Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 10
Глава 2. Материалы и методы исследования 42
Глава 3. Комплексная медико-социальная характеристика больных сахарным диабетом 2 типа пожилого и старческого возраста 55
Глава 4. Организация работы мультидисциплинарной команды специалистов по оказанию медико-социальной помощи патронажным больным сахарным диабетом 2 типа
Глава 5. Влияние мультидисциплинарного подхода на клинико-лабораторные показатели и параметры психологического благополучия патронажных и амбулаторных больных сахарным диабетом 2 типа пожилого и старческого возраста
Глава 6. Эффективность группового обучения в школе сахарного диабета больных пожилого и старческого возраста
Заключение 134
Выводы 149
Практические рекомендации 151
Апробация работы 152
Список литературы 153
Список приложений
- Комплексная медико-социальная характеристика больных сахарным диабетом 2 типа пожилого и старческого возраста
- Организация работы мультидисциплинарной команды специалистов по оказанию медико-социальной помощи патронажным больным сахарным диабетом 2 типа
- Влияние мультидисциплинарного подхода на клинико-лабораторные показатели и параметры психологического благополучия патронажных и амбулаторных больных сахарным диабетом 2 типа пожилого и старческого возраста
- Эффективность группового обучения в школе сахарного диабета больных пожилого и старческого возраста
Введение к работе
Актуальность работы. Постарение населения это — объективный общемировой процесс. Основные демографические тенденции в большинстве стран в настоящее время и в будущем будут заключаться в увеличении численности людей 60 лет и старше, особенно в рамках возрастной группы от 80 лет, а также преобладании женщин среди пожилой части населения мира (Сафарова Г.Л., 2002). Указанные тенденции будут характерны и для Российской Федерации. Одной из главных проблем, связанных со старением населения России, является рост расходов на содержание престарелых: выплата пенсий, оказание медико-социальных услуг на дому и в учреждениях социального ухода. Это потребует перестройки системы здравоохранения в целях улучшения гериатрической, помощи (Веселкова И.Н., 1997; Пушкова Э.С.,.1997; Анисимов В.Н., 1998; Миняев В.А. с соавт., 1998; Вишняков Н:И., 2000; Лазебник Л.Б. с соавт., 2002; Щепин О.П: с соавт., 2005).
В современных условиях реформирования отечественного здравоохранения и поиска оптимальной модели организации медицинской» помощи населению несомненную важность представляет совершенствование специализированных видов медицинской помощи, являющихся наиболее затратной частью системы здравоохранения. Одной из острых проблем в этом отношении является оказание помощи больным сахарным диабетом. Известно, что это заболевание занимает 3-е место в мире по медико-социальной значимости (Всемирная Организация Здравоохранения, 1987). Основную массу больных сахарным диабетом 2 типа составляют люди пожилого возраста. Сахарный диабет у пожилых людей проявляется в совокупности с другими болезнями, связанными с возрастом (атеросклероз, рак, дегенеративно-дистрофические заболевания опорно-двигательного аппарата, сенильная деменция), что определяет необходимость развития комплексного медико-социального подхода к ведению больных данной
5 категории (Brook R.H. et al, 1997; Щепин О.П., 2001; Хавинсон B.X., 2003; Мкртчян A.C. с соавт., 2005; Дедов И.И. и Шестакова М.В., 2006).
В настоящее время во многих странах мира вопросам организации помощи больным сахарным диабетом отводится особая роль, поскольку это заболевание' является идеальной моделью для отработки новых подходов в обеспечении преемственности первичной и специализированной медицинской помощи больным с хроническими заболеваниями, (Berlowitz D.R., Brand Н.К., 1999; Berger М. с соавт., 1996; Schiel R. с соавт., 1997; Дедов И.И. с соавт., 2002; Щепин О.П., 2005). Это обстоятельство позволяет считать, что в условиях реформирования отечественного здравоохранения изучение вопросов оказания гериатрической и диабетологической видов помощи будет во многом способствовать созданию оптимальной системы взаимодействия медицинских учреждений различных уровней.
