Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Современное развитие офтальмогеронтологических исследований в Российской Федерации 14
Глава 2. Развитие исследований твердофазных структур биологических жидкостей 31
2.1. Тезиграфический метод исследования биологических жидкостей 31
2.2. Кристаллографические методы исследования в офтальмологии 35
2.3. Феномен патологической кристаллизации солей в белковой среде биологических жидкостей 39
Глава 3. Метаболические сдвиги в хрусталике и биохимические показатели жидких сред глаза при инволютивном катарактогенезе 42
Глава 4. Объект, материал и методы исследования 60
4.1. Краткая клиническая характеристика обследованных 60
4.2. Материал для исследования 62
4.3. Методы исследования .63
4.3.1. Офтальмологическое исследование 63
4.3.2. Морфологические исследования биологических жидкостей 64
4.3.2.1. Метод клиновидной дегидратации 64
4.3.2.2. Метод краевой дегидратации 68
4.3.2.3. Рентгеноспектральный микроанализ 72
4.3.3. Биохимические исследования биологических жидкостей 74
4.3.3.1. Биохимическое исследование водянистой влаги 74
4.3.3.2. Биохимическое исследование сыворотки крови 75
4.3.4. Исследование системных механизмов иммунитета 78
4.3.5. Автоматизированные методы статистической обработки результатов 80
Глава 5. Морфология слезной жидкости и водянистой влаги при старческой катаракте (системная организация) 8 3
5.1. Самоорганизационные процессы слезной жидкости и водянистой влаги у больных старческой катарактой 84
5.2. Основные типы системной организации слезной жидкости и водянистой влаги у больных старческой катарактой 88
5.3. Характеристика морфологической картины фаций слезной жидкости и водянистой влаги при исследовании в поляризованном свете 92
5.4. Морфометрический анализ структуры слезной жидкости и водянистой влаги при старческой катаракте 95
5.5. Результаты рентгеноспектрального микроанализа фаций слезной жидкости и водянистой влаги у больных старческой катарактой 104
Глава 6. Морфология слезной жидкости и водянистой влаги при старческой катаракте (локальная организация) 113
6.1. Локально-кристаллические структуры слезной жидкости на различных стадиях старческой катаракты 121
6.2. Локально-кристаллические структуры водянистой влаги на различных стадиях старческой катаракты 126
Глава 7. Морфологическая картина жидких сред глаза и аминокислотный спектр сыворотки крови при факоморфичсской и факолитической глаукоме 141
7.1. Морфология хрусталиковой жидкости при факоморфичсской и факолитической глаукоме 143
7.2. Морфология слезной жидкости и водянистой влаги при факоморфической и факолитической глаукоме 152
7.3. Экспериментальное обоснование появления и усиления анизотропного эффекта фаций водянистой влаги в процессе инволютивного катарактогенеза 156
7.4. Морфометричсский анализ хрусталиковой жидкости при факоморфической и факолитической глаукоме 159
7.5. Механизмы глутаматовой нейротоксичности и роль компонентов гуанилатциклазнои мессенджернои системы в развитии факоморфической и факолитической глаукомы 160
Глава 8. Сравнительная характеристика биохимических, иммунологических и морфологических показателей сыворотки крови и мочи у больных старческой катарактой 169
8.1. Биохимические и иммунологические показатели сыворотки крови у больных старческой катарактой 170
8.2. Системная организация сыворотки крови больных старческой катарактой 177
8.3. Локально-кристаллические структуры и анизотропные морфотипы сыворотки крови у больных старческой катарактой ...181
8.4. Сопоставление морфологической картины фаций сыворотки крови, слезной жидкости и водянистой влаги у больных старческой катарактой 187
8.5. Морфометрический анализ сыворотки крови при старческой катаракте 189
8.6. Результаты рентгеноспектрального микроанализа фаций сыворотки крови у больных старческой катарактой 192
8.7. Особенности морфологической картины мочи у больных старческой катарактой 195
8.8. Исследование фаций смеси мочи с Литос-реагентом в поляризованном свете 198
Глава 9. Морфология жидких сред глаза при медикаментозном и хирургическом лечении старческой катаракты 210
9.1. Влияние различных противокатарактальных препаратов на системную организацию водянистой влаги 211
9.2. Особенности морфологической картины слезной жидкости у больных с искусственным хрусталиком глаза 217
Заключение 222
Выводы 236
Практические рекомендации 241
Список литературы 243
- Современное развитие офтальмогеронтологических исследований в Российской Федерации
