Введение к работе
Актуальность проблемы
Неуклонное старение населения увеличивает удельный вес сердечнососудистых болезней в общей структуре заболеваемости [Сорокин Е.В., Карпов ЮА, 2003]. В России сердечно-сосудистые заболевания занимают первое место среди причин смертности населения, составляя около 55% от общей смертности [Оганов Р.Г., Масленникова Г.Я., 2000].
Частота встречаемости ишемической болезни сердца (ИБС) к 70-75 годам достигает 25-33%, при этом пожилые люди составляют большинство больных ИБС [Карпов Ю.А., 1999; Сорокин Е.В., Карпов ЮА, 2003]. Наряду с увеличением частоты стенокардии среди пожилых лиц увеличивается частота встречаемости артериальной гипертонии (АГ) и достигает 50% [Козлова В.Г. и соавт., 1996; Гельцер Б.И. и соавт., 2000; Гуревич МА, 2001; Кобалава Ж.Д. и соавт., 2002; Сорокин Е.В., Карпов ЮА, 2003; StamlerJ. etal, 1993].
Урбанизация большинства стран мира, а также загрязнение окружающей среды привели к резкому увеличению количества больных хроническим обструктивным бронхитом [Чучалин А.Г., 1999], заболеваниями сердечно-сосудистой системы и к сочетанию этих заболеваний у одних и тех же пациентов [Харламов В.В. и соавт., 1982; Кляшев СМ. и соавт., 2000; Козлова Л.И., 2001; Палеев Н.Р. и соавт., 2002; Карпов ЮА, Сорокин Е.В., 2003; Цветкова О., Белов А., 2004], что взаимоотягощает течение заболеваний и приводит к более ранней инвалидизации и смерти больных [Свиридов АА. и соавт., 1999]. У больных старших возрастных групп сочетание хронических заболеваний органов дыхания и ИБС выявляется в 61,7% случаев [Палеев Н.Р. и соавт., 1999; Дворецкий Л.И., 2001; Packer М. et al, 1991;BeharS. etal., 1992; Jousilanti P. etal., 1996].
Наличие сопутствующей AT при хроническом обструктивном бронхите (ХОБ) повышает риск сердечно-сосудистых осложнений и оказывает негативное влияние на течение ХОБ [Палеев Н.Р. и соавт., 1999; Ольбинская Л.И., Белов А.А., 2002; Antonelli Incalzi R. et al, 1997].
Взаимное влияние ИБС и ХОБ проявляется атипизмом клинической симптоматики, синдромом взаимного утяжеления, трудностями своевременного распознавания сочетанного течения этих заболеваний и сложностями в верификации диагноза ИБС [Кляшев СМ., 2000]. При этом нарушения вентиляционной функции при ХОБ вследствие гипоксемии, тканевой гипоксии и активации симпатико-адреналовой системы утяжеляют течение АГ, а формирующаяся легочная гипертензия и развитие хронического легочного сердца ускоряют темпы развития сердечной недостаточности при АГ [Цветкова О., Белов А., 2004].
В последние годы доказана высокая надежность и объективность оценки состояния системы кровообращения в процессе суточного мониторирования ЭКГ и АД [Гельцер Б.И. и соавт., 2002; Ragot S. et al, 1999]. Выявление ишемических изменений ЭКГ и нарушений ритма сердца, в т.ч. бессимптомных, является основным показанием для выполнения холтеровского исследования [Мандел В.Дж. и соавт., 1996; Дабровски А. и соавт., 2000; Зяблов Ю.И. и соавт., 2000]. При этом суточное мониторирование АД (СМАДІ в гернатпичрскпй практике является
]йвОДвШ(И)ММ№МЗДсти заболевания, тагаемь
необходимым и наиболее информативны!*
поражения органов-мишеней и степені рпс$8^Н^|тМагае^ых осложнений
[Коркушко О.В. и соавт., 2000; Ольбинская Л.И., Белов А.А., 2002].
Несмотря на многочисленные исследования, посвященные изучению ИБС, АГ и ХОБ, большая часть из них акцентирована на изучении отдельно взятых нозологии. При этом представляется актуальным исследование клинического течения ассоциированной патологии: ИБС и АГ в сочетании с ХОБ у больных пожилого возраста. Актуальной проблемой остается изучение ишемических изменений ЭКГ, характера и структуры нарушений сердечного ритма у пожилых больных ИБС и АГ в ассоциации с ХОБ. Сведения об особенностях показателей СМАД при АГ на фоне ХОБ единичны и противоречивы. При этом особенно актуальной остается проблема изучения особенностей показателей СМАД у лиц пожилого возраста с ассоциированной патологией - ИБС и АГ в сочетании с ХОБ.
