аполихин и А.В. Сивков, экстраполируя данные исследования Olmsted County на результаты переписи населения 1989 г., с учетом возрастного распределения предположили, что число пациентов с умеренными и выраженными СНМП (IPSS 7 баллов), обусловленными АПЖ, нуждающихся в каком-либо лечении, в указанный период времени было равно 5 991 811, или 39,5%. [5, 76, 93].
Учитывая данные Всероссийской переписи 2002 г., согласно которым количество мужчин старше 59 лет увеличилось с 6946 (в 1989 г.) до 9281 тыс. человек и составило 20,5% от общей численности населения [26], следует ожидать продолжающегося роста числа пациентов с симптомами нижних мочевых путей преимущественно за счет АПЖ.
Таким образом, увеличение числа пациентов мужского пола старших возрастных групп и рост заболеваемости аденомой предстательной железы объясняет исследовательский интерес к проблемам, связанным с нарушением мочеиспускания при данной патологии.
Термотерапия аденомы предстательной железы у пациентов с отягощенным соматическим статусом
До настоящего времени наряду с медикаментозным ведущим методом лечения АПЖ является оперативный. Имеющиеся в литературе данные свидетельствуют о том, что оперативное лечение и, прежде всего, трансуретральная резекция предстательной железы является наиболее эффективным способом улучшения качества мочеиспускания [10, 19, 46, 59, 132]. По данным Е. А. Вагнера и соавт. [14] среди 1549 больных с АПЖ, подвергнутых чреспузырной простатэктомии, лица в возрасте 60-74 лет, что составляет 67,5%.
Однако, как уже было указано выше, число больных, неудовлетворенных мочеиспусканием после произведенной операции, остается высоким. Кроме того, послеоперационные осложнения наблюдаются от 8,8 до 23,0% больных [27, 61, 111]. Среди послеоперационных осложнений встречаются — острая сердечно-сосудистая недостаточность — 3,9%, эмболия легочной артерии — до 3,5%, тромбофлебит вен нижних конечностей - 0,7% желудочно-кишечное кровотечение - 0,29%, инфаркт миокарда - 0,29%, инсульт в 0,15 % случаев [14, 52, 68]. Летальность после открытой аденомэктомии составляет от 1,15% до 6,67% [52, 68].
«Золотым стандартом» в лечении АПЖ, не уступающим по эффективности открытой операции, остается трансуретральная резекция предстательной железы, благодаря меньшей травматичности, возможности повторения без повышения риска для больного, меньшему количеству осложнений, более короткому периоду реабилитации [45, 45, 112]. Однако, несмотря на перечисленные выше преимущества, трансуретральная резекция сопровождается осложнениями в 5-15% случаев. Достаточно высокой остается летальность, составляя по данным различных авторов до 1,2-9% [21, 47]. Тем не менее, популярность данного метода приводит к тому, что лишь 24% больных АПЖ, подвергающихся ТУР, имеют абсолютные показания к хирургическому лечению [118].
Сложность оперативного лечения АПЖ у мужчин пожилого возраста обусловлена частым наличием комплекса осложнений, как основного заболевания, так и других тяжелых соматических заболеваний, ограничивающих показания или объем выполняемого оперативного пособия [24]. По мнению Л. М. Гориловского [20] у каждого больного АПЖ имеются не менее трех других заболеваний, определяющих тяжесть состояния. Наиболее распространенными сопутствующими заболеваниями являются тяжелые заболевания органов дыхания, ишемическая болезнь сердца и постинфарктный кардиосклероз, артериальная гипертензия, хронический пиелонефрит, сахарный диабет. Так, у 50,3% этой категории больных имеется ишемическая болезнь сердца, а у 32% - артериальная гипертензия. Сопутствующие заболевания других органов и систем осложняют течение и лечение основного заболевания у 35,8%о пациентов [21, 82].
Таким образом, очевидно, что оперативное вмешательство у больных пожилого возраста с отягощенным соматическим статусом представляет большой риск. В связи с этим в последние годы произошли изменения во взглядах на необходимость активной хирургической тактики. Этому способствовало развитие малоинвазивных методов лечения АПЖ, и, в первую очередь, основанных на воздействии тепловой энергии на ткань гиперплазированной простаты - термальных методов лечения.