Таким образом, медико-социальная значимость сахарного диабета, а также целесообразность совершенствования существующей системы организации помощи больным этим заболеванием в пожилом и старческом возрасте в новых условиях функционирования здравоохранения определяют актуальность данного исследования.
Целью данного исследования явилась разработка и практическое применение комплексного медико-социального подхода к ведению больных сахарным диабетом 2 типа пожилого и старческого возраста в условиях государственных учреждений здравоохранения амбулаторного типа.
Для реализации указанной цели были поставлены следующие задачи:
1. Изучить и дать комплексную характеристику больных сахарным диабетом пожилого и старческого возраста, обратившихся за медико-социальной помощью в учреждение гериатрического профиля.
2. Изучить особенности течения сахарного диабета 2 типа у патронажных больных пожилого и старческого возраста.
3. Разработать и внедрить модель организации медико-социальной помощи патронажным и амбулаторным больным сахарным диабетом в
учреждении гериатрического профиля.
4. Проанализировать объем и эффективность оказания медико-
социальной помощи патронажным больным сахарным диабетом пожилого и
старческого возраста.
5. Провести анализ психологического благополучия, как одного из
основных показателей качества жизни, у амбулаторных больных сахарным
диабетом пожилого и старческого возраста.
6. Определить роль и значение группового обучения больных сахарным
диабетом пожилого и старческого возраста в комплексной терапии.
Научная новизна исследования заключается в том, что впервые осуществлено изучение и выявлены особенности социально-демографических, экономических, поведенческих характеристик пациентов сахарным диабетом пожилого и старческого возраста, обращавшихся' за медико-социальной помощью в учреждение гериатрического профиля и муниципальную районную поликлинику.
Выявлены клинические особенности течения сахарного диабета 2 типа у патронажных больных пожилого и старческого возраста, проявляющиеся в частоте и сроках развития осложнений.
Разработано и научно обосновано практическое использование комплексного медико-социального подхода к ведению патронажных и амбулаторных больных сахарным диабетом пожилого и старческого возраста в планировании деятельности учреждений гериатрического профиля и муниципальных районных поликлиник.
Проведена оценка влияния комплексного медико-социального подхода на. клинико-биохимические показатели, осложнения сахарного диабета, а также параметры психологического благополучия и активность в повседневной жизни.
Впервые проведена оценка роли и степени значимости группового обучения в школе сахарного диабета больных старше 60 лет.
!
Научно-практическая значимость исследования состоит в том, что на основании проведенной работы дано научное обоснование использования комплексного медико-социального подхода в оказании помощи патронажным и амбулаторным больным сахарным диабетом пожилого и старческого возраста в деятельности учреждений гериатрического профиля и муниципальных районных поликлиник.
Представлены рекомендации по методикам обследования патронажных и амбулаторных больных сахарным диабетом пожилого и старческого возраста, предложены разработанные формы опросников пациентов.
Данные о составе больных сахарным диабетом пожилого и старческого возраста позволяют улучшить качество медицинского обслуживания поликлиниками и учреждениями гериатрического профиля.
Разработанные рекомендации по совершенствованию организации взаимодействия медицинского персонала с пациентами направлены на формирование положительного восприятия медицинской помощи.
Разработаны и внедрены предложения по осуществлению эффективного обучения больных старше 60 лет в школе сахарного диабета.
Материалы диссертационного исследования целесообразны к применению в учебном процессе последипломного образования врачей, медицинских сестер, социальных работников, сотрудников организационно-методической службы в системе здравоохранения.
Результаты исследования могут быть использованы при разработке концепции совершенствования гериатрической помощи в учреждениях амбулаторно-поликлинического звена.
