Содержание к диссертации
Введение
1. Обзор литературы
1.1. Боль. Механизмы ее купирования
1.2. Стадии наркоза
1.3. Виды наркоза
1.4. Выбор вида анестезии
1.5. Описание, показания и преимущества применения различных видов анестетиков
1.5.1. Ингаляционные анестетики
1.5.2. Неингаляционные анестетики
1.5.3. Недостатки и противопоказания при использовании анестетиков
1.6. Пропофол и его применение в анестезиологии
1.7. Заключение по обзору литературы
2.Собственные исследования
2.1. Материалы и методы
2.2. Результаты собственных исследований
2.2.1. Изучение острой токсичности препарата Анестефол в опытах на мышах
2.2.2. Изучение субхронической токсичности препарата Анестефол для инъекций на крысах. Определение содержания пропофола в плазме крови и органах крыс
2.2.3. Изучение фармакокинетических параметров пропофола в плазме крови собак после внутривенного введения препарата Анестефол
2.2.4. Изучение изменений мембран эритроцитов, клинических и биохимических показателей крови собак при ежедневном введении Анестефола
2.2.5. Применение Анестефола как мононаркоза в общехирургической практике и общеклинической (диагностической) практике
2.2.6.Применение Анестефола в сочетанном наркозе при проведении хирургических операций в офтальмологической практике
3. Обсуждение результатов собственных исследований выводы
Практические предложения
Список литературы
- Описание, показания и преимущества применения различных видов анестетиков
- Недостатки и противопоказания при использовании анестетиков
- Изучение острой токсичности препарата Анестефол в опытах на мышах
- Изучение изменений мембран эритроцитов, клинических и биохимических показателей крови собак при ежедневном введении Анестефола
Описание, показания и преимущества применения различных видов анестетиков
Общая анестезия с самого начала была средством для достижения одной цели — обеспечить хирургу возможность спокойно оперировать пациента, чтобы тот не чувствовал сильную боль во время операции (54,81). Борьба с болью считалась одной из самых благородных задач медицины. Боль — защитная реакция организма, выработанная и сохраненная в процессе эволюции как сигнал о грозящей опасности, и если причина ее не устранена, является патологическим синдромом, приводящим к тяжелому нарушению функционального состояния организма. Поскольку боль является рефлекторным процессом, то включает в себя все звенья рефлекторной дуги - рецепторный аппарат, болевые проводники, структуры спинного и головного мозга, медиаторы (66).
Под влиянием потока болевых импульсов, в зависимости от длительности и интенсивности воздействия, исходного состояния организма, происходят изменения в функционировании ряда жизненно важных органов и систем (84, 81).
Соматические и висцеральные ноцицептивные волокна интегрируются с моторными и симпатическими волокнами в спинном мозге, в стволе и коре головного мозга. Синапсы этих волокон отвечают за рефлекторный ответ на болевое раздражение. Рефлекторная симпатическая стимуляция приводит к выбросу катехоламинов, в связи с чем увеличивается частота сердечных сокращений, повышается артериальное давление с последующим усилением работы миокарда, увеличением метаболических затрат и потребления кислорода. Замедляется моторика желудочно-кишечного тракта, что приводит к нарушению эвакуаторной способности желудка и кишечника (66).
Боль также вызывает увеличение секреции катаболических и снижение секреции анаболических гормонов. Метаболические реакции на боль включают развитие гипергликемии вследствие глюконеогенеза и снижения секреции или активности инсулина при усилении белкового метаболизма и повышенном липолиозе. Дыхательная система реагирует гипервентиляцией в результате возбуждения дыхательного центра или гиповентиляцией из-за иммобилизации и рефлекторной мышечной регидности (65, 10).
Болевые импульсы могут вызвать ряд серьезных нарушений гомеостаза и требуют врачебного вмешательства с целью их предупреждения или купирования. В противном случае развивается болевой шок - тяжелое патологическое состояние, угрожающее жизни больного, часто приводящее к смерти. Поэтому борьба с болью - одна из главных задач медицины и ветеринарии (66,81).