В настоящее время накоплен достаточный опыт по проведению термальной терапии АПЖ, разработаны показания и противопоказания к термальному воздействию, определены возможные осложнения и побочные реакции, различные пути приложения микроволнового излучения к предстательной железе [6, 52, 60, 61, 77, 80].
Одним из клинически эффективных и экономически обоснованных методов термального лечения является трансуретральная микроволновая терапия (ТУМТ). В основе данного метода лежит воздействие на ткань предстательной железы несфокусированной электромагнитной энергии, подводимой к предстательной железе с помощью трансуретральной антенны. Трансуретральный доступ обеспечивает преимущественное воздействие на шейку мочевого пузыря и простатический отдел уретры, т.е. область локализации а-адренорецепторов, и на транзиторную зону простаты, где сконцентрированы основные центры пролиферации АПЖ [6, 10, 80, 141].
По сводной статистике объективный эффект лечения методом трансуретральной термотерапии, заключающийся в увеличении объемной скорости потока мочи по данным урофлоуметрии и уменьшении остаточной мочи, отмечается у 40-75% больных, а субъективный - у 50-80% [10].
Так, М. Devonec и соавт. [127] при применении ТУМТ у больных с аденомой предстательной железы отметили симптоматическое улучшение у 50% пациентов, увеличение максимальной скорости мочеиспускания на 32%, уменьшение объема простаты на 28%.
А.И. Неймарк [53] в лечении 888 больных гиперплазией предстательной железы на аппарате Prostatron при наблюдении до 1 года выраженный симптоматический эффект констатировал более чем у 85% больных, при этом улучшение уродинамических показателей было зафиксировано у 80% больных.
Рандомизированное исследование, проведенное в четырех европейских центрах и США, продемонстрировало статистически достоверный клинический эффект термотерапии против плацебо. При этом симптоматическое улучшение в случае термотерапии составило 48-74%, тогда как в группе плацебо аналогичные показатели не превышали 10-24%. Показатели максимальной скорости мочеиспускания также были достоверно выше у больных, перенесших термотерапию, в сравнении с плацебо - 23-52% и 18-16% соответственно [101].
С помощью комплексной уродинамической диагностики, и в первую очередь исследование "давление/поток", было продемонстрировано, что клинический результат термотерапии значительно выше у пациентов с преобладанием динамического компонента обструкции над механическим [102, 103, 104]. Существенное симптоматическое улучшение, наблюдаемое у больных на фоне термотерапии, объясняется развитием стойкой а-адренорецепторной блокады вследствие денатурации а-адренорецепторов шейки мочевого пузыря, простаты и простатического отдела уретры, наступающей при температуре 46С и выше, в связи с чем данный термальный метод по симптоматическим эффектам сопоставим с ТУР [6, 10, 100, 108].
Devonec М. и соавт. высказали мнение, что результаты проведенного лечения сравнимы по эффективности с ТУР и предложили этот метод в качестве возможной альтернативы [117]. С. Dahlstrand и соавт. [144] в сравнительном исследовании, посвященном эффективности трансуретральной термотерапии и ТУР, продемонстрировали сопоставимое симптоматическое улучшение по шкале IPSS, при менее выраженном влиянии на уродинамические показатели в случае термотерапии. Так в результате термотерапии симптоматическое улучшение составило 76%, максимальная скорость мочеиспускания увеличилась на 47%, а количество остаточной мочи уменьшилось на 57%. В то же время при ТУР аналогичные показатели составили 32%, 124% и 57% соответственно.
Общеклиническая характеристика больных
Обследование больных осуществлялось до начала исследования в первые сутки поступления в стационар, а также, на 10-е сутки лечения и через 1 и 3 месяца от начала лечения. Методы обследования больных включали: 1. опрос с изучением жалоб больного и анамнеза заболевания; 2. анкетирование с оценкой выраженности заболевания по международной шкале простатических симптомов (IPSS), качества жизни (QoL), регистрацией ритма спонтанных мочеиспусканий (дневник мочеиспускания); 3. физикальное исследование, включающее осмотр и пальцевое ректальное исследование; 4. лабораторные методы: клинические анализы крови и мочи, определение глюкозы, общего белка, мочевины, креатинина простатспецифического антигена (ПСА) в сыворотке крови; 5. бактериологическое исследование мочи; 6. инструментальные методы: a. ультразвуковое исследование органов мочеполовой системы; b. рентгенологическое исследование; c. уродинамическое исследование; d. цистоскопия с мультифокальной биопсией стенки мочевого пузыря; e. гистоморфологическое исследование биоптатов мочевого пузыря. С помощью данного комплекса методов исследования диагностировали АПЖ, сопутствующие заболевания, определяли характер и степень выраженности нарушений мочеиспускания, наличие вторичных урологических осложнений, а также осуществляли контроль за эффективностью лечения. В ходе опроса пациентов подробно выясняли жалобы и анамнез заболевания, его длительность, применяемые ранее методы лечения, причины эпицистостомии, частоту замены дренажа в амбулаторных условиях, наличие эпизодов нарушения функции дренажа.