Цель работы Изучить клинико-функциональные особенности ишемической болезни сердца и артериальной гипертонии в ассоциации с хроническим обструктивным бронхитом у больных пожилого возраста.
Задачи исследования
Изучить особенности клинического течения ишемической болезни сердца и артериальной гипертонии в ассоциации с хроническим обструктивным бронхитом у больных пожилого возраста.
Исследовать внутрисердечную и легочную гемодинамику, вентиляционную функцию легких и газовый состав крови у пожилых больных ишемической болезнью сердца и артериальной гипертонией в сочетании с хроническим обструктивным бронхитом.
Оценить особенности параметров суточного мониторирования ЭКГ у больных ишемической болезнью сердца и артериальной гипертонией в ассоциации с хроническим обструктивным бронхитом в пожилом возрасте.
Изучить средние показатели суточного мониторирования АД у пожилых больных ишемической болезнью сердца и артериальной гипертонией в сочетании с хроническим обструктивным бронхитом.
Оценить особенности суточного профиля и вариабельность АД у больных ассоциированной патологией: ишемической болезнью сердца, артериальной гипертонией и хроническим обструктивным бронхитом в пожилом возрасте.
Научная новизна работы
Впервые на основании комплексного клинико-функционального исследования установлены особенности клинического течения ассоциированной патологии: ишемической болезни сердца и артериальной гипертонии в сочетании с хроническим обструктивным бронхитом у больных пожилого возраста, характеризующиеся нестабильным течением ИБС, высокой частотой гипертонических кризов, сопряженными обострениями. Выявлены особенности клинического течения ИБС у пожилых больных ассоциированной патологией в зависимости от степени АГ и стадии ХОБ: с увеличением степени АГ и стадии ХОБ нарастает частота встречаемости стенокардии напряжения Ш ФК и периодов нестабильности коронарного кровотока до 3 раз в год и более. Установлено влияние кризового характера АГ на течение ИБС у больных ассоциированной патологией в пожилом возрасте, проявляющееся высокой частотой нестабильности коронарного
кровотока.
У пожилых больных ИБС и АГ в ассоциации с ХОБ выявлены процессы ремоделнрования левого и правого желудочков сердца, снижение сократительной способности левого желудочка, повышение систолического давления в легочной артерии, нарушение кислородного баланса в виде гипоксемии и гиперкапнии с развитием вторичного эритроцитоза.
Впервые у больных ассоциированной патологией в пожилом возрасте установлены особенности суточного мониторирования ЭКГ: длительные и частые эпизоды ишемии, преобладание ночных эпизодов депрессии сегмента ST, увеличение количества и тяжести наджелудочковых и желудочковых аритмий в ночное время. Выявлена прямая зависимость выраженности ишемических эпизодов с величиной фракции выброса, систолическим давлением в легочной артерии и частотой желудочковых аритмий. Установлена прямая корреляционная взаимосвязь характера желудочковых и наджелудочковых аритмий с ОФВь легочной гипертензией и фракцией выброса.
Впервые у пожилых больных ИБС и АГ в ассоциации с ХОБ с помощью суточного мониторирования установлены особенности колебаний АД: достоверно высокие цифры средненочного систолического АД, значительное повышение индекса времени систолического АД в ночные часы, увеличение показателей пульсового АД и ЧСС на всем протяжении суток, выявлен нарушенный суточный ритм АД с преобладанием «non-dipper» и «night-peaker»-THnoB, высокая ночная вариабельность пульсового АД и ЧСС, что является прогностически неблагоприятным признаком поражения органов-мишеней. Выявлена взаимосвязь параметров суточного мониторирования ЭКГ и АД у больных ишемической болезнью сердца и артериальной гипертонией в ассоциации с хроническим обструктивным бронхитом в пожилом возрасте.