Применение общего наркоза дало возможность производить безболезненно самые сложные операции, избавило оперируемых от сопряженных с операциями жестоких и мучительных страданий, благодаря вызываемому общим наркозом выключению сознания. Наркоз (греч. Narke — оцепенеть) - обратимое, временное торможение (угнетение) функций ЦНС, сопровождающееся потерей сознания, утратой болевой и других видов чувствительности, снижением рефлекторной возбудимости, расслаблением скелетной мускулатуры и потерей способности к произвольному движению с сохранением жизненно важных функций - дыхания и кровообращения (64).
От наркоза требовалось чтобы он обеспечивал, во-первых, блокаду болевой чувствительности, во-вторых, утрату сознания, в-третьих, мышечное расслабление и, наконец, защиту от определенных патологических реакций (операционный стресс). Выполнение всех этих требований в то время могло быть достигнуто только одним путем - увеличением дозы наркотического вещества и прогрессирующим угнетением центральной нервной системы.
Вот почему в прошлом наркоз, как правило, был глубоким. Например, при операциях на органах брюшной и грудной полостей, где требуется максимальная миорелаксация, концентрацию наркотического вещества приходилось повышать до опасных для жизни границ. Поэтому не случайно в свое время Н.И.Пирогов писал, что от того вида анестезии, в котором бывает уничтожена или значительно ослаблена рефлекторная деятельность до смерти один только шаг (64).
Совершенно новые черты наркоз приобрел после введения в практику обезболивания так называемых курареподобных препаратов. В клиническую практику мышечные релаксанты внедрены американскими учеными Гриффитом и Джонсоном в 1942 г (45).
Мышечные релаксанты (миорелаксанты) - лекарственные средства, снижающие тонус скелетной мускулатуры с уменьшением двигательной активности до полного обездвиживания.
Мышечные релаксанты вызывают мышечное расслабление или паралич за счет полного фармакологического торможения нервного импульса в области мионеврального синапса. При этом выключается как произвольная, так и рефлекторная способность поперечнополосатых мышц к сокращению. На гладкомышечные волокна миорелаксанты не действуют.
Внедрение в практику обезболивания мышечных релаксантов значительно облегчило работу хирургам, обеспечением неподвижности пациента полным расслаблением мышц, снизило дозы препаратов общей анестезии.
Недостатки и противопоказания при использовании анестетиков
Проводили макро- и микроскопическое исследование органов (печени, легких, почек, сердца, селезенки, головного мозга), пробы которых отбирали у 5 крыс из каждой группы. Материал фиксировали в 10% формалине и зали-вали в парафин. Гистологические срезы делали на микротоме «Microm HM325» (Германия) и окрашивали гематоксилин-эозином. Микроскопиче-ские препараты исследовали под микроскопом «Micros» (Австрия); увеличе-ние 9010.
Статистическую обработку данных (помимо результатов теста «откры-тое поле») проводили методом вариационной статистики с помощью просто-го сравнения средних по двухстороннему t-критерию Стьюдента. Различия определяли при 0,05 уровне значимости.
Изучение субхронической токсичности Анестофола в опытах на соба-ках. Исследования проводили на пяти щенках однопометниках семимесяч-ного возраста массой от 13,5 до 18,0 кг, которым ежедневно в течении пяти суток внутривенно вводили препарат в дозе 0,6 мл/кг массы тела, что соот-ветствует 6 мг/кг по пропофолу. Собаки в процессе опыта содержались в одной большой комнате с ог-раниченным выгулом. Температура в помещении составляла (20-24 0С), влажность воздуха - 65+5%; животных содержали при 9 часовом освещении. Тип кормления – промышленные сухие корма «Pedigree» два раза в день в количестве, 350-450 грамм/сутки), вода в мисках без ограничений менялась один раз в день. Тип эмоционального поведения опытных животных - сан-гвиники, активные, подвижные, ласковые. За 28 суток до проведения опыта собаки были клинически обследованы, животным трехкратно проводили де-гельминтизацию препаратом Празител и восстановительную терапию препа-ратом Хелсевит по 0,5 мл внутримышечно четырехкратно с интервалом 7 дней.