- Кристаллографические методы исследования в офтальмологии
- Метаболические сдвиги в хрусталике и биохимические показатели жидких сред глаза при инволютивном катарактогенезе
- Основные типы системной организации слезной жидкости и водянистой влаги у больных старческой катарактой
Введение к работе
Патология хрусталика занимает одно из ведущих мест в мире в структуре слепоты и слабовидения (Федоров С.Н., 2000; Либман Е.С., Шахова Е.В., 2002; Егорова Э.В. и др., 2003; Майчук Ю.Ф., 2003; Lundstrom М., 2002). «Мутные воды» катаракты и в наше время уносят зрение миллионов людей. По данным Всемирной организации здравоохранения в настоящее время насчитывается около 45 миллионов слепых, более чем у 20 миллионов из них зрение отсутствует из-за помутнения хрусталика. К сожалению, во всем мире успевают оказать хирургическую помощь лишь 10-12 миллионам страждущих пациентов в год (Толчинская А.И., 2002; Малов В.М., Брошевская Е.Б., 2004; Kocur I., 2003; Resnikoff S., 2003). Таким образом, число оставшихся слепыми накапливается с каждым годом. Ожидаемое удвоение числа больных с устранимой слепотой к 2020 году объясняет настойчивый призыв ВОЗ к принятию экстренных мер к решению проблем, в частности, связанных с заболеваниями хрусталика (Майчук Ю.Ф., 2000).
В этом плане одним из основных показателей офтальмогериатриче-ской помощи остается количество производимых операций по поводу катаракты. То есть вопрос только о терапевтических методах лечения старческой катаракты или ее профилактике даже не ставится. Это связано с тем, что до настоящего времени не установлены патофизиологические механизмы возникновения старческой катаракты, а значит нет принципиально новых подходов к профилактике данного заболевания и эффективного лечения без хирургического вмешательства.
Ранее нами были изучены виды взаимодействия различных компонентов водянистой влаги при развитии старческой катаракты, что позволило установить закономерные молекулярные сдвиги в данной жидкостной среде, в частности, наличие первичных нарушений межмолекулярных взаимодействий в системе «белок-соль» и вторичных нарушений в системе «липид-белок» в процессе развития старческой катаракты (Девяткин А.А., 2000-2002).
Полученные результаты дали основания для дальнейшего научного поиска и разработки патогенетически ориентированных методов профилактики старческой катаракты на основе применения технологий функциональной морфологии биологических жидкостей человека - принципиально нового научного направления в области клинической диагностики, позволяющего оценить состояние молекулярных и надмолекулярных структур в жидких средах глаза. Качественно новая диагностическая информация, позволяющая провести интегральную оценку как локального, так и системного гомеостаза, может пролить свет на понимание молекулярных нарушений, сопровождающих течение старческой катаракты (Ша-балин В.Н., Шатохина С.Н., 2004). Таким образом, актуальность изучения патофизиологических механизмов инволютивного катарактогенеза не вызывает сомнений.
Цель работы: разработать комплексную систему патогенетически ориентированной профилактики, диагностики и лечения старческой катаракты на основе изучения морфологических, биохимических и иммунологических параметров биологических жидкостей человека.
Задачи исследования:
Изучить закономерности самоорганизационных процессов слезной жидкости и водянистой влаги у больных старческой катарактой.
Сопоставить особенности системной организации слезной жидкости и водянистой влаги при старческой катаракте.
Изучить количественные характеристики морфологической картины жидких сред глаза больных старческой катарактой с применением автоматизированных методов морфометрического анализа и рентгеноспектрального микроанализа.
Провести сравнительную оценку локально-кристаллической организации слезной жидкости и водянистой влаги на различных стадиях старческой катаракты.
Исследовать морфологическую картину жидких сред глаза и аминокислотный спектр сыворотки крови при факоморфической и факолити-ческой глаукоме.
Сопоставить биохимические, иммунологические и морфологические показатели сыворотки крови и мочи у больных старческой катарактой.
Изучить морфологию жидких сред глаза при медикаментозном и хирургическом лечении старческой катаракты.
Разработать теоретические положения инволютивного катаракто-генеза на основе закономерностей самоорганизационных процессов биологических жидкостей у больных на различных стадиях старческой катаракты.