Материалы диссертационного исследования внедрены в учебный процесс кафедры сестринского дела и социальной работы ГОУ ДПО «Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию, использовались при выработке Закона Санкт-Петербурга от 10.10.2000 г. № 461-48 «Медико-социальная программа. Гериатрическая служба и система
8 хосписов на 2001-2004гг.», применялись в работе отделов здравоохранения администрации Калининского и Колпинского районов Санкт-Петербурга и учреждений здравоохранения, находящихся в их подчинении. Положения, выносимые на защиту:
1. Имеются клинические особенности течения сахарного диабета 2 типа
у патронажных больных пожилого и старческого возраста, проявляющиеся в
частоте и сроках развития осложнений.
2. Ведение больных сахарным диабетом пожилого и старческого
возраста должно осуществляться мультидисциплинарной командой
специалистов. В состав команды для курации патронажных больных
сахарным диабетом пожилого и старческого возраста должны входить врач-
гериатр, патронажная медицинская сестра, социальный работник. Курация
амбулаторных больных должна осуществляться следующими специалистами:
эндокринологом, медицинской сестрой школы сахарного диабета,
подиатром, врачом-гериатром, врачами- специалистами (неврологом,
окулистом, хирургом), врачом отделения реабилитации, психологом.
3. Неотъемлемым компонентом курации больных сахарным диабетом
пожилого и старческого возраста является их групповое обучение в школе
сахарного диабета.
Апробация работы. Результаты исследования и основные положения диссертации представлены и обсуждены на заседании кафедры сестринского дела и социальной работы, кафедры социальной гигиены, экономики и управления здравоохранением ГОУ ДПО «Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию (Санкт-Петербург 2007 г.), на VI Европейском конгрессе по клинической геронтологии (Москва, 2002 г.), на I научно-практической геронтологической конференции с международным участием, посвященной памяти Э.С.Пушковой (Санкт-Петербург, 2005 г.), на XI Российском Национальном конгрессе «Человек и здоровье» (Санкт-Петербург, 2006 г.), а также использованы при подготовке
9 городских совещаний и конференций гериатров (2002, 2003, 2004, 2005, 2006 гг.). По результатам диссертации опубликовано 20 печатных работ, в том числе 3 статьи в журнале «Успехи геронтологии», 1 монография, 1 глава в монографии.
Личный вклад автора. Вклад автора в работу является основным, заключается в планировании, организации и проведении исследований по всем разделам диссертации, в формулировке целей и задач, определении объема и формировании методик исследования, выкопировке первичных данных, накоплении материала, анализе, обобщении и обсуждении результатов исследования, подготовке публикаций по теме диссертации. Доля участия автора в накоплении материала составила более 95%, в статистической обработке - 100%, в анализе и обобщении материалов -100%.
Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 182 страницах машинописного текста и включает 5 рисунков и 42 таблицы. Работа состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методики исследования, 4 глав результатов собственных исследований, заключения, выводов и практических рекомендаций, списка литературы, содержащего 215 источников, в том числе 115 отечественных и 100 иностранных, а также 6 приложений.
Комплексная медико-социальная характеристика больных сахарным диабетом 2 типа пожилого и старческого возраста
Решение поставленных задач в настоящем исследовании-, было осуществлено на основе проведения анкетирования пациентов, оценки клинического состояния больного, хронометража некоторых видов деятельности медицинских работников наблюдений. Также использовались клинико-лабораторные методы обследования, оценивались активность в повседневной жизни и параметры психологического благополучия больных по специальным шкалам.
Нами была разработана анкета гериатрического больного СД. Анкета состояла из следующих разделов: паспортная часть, анамнез жизни, анамнез заболевания, жалобы, данные опроса по органам и системам, психическое здоровье, социально-экономическое положение, характер питания, лекарственный анамнез, нозологический диагноз (Приложение 3).