При анкетировании пациентов оценивали уровень качества жизни по международной шкале QoL до и после лечения. Регистрация ритма спонтанных мочеиспусканий (дневник мочеиспускания) и оценка выраженности простатических симптомов по шкале IPSS выполнялась пациентами в случае восстановления самостоятельного мочеиспускания через 1 и 3 месяца от начала лечения. После этого проводился анализ преобладания в клинической картине обструктивной или ирритативной симптоматики. По данным международной шкалы оценки выраженности простатических симптомов к обструктивным симптомам относили первый (ощущение неполного опорожнения мочевого пузыря), третий (прерывистое мочеиспускание), пятый (слабый напор струи) и шестой (необходимость напрягать переднюю брюшную стенку при мочеиспускании) вопрос таблицы. К ирритативным симптомам относили второй (потребность помочиться менее чем через 2 часа), четвертый (императивность позывов) и седьмой (ночная поллакиурия) вопросы.
Заполнение дневника мочеиспускания выполнялось пациентами самостоятельно за три дня наблюдения с указанием времени, числа мочеиспусканий за сутки, количества мочи за одно мочеиспускание.
При физикальном исследовании оценивали общее соматическое состояние больных, наличие и выраженность симптомов воспалительных заболеваний мочеполовой сферы. При пальцевом ректальном исследовании оценивали состояние предстательной железы, семенных пузырьков, подвижность стенки прямой кишки. Подозрение в ходе данного исследования на опухоль предстательной железы, сочетающееся с высоким уровнем ПСА, являлось критерием исключения пациентов из исследования. Данных пациентов направляли на пункционную трансректальную мультифокальную биопсию предстательной железы с последующим лечением у онкоуролога при подтверждении рака простаты.
Лабораторные исследования Клиническое исследование крови и мочи проводили по общепринятым методикам. При определении уровня глюкозы, общего белка, мочевины и креатинина сыворотки крови применяли унифицированные биохимические методы исследования с использованием акустического анализатора биологических сред «Биом-1» (Россия). В качестве скрининга рака предстательной железы всем пациентам проводилось определение общего уровня ПСА сыворотки крови.
Бактериологическое исследование проводили всем пациентам в первые сутки поступления в стационар, используя среднюю порцию мочи в количестве 5 мл, полученной по цистостоме после предварительного пережатия последней на 30 минут.
Достоверным критерием диагностики инфекции мочевых путей считали выявление при количественных секторных посевах 105 колониеобразующих единиц (КОЕ) в 1 мл мочи.
Выявление бактериурии и идентификацию возбудителя проводили стандартным бактериологическим методом посева на питательную среду с изучением в случае роста культуральных, морфологических, тинкториальных и биохимических свойств бактерий. Чувствительность к антибиотикам выделенной культуры определяли диско-диффузным методом с использованием антибиотиков, широко применяемых в урологической практике.
Инструментальные исследования Ультразвуковое исследование выполняли на аппарате Xario (Toshiba, Япония) конвексным датчиком с частотой 7,5 МГц трансабдоминально. При исследовании верхних мочевых путей оценивали подвижность, контуры, размеры почек, толщину паренхимы, степень расширения чашечек, лоханки и верхней трети мочеточника. При исследовании нижних мочевых путей при трансабдоминальном сканировании оценивали анатомические изменения мочевого пузыря после его наполнения при пережатой до возникновения позыва на мочеиспускание цистостоме - количество мочи, толщину стенки, наличие дивертикулов, конкрементов. У пациентов с восстановленным мочеиспусканием определяли количество остаточной мочи. Трансректальное сканирование выполняли полостным конвексным датчиком с переменной частотой 5,6-8 МГц с оценкой формы, контуров, характера эхогенности, симметричности и положения узлов гиперплазии, размеров и объема предстательной железы.