Научная новизна работы
Разработана новая теория инволютивного катарактогенеза на основе самоорганизационных процессов биологических жидкостей человека. Впервые: - доказана идентичность морфологической картины слезной жидко сти и водянистой влаги больных старческой катарактой на основе автома тизированных методов морфометрического анализа и рентгеноспектраль ного микроанализа; - установлены закономерности самоорганизационных процессов слезной жидкости и водянистой влаги при старческой катаракте в зависи- мости от стадии заболевания и развития осложнений, а также сопоставлены особенности системной организации слезной жидкости и водянистой влаги у больных старческой катарактой; проведена сравнительная оценка локально-кристаллической организации слезной жидкости и водянистой влаги на различных стадиях старческой катаракты, в результате которой установлены диагностические маркеры, специфичные для определенной стадии инволютивного катарак-тогенеза; изучены особенности морфологической картины жидких сред глаза и аминокислотный спектр сыворотки крови при факоморфической и фако-литической глаукоме; - установлена взаимосвязь клинико-лабораторных отклонений и морфологической картины сыворотки крови и мочи у больных старческой катарактой с хронической недостаточностью мозгового кровообращения; - показана возможность оценки эффективности противокатаракталь- ных лекарственных препаратов по морфологической картине жидких сред глаза.
Практическая значимость работы
Разработанная теория инволютивного катарактогенеза на основе результатов исследования самоорганизационных процессов биологических жидкостей открывает перспективы для формирования новых подходов в области патогенетически ориентированной профилактики, диагностики и лечения старческой катаракты.
Метод исследования системной организации слезной жидкости может использоваться в диагностике доклинических стадий старческой катаракты.
На основе сопоставления особенностей локально-кристаллической организации слезной жидкости и водянистой влаги установлены диагно- стические маркеры, специфичные для определенной стадии инволютивно-го катарактогенеза.
Метод исследования морфологической картины слезной жидкости может использоваться с целью определения оптимальных сроков проведения хирургического лечения старческой катаракты — появление трехлучевых трещин в краевой зоне фации (диагностического маркера застойных явлений в тканях глаза) свидетельствует о необходимости проведения операции.
Морфологические маркеры сыворотки крови и мочи могут применяться в оценке системных гомеостатических механизмов у больных старческой катарактой, так как характеризуют состояние различных систем организма.
Результаты исследования морфологической картины слезной жидкости могут быть использованы в разработке патогенетически ориентированных программ медикаментозной профилактики прогрессирования старческой катаракты и представляют возможность контролировать ближайшие и отдаленные результаты хирургического вмешательства у пациентов с искусственным хрусталиком глаза.
Техническая простота и экономичность методов изучения морфологической картины жидких сред глаза позволяет использовать их в многопрофильных и специализированных лечебно-профилактических учреждениях.
Основные положения, выносимые на защиту:
1. Основными механизмами инволютивного катарактогенеза является общность патогенетических процессов возрастных изменений головного мозга и органа зрения, в основе которых лежит недостаточность кровообращения (ишемия), накопление в тканях глаза продуктов деградации органических структур, их биоминерализация, замена функционально активной ткани на инертную жировую в сосудистой системе организма (в ре- зультате развития атеросклеротического процесса), что приводит, в частности, к нарушению прозрачности хрусталика и изменению гидродинамики глаза.
2. Выявление пациентов на доклинической стадии инволютивного катарактогенеза (до образования помутнений в хрусталике) и проведение своевременной патогенетически ориентированной медикаментозной про филактики прогрессирования старческой катаракты позволяет ослабить формирование патологических межмолекулярных взаимодействий в сис теме «белок-соль» и замедлить развитие катарактального процесса.
3. Морфологическая картина слезной жидкости достоверно отражает степень патологических нарушений, происходящих в хрусталике и может использоваться для контроля эффективности патогенетически ориентиро ванной медикаментозной профилактики прогрессирования старческой ка таракты и хирургического лечения данного заболевания.
Апробация работы
Основные положения диссертации доложены и обсуждены: на IV Международном семинаре по вопросам пожилых «Самарские лекции» (Самара, 2000); научно-практической конференции «Кровь и старение» (Самара, 2001); V Международном семинаре по вопросам пожилых «Самарские лекции» (Самара, 2001); научно-практической конференции «Актуальные вопросы офтальмологии и последипломного образования», посвященной 150-летию Самарской губернии (Самара, 2001); VI Европейском конгрессе по клинической геронтологии (Москва, 2002); Всероссийской конференции «Геронтологические аспекты офтальмологии», посвященной 100-летию со дня рождения профессора Т.И. Брошевского (Самара, 2002); VII Международном семинаре по проблемам пожилых «Самарские лекции» (Самара, 2003); Всероссийской конференции «Молодые ученые - медицине» (Самара, 2003); Международной научно-практической конференции «Современные технологии хирургии катаракты» (Москва,
2003); Всероссийской научно-практической конференции «Новые технологии микрохирургии глаза» (Оренбург, 2003); III Всероссийской школе офтальмолога (Москва, 2004); III Всероссийской научно-практической конференции «Функциональная морфология биологических жидкостей» (Москва, 2004).