Состояние больных оценивали по клиническим данным (общему состоянию, данным физикального обследования по органам и системам), а также результатам лабораторных и инструментальных исследований. При объективном обследовании больных особое внимание уделялось поиску симптомов гипергликемии, а также микро- и макрососудистых осложнений сахарного диабета. Все пациенты анализируемой группы были осмотрены врачами-специалистами (окулистом, неврологом, хирургом, подиатром). Всем обследованным больным проводилось измерения роста и массы тела, на основании которых определялся индекс массы тела (ИМТ, индекс Кетле), рассчитанный как масса тела, деленная на квадрат роста (кг/м ). Категоризация ИМТ производилась согласно Международной классификации ожирения (Physical Status, 1995): 18,5 кг/м - масса тела снижена, 18,5-24,9 кг/м - норма, 25,0-29,9 кг/м - масса тела повышена, 30,0 кг/м и выше ожирение. Измерение артериального давления проводилось стандартным методом с помощью тонометра на плечевой артерии. Измерение проводилось на каждой руке двукратно с интервалом не менее минуты, за конечное (регистрируемое) значение принималось среднее из двух последних измерений.
Риск развития диабетических язв стоп (по Gavin, 1993) оценивался в баллах. Баллы присваивались при сочетании у больного следующих клинических признаков: полинейропатии, деформации стоп, язв в анамнезе, ампутации в анамнезе, длительности диабета более 10 лет, возрасту пациента более 65 лет, ретинопатии, нефропатии, ангиопатии, курению, наличию ИБС. На каждый клинический признак присваивался один балл. Степень риска определялась в зависимости от количества набранных баллов: низкий риск менее 3 баллов, средний риск — от 4 до 8 баллов, высокий риск — от 9 до 13 баллов.
Исследования биохимических показателей проводились в лабораториях Санкт-Петербургского государственного медицинского университета имени академика И.П.Павлова, Городского гериатрического медико-социального центра. Исследование уровня гликемии включало определение гликозилированного гемоглобина (НвАІС) иммунохимическим методом (Cobas mira, фирма «Roche Diagnostica», Швейцария), референтным значением считали значение ниже 5,7%. Показатели глюкозы крови натощак и после еды измеряли в капиллярной крови гексокиназным методом.
Пациентам, в. домашних условиях уровень гликемии (глюкоза крови натощак и после еды) измеряли глюкометром (фирма «Roche»). Глюкозурию определяли тест-полосками «Урихром» (Россия).
Липидный спектр (общий холестерин, холестерин липопротеидов высокой плотности, коэффициент атерогенности с помощью кинетического-метода (Cobas mira, фирма "Roche") определялся с помощью энзиматического анализатора ФП-901 (Финляндия). За нормальные величины в соответствии с используемыми наборами принимались следующие показатели: общий холестерин (референтные значения 3,7-7,0 ммоль/л; физиологический уровень 3,1-5,2 ммоль/л; гиперхолестеринемия стандартного риска 5,2-6,8 ммоль/л; гиперхолестеринемия высокого риска 6,8 ммоль/л); липопротеиды высокой плотности (референтные значения 0,78 - 2,33 ммоль/л; физиологический уровень для женщин 1,68 ммоль/л и 1,42 ммоль/л для мужчин); триглицериды (референтные значения 0-2,37 ммоль/л; физиологический уровень для женщин 0,4-1,54 ммоль/л и 0,45-1,83 ммоль/л для мужчин); липопротеиды очень низкой плотности (референтные значения 0,6-1,2 ммоль/л); липопротеиды низкой плотности (референтные значения 1,9-4,0 ммоль/л); коэффициент атерогенности (референтные значения 3,0).
Организация работы мультидисциплинарной команды специалистов по оказанию медико-социальной помощи патронажным больным сахарным диабетом 2 типа
Нами был разработан и внедрен комплексный медико-социальный подход к ведению больных СД 2 типа пожилого и старческого возраста. Медико-социальный подход - это новый вид мультидисциплинарной профессиональной деятельности медицинского, психолого-педагогического и социально-правового характера, направленный на восстановление, сохранение и укрепление здоровья (Мартыненко А.В., 1999).
В нашей работе это означало сочетание лечебной тактики ведения больных сахарным диабетом 2 типах решением проблем, в основе которых лежат социальные, личностные, а также физические ограничения человека. Эта помощь позволяла контролировать и корригировать жизненные ситуации в целях долгосрочной профилактики осложнений и сохранения способности к самообслуживанию.