Рентгенологическое исследование, выполняемое на аппарате «SIRESCOP СХ» (Siemens, Германия), включало обзорную и экскреторную урографию в случае выявления при ультразвуковом исследование изменений верхних мочевых путей - кист, конкрементов, дилятации чашечно-лоханочной системы. При этом по результатам нисходящей цистографии при пережатой цистостоме оценивалось анатомо-функциональное состояние мочевого пузыря.
Для изучения функционального состояния мочевого пузыря у пациентов с цистостомой выполняли уродинамическое исследование, которое включало инфузионную цистометрию с определением внутрипузырного давления, давления детрузора и внутрибрюшного давления на уродинамической системе «Bonito» (Laborie Medical Technologies, Канада). Давление детрузора определяли по разности внутрипузырного давления, измеренного датчиком, гидравлически соединенным с цистостомическим дренажом и внутрибрюшного давления, измеренного датчиком, введенным в прямую кишку. Мочевой пузырь заполняли водным раствором 0,02% хлоргексидина комнатной температуры (21 С) антеградно через цистостому путем постоянной инфузии при помощи водяной помпы. Измерение показателей давления производили в положение сидя. С целью выявления признаков нестабильности детрузора выполняли функциональный кашлевой тест.
Динамика клинических показателей в исследуемых группах
После проведенного лечения восстановить самостоятельное мочеиспускание удалось у 11 (24,4%) пациентов первой группы, 14 (46,7%) пациентов второй группы и 21 (70%) пациентов третьей группы.
Все пациенты удовлетворительно перенесли проводимое в соответствующих группах лечение. Осложнения лечения были связаны с побочным эффектом а-адреноблокатора, проявившимся ортостатической гипотензией у 5 (11,1%) пациентов первой группы, 4 (13,3%) пациентов второй группы и 3 (10,0%) пациентов третьей группы. Статистически значимых различий в количестве данного осложнения выявлено не было. Кроме того, после проведения термотерапии осложнения воспалительного характера наблюдались у 7 пациентов (23,3%) пациентов второй группы, из них: острый орхоэпидидимит у 4 (13,3%), обострение хронического простатита у 3 (10%) пациента. В третьей группе осложнения возникли у 2 (6,7%) пациентов, из них: острый орхоэпидидимит у 1 (3,3%о) пациента, обострение хронического простатита у 1 (3,3%) пациента.
Наличие камней в мочевом пузыре потребовало выполнить цистолитотомию у 2 (1,9%) пациентов. Небольшие по диаметру конкременты (до 1,0 см) были удалены консервативно через мочепузырный свищ у 5 (4,8%) пациентов.
На 10-е сутки после начала лечения при пережатии цистостомического дренажа возникновение позыва с последующим самостоятельным мочеиспусканием отметили 4 (8,9%) пациента первой группы, 1 (3,3%) пациент второй группы и 2 (6,7%) пациентов третьей группы (рис. 4). Через 1 месяц самостоятельное мочеиспускание при пережатой цистостоме отметили 14 (31,1%), 14 (46,7%) и 15 (50%) пациентов в данных группах соответственно. Следует обратить внимание, что на данном этапе лечения 6 (42,9%) пациентов первой группы, 4 (28,6%) пациентов второй группы и 3 (20,0%) пациентов третьей группы расценивали свое мочеиспускание как неудовлетворительное, отмечая слабый напор струи мочи. У 31 (68,9%) пациентов первой группы, 14 (46,7%) пациентов второй группы и 15 (50,0%) пациентов третьей группы самостоятельное мочеиспускание отсутствовало. Закрыть мочепузырный свищ на данном этапе лечения удалось у 3 (6,7%), 5 (16,7%) и 12 (40%) пациентов первой, второй и третьей групп соответственно.
Нами выявлено, что количество пациентов с жалобами на чувство неполного опорожнения мочевого пузыря после самостоятельного мочеиспускания через 1 и 3 месяца от начала лечения достоверно не отличалось во всех трех группах, составляя в первой группе 22 (48,9%) и 21 (46,7%) пациентов, во второй 14 (46,7%) и 14 (46,7%) пациентов и в третьей 14 (46,7%) и 13 (43,3%) пациентов соответственно.