Апробация диссертации состоялась на заседании Ученого Совета Российского научно-исследовательского института геронтологии Росздра-ва (Протокол №1 от 25.01.2005 г.).
Внедрение в практику
Диссертационная работа проведена в соответствии с договором Министерства здравоохранения Российской Федерации №004/212/001 «Мони-торирование здоровья и методы реабилитации старшего поколения населения России», выполняемым в рамках отраслевой научно-исследовательской программы «Геронтология и гериатрия».
По материалам диссертации подготовлены 2 заявки на изобретения, по которым получены положительные решения о выдаче Патентов РФ: 1. «Способ диагностики развития старческой катаракты» (П.р. о выдаче Патента РФ по заявке №2004109702, приоритет от 01.04.2004 г.). 2. «Способ определения необходимости проведения операции при старческой катаракте в ранние сроки» (П.р. о выдаче Патента РФ по заявке №2004109703, приоритет от 01.04.2004 г.).
Материалы диссертации представлены в монографии «Морфология жидких сред глаза (новая теория инволютивного катарактогенеза)», опубликованной издательством «Медицина».
Результаты исследования используются в работе лабора-тории функциональной морфологии биологических жидкостей и лекционном курсе для врачей-гериатров и геронтологов Российского НИИ геронтологии Рос-здрава, в учебных программах циклов усовершенствования врачей на кафедрах хирургии с курсом офтальмологии и клинической лабораторной диагностики ФУВ Московского областного научно-исследовательского клинического института им. М.Ф. Владимирского, на кафедре геронтоло гии и гериатрии с курсом трансфузиологии ФУВ ГОУ ВПО «Российский государственный медицинский университет», в лекционном курсе и на практических занятиях для студентов, клинических интернов и клиниче ских ординаторов, аспирантов кафедры офтальмологии ГОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет».
Публикации
Материалы диссертации представлены в 40 печатных работах, в том числе в монографии «Морфология жидких сред глаза (новая теория инво-лютивного катарактогенеза)», опубликованной издательством «Медицина». Получены положительные решения о выдаче 2 Патентов Российской Федерации.
Объем и структура диссертации
Диссертация изложена на 294 страницах компьютерного текста и состоит из введения, 9 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа иллюстрирована 33 таблицами и 79 рисунками. Список литературы содержит 385 источников, из них 267 отечественных и 118 зарубежных.
Выражаю признательность директору Российского НИИ геронтологии Росздрава, академику РАМН, профессору В.Н. Шабшшну, ректору ГОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет», члену-корреспонденту РАМН, профессору Г.П. Котельникову за возможность проведения совместных исследований на базе Российского НИИ геронтологии Росздрава и Самарского государственного медицинского университета.
Глубоко признателен и благодарен моим научным консультантам профессору С.Н. Шатохшюй, профессору В.М. Малову за ценные советы и поддержку в осуществлении работы.
Благодарю профессора Е.Б. Брошевскую, профессора Н.О. Захарову за постоянное практическое содействие в работе. (Y
Современное развитие офтальмогеронтологических исследований в Российской Федерации
В современной истории отечественной геронтологии и гериатрии было много ярких событий. К их числу можно отнести два Российских съезда геронтологов и гериатров, собравших специалистов, занимающихся проблемами старения - геронтологов, и лечением заболеваний у лиц старших возрастных групп - гериатров. О важности развития работ, посвященных проблемам офтальмогеронтологии и выделении ее как особого раздела офтальмологии, была высказана мысль еще в 1973 году в программном докладе IV съезда офтальмологов страны (Шлопак Т.В., Касавина Б.С, Чикало И.И., 1973). Среди основных направлений съездов геронтологов и гериатров России была представлена гериатрическая офтальмология, в связи с высокой распространенностью и заболеваемостью глазной патологией среди населения старших возрастных групп.
Первый Российский съезд геронтологов и гериатров состоялся 20-23 июня 1999 года в городе Самаре. Он был организован Минздравом РФ, Российской Академией Медицинских Наук и Администрацией Самарской области. На съезде был обсужден ряд научных работ, посвященных актуальным проблемам медико-социальной офтальмологии, разработке вопросов патогенеза и хирургии катаракты и глаукомы у пожилого контингента населения, диагностике и лечению заболеваний сосудистого тракта, сетчатки и зрительного нерва.