Оценка влияния комплексного командного медико-социального подхода на биомедицинские показатели СД, активность в повседневной жизни и психическое благополучие- патронажных пациентов пожилого и старческого возраста проводилась в условиях медико-социального отделения ГГЦ. В штате МСО состояло 31 сотрудников, из них 4 специалиста по социальной работе, 12 социальных работников, 12 патронажных сестер и 3 врача-гериатра. Обязательным условием профессиональной деятельности патронажной медицинской сестры являлось умение работать с лицами пожилого и старческого возраста, а также владение навыками занятий по лечебной физкультуре. Фактически ГГЦ имело собственный центр социального обслуживания населения.
МСО представляло собой специально организованную мультидисциплинарную команду специалистов, использующую в своей работе комплексный медико-социальный подход. Это отделение осуществляло медицинскую и социальную помощь пациентам центра на дому. Обслуживание пациентов на дому проводилось подготовленным и квалифицированным медицинским персоналом, состоящим из врачей-гериатров, патронажных медицинских сестер и социальных работников. Такое обслуживание предусматривало медицинский уход, индивидуальное обучение, рекомендации по питанию, а также двигательную и трудовую терапию, разрешение социальных и психологических проблем, связанных с заболеванием, а также социально-бытовую помощь. Состав мультидисциплинарной команды специалистов при патронажном методе ведения больных СД пожилого и старческого возраста представлен в таблице 2. Состав мультидисциплинарной команды специалистов медико-социального отделения Городского гериатрического центра Персонал Состав мультидисциплинарной команды Основная команда медико-социального отделения Специалисты, привлекаемыеиз лечебно-консультативного отделения Средние медицинские работники Патронажная медицинская сестра- Медицинская сестра школы " сахарного диабета" Врачи Врач-гериатр Врач-эндокринолог
Работники социальнойслужбы Социальный работник Пациенты обслуживались в МСО вне зависимости от места проживания в районах города. Заявка о вызове медицинского работника на дом от пациентов (или их родственников) поступала по телефону в регистратуру ГГЦ. После чего больного посещала на дому патронажная медицинская сестра, которая являлась основным координатором деятельности МСО. В ее задачи входило заполнение амбулаторной карты по специальным клишированным формам (Приложение 3). Данные формы и протоколы были разработаны внутри учреждения; анкетирование пациентов проводила медицинская сестра самостоятельно. Ею уточнялись жалобы, анамнез заболевания и жизни, социально-экономическое положение. Заполнялись анкеты по оценке способности к самообслуживанию пациентов в повседневной жизни и психологического благополучия;
В функциональные обязанности- патронажной; медицинской сестры входило измерение биохимических показателей; (глюкоза крови натощак, глюкоза крови; после еды, холестерин, микроальбуминурия) с помощью глюкометра, прибора для- измерения холестерина «Акутренда» и тест-полосок, а также клинических показателей (артериальное давление, индекс массы тела). После: чего намечался план медицинских мероприятий,, в которые входили индивидуальное: обучение;, определение физической-активности для; каждого пациента; и социально-бытовая помощь.. Все эти мероприятия,. с обязательным: контролем за; их; выполнением, проводила патронажная медицинская сестра, котораятакже давалазаявку на посещение больного социальным, работником и врачом-гериатром. Помимо социально-бытовой- помощи в функциональные обязанности социального работника входило приобретение лекарственных препаратов по рецептам врачей поликлиники в аптечной сети города. Больной осматривался врачом-гериатром только после всестороннего опроса и обследования, проведенного медицинской сестрой и социальным работником. Гериатр имел возможность ознакомиться с амбулаторной картой заранее, в его задачи входили врачебный осмотр: и назначение терапии. Медицинские работники MGO работали в тесном: информационном-, контакте с эндокринологической службой FFIL.Консультации на дому врача-эндокринолога ЕШДІпроводились, только при декомпенсации СД.
