Содержание к диссертации
ВВЕДЕНИЕ 7
ГЛАВА I. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ 13
Сердечно-сосудистые заболевания у пожилых больных... 14
Факторы риска развития ИБС при сахарном диабете 2
типа 15
Гиперинсулинемия 16
Инсулинорезистентность 16
Гипергликемия 17
Особенности морфологических изменений сосудов и
формирования атеросклеротической бляшки при
сахарном диабете 2 типа у пожилых пациентов 18
Клинические особенности течения ИБС при сахарном
диабете 2 типа 22
Особенности сердечно-сосудистого ремоделирования при
сахарном диабете 2 типа у пожилых больных 24
Структурные изменения миокарда 24
Изменение состояния комплекса интима-медиа сонных артерий 28
Особенности лечения АГ у больных с ИБС в пожилом
возрасте, страдающих сахарным диабетом 2 типа 29
Ингибиторы АПФ и БМКК в лечении артериальной
гипертонии у больных пожилого возраста с сахарным
диабетом 2 типа 3 3
Результаты международных исследований ингибиторов
АПФ и БМКК 3 6
Фармакологические эффекты амлодипина 40
1.10 Место периндоприла в лечении АГ у больных пожилого
возраста, страдающих сахарным диабетом 2
типа 42
1.11 Принципы терапии пожилых пациентов 45
2. ГЛАВА П. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ 48
2.1 Критерии отбора и клиническая характеристика
больных 48
2.2 Методы исследования 50
Клинические методы 50
Инструментальные методы 5 8
Исследование биохимических показателей крови 59
Методы оценки функционального состояния сердечнососудистой системы 61
Суточное мониторирование АД 61
Суточное мониторирование ЭКГ 64
Эхокардиографическое исследование 66
Дуплексное сканирование брахиоцефальных артерий... 68
2.2.3 Частота госпитализаций 70
2.3 Статистические методы анализа фактического
материала 70
3. ГЛАВА III. РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ 72
Результаты суточного мониторирования АД 72
Динамика показателей суточного мониторирования
ЭКГ 87
Динамика эхокардиографических показателей у больных, получающих периндоприл и амлодипин 91
Изменение толщины комплекса интима-медиа общей сонной артерии на фоне терапии периндоприлом и амлодипином 102
Динамика лабораторных показателей на фоне проводимой терапии 103
3.5.1 Динамика показателей липидного спектра крови 103
2 Динамика показателей углеводного обмена 109
Клиническая переносимость и частота побочных
эффектов при длительной терапии периндоприлом и
амлодипином 111
Влияние длительной антигипертензивнои терапии на
частоту госпитализаций 1 13
ГЛАВА IV. ОБСУЖДЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ
ИССЛЕДОВАНИЯ 115
ВЫВОДЫ 136
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 138
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ 139
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ.
АГ — артериальная гипертония
АД — артериальное давление
АПФ - ангиотензинпревращающий фермент
АЛТ — аланинаминотрансфераза
ACT - аспартатаминотрансфераза
ББИМ - безболевая ишемия миокарда
БМКК — блокаторы медленных кальциевых каналов
БЦА - брахиоцефальные артерии
ГГТ - гамммаглутамилтрансфераза
ДАД - диастолическое артериальное давление
ДАН - диабетическая автономная нейропатия
ИА - индекс атерогенности
ИАПФ - ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента
ИБС - ишемическая болезнь сердца
ИВ - индекс времени
ИМ — инфаркт миокарда
ИММЛЖ - индекс массы миокарда левого желудочка
ИМТ — индекс массы тела
ИСАГ- изолированная систолическая артериальная гипертензия
КГ - концентрическая гипертрофия
КДО — конечно- диастолический объем
КДР — конечно-диастолический размер
КИМ - комплекс интима-медиа
КР - концентрическое ремоделирование
КСР — конечно-систолический размер
ЛПОНП - липопротеиды очень низкой плотности
ММЛЖ - масса миокарда левого желудочка
ОНМК — острое нарушение мозгового кровообращения
ОСА — общая сонная артерия
ОТС - относительная толщина стенки
ОХС - общий холестерин
САД - систолическое артериальное давление
СД - сахарный диабет
СМАД — суточное мониторирование артериального давления
ТЗСЛЖ - толщина задней стенки левого желудочка
ТКИМ - толщина комплекса интима-медиа
СИ - суточный индекс
СНС — степень ночного снижения
ТМЖП — толщина межжелудочковой перегородки
ТГ - триглицериды
УГН - уровень глюкозы натощак
УЗДГ - ультразвуковая допплерография
УО - ударный объем
ФВ - фракция выброса
ФК - функциональный класс
ХС ЛПВП - холестерин липопротеидов высокой плотности
ХС ЛПНП - холестерин липопротеидов низкой плотности
ЧСС - частота сердечных сокращений
ЭГ - эксцентрическая гипертрофия
ЭКГ - электрокардиограмма
Эхо-КГ - эхокардиография
Введение к работе
Старение человека является неизбежным естественным процессом структурных изменений тканей, протекающим на молекулярном, субклеточном, клеточном, органном, системном уровнях [99].