В работе, представленной НПО «Медсоцэкономинформ» (Москва), рассмотрены критерии оценки качества жизни слабовидящих инвалидов пожилого возраста и разработаны научно-обоснованные рекомендации для органов социальной защиты, направленные на улучшение качества жизни данной категории населения, в том числе предложения в индивидуальную программу реабилитации (Сулаберидзе Е.В., 1999).
В блоке работ, посвященных разработке вопросов гериатрической катарактологии, проведены исследования по фундаментальным и хирургическим направлениям. Так, коллективом сотрудников Российского государственнного медицинского университета и Московского НИИ глазных болезней им. Гельмгольца на основании собственных многолетних исследований и данных литературы показана роль физико-химических параметров в помутнении хрусталика и развитии старческой катаракты. На основании полученных данных авторы (Деев А.И., Бабижаев М.А., Асейчев А.В., Владимиров Ю.А., 1999) предполагают, что одним из ключевых механизмов инволютивного катарактогенеза является истощение антиокислительного потенциала хрусталика и развитие окислительного стресса, что ведет к появлению продуктов, усиливающих фотоповреждение белков и мембран. Полученные результаты позволяют организовать поиск противокатарактальных препаратов нового поколения - пептидомиметиков. Исследователями из Волгоградского государственного медицинского университета (Ермилов В.В., Трофименко О.В., 1999) подчеркнута роль амилоидоза в преждевременном старении различных структур глаза. Полученные результаты морфофункциональных изменений в процессе старения глаза свидетельствуют о необходимости учета фактора амилоидогенеза как одного из триггеров в развитии катаракты, глаукомы и сенильной макулодистрофии.
Российским НИИ геронтологии Минздрава РФ были представлены результаты многолетних фундаментальных исследований, посвященных разработке нового научного направления — морфологии биологических жидкостей человека, основанного на феномене Шабалина-Шатохиной.
Технологии, позволяющие получать интегральную информацию о процессах системного и локального гомеостаза, получили признание медицинской общественности и на сегодняшний день нашли свое место в разработке вопросов диагностики и профилактики глазных заболеваний среди пожилого контингента населения.
В разделе клинических исследований, посвященных хирургическому лечению катаракты, были представлены работы Самарского государственного медицинского университета и НИИ «Международный центр по проблемам пожилых» по разработке интраокулярной коррекции в социальной реабилитации больных первичной глаукомой. Более чем 20-летний опыт имплантации искусственного хрусталика при различной сочетанной патологии в клинике глазных болезней показал хорошую переносимость интраокулярной линзы, отсутствие серьезных осложнений, связанных с наличием в глазу искусственного хрусталика, достижение остроты зрения 0,3 и выше у 81,4% больных (Малов В.М., Брошевская Е.Б., Малов И.В., Галеева Ф.С., 1999). В работе, представленной Самарской клинической офтальмологической больницей им. Т.И. Брошевского, посвященной лазерному лечению зрачкового блока у больных пожилого возраста, делается вывод об эффективности данного метода лечения зрачкового блока при отсутствии выраженного бомбажа радужки у лиц пожилого возраста, перенесших экстракцию катаракты, а лазерное вмешательство при этой патологии может служить операцией выбора хирургического пособия (Малышев А.С, Малов В.М., 1999). Вопросы хирургического лечения катаракты у больных сахарным диабетом рассмотрены в исследовании сотрудников Рязанского государственного медицинского университета им. акад. И.П. Павлова. Авторами делается вывод о необходимости включения в предоперационную подготовку данной категории больных препаратов, улучшающих реологические свойства крови, состояние сосудистой стенки и ингибиторы простагландинов (Колесникова М.А., Захарова В.Г., Захарова Н.М. и др., 1999).
Кристаллографические методы исследования в офтальмологии
В научной литературе имеются сообщения по кристаллографическому исследованию биологических субстратов в офтальмологической практике (Kumar S., 1963; Hollenhorst R., 1966; Delleman J., Winkelman J., 1968; Karserus A., Price D., 1970; Bownstein S. et all., 1973).