Кровь у каждого животного для исследований отбирали из вены Safena до опыта и через 3, 5 и 10 дней после первого введения Анестофола и прово-дили гематологическое (эритроциты, гематокрит, гемоглобин, СОЭ, лейко-циты, тромбоциты, выведение лейкограммы) и биохимическое (общий белок, альбумин, глюкоза, билирубин общий, билирубин прямой, креатинин, моче-вина, кальций, фосфор, магний, АСТ, АЛТ, щелочная фосфатаза, амилаза, хлориды, холестерин, триглицериды, КФК, липаза, ЛДГ, ГГТ) исследования. Скорость оседания эритроцитов определяли методом Панченкова, гематок-рита - с помощью гематокритной микроцентрофуги СМ-70, гемоглобина - колориметрическим методом с применением набора реактивов серии "Оль-векс-FL".
Подсчет количества лейкоцитов, эритроцитов, тромбоцитов проводили унифицированным методом в счетной камере Горяева. Лейкоцитарную фор-мулу выводили унифицированным методом. Микроскопию нативных препа-ратов периферической крови проводили на фазово-контрастном световом микроскопе производства австрийской фирмы «Лейц» с увеличением Х 1000 и Leica DM 1000 с увеличением Х 1000, при исследовании биохимических показателей использовался биохимический анализатор MARS InfoPia Co,LT.
Определение содержания пропофола в плазме крови и органах, проводили методом высокоэффективной жидкостной хроматографии с флуоресцент-ным детектированием. Были подобраны оптимальные условия хроматогра-фии, обеспечивающие получение стабильных результатов при анализе проб, содержащих низкие концентрации пропофола. В качестве подвижной фазы использовали водный раствор ацетонитрила (620:400). В качестве неподвиж-ной фазы использовали аналитическую колонку с обращенной фазой Kromasil 100-5С18 размером 250ґ4 мм (фирма «Eka Chemicals», Швеция), зернение 5 мкм, с системой SecurityGuard (фирма Phenomenex). Длину волны спектрофотометрического детектора устанавливали на 276 нм. Скорость по-тока мобильной фазы - 1,2 мл/мин; температуру термостата – 20 С; объем инжекции – 50 мкл. Предел количественного определения азитромицина при этих условиях составил 5,0 нг/мл. а) Подготовка хроматографа к анализу Перед началом работы хроматографическую колонку промывали элю-ентом в течение 1 часа. б) Приготовление стандартных растворов пропофола
На микроаналитических весах взвешивали 100 мг пропофола (с учетом чистоты препарата), навеску переносили в 100 мл мерную колбу и доводили объем до метки метанолом и тщательно перемешивали. Стоковый раствор с концентрацией 1 мг/мл хранили в темных флаконах в течение 15 суток в мо-розильной камере холодильника при -20С. Рабочие градуировочные раство-ры готовили из стокового раствора методом последовательных разведений так, чтобы их концентрация составляла 0,5; 1,0; 4,0; 10 мкг/мл. На колонку наносили 0,025; 0,05; 0,2; 0,5 мкг стандарта пропофола. в) подготовка проб плазмы к анализу
К 0,2 мл плазмы крови добавляли 0,6 мл экстрагирующего раствора. Пробы перемешивали на шейкере 30 секунд и центрифугировали в течение 30 минут при 2400 об/мин. Супернатант переносили в чистый Ependorf для анализа на ВЭЖХ. Инжектировали 50 мкл пробы. г) Условия хроматографирования и обработка результатов
Жидкостной хроматограф Shimadzu 490Е с флуоресцентным детекто-ром RF-530. Длина волны возбуждения – 276 нм, эмиссии - 310 нм. Время удерживания пропофола 10-12 мин. Линейный диапазон детектирования пропофола - 0,025-0,500 мкг/50 мкл. Программное обеспечение для регистрации и обработки хроматограмм «Мультихром для Windows» (фирма «Амперсенд», Россия). Аналого-цифровой преобразователь АЦП (фирма «Амперсенд»).
Изучение острой токсичности препарата Анестефол в опытах на мышах
Таким образом, результаты наших исследований позволили установить, по данным количественных и качественных тестов показатели не отличались от контрольных значений.