Научно-практическая значимость работы Для практического здравоохранения представлены данные об особенностях клинического течения ишемической болезни сердца и артериальной гипертонии на фоне хронического обструктивного бронхита у больных пожилого возраста, характеризующихся нестабильностью коронарного кровотока, частыми гипертоническими кризами, ремоделированием левого и правого желудочков сердца, хронической сердечной недостаточностью, легочной гипертензией, вентиляционными нарушениями смешанного типа, гипоксемией и гиперкапнией, вторичным эритроцитозом. Установлена сопряженность обострений при ассоциированной патологии, что обосновывает необходимость своевременной коррекции повышенного АД и нарушений бронхиальной проходимости у пожилых больных ИБС и АГ в ассоциации с ХОБ.
С целью оценки состояния сердечно-сосудистой и дыхательной систем у
больных пожилого возраста с ассоциированной патологией обязательным является
комплексное клинико-инструментальное обследование, включающее
эхокардиографию в М- и В-режимах, допплерэхокардиографию, спирографию, исследование газового состава крови и суточное мониторирование ЭКГ и АД.
С помощью суточного мониторирования ЭКГ у больных ИБС и АГ в ассоциации с ХОБ в пожилом возрасте выявлены скрытые нарушения сердечного ритма и проводимости, безболевые эпизоды ишемии миокарда, что необходимо
учитывать при разработке лечебно-реабилитационных программ.
С учетом выявленных нарушений суточного профиля АД в виде недостаточного снижения или повышения АД в ночные часы суточное мониторирование АД необходимо проводить всем пожилым больным ИБС и АГ в ассоциации с ХОБ не только для выявления данных нарушений, но и для подбора антигипертензивной терапии.
Внедрение в практику
Результаты работы внедрены в практическую деятельность учреждений здравоохранения г. Тюмени: ЗАО «МСЧ «Нефтяник», взрослой поликлиники ГЛПУ Тюменской Областной клинической больницы №2, ММЛПУ «Городская поликлиника №17», Многопрофильной клиники ГОУ ВПО «Тюменская государственная медицинская академия», Областного госпиталя ветеранов войн.
Полученные результаты используются в учебном процессе кафедры внутренних болезней ГОУ ВПО «Тюменская государственная медицинская академия».
Положения, выносимые на защиту
Клиническое течение ишемической болезни сердца и артериальной гипертонии в ассоциации с хроническим обструктивным бронхитом у больных пожилого возраста характеризуется нестабильным течением ишемической болезни сердца, высокой частотой гипертонических кризов, сопряженными обострениями.
Ишемическая болезнь сердца и артериальная гипертония в сочетании с хроническим обструктивным бронхитом у больных пожилого возраста сопровождается ремоделированием левого и правого желудочков сердца, снижением сократительной функции левого желудочка, повышением давления в легочной артерии, нарушениями вентиляционной функции легких, вторичным эритроцитозом, гипоксемией и гиперкапнией.
У больных ишемической болезнью сердца и артериальной гипертонией в ассоциации с хроническим обструктивным бронхитом в пожилом возрасте по результатам суточного мониторирования ЭКГ выявлены длительные эпизоды ишемии, наджелудочковые и желудочковые аритмии, преимущественно в ночное время суток.
Артериальная гипертония у пожилых больных ассоциированной патологией характеризуется высоким уровнем средненочного систолического АД, увеличением пульсового АД в течение суток, нарушением суточного профиля АД с преобладанием «non-dippen> и «night-peaker»-TnnoB.
Апробация работы
Материалы исследований представлены и обсуждены на конференциях регионального, российского и международного уровней: Межрегиональной научно-практической конференции «Новые технологии социального обслуживания граждан старшего поколения: опыт, практика, перспективы» (Ханты-Мансийск, 2002), Международном симпозиуме «Медицина и охрана здоровья 2002» (Тюмень, 2002), Седьмой Сибирской научно-практической конференции «Сибирская кардиология» (Красноярск, 2002), научно-практической конференции «Вопросы внутренних болезней в Тюменском регионе» (Тюмень, 2003), Втором съезде геронтологов и гериатров России (Москва, 2003), Международном научном симпозиуме «Югра-гемо» (Ханты-Мансийск, 2004), Восьмой и Девятой региональной научно-
практической конференции «Пожилой человек. Качество жизни» (Тюмень, 2003; 2004), Второй городской научно-практической конференции «Перспективы развития амбулаторно-поликлинической помощи в Тюмени» (Тюмень, 2004), Девятой Международной научно-практической конференции «Пожилой больной. Качество жизни» (Москва, 2004).
Публикации по теме диссертации
Опубликовано 13 научных работ.
Объем и структура диссертации