Высушивание небольшого количества стекловидного тела и водянистой влаги на предметном стекле производили Zajacz и Suveges (1970). Авторами изучался характер кристаллизации стекловидного тела, а также водянистой влаги из свежеэнуклеированных глаз при отсутствии глазной патологии. У здоровых лиц содержимое Клокетова канала закристаллизовывалось с образованием звездчатых фигур обычно с четырьмя, а иногда и с шестью лучами, исходящими из центра фигуры. На лучах, перпендикулярно к ним, находились отведения второго порядка. В препаратах из кортикальных отделов стекловидного тела выявлялись крупные звездчатые фигуры, которые тесно соприкасались друг с другом, перпендикулярно к основным лучам находились ответвления второго порядка, а на них - отростки третьего порядка. Пространство между кристаллическими фигурами заполняли грубые точечные включения. Кристаллограммы водянистой влаги характеризовались похожей картиной, но звездчатые кристаллы были мельче и располагались реже.
Рапис Е.Г. и др. (1973-1978), используя методы кристаллографии в поляризованном свете, изучала микроскопические структуры, полученные при высушивании жидкой части стекловидного тела зоровых глаз и при некоторых заболеваниях. Полученные результаты позволили сделать заключение, что микрокристаллический способ позволяет выделять в чистом виде и идентифицировать по оптическим константам ряд химических ингредиентов жидкой части нормального стекловидного тела, причем для анализа может быть использовано минимальное количество жидкости.
Методом высушивания с дальнейшей микроскопией в обычном свете стекловидное тело исследовали В.А. Агафонов и С.Н. Багров (1982). Было установлено, что при кристаллизации стекловидного тела определенная роль принадлежит коллагену и гиалуроновой кислоте. Авторы пришли к выводу, что кристаллизацию нормального стекловидного тела определяет коллаген и что отсутствие типичных крестовидных рельефных кристаллов свидетельствует о деструкции коллагенового остова.
Кристаллизацию высушенной гелеобразной, полугелеобразной и жидкой фракции стекловидного тела изучал Mortada (1987). Автор отметил, что каждой из этих дегидратированных фракций было присуще своеобразие кристаллографической картины. Переход стекловидного тела из гелеобразного состояния в жидкое (разжижение) сопровождался распадом типичных кристаллов и толстых волокон, составляющих каркас, с образованием прозрачных гранул различной величины.
При исследовании сыворотки крови были найдены отличия в ее кристаллических структурах у больных диабетической ретинопатией и катарактой (Савина Л.В., Гольдфельд Н.Г., Кострова Ю.А., 1987; Савина Л.В., Чирвинский Н.П., Туев А.В., 1987; Савина Л.В., Чирвинский Н.П., 1988; Савина Л.В., 1992). Г.Л. Прокофьева (1994) провела исследование количественного содержания белка в слезной жидкости скрининговым методом, основанном на расчете коэффициента, который зависит от зональных характеристик высушенных капель биожидкости (С.Н. Шатохина и др., 1991). Автор отметила снижение уровня концентрации белка у больных с проникающими ранениями глаза, что свидетельствовало о присоединении инфекционного процесса в ранние сроки после полученной травмы. Это обстоятельство было охарактеризовано автором, как снижение уровня лизоцима, который активно участвует в бактерицидном действии слезной жидкости, и не успевает восполняться в полной мере из-за нарастания активности воспалительного процесса.
С.Г. Сергушев (1999), исследуя биологические жидкости глаза, пришел к выводу, что метод поляризационно-оптической микроскопии кристаллических структур слезной жидкости и водянистой влаги позволяет оценить состояние гомеостаза у больных с афакией, артифакией и последствиями травм глаза и определить патогенетически обоснованное лечение, включающее комбинированное лазерное воздействие.
Структурные методы исследования слезной жидкости вдиагностике злокачественных новообразований и воспалительных заболеваний органа зрения изучены Л.О. Назаровой (2001). Автор показала, что морфологический анализ слезной жидкости позволяет получить диагностическую информацию о характере патологического процесса в глазу. Деформированное структуропостроение имеет место при воспалительном процессе или при доброкачественном новообразовании, а деструктивное — при офтальмоонкологическим заболевании (Назарова Л.О., Шатохина С.Н., Шабалин В.Н., 2000).
В работах Э.В. Егоровой и др. (2002) проведена оценка реабилитационных аспектов хирургического лечения катаракты по исследованию структур твердой фазы слезной жидкости при микроскопии в обычном свете.
Исходя из приведенных выше данных можно сделать вывод о том, что высушивание жидких сред организма и их дальнейшее морфологическое исследование дает важную диагностическую информацию о состоянии процессов системного и локального гомеостаза.