Макро- и микроскопическое исследование органов крыс. При макроскопиче-ском исследовании печени, легких, почек, сердца, селезенки, головного мозга, места инъекции после введения препарата Анестефол в двух дозах отмечено сле-дующее. Печень. Ткань печени, имеет вишневую окраску, более темные участки ткани соответствуют центральным зонам долек, кровеносные сосуды не видны. Легкие. Имеют вид пористой, губчатой структуры бело-розового цвета. Почки. Имеют характерный темно-красный цвет, плотного на ощупь строе-ния. Сердце. Сердце крыс имеет темно-красный цвет и форму неправильного ко-нуса. Хорошо видны протоки артериальных и венозных сосудов. Селезенка имеет блестящую поверхность темно-красного цвета с сероватым оттенком. Наружная поверхность селезенки гладкая и выпуклая. Головной мозг. Плотная, дольчатая ткань серовато-розового цвета с про-жилками кровеносных сосудов. Стенки брюшной полости. Видимых изменений не обнаружено. При микроскопическом исследовании печени, легких, почек, сердца, селе-зенки, головного мозга и места инъекции крыс, получавших исследуемый препа-рат, отмечено следующее.
Печень. Различают эпителиальную паренхиму и соединительнотканную строму. Печеночные дольки имеют форму шестигранной пирамиды, в центре ко-торой находится центральная вена; в дольке четко выделяются центральная, пе-риферическая и находящаяся между ними промежуточная зоны.
Гепатоциты имеют неправильную многоугольную форму. Своими лате-ральными поверхностями гепатоциты формируют печеночные балки. В центре клеток лежат одно-два округлых ядра. В цитоплазме хорошо развита гранулярная эндоплазматическая сеть. Видны гранулы гликогена (рис.6).
Микрокартина печени после введения препарата Анестефол, ув. х200 Хорошо видны желчные протоки и кровеносные сосуды. Патологических изменений в них не обнаружено.
Легкие. На препаратах отчетливо видны легочные дольки полигональной формы, друг от друга отделены соединительной тканью, содержат эластичные во-локна. Стенки альвеол выстланы однослойным эпителием, в котором различают многоугольные клетки с ядром и зернистой протоплазмой.
Хорошо видна в альвеолах густая сеть капилляров. Бронхи со свободным просветом, кровеносные сосуды полнокровны (рис. 7).
Рис. 7. Микрокартина легких после введения препарата Анестефол, ув. х200 Почки. На микроскопических препаратах почек отмечено четкое деление органа на корковый и мозговой слои. В ткани умеренное полнокровие сосудов интерстиция. В мозговом вицесте сохранено нормальное пирамидальное строе-ние, чашечно-лоханочная система не расширена. Почечные канальцы и клубочки без изменений. Кровенаполнение дуговых, терминальных, междольковых и пря-мых артерий нормальное. Венозная система без изменений. На границе коркового и мозгового слоев отмечена пролиферация интерстициальной ткани. Эпителий канальцев нефрона без признаков дистрофии и слущивания (рис. 8).
Микрокартина почек после введения препарата Анестефол, ув. х200 Сердце. Клетки сердечной мышечной ткани, кардиомиоциты, уплощены, содержат крупное ядро, светлую цитоплазму. Периферическую часть цитоплазмы кардиомиоцитов занимают поперечно исчерченные миофибриллы, снаружи по-крыты сарколеммой, в составе которой выделяются плазмолемма и базальная мембрана (рис. 9).
Рис. 9. Микрокартина сердца после введения препарата Анестефол 1%, ув. х200
Дистрофических изменений ткани, расширения сосудов микроциркулярного русла не выявлено.
Селезенка. Селезенка снаружи покрыта капсулой, состоящей из мезотелия, волокнистой соединительной ткани и гладких миоцитов. От капсулы внутрь от-ходят перекладины — трабекулы, анастомозирующие между собой. Между тра-бекулами видна пульпа селезенки.
Различают белую и красную пульпу селезенки, или Т-зависимые и В-зависимые зоны. В белой пульпе лимфоидные фолликулы представлены ретику-лярными клетками, лимфобластами, макрофагами, которые хорошо окрашены в фиолетовый цвет. Красная пульпа состоит из ретикулярного остова (эритроцитов, тромбоцитов, плазматических клеток).