Сочетание артериальной гипертонии с ИБС и сахарным диабетом 2 типа у больных пожилого возраста проявляется полиморфизмом клиники, утяжелением симптомов заболеваний. Приблизительно у 40% пациентов с сахарным диабетом 2 типа имеется ИБС и у 60-75% - артериальная гипертензия [102, 113, 211]. Эти больные характеризуются более высоким уровнем летальности, высокой частотой повторных инфарктов миокарда и большей степенью инвалидности вследствие развития коронарных осложнений [54], что определяет огромную социальную значимость сахарного диабета [13, 160].
У пациентов старших возрастных групп, страдающих сахарным диабетом 2 типа, тканевая инсулинорезистентность и гиперинсулинемия в большей степени нарушают липидный метаболизм и ускоряют развитие атеросклероза [89], лежат в основе патогенеза АГ при сахарном диабете 2 типа.
Проблема фармакотерапии АГ у больных старших возрастных групп с
ИБС и сахарным диабетом 2 типа особенно актуальна, так как требует
назначения метаболически нейтральных препаратов, которых не так уж и
много. Кроме того, часто необходимо применять комбинации
антигипертензивных препаратов, что связано, с одной стороны, с более низкими уровнями целевого АД, с другой, - с особенностями формирования АГ у больных с сахарным диабетом 2 типа в пожилом возрасте [130].
Несмотря на большое количество широкомасштабных исследований, проведенных в этой области, и огромные средства, затраченные на борьбу с артериальной гипертонией и ее осложнениями, до сих пор не удается достичь адекватного популяционного контроля над АГ.
Даже в случае назначения терапии с учетом всех современных рекомендаций велика вероятность выхода АГ из-под контроля, развитие феномена «ускользания». В итоге, в странах Запада артериальное давление должным образом контролируется менее чем у 30% населения, а в России у 17,5% женщин и 5,7% мужчин больных АГ [70].
Между тем, доказана четкая связь между снижением уровня АД и частотой развития цереброваскулярных нарушений, инфаркта миокарда, сердечной и почечной недостаточности у больных артериальной гипертонией. Поэтому достижение стойкого положительного эффекта от лечения остается актуальной проблемой, решение которой приведет к повышению продолжительности жизни и активного работоспособного периода деятельности пациента, а на уровне популяции будет способствовать ее оздоровлению и иметь экономические выгоды в виде снижения затрат на госпитализацию, потерь связанных со смертностью и инвалидизацией населения.
Основные требования к препарату выбора для лечения АГ у больных пожилого возраста с сахарным диабетом 2 типа состоят в том, чтобы он обладал стойким антигипертензивным действием, не влиял на метаболизм глюкозы, не ухудшал инсулиновую резистентность тканей, ограничивал влияние нейрогуморальных факторов на сердечно-сосудистую систему, снижал активность симпатической нервной системы, уменьшал задержку натрия и воды.
Таким образом, сочетание сахарного диабета 2 типа с ишемической болезнью сердца и артериальной гипертонией остается актуальной проблемой клинической медицины. В популяции больных старших возрастных групп с сахарным диабетом 2 типа, страдающих артериальной гипертонией и ИБС, не проводились длительные клинические исследования с оценкой влияния разных классов гипотензивных препаратов на твердые конечные точки. Указанные обстоятельства послужили предпосылкой для проведения настоящего исследования.
Цель исследования:
Повысить эффективность лечения путем совершенствования метода длительного амбулаторно-поликлинического наблюдения и лечения ингибитором АПФ периндоприлом и блокатором медленных кальциевых каналов амлодипином пожилых больных, страдающих артериальной гипертонией, ИБС и сахарным диабетом 2 типа.
Задачи исследования:
Изучить особенности морфофункционального состояния сердечнососудистой системы у больных пожилого возраста с сочетанной патологией (ИБС, артериальная гипертония и сахарный диабет 2 типа).
Оценить эффективность терапии периндоприлом и амлодипином и комбинированного лечения для достижения и поддержания целевого уровня АД у пожилых пациентов с сочетанной патологией.
Оценить влияние терапии периндоприлом и амлодипином на показатели ББИМ у наблюдаемых больных по данным суточного мониторирования ЭКГ.
Оценить степень регресса сосудистых атеросклеротических проявлений по изменению толщины комплекса имтима-медиа общей сонной артерии на фоне длительной терапии периндоприлом и амлодипином и комбинированного лечения.