Императивные позывы на мочеиспускание беспокоили на 10-е сутки от начала лечения 17 (37,8%) пациентов первой группы, 14 (46,7%) пациентов второй группы и 15 (60%) пациентов третьей группы (рис. 5). Через 1 месяц от начала лечения нами отмечено снижение жалоб на императивные позывы к мочеиспусканию у пациентов всех трех групп. Однако в первой и второй группах количество пациентов с данными жалобами было достоверно выше, чем в третьей и составляло 9 (20%), 10 (33,3%) и 3 (10%) пациентов соответственно. Через три месяца от начала лечения нами вновь отмечен рост жалоб на императивные позывы, который был менее выражен у пациентов третьей группы и составил 15 (33,3%), 12 (40%) и 4 (13,3%) соответственно.
Немаловажное значение имеет болевая симптоматика, как фактор, влияюпщй на качество жизни больного и определяющего возможность закрытия мочепузырного свища (рис. 6). Так, на 10-е сутки от начала лечения болевой синдром беспокоил 8 (17,8%) пациентов первой группы, 23 (76,7%) пациента второй группы и 11 (36,7%) пациентов третьей группы. Преобладание жалоб на боли у пациентов второй группы обусловлено обострением хронического воспалительного процесса при проведении ТУМТ, несмотря на проводимую противовоспалительную терапию. Через 1 и 3 месяца от начала лечения болевой синдром был наименее выражен в первой группе, составив 8 (17,8%) и 7 (15,6%) случаев против 6 (20%) и 5 (16,7%) случаев в третьей группе, 18 (60%) и 16 (53,3%) случаев во второй группе.
При оценке показателей дневника мочеиспусканий у пациентов с пережатой в течение суток цистостомои выявлены следующие закономерности (табл. 6). Среднее количество мочи за одно мочеиспускание на 10-е сутки от начала проводимого лечения было достоверно выше у пациентов первой группы. В сроки наблюдения 1 и 3 месяца от начала лечения среднее количество мочи за одно мочеиспускание у пациентов третьей группы было достоверно выше, чем у пациентов первой и второй групп, где объем мочеиспускания достоверно не отличался. Прирост количества мочи за одно мочеиспускание через 1 и 3 месяца от начала лечения по отношению к аналогичному показателю на 10-е сутки от начала лечения отмечался у пациентов всех групп. Однако наиболее высоким он оказался у пациентов третьей группы, и составил через 3 месяца от начала лечения 67,8% по сравнению с 15,9% прироста у пациентов первой группы и 37,4% прироста у пациентов второй группы.
Количество мочеиспусканий за сутки через 1 месяц от начала лечения у пациентов третьей группы составило 8,3±1,4, что было достоверно ниже, чем у пациентов первой и второй групп, где различия не выявлено (9,3±1,2 и 10,1±1,8 соответственно). Количество мочеиспусканий спустя 3 месяца от начала лечения достоверно отличалось у пациентов всех трех групп, и было наименьшим у пациентов третьей группы - 7,5±1,0 (10,4±1,8 в первой группе и 8,9±1,4 во второй группе). Частота ночных мочеиспусканий достоверно различалась лишь у пациентов первой и третьей групп через 3 месяца от начала лечения, составляя 2,8±1,1 и 1,3±1,4.
![Медико-организационные аспекты вторичной профилактики артериальной гипертонии у пациентов трудоспособного возраста в условиях муниципального здравоохранения [Электронный ресурс]](/i/i/4427/207338.png "Медико-организационные аспекты вторичной профилактики артериальной гипертонии у пациентов трудоспособного возраста в условиях муниципального здравоохранения [Электронный ресурс] Плеханова Лариса Григорьевна")
![Направления совершенствования организации раннего выявления и профилактики сердечно-сосудистых заболеваний у пациентов активного трудоспособного возраста в городской поликлинике [Электронный ресурс]](/i/i/4605/179223.png "Направления совершенствования организации раннего выявления и профилактики сердечно-сосудистых заболеваний у пациентов активного трудоспособного возраста в городской поликлинике [Электронный ресурс] Борисов Константин Николаевич")