Красная зона лимфатических узелков окружена синусоидальными капилля-рами, стенка которых пронизана щелевидными порами (10). . Микрокартина селезенки после введения препарата Анестефол, ув. х200 Приведенное выше описание микроскопических препаратов соответствует норме.
Головной мозг. Головной мозг покрывают мягкая (сосудистая), паутинная и твердая оболочки. Строма оболочки представлена рыхлой, неоформленной со-единительной тканью с большим количеством кровеносных сосудов и нервных волокон (рис. 11). Рис. 11. Микрокартина головного мозга после введения препарата Анестефол, ув.200
Паутинная оболочка выстлана однослойным плоским эпителием. Видны крупные кровеносные сосуды, ветви которых проникают в мягкую мозговую обо-лочку. Кровеносные сосуды, проникающие в ткань головного мозга, идут по ка-налам, выстланным мягкой мозговой оболочкой.
Стенки брюшной полости. При микроскопическом исследовании на препа-ратах (независимо от дозы) заметен небольшой инфильтрат в подслизистом слое, который является результатом многократного введения препарата. Изменения но-сят обратимый характер, и состояние стенки брюшной полости будет подвергать-ся регенерации за счет скопления большого количества клеток лимфомоноцитар-ного ряда, фибробластов и плазматических клеток (12).
. Микрокартина брюшной стенки после введения препарата Анестефол, ув. 200 Таким образом, результаты наших исследований позволили установить, что при внутрибрюшинном введении Анестофол не отмечено влияние препарата на морфологическую картину и основную гистологическую структуру исследован-ных органов. В таблице 13 представлены обобщенные результаты исследования субхро-нической токсичности при трехкратном внутрибрюшинном введении препарата Анестефол. При анализе обобщенных результатов исследования субхронической ток-сичности при трехкратном внутрибрюшинном введении препарата Анестофол установлено, что доза 48,41 мг/кг массы тела не вызывала токсических эффектов в отличие от дозы 96,82 мг/кг.
Изучение изменений мембран эритроцитов, клинических и биохимических показателей крови собак при ежедневном введении Анестефола
В наших исследованиях мы не отметили также и статистически значимых изменений изученных биохимических параметров, включая ферменты-маркеры функционального состояния печени (АЛТ, АСТ, коэффициент Ритиса, билирубин общий и прямой) у собак при анестезии Анестефолом. На 5 сутки после отмены препарата изменился уровень билирубина (общий снизился (с 4,15±0,12 до 3,32±0,07 мкмоль), прямой повысился (с 0,22±0,01 до 0,65,±0,29 мкмоль), а так же повысилась активность амилазы (с 703,05±35,15 до 853,27±28,16 Е/л).
Уровень активности аминотрансфераз на протяжении всего наблюдения имел умеренные функциональные колебания в физиологических пределах. Отме-ченное также достоверное снижение уровня холестерина на 5 день введения пре-парата (с 5,35±0,19 до3,92±0,1ммоль) и КФК (с 151,18±6,19 до 102,12±0,02 Е/л) находился в пределах нормы. Это может обуславливаться нарушением функции гепатобилиарной системы.
К 10 дню после прекращения введения Анестефола эти показатели нахо-дились в пределах нормы. Полученные результаты позволяют трактовать об от-сутствии кумулятивного эффекта препарата, применяемого в терапевтических до-зах.
При использовании Анестефола как мононаркоза при проведении хирур-гических операций в рамках клинических испытаний наблюдали быстрое вхож-дение животных в наркоз (от 12 до 40 секунд), и быстрый выход из наркоза (от 5 до 23 минут). Во время введения индукционной дозы у 5 собак и 1 кошки наблю-далось кратковременное апноэ (17,86% и 30%) и у 6 собак рвота (21%), при этом, согласно литературным данным, пропофол имеет прямое противорвотное дейст-вие (86,87,16). Рвота может быть обусловлена гипотензивным действием препара-та и являться реакцией на скорость его введения. Чтобы уменьшить выраженность артериальной гипотонии, препарат следует вводить медленно, ориентируясь на реакцию животного (114). Частота дыхательных движений, ректальная темпера-тура тела, частота сердечных сокращений после индукции в наркоз незначительно снижались во временных интервалах 5; 30 и 60 минут, но оставалась в пределах физиологической нормы. Во время и после введения Анестефола такие невроло-гические синдромы как судороги, опистотонус, атаксия, нарушение координации движений не отмечены. Даже после продолжительной инфузии Анестефола, пробуждение животных после наркоза наступало быстро, независимо от вида, пола, породы, общего состояния пациента. Такая короткая продолжительность клинического действия пропофола объясняется его перераспределением и быст-рым метаболическим клиренсом. Концентрация препарата в плазме после струй-ного введения пропофола быстро снижается, в основном, за счет перераспределе-ния пропофола из мозга и других васкуляризованных тканей в органы с менее ин-тенсивным кровоснабжением (49, 50, 51).