Влияние мультидисциплинарного подхода на клинико-лабораторные показатели и параметры психологического благополучия патронажных и амбулаторных больных сахарным диабетом 2 типа пожилого и старческого возраста
Современные представления о СД как о хроническом заболевании, требующем постоянного медицинского наблюдения, регулярного обследования и лечения, определяют ведущую роль поликлинического звена в оказании помощи больным с этой формой патологии. Отдельного внимания заслуживают вопросы оказания медицинской, социальной, психологической помощи патронажным больным СД пожилого и старческого возраста. Осуществление такого рода помощи имеет свои особенности.
В настоящее время основная нагрузка по оказанию медицинской помощи больным СД ложится на эндокринологические кабинеты муниципальных поликлиник. Врач-эндокринолог и медицинская сестра кабинета обеспечивают оказание медицинской помощи больным СД, как на амбулаторном этапе, так и на дому. Соотношение фактического числа врачей и медицинских сестер, работающих в эндокринологических кабинетах Санкт-Петербурга, составляет 1:0,86 (Клюковкин К.С., 1998).
В связи с этим представляется важным поиск оптимальных по качеству и стоимости моделей обслуживания больных СД пожилого и старческого возраста, вынужденных в силу состояния здоровья наблюдаться в домашних условиях.
Основной задачей эндокринологического кабинета МРП являлось ведение как амбулаторных, так и патронажных больных СД всех возрастных категорий. В нашем исследовании была изучена работа эндокринологического кабинета по курации на дому больных сахарным диабетом пожилого и старческого возраста. Был проведен сравнительный анализ работы МРП по оказанию помощи патронажным больным СД (классический подход) и медико-социального отделения ГГЦ, выполняющего задачи по курации только патронажных больных с различными хроническими заболеваниями, в том числе пациентов, страдающих СД.
Медико-социальное отделение - это новая организационная форма, в основе которой лежит мультидисциплинарныи медико-социальный подход к ведению больных пожилого и старческого возраста (глава 2). Перечень специалистов, оказывающих различные виды помощи (медицинскую и социальную) патронажным больным сахарным диабетом в зависимости от типа курации представлен в таблице 12.
Перечень специалистов, участвующих в оказании медико-социальной помощи патронажным больным сахарным диабетом Специалист Мультидисциплинарныи подход Классический подход Медицинская помощь Врачи Врач-гериатр Врач-эндокринолог Медицинские сестры Патронажная медицинская сестра Медицинская сестраэндокринологическогокабинета Социальная помощь Социальная служба Социальный работник Нет
Врачебная помощь больным СД 2 типа пожилого и старческого возраста оказывалась врачом-гериатром. Привлечение эндокринологической службы (врача-эндокринолога и медицинской сестры школы сахарного диабета, входящих в состав лечебно-консультативного отделения ГГЦ) к работе медико-социального отделения проводилось только по медицинским показаниям (клиническая и лабораторная декомпенсация сахарного диабета). Социальное обслуживание на дому включало в себя помощь в бытовой деятельности, заключавшуюся в разных видах обслуживания людей пожилого и старческого возраста со сниженной способностью к самообслуживанию. Медико-социальный подход к ведению патронажных больных определял роль медицинской сестры как основного, активного и самостоятельного участника лечебного процесса. Врачебный контроль за патронажными больными СД пожилого и старческого возраста осуществлялся врачами-гериатрами, а не эндокринологами. Задача совершенствования организации патронажной помощи потребовала изучения количественных характеристик работы этих служб. Критерием для наблюдения в условиях медико-социального отделения явилось снижение способности к самообслуживанию в повседневной жизни на 50% и более. Все больные СД, впервые обратившиеся в ГГЦ, были тестированы медицинской сестрой по шкале Каца. Было установлено, что 25%) пожилых и старых больных диабетом, впервые обратившихся за медицинской помощью в ГГЦ, нуждались в медико-социальном наблюдении на дому, то есть относились к группе патронажных больных. Распределение больных СД ГГЦ и МРП в зависимости от степени снижения способности к самообслуживанию при постановке на патронажный учет представлено в таблице 13.