На современном этапе, благодаря усилиям исследователей различных научных направлений на стыке минералогии, кристаллографии, синергетики, биофизики, медицины были созданы основы новой научной дисциплины, которую академик РАМН, профессор В.Н. Шабалин и профессор С.Н. Шатохина предложили назвать — морфология биологических жидкостей.
Метаболические сдвиги в хрусталике и биохимические показатели жидких сред глаза при инволютивном катарактогенезе
Проблеме нарушений обмена веществ в организме при старении глаза и инволютивном катарактогенезе посвящены теоретические и прикладные исследования геронтологов и офтальмологов разных стран на протяжении многих десятилетий (Гершенович З.С., Ульянкина Т.И., 1970; Шершевская О.И., Старков Г.Л., Шершевская С.Ф., 1970; Парамей О.В., Лукашик Н.К., 1973; Пеньков М.А., Галенда И.Л. 1973; Ходакова А.А., 1973; Бабижаев М.А. и др., 1984 1990; Бирич Т.В. и др., 1984; Курышева Н.И., Томилова И.К., Кадыкова Е.Л. и др., 2001; Yokoyama Т., 1992; Egorova E.V., Ioshin I.E., Tolchinskaya АЛ., 1999; Kovacvic-Pavicevic D., Starojevic-Paovic S.A., Begic B.V., Jaksic J.J., 1999; Sredzinska-Kita D., Bakunowicz-Lazarczyk A., 1999). Так, О.И. Шершевская и др. (1970), анализируя собственные и литературные данные, рассматривает процессы инволютивного катарактогенеза с двух позиций: с одной стороны развитие старческой катаракты является проявлением офтальмогериатрической патологии, с другой - это проявление физиологического старения организма. Причем авторы констатируют факт, что если старческая катаракта является патологией, то поиски патогенетических методов профилактики данного заболевания являются вполне оправданными. Если же явления помутнений хрусталика с возрастом являются геронтологическими изменениями, то в данном случае речь должна идти только лишь о попытках замедлить время их развития.
С таких двух радикально противоположных позиций становиться ясно, что эффективность медикаментозных воздействий, примененных разными авторами, можно расценить в случае геронтологических изменений хрусталика как достаточно адекватную, поскольку авторам удавалось замедлить процесс катарактогенеза. Рассматривая же старческую катаракту с позиций офтальмогериатрической патологии, результаты терапевтических воздействий можно расценить как менее эффективные, поскольку в большинстве наблюдений данное заболевание, несмотря на современное лечение, носило необратимый характер (Ефет В.А., 1961; Ларионов Л.Н., 1975; Воскресенская Л.К., 1984; Полунин Г.С. и др., 1986-2001; Ковалевский Е.И., Клебанов Г.И., Теселкин Ю.О. и др., 1987; Голычев В.Н., 1990; Болдырев А.А., 1998). Сложности, с которыми приходится сталкиваться при решении вопроса о патогенетических методах лечения старческой катаракты, во многом связаны с тем, что на сегодняшний день существуют нераскрытые звенья метаболических нарушений при данном заболевании.
В этом плане интересны результаты, полученные при исследовании системы циклических нуклеотидов в жидких средах глаза и структурах хрусталика (Бирич Т.А., Гамезо Н.В., 1987; Позняк Н.И., Панченко Л.Ф., 1987). Авторы выявили, что по мере развития катаракты происходит значительное снижение цАМФ, являющегося важным вазодилятирующим фактором, и уменьшение концентрации кальмодулина - активатора фермента аденилатциклазы, расщепляющей АТФ. Это обстоятельство позволило исследователям выдвинуть гипотезу, в соответствии с которой, определенная роль в катарактогенезе отводится нарушениям энергетического метаболизма, которые приводят к прогрессированию помутнений хрусталика. В связи с этим, предлагается целенаправленная коррекция катарактогенеза за счет управления фондами внутренних активных молекул.
Одной из важнейших систем поддержания гомеостаза является калликреин-кининовая система. Она служит связующим звеном между составляющими частями единого координационного комплекса, включающего нервную, эндокринную, иммунную и гуморальные системы организма (Суровикина М.С. и др., 1983-2003; Меерсон В.В., Пшенникова М.Г., 1986; Ненашева Н.М. и др., 1986; Фоменко Г.В. и др., 1991; Гомазков О.А., 1995; Сергеев П.В.и др., 1996; Степанов В.М., 1996; Hiwada К., Matsumoto Ch., Kokubu Т., 1983; Chao J., Chao L., Swain C. et al., 1987; Clements J.A., 1989). Одной из причин интереса к этой протеолитической системе со стороны исследователей различного профиля является ее полифункциональность, обусловленная особыми свойствами основного компонента - калликреина и образуемого им семейства высокоактивных пептидов, называемых кининами, обладающих широкой гаммой биологических эффектов (Акташева Е.Л., 1993; Ефремова Л.Л., 2000; Raff М.С. et al., 1992; Okano К. et al., 1995; Tsukagoshi H. et al., 1995; Yoshimoto K. et al., 1996). Кинины биологических жидкостей называют пептидными регуляторами, так как им принадлежит функция медиаторов всех жизненно важных физиологических и биохимических процессов, протекающих в организме.