Параметр содержания кислорода в крови (сатурация) у оперируемых жи-вотных составила 87± 0,3%, что можно считать удовлетворительным при воз-действии наркоза без дополнительной респираторной поддержки аппаратом ИВЛ.
При использовании Анестефола в сочетанном наркозе в офтальмологиче-ской практике в рамках клинических испытаний нами отмечены удовлетвори-тельные результаты. Выбор метода анестезии в офтальмохирургиив большей сте-пени зависит не только от болезни глаза и характера операции, а еще и от сопут-ствующих соматических заболеваний (91). Выделяют следующие особенности в проведении обезболивания при глазных болезнях: поддержание благоприятного для проведения операции глазного гомеостаза (фиксированное положение глаз-ных яблок, оптимальный офтальмотонус, необходимое расширение зрачка, сни-жение окулокардиального рефлекса), гладкое пробуждение без повышающих оф-тальмотонус реакций, обеспечение свободного доступа хирурга к зоне операции, совместимость анестетиков с применяемыми офтальмологами препаратами (32,33). При применении анестезии при офтальмологических операциях необхо-димо помнить и о окуловисцеральных рефлексах. После введения Анестофола в комбинации с ксилазином или золетил/ксилазин отключение сознания и стадия хирургического наркоза наступала через 3-6 мин. Во время наркоза отмечено не-значительное снижение частоты дыхательных движений, пульс был ровный, хо-рошего наполнения. Частота дыхательных движений, ректальная температура те-ла, частота сердечных сокращений после индукции в наркоз достоверно снизи-лись только во временном интервале через 30 минут и составили 20,91±0,73 про-тив 24,16±0,79 ЧДД; 37,9±1,55 против 38,26±1,49 С и 89,9±3,68 против 92,2±3,13 ЧСС соответственно. Наблюдаемое снижение ЧСС при комбинации гипнотика Анестефола и ксилазина и/или золетила, которые в совокупности усиливают дей-ствие друг друга, является предсказуемым исходя из фармакодинамики этих пре-паратов. Эти изменения гемодинамики легко купируются применением атропина.
Отмеченные в интраоперационный период реакции животных на введение Анестефола возбуждение и тахикардия у 2 собак (щенки ши-тцу 3 и 2,5 месяца весом 2,4 и 1,760 кг соответственно), стойкое апноэ у щенка карликовой таксы возраста 1,5 месяца весом 700 гр и брадикардия у 2 собак породы пекинес 9 и 10 лет, которая купировалась введением атропина, а также индивидуальная реакция на действие наркоза у 2 котов возраста 4,5 лет породы персидская и метиса 12,5 лет, и у собаки возраста 11, 5 лет породы скотч- терьер, характеризующаяся дли-тельным выходом из наркоза в течении 120, 180, 120 мин соответственно. Таким образом, при проведения анестезии необходимо учитывать, что побочное дейст-вие Анестофола в терапевтической дозе 6-6,5 мг/кг массы тела в форме стойкого апноэ может наблюдаться у собак массой тела до 2,5 кг и щенков до 3 месячного возраста, в форме пролонгации времени выхода из наркоза до 120 минут – у жи-вотных старше 11 лет.
При пробуждении у животных не отмечали офтальмотонус, психомотор-ного возбуждения. Выход из наркоза был плавный и, в отличии от мононаркоза, более растянутый во времени и составил от 30 до 60 мин. В послеоперационный период не наблюдали одного случая рвоты или рвотных позывов, злокачествен-ной гипертермии.