Степень снижения способности к самообслуживанию (по шкале Каца) у больных сахарным диабетом при постановке на патронажный учет (в %) Тип курации Снижение способности к самообслуживанию по шкале Каца 50% 51-74% 75% 76-100 % Мультидисциплинарный подход (п=50) 10+4,3 70±6,5 8+3,9 12+4,6 Классический подход (п=50) 6±3,4 66+6,8 10±4,3 16± 5,2
Анализ данных показал, что степень снижения способности к самообслуживанию для обеих обследованных групп в основном варьировала в диапазоне 51-74%. У больных вызывали трудности такие виды повседневной деятельности, как пользование общественным транспортом, покупка продуктов питания, а также прием ванны или душа. Значительное количество пациентов ГГЦ (82%) и МРП (88%) не могли самостоятельно приготовить горячую пищу. Испытывали затруднения с уборкой квартиры, стиркой белья и мытьем окон 64% пациентов, наблюдавшихся в ГГЦ, и 74% пациентов МРП, страдали недержанием мочи различной степени выраженности 74% и 76%, не могли самостоятельно одеться и раздеться 60% и 62%, дойти до туалета 64% и 65% больных, соответственно. При опросе выяснилось, что никто из больных не занимался лечебной физкультурой, а 70% пациентов испытывали трудности при приеме лекарственных препаратов (забывали своевременно принимать, не соблюдали режим, путали дозировку препарата).
Была изучена обеспеченность дополнительными средствами самообслуживания в обеих группах патронажных больных. В 100% случаев пациенты были вынуждены носить очки. Передвигались с помощью трости 40% пациентов ГГЦ и 42% пациентов МРП. Нуждались в ходунках 6% и 10%, пользовались инвалидными колясками 5% и 8%, носили зубные протезы 53% и 60%, нуждались в слуховых аппаратах 20% и 24% больных ГГЦ и МРП, соответственно.
Эффективность группового обучения в школе сахарного диабета больных пожилого и старческого возраста
Основной задачей группового обучения больных пожилого и старческого возраста в школе сахарного диабета является формирование практических навыков и умений, направленных на достижение клинической компенсации заболевания, а также на профилактику осложнений сахарного диабета. Известно, что заболеваемость и смертность от осложнений диабета у лиц пожилого и старческого возраста такая же, как и у молодых пациентов. В настоящее время в Санкт-Петербурге функционирует 26 школ, подавляющее большинство которых являются структурными подразделениями районных муниципальных поликлиник и осуществляют медицинскую помощь населению по территориальному принципу.
Изучалось влияние группового обучения на показатели компенсации СД, осложнения, параметры психологического благополучия, потребность в различных видах медицинской помощи, возможность соблюдения диетических рекомендаций. Из группы амбулаторных больных, наблюдавшихся в условиях лечебно-консультативного отделения ГГЦ, были выделены две группы пациентов: прошедшие обучение (основная группа, п=100 человек) и не прошедшие (п=50 человек) курс обучения, которая явилась контрольной-группой. Средний возраст в-основной группе составил 68+6,1 лет. Средняя длительность заболевания - 8,2±8,1 года. Группы были сопоставимы по полу, возрасту, длительности заболевания, возрасту дебюта диабета и срокам наблюдения в ГГЦ. Характеристика групп представлена в таблице 32.