Основные типы системной организации слезной жидкости и водянистой влаги у больных старческой катарактой
Проведены исследования особенностей системной организации 7320 образцов слезной жидкости и 5632 образца водянистой влаги. При оценке распределения кристаллических и аморфных структур в фациях слезной жидкости и водянистой влаги от периферии к ее центральной зоне нами выделены 3 основных типа системной организации: 1) кристаллический - краевая белковая зона отсутствовала, вся поверхность фации выполнена кристаллами солей (тип 1 и тип 2), 2) аморфно-кристаллический - краевая белковая зона аморфная, в центральной зоне определялись кристаллы солей, 3) глыбчато-кристаллический - в краевой белковой зоне определялись контуры кристаллов солей, вкрапленных в белковую матрицу в виде глыбок; в центральной зоне определялись кристаллы солей. Кристаллический тип фаций свидетельствовал о незначительной примеси органических структур в изученных жидкостях. Аморфно-кристаллический тип характеризовался высокой концентрацией органических веществ в виде отчётливого кольца периферической аморфной зоны и плотно закритсталлизованной центральной зоной. Глыбчато-кристаллический тип проявлялся феноменом патологической кристаллизации солей в белковой среде. Это означало наличие аномальных связей в системе «белок-соль». При сопоставлении типов системной организации слезной жидкости и водянистой влаги у больных старческой катарактой было установлено, что у 98% пациентов (п=690) было полное совпадение этих типов в обеих видах жидкостей. У 2% больных (п=14) имелись расхождения: 1. кристаллический тип фаций слезной жидкости сопровождался глыбчато-кристаллическим типом фаций водянистой влаги; 2. аморфно-кристаллический тип слезной жидкости сопровождался глыбчато-кристаллическим типом фаций водянистой влаги.
При сопоставлении морфологической картины фаций слезной жидкости и водянистой влаги у каждого конкретного больного старческой катарактой было отмечено, что выраженность того или иного признака (глыбчатость, наличие складчатости, трехлучевых трещин в краевой зоне аморфного или глыбчато-кристаллического типа) в фациях слезной жидкости была меньше, чем в фациях водянистой влаги. На рис. 5.4 (а, б) демонстрируются особенности системной организации сравниваемых жидкостей глаза у пациента Ф. 64, лет с незрелой старческой катарактой. Исследование системной организации 98 образцов слезной жидкости и водянистой влаги с помощью различных методов микроскопии у 49 больных с начинающейся катарактой позволило нам установить следующие типы фаций: кристаллический 62,5% (п=31), глыбчато-кристаллический 37,5% (п=18). У 354 больных с незрелой катарактой (у которых картина фаций обеих жидкостей была аналогичной) исследовано 708 образцов слезной жидкости и водянистой влаги. Были определены следующие типы фаций: кристаллический - 30,9%) (п=109), аморфно-кристаллический - 12,9%о (п=46), глыбчато-кристаллический - 56,2% (п=199). У 269 больных со зрелой катарактой исследовано 538 образцов слезной жидкости и водянистой влаги. В данной группе установлены следующие типы фаций: кристаллический - 45,6% (п=122), аморфно-кристаллический - 18,1%) (п=49), глыбчато-кристаллический - 36,3%о (п=98). У 18 больных с перезрелой катарактой исследовано 36 образцов слезной жидкости и водянистой влаги. Установлены следующие типы фаций: аморфно-кристаллический - 20%) (п=4), глыбчато-кристаллический тип - 80% (п=14). При анализе частоты встречаемости различных типов системной организации слезной жидкости и водянистой влаги на различных стадиях катарактогенеза было выявлено, что кристаллический тип фаций наиболее часто встречался в начинающейся стадии, глыбчато-кристаллический - в перезрелой стадии катаракты. Аморфно-кристаллический тип не встречался только в начинающейся стадии и с одинаковой частотой определялся в другие стадии заболевания (рис. 5.5)