Оценить кардиопротективные эффекты длительной антигипертензивной терапии периндоприлом и амлодипином по уменьшению ИММЛЖ, нормализации геометрии левого желудочка у больных пожилого возраста.
Выявить динамику показателей липидного и углеводного обмена у пожилых больных с артериальной гипертонией, ИБС и сахарным диабетом 2 типа на фоне длительной терапии периндоприлом и амлодипином.
у.
7. Определить взаимосвязь показателей ремоделирования левого
желудочка и кратности госпитализаций у данной категории больных при длительном наблюдении на амбулаторно-поликлиническом этапе.
Новизна исследования.
Впервые в условиях поликлиники проведено комплексное исследование суточного профиля АД, морфофункциональных параметров сердца, показателей безболевой ишемии миокарда, толщины КИМ общей сонной артерии у больных пожилого возраста с АГ, ИБС, страдающих сахарным диабетом 2 типа.
Показано, что длительная терапия периндоприлом и амлодипином в условиях поликлиники оказывает положительное влияние на суточный профиль АД, морфофункциональные параметры сердца, оказывает антиишемическое действие на миокард, вызывает регресс толщины КИМ общей сонной артерии, улучшает показатели липидного обмена и не оказывает негативного влияния на углеводный обмен у пожилых больных с артериальной гиепртонией и ИБС в сочетании с сахарным диабетом 2 типа.
Впервые определен оптимальный подход к длительной терапии пожилых больных с артериальной гипертонией, ИБС и сахарным диабетом 2 типа на амбулаторно-поликлиническом этапе с учетом особенностей суточного профиля артериального давления, морфофункциональных параметров сердца, антиишемического влияния на миокард, регресса толщины КИМ общей сонной артерии, положительного влияния на липидный обмен.
Практическая значимость.
В результате проведенного исследования установлено, что длительная терапия периндоприлом и амлодипином, а также комбинированная терапия является эффективной и безопасной у .больных
пожилого возраста с артериальной гипертонией, ИБС и сахарным диабетом 2 типа, что подтверждено данными суточного мониторирования АД, суточного мониторирования ЭКГ, эхокардиографическим исследованием, дуплексным сканированием БЦА, данными лабораторного обследования.
Внедрение в практику
Результаты работы внедрены и используются в практической деятельности городской поликлиники № 227 ЮВАО г. Москвы, а также в педагогической работе кафедры терапии, гериатрии и апитерапии МГМСУ.
Апробация работы.
Основные положения диссертации доложены и обсуждены:
На XI Международной научно-практической конференции «Пожилой больной. Качество жизни» (2-4 октября 2006 года, Москва).
На XIII Международной научно-практической конференции «Пожилой больной. Качество жизни» (29 сентября - 1 октября 2008 года, Москва).
На совместной научно-практической конференции кафедры терапии, гериатрии и апитерапии ГОУ ВПО МГМСУ МЗ РФ, кафедры госпитальной терапии московского факультета ГОУ ВПО РГМУ Росздрава, ОМО по терапии Комитета Здравоохранения г. Москвы 6 мая 2009 года.
На защиту выносятся следующие положения:
1. У пожилых больных с артериальной гипертонией, ИБС и сахарным диабетом 2 типа имеются изменения показателей СМАД, структурно-функциональные изменения левых отделов сердца, преобладают безболевые эпизоды ишемии миокарда.
2. Длительная терапия периндоприлом и амлодипином является эффективной и хорошо переносимой у пожилых больных с артериальной гипертонией, ИБС и сахарным диабетом 2 типа.
3. Длительная терапия периндоприлом и амлодипином и комбинированная терапия улучшают показатели кардиогемодинамики, суточный профиль артериального давления, липидный состав крови, оказывают антиишемическое действие на миокард, не влияют на углеводный обмен.
4. Предлагаемая схема ведения пожилых больных с ИБС, артериальной гипертонией, сахарным диабетом 2 типа приводит к снижению частоты госпитализаций в условиях поликлиники.
Публикации.
По теме диссертации опубликовано 5 научных работ, 1 из которых в журнале, рекомедуемом ВАК РФ.
Объем и структура работы.
Диссертация изложена на 168 страницах машинописного текста, состоит из введения, четырех глав, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, включающего 108 отечественных и 175 зарубежных источников. Работа иллюстрирована 16 рисунками и 29 таблицами.
![Микроангиопатии у больных сахарным диабетом 2-го типа пожилого и старческого возраста [Электронный ресурс]](/i/i/4290/186175.png "Микроангиопатии у больных сахарным диабетом 2-го типа пожилого и старческого возраста [Электронный ресурс] Андреева Наталья Валерьевна")