Сравнительная характеристика больных сахарным диабетом, проходивших и не проходивших курс обучения в школе Группа больных Контингент больных Соотношение пожилых/ старых (в%) Соотношениеженщин/мужчин(в %) Срокнаблюденияв ГГЦ(годы) Среднийвозраст(лет) Длительность СД(годы) Дебют СД(лет) Основная (п=100) 87/13 90/10 2,2±1,9 68,1+5,7 8,2±8,1 58,3+11,2 Контроль (п=50) 82/18 80/20 1,7+1,7 68,6+6,1 10,4±9,7 57,4+11,1 Группы больных характеризовались значительным преобладанием лиц полшлого возраста над лицами старческого возраста и женщин над мужчинами. Подобное соотношение обусловлено тем, что старым по сравнению с пожилыми пациентами сложнее посещать групповые занятия в ГГЦ, особенно при проживании в отдаленных районах города. Преобладание женщин, вероятно, связано с наличием у них более высокой мотивацией, а также тем, что их значительно больше в общей популяции, чем мужчин. Срок наблюдения в учреждении гериатрического профиля для обеих групп составил-от 6 месяцев-до 4 летг -- — Известен высокий риск развития сердечно-сосудистых заболеваний и большая их распространенность у больных сахарным диабетом 2 типа. Определялась частота сердечно-сосудистых заболеваний при первичном обращении в ГГЦ (таблица 33).
рганов; зрения встречались с; одинаковой частотой в обеих обследованных группах. Диабетическая катаракта была выявлена в: 45±%-случаев у пациентов основной группы и; у 54±71% контрольной группы: Глаукома установлена у 3+Г,7 и 2±2% больных, соответственно. Ни у кого не была диагностирована диабетическая ретинопатия. Диабетическая? полинейропатия; встречалась у 40+4-9% основой и у 50+7,1: % больных контрольной группы.
Таким образом, при обращении в школу сахарного диабета:, среди больных пожилого: и, старческого; возраста были широко распространены сердечно-сосудистые заболевания, особенностям которых необходимо уделять специальное внимание медицинской сестрой; проводящей , курс обучения; Кроме этого, пациенты, страдавшие хроническим; нарушением мозгового кровообращения; имели:нарушения памяти, когнитивной функции, что усложняло; запоминание и; использование навыков и умений в последующей жизни. Поражение: органов зрения (катаракта;, глаукома) затрудняло восприятие наглядного иллюстрированного материала и запись информации.
Сбор сведений о социально-экономическом положении больных СД является важной составной частью работы с этой группой пациентов, поскольку соблюдение полноты рекомендаций по лечебному питанию может зависеть от их финансовых возможностей. Стоимость основного набора продуктов питания для пациентов, страдающих СД 2 типа достаточно высока (таблица 35).
Данные таблицы свидетельствуют о том, что государственная пенсия, являлась основным доходом для большинства больных, так как лишь небольшая часть из них имела постоянную работу. Размер пенсии существенно не отличался в обеих группах больных СД и составлял 51% прожиточного минимума._ Указали на наличие дополнительного дохода (заработной платы или помощи родственников) имелись только у 6+2,4% пациентов, обучавшихся в школе, и у 18±5,5% пациентов, не обучавшихся пациентов. Диета больных диабетом считается одной из самых дорогостоящих. Проживание в семье облегчало соблюдение диеты. При опросе оказалось, что 80% больных диабетом пожилого и старческого возраста рассчитывали на помощь со стороны родственников, и лишь небольшая их часть (3,5%) на помощь со стороны государства.
Работа с пациентами пожилого и старческого возраста подразумевает под собой обязательную оценку активности пациента в повседневной жизни и степень снижения способности к самообслуживанию. Анализ показал, что пациенты основной и контрольной группы испытывали затруднения при пользовании общественным транспортом (23 и 24%), закупке продуктов питания (22 и 20%). Примерно половина наблюдавшихся пациентов имела недержание мочи различной степени.
Больные СД пожилого и старческого возраста имели низкий доход, что оказывало влияние на методику проводимых занятий в части рекомендаций по диетическому питанию, некоторые испытывали затруднения в самообслуживании в повседневной жизни.
В ходе исследования анализировалось влияние навыков и умений, полученных в результате проведения курса обучения, на динамику биохимических показателей компенсации СД, у обследованных больных спустя 6 месяцев после обучения (таблица 36).
![Микроангиопатии у больных сахарным диабетом 2-го типа пожилого и старческого возраста [Электронный ресурс]](/i/i/4290/186175.png "Микроангиопатии у больных сахарным диабетом 2-го типа пожилого и старческого возраста [Электронный ресурс] Андреева Наталья Валерьевна")
